Fra forskning til praksis? From research to practice?

Transkript

1 Bachelorprojekt 4. juni 2013 Modul 14 Fra forskning til praksis? Om implementering af evidensbaserede sygeplejefaglige retningslinjer From research to practice? About implementation of evidence-based nursing guidelines Monica Berg Djurhuus , F2010C Frederikke Ellersgaard Holm , F2010A Vejleder: Vibeke Jørgensen: Antal anslag (inkl. mellemrum): Dette projekt må gerne anvendes til internt brug på Professionshøjskolen Metropol og dertil tilknyttede kliniske vejledere. I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser" nr af 24. august , stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminander med deres underskrifter, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Underskrift, Monica Berg Djurhuus Underskrift, Frederikke Ellersgaard Holm

2 Resumé På baggrund af vores nationale og internationale erfaringer, undrer vi os over variationer af non-invasive temperaturmålingsmetoder. Vi ønsker at undersøge problematikken omhandlende implementering af sygeplejefaglige evidensbaserede retningslinjer. Vores indsamlede litteratur påpeger, at rektal temperaturmåling giver det mest præcise måleresultat. Gennem kvantitative og kvalitative undersøgelser indsamler vi empiri fra Region Hovedstaden, Danmark, der belyser vores problemformulering; evidensbaserede sygeplejefaglige retningslinjer har stor betydning for patienterne. På hvilken måde kan Region Hovedstaden have implementeret, evidensbaserede sygeplejefaglige retningslinjer i forhold til non-invasive temperaturmålingsmetoder? Gennem vores indsamlede empiri konkluderer vi, at ikke alle afdelinger anvender den nyeste retningslinje om den rektale temperaturmålingsmetode. Vores kvantitative undersøgelse påviser, at 42 % af sygeplejerskerne, der anvender øretermometre antager, at denne metode giver det mest præcise resultat. Igennem vores projekt fremhæver vi faktorer, der kan have betydning for implementering af evidensbaserede retningslinjer. Abstract On the basis of our clinical experience, both nationally and internationally, we are wondering why there is a variation in non-invasive temperature measurements used. We want to investigate the issue concerning the implementation of nursing evidence-based guidelines. Through our collected literature we have discovered that rectal temperature measurement provides the most accurate measurement result. Through quantitative and qualitative studies we collected empirical data from Region Hovedstaden, Denmark, which highlights our problem statement; evidence-based nursing guidelines are important for patient care. In which way can Region Hovedstaden implement evidence-based nursing guidelines regarding non-invasive temperature measurements. Based on the data we conclude that not all departments use the latest guidelines on the rectal temperature measurement method. Our data shows that 42% of nurses who use ear thermometers assume that this method provides the most accurate results. Through our project, we highlight factors that may effect the implementation of evidence-based guidelines. Side 2 af 40

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Temperaturmåling og patientsikkerhed Sundhedsfaglig kvalitet og udvikling Implementering Afgrænsning Problemformulering Videnskabsteori og metode Videnskabsteori Metodevalg Interviewguide Spørgeskema guide Etiske og juridiske overvejelser Litteratursøgning Søgning af artikler Litteratur udvælgelse Analytisk metode Kvalitativ metode Kvantitativ metode Analyse Non-invasive målingsmetoder Sundhedsfaglig kvalitet Sundhedsorganisation og forandring Ledelse og implementering Fra forlegenhed til modstand? Diskussion Litteratur og artikler Metodiske overvejelser Data og empiri Ulemper ved non-invasiv temperaturmåling Side 3 af 40

4 6.5 Ledelse, udvikling og implementering Sygepleje og forlegenhed Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bøger Artikler Internetkilde Bilag Bilag 1: Søgeprotokol Bilag 2: Spørgeskema til sygeplejersker Bilag 3: Resultater Følgende bachelorprojekt er udført i et samarbejde mellem Monica Berg Djurhuus og Frederikke Ellersgaard Holm, under vejledning af Vibeke Jørgensen. Vi har overordnet udarbejdet projektet i fællesskab, men med individuelle ansvarsområder. Monica har haft det overordnede ansvar for tekstbehandlingen af Patricia Benner og Jean Piaget, der er anvendt til at belyse vores problemformulering. Frederikke har overordnet bearbejdet Jocalyn Lawlers teori omkring forlegenhed, samt Bo Ahrenfelts teori omhandlende, forandring i en organisation og implementeringen af denne. Side 4 af 40

5 1.0 Indledning Igennem vores uddannelse har vi lært at søge den nyeste forskning og anvende de nyeste evidensbaserede kliniske retningslinjer. I vores klinikforløb har vi oplevet en stor variation i anvendelsen af non-invasive temperaturmålinger. Dette undrer os, da det kan have store konsekvenser for patienterne Temperaturmåling og patientsikkerhed Virginia Henderson (1969) er en af de mest anerkendte sygeplejeteoretikere. Hun beskriver i bogen Sygeplejens Grundlæggende Principper 14 grundlæggende behov. Et af disse behov er at hjælpe patienten til at holde kropstemperaturen inden for normale grænser. Her understreger hun vigtigheden af, at sygeplejersken er orienteret om patientens aktuelle kropstemperatur. Sygeplejersken skal have en forståelse for de fysiologiske principper for varmeøgning og tab. Henderson beskriver yderligere, at sygeplejersken skal måle patientens temperatur med et termometer og kunne reagere herudfra (Henderson, 1969). Igennem forskellige klinikforløb, har vi oplevet stor variation, i anvendelsen af metoder, hvorpå sygeplejersker måler patienternes temperatur. I Australien bliver der brugt pandetermometre, som er en målemetode, hvor kernetemperaturen beregnes ud fra hudtemperaturen. I Jylland har vi oplevet, at de måler rektal temperatur hver morgen, på alle patienter. I København har vi ligeledes observeret, at der bliver brugt øretermometre samt oplevelsen af modstand mod rektale målinger. Vi undrer os over denne variation på temperaturmålingsmetoder, både internationalt, danske regioner imellem og internt på hospitaler. Vi undrer os over denne variation, da forskning entydigt peger på rektale temperaturmålinger, som den mest pålidelige målemetode (Smitz et al., 2008; Wøldike et al., 2008; Smith et al., 2008; Craig et al., 2002). Måling af patientens kropstemperatur, er en basal observation i daglig klinisk praksis, i lighed med måling af blodtryk, puls og respirationsfrekvens, og er dermed en vigtig klinisk parameter. Ændringer i kropstemperaturen, er en vigtig indikator for sundhed og sygdom, og præcise temperaturmålinger er således, af afgørende betydning for den optimale behandling og pleje. Diagnosticering af alvorlige infektioner, hviler i høj grad på, korrekt registrering af kropstemperaturen (Wøldike et al, 2008). Kroppens kernetemperatur og ændringer i denne, kan måles ved en invasiv eller en non-invasiv metode. En invasiv målemetode kan udføres, ved placering af et termometer i arteria pulmonalis, blæren eller øsofagus. Den non-invasive målemetode, kan udføres rektalt, i munden, øret, aksillen, eller over panden. Ved en invasive metode måles kropstemperaturen, så tæt på kernetemperaturen, som muligt, hvorved man får Side 5 af 40

6 en direkte måling. Ved den non-invasive målemetode, måles kropstemperaturen perifert (Wøldike et al., 2008). Diagnosticeringen af alvorlige infektioner såsom pneumoni, sårinfektion og sepsis, afhænger af en korrekt måling af kropstemperaturen. Alvorlige infektioner kan opdages ved en høj eller uregelmæssig springende temperatur (Pedersen, 2010; Robson & Daniels, 2013). En fejlmåling af patientens temperatur, skal ifølge Bekendtgørelsen af Sundhedsloven (2010), som led i kvalitetsarbejdet, registreres, som en utilsigtet hændelse (UTH). Ved en UTH forstås, at en patient har været udsat for en unødvendig fejl under behandlingen, hos en sundhedsfaglig virksomhed. En UTH skyldes ikke patientens sygdom, men kan være kendte eller ukendte hændelser, som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende for patienten (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010). I Danmark blev der i 2012, ifølge Patientombuddets Årsrapport 2012, registreret UTH. Dette er en stigning på knapt 60 %, i forhold til Denne stigning ses, som et udtryk for en kulturændring, hvor sundhedspersoner taler mere åbent om UTH og ikke et udtryk for flere fejl. Fra denne rapport ses, ifølge World Health Organization (WHO) klassifikationer for Patient Sikkerhed (ICPS), at 19,9 % af alle UTH, er kliniske processer, herunder temperaturmåling. Den Danske Kvalitets Model (DDKM) tager udgangspunkt i afsluttede samt lukkede sager, der er sendt ind til Patientombuddet. I alt har hændelser passet ind i DDKMs klassifikationer. Disse hændelser er blevet klassificeret efter 16 standarder. Her ses det, at ca. 4 % af alle UTH, fører til kritisk forværring, af patientens tilstand (Patientombuddet, 2013) Sundhedsfaglig kvalitet og udvikling I det danske sundhedsvæsen er der, ifølge Bekendtgørelsen af Sundhedsloven, et krav om kvalitetsudvikling (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010). Det danske sundhedsvæsen har i det seneste årti i høj grad fokuseret på kvantitet. Der skal blandt andet behandles flere patienter, ventelister skal nedbringes og budgettet skal overholdes (Kousholt & Kousholt, 2012). Hvordan er kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, i tider med knappe ressourcer og nedskæringer? Samfundsmæssige ændringer, med et øget krav om kvalitet og effektivisering i sundhedsvæsnet, medfører blandt andet et krav om, sygeplejens deltagelse i forskning. Forskning i sygepleje følger nationale og internationale anbefalinger. Denne forskning er med til, at skabe ny viden indenfor sygeplejens virksomhedsområde. Dette består af, at udføre, formidle, lede og udvikle sygeplejen (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010). Side 6 af 40

7 DDKM, er et nationalt og tværgående kvalitetsudviklingssystem for sundhedsvæsenet, der udspringer fra Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). DDKM bliver drevet i et samarbejde mellem Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Kommunernes Landsforening, Danmarks Apotekerforening og Dansk Erhverv (IKAS, 2013). DDKM er et dansk akkrediteringssystem til systematisk, og kontinuerlig måling, vurdering og kvalitetsudvikling, af alle offentlige finansierede sundhedsydelser (Jørgensen & Almind, 2010). Kvalitetssekretariatet er en del af Rigshospitalets udviklingsafdeling. Sekretariatet arbejder blandt andet med patientsikkerhed, klinisk kvalitet samt patientoplevet kvalitet. Kvalitetssekretariatet er i samråd med Kvalitetsrådet og centrenes kvalitetskoordinatorer, processtyrende for akkrediteringsbesøgene, ved Joint Commission International (2013) og DDKM. Kvalitetssekretariatet fungerer på hele Rigshospitalet og har en direkte kontakt til direktionen. Under vores klinikforløb, har vi ikke haft kendskab til kvalitetssekretariatet. Da kvalitetssekretariatets arbejde indebærer, at udvikle og udarbejde kliniske retningslinjer, undrer det os, at sekretariatet, ikke er mere kendt, blandt almene sygeplejersker. Ifølge sundhedsstyrelsens hjemmeside, bliver der afsat 20 mio. kr. årligt fra til, at udarbejde nationale kliniske retningslinjer. Dette skal på baggrund, af evidensbaseret viden, give en faglig anbefaling, der beskriver diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering, på konkrete patientgrupper (Sundhedsstyrelsen, 2012). Disse retningslinjer er gældende på alle hospitaler og klinikker i det danske sundhedsvæsen (IKAS, 2013). Yderligere findes der regionale retningslinjer, der er udarbejdet af regionerne og beskriver et overordnet emne. Afhængigt af hvilken fag- eller patientgruppe denne omhandler, skal forskellige råd, sammenskrive den regionale retningslinje, til en lokal klinisk retningslinje. Igennem evidensbaserede retningslinjer opretholdes en standard, der skal sikre alle patienter et ligeværdigt optimalt plejeforløb. Sygepleje baseres på at handle med omhu og samvittighedsfuldhed (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011). Ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer, skal sygeplejersken være velfunderet og den faglige viden, skal være ajourført. Grundlaget for sygepleje er tillid og respekt for mennesker. Dette indebærer, at sygeplejersken behandler patienten unikt og i sammenhæng med patientens omgivelser (Dansk Sygeplejeråd, 2004) Implementering I forbindelse med vores klinikforløb, har vi begge oplevet, udfordringer før og under en implementeringsproces. Hvert år, kommer der nye standarder og kvalitetssikringer, med Side 7 af 40

8 fokus på arbejdssikkerheden blandt medarbejderne samt patientsikkerheden. Igennem vores undervisning på modul 13, Ledelse og kommunikation, har vi fået indblik i offentlige samt private virksomhedsprocesser. Vi vælger, at holde fokus på, de mulige udfordringer, der må være i en implementeringsproces, på et hospitalscenter i Region Hovedstaden. I forbindelse med nye evidensbaserede retningslinjer, findes der forskellige strategier til hvordan disse kan implementeres. Det er i denne forbindelse essentielt, med en ledelse, der kan implementerer de nye retningslinjer. Det er oversygeplejersken og afdelingssygeplejerskens ansvar, at stå for den daglige ledelse, drift, økonomi samt at de sygeplejefaglige opgaver bliver udført korrekt. Ledelsen stræber mod en effektiv drift, udvikling af afdelingen og dens medarbejdere (Wisborg, 2004). For at skabe en udvikling, er forandring essentielt (Marchionni & Ritchie, 2007). Ledelsen har det overordnede ansvar for, at afdelingen overholder kvalitetsstandarderne. Dette indebærer, at den nyeste evidensbaserede forskning implementeres, på afdelingen. 1.2 Afgrænsning De samfundsmæssige ændringer, medfører en højere forventning hos borgerne, om kvalitet og effektivitet i det danske sundhedsvæsen (Kousholt & Kousholt, 2012). Patientens tilstand vurderes blandt andet ud fra temperaturmålinger, og er derfor vigtig i sygeplejen. På baggrund af, vores klinikforløb, har vi oplevet varierende brug, af non-invasive temperaturmålingsmetoder. Vi undrer os over variationen, af anvendte målingsmetoder, da den evidensbaserede forskning viser, at rektal målingsmetoden, er den mest pålidelige kilde. Ud fra vores oplevelser, er dette ikke tilfældet, hvilket har vakt vores undren. For at den nyeste udvikling kan komme patienterne til gavn, er det essentielt, at både ledelse og de enkelte sygeplejersker, har fokus på implementeringen af denne. Vi er derfor kommet frem til følgende problemformulering. 1.3 Problemformulering Evidensbaserede sygeplejefaglige retningslinjer har stor betydning for patienterne. På hvilken måde kan Region Hovedstaden have implementeret, evidensbaserede sygeplejefaglige retningslinjer, i forhold til non-invasive temperaturmålingsmetoder? Side 8 af 40

9 2.0. Videnskabsteori og metode I projektet fokuserer vi på implementeringen af ny sygeplejefaglig evidens. Vi ønsker, at udarbejde et projekt, der beskriver de problematikker, der kan opstå når ny evidens skal implementeres. I dette afsnit, gennemgår vi vores videnskabsteoretiske baggrund. Herefter vores valg, af metoder og giver en uddybende beskrivelse, af udførelsen af disse. Afslutningsvis beskriver vi, vores etiske og juridiske overvejelser samt tanker under udførelsen, af projektet. 2.1 Videnskabsteori I denne opgave, benytter vi os, af et hermeneutisk forskningsdesign. Herigennem forsøger vi, at forstå og fortolke udfaldet, af vores indsamlede empiri, i forhold til vores problemformulering. Vores forskningsdesign tager udgangspunkt i filosoffen Hans-Georg Gadamer (Gadamer), da han bryder med den traditionelle hermeneutiske tankegang. Han mener, at subjektet er uadskilleligt fra objektet, og at subjektets forforståelse indgår i forståelsen, af et fænomen (Dahlager & Fredslund, 2007; Gadamer, 2001). For at kunne forstå, hævder Gadamer, at en forforståelse er nødvendig. Han ser ikke forforståelse som negativ, men derimod som, altid tilstedeværende og uundgåelig. Forforståelse omfatter alt, hvad vi på forhånd ved eller tror om det andet, vi vil forstå (Dahlager & Fredslund, 2007). Gadamer (2001) beskriver yderligere, hvordan en specifik anskuelse af et problem, vil have betydning for udfaldet. Det vil sige, at når vi vælger den metode, vi vil belyse vores empiri med, har vi allerede valgt et synspunkt, der vil have betydning for det resultat, vi kommer frem til. Efter et semistruktureret interview med en forskningssygeplejerske og en klinisk sygeplejerske, har vi empiri i form af to subjektive interviews. Vi er bevidst om, at disse to interviews ikke kan sammenlignes. I projektet har vi, nogle foreliggende antagelser og forforståelser, som følge, af vores erfaringer og oplevelser, fra tidligere klinikforløb. Her har vi, oplevet udfordringer under implementeringsprocesser, hvor ledelsen har en essentiel rolle. Ydermere har vi en antagelse om, at kulturen på afdelingen, skal håndteres individuelt, i forhold til sygeplejerskegruppen Metodevalg Vi undersøger, implementeringen af non-invasive temperaturmålinger, på et hospital i Region Hovedstaden. Ydermere ønsker vi, at få et indblik i hvordan udvikling og forskning går fra, at være ny teoretisk viden, til en sygeplejefaglig arbejdsgang. Hertil er vi bevidste om, at ny teoretisk forskning kan udspringe af praktiske refleksioner (Benner, 2009). Side 9 af 40

10 Til at belyse implementeringen af forskningen, indsamler vi empiri via semistrukturerede interviews, fra en forskningssygeplejerske og en klinisk sygeplejerske samt en kvantitativ undersøgelse. Vi vælger, at interviewe en forskningssygeplejerske for, at få en nuanceret definition, af arbejdet med forskning og udvikling i sygepleje. Herudover interviewer vi, en klinisk sygeplejerske for, at få et indblik i implementeringen af forskningen og udviklingen, på en afdeling. Da sygeplejerskerne, har et fagligt ansvar for udførelsen, af den kliniske temperaturmåling, udvælger vi sygeplejersker til at besvare vores kvantitative undersøgelse. Undersøgelsen mål er at indsamle 50 spørgeskemaer fra sygeplejersker fordelt på fem afdelinger. Vi har fået uddelegeret to afdelinger og dermed er kun 20 spørgeskemaer besvaret. Afdelingerne, der indgår i undersøgelsen, er udvalgt, af den kliniske undervisningsansvarlige sygeplejerske, på det pågældende hospitalscenter Interviewguide Vores interview udføres af én interviewer samt én observatør, på baggrund, af en semistruktureret interviewguide. I interviewet, er der en kontinuerlig vekselvirkning, mellem spørgsmål og svar. Ved semistrukturerede interviews, forløber interviewet, som en interaktion mellem forskerens spørgsmål og interviewpersonens svar. Nogle spørgsmål er planlagt og står i interviewguiden, andre udspringer af informantens svar. Interviewet bliver optaget digitalt og efterfølgende transskriberet (jf. Brinkmann & Tanggaard, 2010). På et overordnet plan, skelnes der mellem en tematisk og dynamisk dimension, af en interviewguide. En tematisk guide, indeholder spørgsmål, som inden selve interviewet antages for vigtige, at belyse. Under selve interviewet bør man sikre sig, at komme rundt om de temaer, man vil afdække, i den endelige rapport, fra interviewet. Dynamisk set er spørgsmålene, i vores guide med til, at fremme en positiv interaktion. Den holder samtalen i gang og motiverer informanterne til, at tale om deres oplevelser og følelser (Kvale & Brinkmann, 2009). Der kan ifølge Kvale og Brinkmann (2009), skelnes mellem forskellige typer af interviewspørgsmål. Vi konstruerer på forhånd, nogle forskningsspørgsmål og ud fra disse strukturerer vi, vores interviews. Ved et semistruktureret interview, har vi mulighed for, at gå i dybden med informantens svar, hvilket tillader en samtalebaseret tovejskommunikation. Vi er åbne for, at informanten kommer med nye relevante emner undervejs. Fremgangsmåde Før udførelsen, af vores to interviews, søger vi på informantens professionelle baggrund. Ud fra denne forhåndsviden samt vores problemformulering, strukturerer vi vores Side 10 af 40

11 forskningsspørgsmål. Vi starter vores foreliggende interviews med en briefing. Her gør vi informanten bevidst om formålet, optagelsen og rettighederne af interviewet. Derefter får informanten mulighed for, at stille intervieweren spørgsmål, som følge af Kvales (1997) interviewguide. Under interviewet, udviser vi respekt, har et åbent kropssprog og er åbne for nye vinkler, af problemformuleringen (Kvale, 1997). I vores forberedelser, har vi fokus på to emner, der ud fra vores problemformulering, giver os relevant information på området. Ud fra hvert af disse emner, konstruerer vi nogle strukturerede underspørgsmål. Vi tager disse spørgsmål op, hvis informanten ikke selv, kommer ind på området (ibid.). Efter emnerne er berørt, afslutter vi interviewet med en debriefing. Her opsummerer vi, hovedpunkterne i interviewet. Informanten får lov til, at komme med feedback, rettelser eller yderligere informationer, vi ikke har berørt, under interviewet Spørgeskema guide Vi vælger, at udarbejde en kvantitativ undersøgelse til sygeplejersker på baggrund af projektets problemformulering. Vi uddeler spørgeskemaer til 20 sygeplejersker, på to hospitalsafdelinger. Formålet, med undersøgelsen er, at belyse sygeplejerskernes brug og holdninger til non-invasive temperaturmålingsmetoder. I undersøgelsen, spørger vi til respondentens køn, alder samt antal arbejdsår som uddannet sygeplejerske. Disse spørgsmål, er baggrundsvariabler og betydningsfulde faktorer, i forbindelse med analyser af handlinger og holdninger (Boolsen, 2008). I forbindelse med en spørgeskemaguide, anvender vi forskellige skalatyper. Med skalatyperne interval- og ratioskala, beregner vi gennemsnittet af informanternes alder (ibid.). 2.3 Etiske og juridiske overvejelser I vores projekt inddrager vi, ikke patientfølsomt data, og derfor kontakter vi ikke persondatatilsynet (Justitsministeriet, 2000). De personer, der indgår i vores projekt, er sygeplejersker. I vores projekt indsamler vi, empiri og data i form af interviews og spørgeskemaer. Materialet, behandles med varsomhed og anonymitet. Efter interviewet, har informanten ret til, at gennemlæse det transskriberede materiale. Vi informerer respondenter ved interviewets start, deres ret til ikke at besvare spørgsmålene. Vi gør os overvejelser om, hvordan vi under interviewet, skal udvise respekt og taknemmelighed. For at forskningssygeplejersken og den kliniske sygeplejerske, skal kunne udtrykke deres egne meninger, afholder vi interviewet bag lukkede døre. Interviewene foregår på respondentens arbejdsplads. Dette gør vi for, at danne et trygt miljø for respondenterne. Dog er vi bevidst om, at vores spørgsmål kan sætte informanten i en dårlig position, da kritik af ledelsen, kan opstå. Under vores projekt, overholder vi Helsinki-Deklarationen (World of Medical Association, Side 11 af 40

12 1964) og Juridiske retningslinjer (Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk, 2013) for indsamling af data til projektet. Ved projektet afslutning, destruerer vi, det indsamlede empiri, i henhold til Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk (2013). Vores kvantitative undersøgelser, bliver udført på to afdelinger. Disse afdelinger er udvalgt, af den kliniske uddannelsesansvarlige på det pågældende hospital. Vi udfører spørgeskemaundersøgelsen, i sygeplejerskernes arbejdstid, hvilket kan have indflydelse på deres svar. Undersøgelsen er frivillig og vi behandler den indsamlede data anonymt (Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk, 2013). 3.0 Litteratursøgning For at, belyse vores problemformulering, søger vi litteratur på databasen CINAHL, da denne database indeholder evidensbaseret litteratur og undersøgelser. Ydermere, søger vi artikler på Ugeskrift for læger. Igennem Københavns Hovedbibliotek, Det Kongelige Bibliotek samt Professionshøjskolen Metropols Studenterbibliotek søger vi bøger. Vi søger på forfattere samt litteratur fra tidligere moduler. I vores projekt, anvender vi hovedsagligt primærkilder på deres originalsprog. Dette gør vi, for at få den oprindelige definition, på den pågældende teori. Derved undgår vi eventuelle fejltolkninger. Det efterfølgende afsnit, indeholder en beskrivelse, af vores artikelsøgning samt den anvendte litteratur. 3.1 Søgning af artikler Vores problemformulering omhandler implementering af den nyeste evidensbaserede sygeplejefaglige retningslinje. Vi vælger, artikler skrevet på dansk og engelsk for, at få et bredt søgningsspektrum og inkluderer eventuelle internationale undersøgelser. I databasen CINAHL, vælger vi, videnskabelige artikler og undersøgelser, med et sundhedsfagligt perspektiv. Minimum én af forfatterne, af artiklerne, har en sundhedsfaglig baggrund. Vi vælger dette for, at afgrænse vores søgning, til et sundhedsfagligt fokus. I vores litteratursøgning, anvender vi den boolske kombinationsoperator OG (eng.: AND). Den boolske operator, giver en indsnævret søgning, da alle søgeord skal være repræsenteret i artiklen. Søgning med kombinationen ELLER (eng.: OR) giver et for bredt søgningsresultat. Kombinationen IKKE (eng.: NOT), er irrelevant for vores søgning, da vi ikke ønsker, at ekskludere patienter, sygdomme eller lignende (Hørmann, 2012). Vi ekskluderer artikler, der ikke er peer reviewed for, at komme frem til artikler, der er evidensbaserede og anerkendt af andre forskere på området. Vi tidsbegrænser vores søgning til mellem år Herved kommer vi frem til, de nyeste artikler og den nyeste evidens, på området. Side 12 af 40

13 Vi søger på, Nursing AND Leading change AND Implementation. Her kommer vi, frem til en artikel Organizational factors that support the implementation of a nursing Best Practice Guideline, offentliggjort Artiklen er udarbejdet af Caroline Marchionni og Judith Ritchie. De er begge kliniske forskningssygeplejersker på McGill University Health Center, QC, Canada. Artiklens mål er, at diskutere organisatoriske faktorer, der har indflydelse på implementering af kliniske retningslinjer. Her er udarbejdet et pilotprojekt med udgangspunkt i, at undersøge den organisatoriske kultur og ledelse, i forbindelse med implementering af kliniske retningslinjer. De kommer frem til, at på trods af god kultur på afdelingerne, stadig er variationer i implementeringsprocessen, af kliniske retningslinjer (se bilag 1) (Marchionni & Ritchie, 2007). Gennem CINAHL søger vi yderligere på Rectal thermometry AND Compared AND Ear thermometry. Her kommer vi frem til artiklen; Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review, offentliggjort Artiklen er udarbejdet af Jean V Craig, Gillian A Lancaster, Stephen Taylor, Paula R Williamson og Rosalind L Smyth. Denne artikel er en mataanalyse, hvor 31 undersøgelser, bliver sammenholdt. I undersøgelsen kommer de frem til, at der ved anvendelse af øre- og rektaltermometre, er en spredning på 1,5 grad, ved gentagne målinger (se bilag 1) (Craig et. al, 2002). I Ugeskrift for læger finder vi frem til en artikel, Temperaturmåling fra 10. marts Denne artikel er udarbejdet af tre læger, Peter Michael Wøldike, Rasmus Smith og Allan Linneberg. Undersøgelsen omhandler en klinisk procedure, hvor de undersøger øre- og rektaltermometre. Disse metoder bliver anvendt i 95 % af tilfældene i Danmark. I undersøgelsen skal sundhedspersonalet, angive i journalen, hvilken temperaturmålemetode de har benyttet. De konkluderer, at al rutinemæssig temperaturmåling på danske hospitalsafdelinger bør foretages med et elektronisk rektaltermometer (se bilag 1) (Wøldike et. al, 2008). Yderligere igennem Ugeskrift for læger finder vi artiklen Metodevalg ved klinisk temperaturmåling på danske hospitalsafdelinger fra 26. maj Artiklen er udarbejdet af de samme læger, som ovenstående artikel, Rasmus Smith, Peter Michael Wøldike og Allan Linneberg. Formålet med dette studie er, at undersøge, hvilke metoder der anvendes som førstevalg ved klinisk måling af temperatur på hospitalsafdelinger i Danmark. De konkluderer, at der er væsentlige forskelle imellem regioner og specialer i valg af metode. I Side 13 af 40

14 hovedstadsområdet og Sjælland fortrækker de øremåling, mens de i Jylland foretrækker rektalmåling (se bilag 1). Disse undersøgelser og artikler finder vi relevante, da de omhandler vores problemformulering. I analysen holder vi disse artikler op mod vores teoretiske viden og indsamlede empiri. 3.2 Litteratur udvælgelse For at, besvare vores problemformulering, vælger vi, at inddrage et bredt spektrum, af teorier. I det følgende afsnit, gennemgår og begrunder vi, det valgte litteratur. Kvalitetsudvikling I vores projekt, kommer vi ind på sundhedsfaglig kvalitet, i det danske sundhedsvæsen, og udviklingen af denne. Kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen bliver beskrevet af Christine Kousholt og Henrik Breiner Kousholt i Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet fra Denne bog forklarer opbygningen, af det danske sundhedsvæsen, i forhold til kvalitetsudvikling. Her, beskriver forfatterne, udviklingen af det danske sundhedsvæsen og forholder sig kritisk til dette. Bogen beskriver tre overordnede emner, kvalitet i de offentlige ydelser, kvalitetsudviklingsprocesser og metoder til udvikling og monitorering af disse. Da vores projekt, omhandler implementering af ny evidens og kvalitet i sundhedsvæsenet, finder vi denne litteratur relevant. Kousholt og Kousholt, gør indledningsvis læseren opmærksom på, at de arbejder med værktøjer inden for New Public Management (NPM). NPM er, ifølge Kousholt og Kousholt (2012) et opgør med det offentlige hierarkiske og bureaukratiserede system. Gennem denne bog får vi, et indblik i kvaliteten i det danske sundhedsvæsen og dens historiske kontekst. Dette anvender vi, til at belyse den historiske kvalitetsudvikling og hvilken indflydelse dette har på patientbehandlingen (Kousholt & Kousholt, 2012). Organisationsteori Jørgen Frode Bakka og Egil Fivelsdal, skildrer i deres bog Organisationsteori struktur, kultur, processer, forandring, omstilling og fornyelse i en organisation. I kapitel 11, beskriver de en case omkring Rigshospitalet, hvor de gennemgår en organisatorisk strukturel forandring op gennem 1990 erne. Med udgangspunkt i denne case, beskriver de et ydre politisk forventningspres på organisationen, såvel som forandringsprocesser der internt finder sted. En helhedsmodel for forandring samt forandringsperspektiver bliver præsenteret. Ydermere bliver forandring, som proces beskrevet og hvordan medarbejderes holdning er en essentiel faktor, i denne proces. Derefter bliver modstand mod forandring gennemgået, samt de forskellige faser, medarbejderne kan opleve. Denne litteratur giver os, et kendskab til Side 14 af 40

15 forandringsprocessen, inden for Rigshospitalet, som organisation. Dette er relevant, da organisationens struktur har indflydelse på ledelsens fordeling og bureaukratiske opbygning. Ledelsens fordeling kan have indflydelse på implementeringsprocessen, på den enkelte afdeling (Bakka & Fivelsdal, 1998). Vores problemformulering, omhandler implementering i en organisation, derfor finder vi denne litteratur relevant. Forandring I bogen Förändring som tillstånd, beskriver Bo Ahrenfelt forandring. Hans tilgang er, at alle mennesker lever i en foranderlig verden, hvor det eneste man kan være sikker på er, at man skal dø. Ahrenfelt (1995) argumenterer for, at det er et grundvilkår for mennesker, hele tiden at forandre sig, for at overleve. Ydermere beskriver Ahrenfelt gode råd til forandringsledelse samt de organisatoriske udfordringer, der finder sted, under en forandringsproces. Yderligere beskriver Ahrenfelt, det individuelle perspektiv. Her kommer han ind på, hvordan miljøet påvirker vores person. Yderligere beskriver han, implementeringsprocessen og de faktorer, der spiller ind på denne. Afslutningsvis definerer han, at forandring altid er unikt, og aldrig kan standardiseres (Ahrenfelt, 1995). I vores projekt, er et overordnet emne, forandring og implementering. Derfor finder vi Ahrenfelt relevant i forhold til vores problemformulering. Sygeplejeerfaringsteori Patricia Benners (født 1942) teori i bogen Fra novice til ekspert mesterlighed og styre i klinisk sygepleje praksis, beskriver sygeplejerskens udvikling fra novice til ekspert. I denne bog forklarer hun, hvordan den erfarende og reflekterende sygeplejerske, er en afgørende faktor, for udvikling af klinisk sygepleje (Benner, 1995). Derfor anvender vi, denne teori til, at diskutere sygeplejerskernes indflydelse på udvikling og forandring. Samt forskningens indflydelse på sygeplejen i praksis. Forlegenhed I kapitel seks i bogen Bak skjermbrettene sykepleie, somologi og kroppslige problemer beskriver Jocalyn Lawler (født 1949) nogle regelsæt, der ligger til grund for sygeplejeprocesserne. Disse regler læres igennem praksis og er nødvendige i et samfund, hvor kroppen og kropsfunktioner er private anliggender (Lawler, 1996). Da der ofte er modstand under en implementeringsproces, undersøger vi, om faktorer som blufærdighed og forlegenhed, har indflydelse på en implementeringsproces, af rektale målinger. Derfor anvender vi Lawlers teori, i forbindelse med sygeplejerskernes følelser, ved rektale temperaturmålinger. Side 15 af 40

16 Læring Jean Piaget (Piaget) var en schweizisk psykolog (født 1896), der er kendt for sine studier af tankeprocessen. I bogen, Success and Understanding, beskriver Piaget en skemateori der forsøger, at beskrive hvordan mennesker strukturer viden og dermed læringen. Ny viden udvikler forståelse for omverden ved enten, at assimilere eller akkommodere sig i de eksisterende kognitive skemaer. Ved assimilation lagres ny viden, ind i de etablerede skemaer og man har derved en evne til, at begribe noget nyt umiddelbart. Det vil sige, at man tilpasser det kendte, uden at ændre kognitive strukturer. I akkommodation bliver etablerede skemaer tilpasset, det vil sige, at man ved at ændre ved kognitive strukturer, giver plads til at kunne opfatte "det nye". Akkommodation og assimilation har til formål, at skabe balance mellem nye erfaringer og etableret viden (Piaget, 1978). Vi anvender denne teori, i forhold til tidsperspektivet, af implementeringsprocessen, af non-invasive temperaturmålinger. Læringen kan have indflydelse på forandringsprocessen, derfor finder vi denne teori relevant. 4.0 Analytisk metode For at, få det bedste resultat i vores projekt, søger vi på materiale som, danske og internationale undersøgelser samt bøger med teoretisk viden. Denne søgning giver os, en bred baggrundsviden, om emnet. Vi udfører tidligt i projektforløbet et interview med en forskningssygeplejerske. Her får vi indblik i hvordan sygeplejeforskning, på et hospital, kan finde sted. Yderligere bliver vi bevidst om, at selve implementeringsansvaret, ligger hos ledelsen på den enkelte afdeling og de kliniske sygeplejersker. Med hjælp fra forskningssygeplejersken, kommer vi i kontakt med en klinisk sygeplejerske, der i det daglige står for, implementering af ny forskning. Denne kliniske sygeplejerske indvilliger i et interview. Vi transskriberer og analyserer begge interviews og anvender citater, i forhold til vores teori. I det følgende afsnit Kvalitativ metode, beskriver vi den kvalitative analysemetode. Efter interviewene, udarbejder vi vores spørgeskemaer og uddeler dem til de tildelte afdelinger. Vi får spørgeskemaerne retur og behandler den indsamlede data. 4.1 Kvalitativ metode Fænomenologi er en filosofisk retning, men kan også anvendes i forbindelse med teksttolkning. I vores valgte teksttolkning, følger vi Giorgis fænomenologiske analysemetode. Med denne fænomenologiske metode, kan vi strukturere vores analyse, ud fra de overordnende emner, der berøres i begge interviews (Christensen et. al, 2007). Side 16 af 40

17 Denne fænomenologiske metode, omfatter fire trin. I første trin, skal forskeren danne sig et helhedsbillede af interviewmaterialet og hvilke emner, der skal indgå. Dette gøres ved gennemlæsning af materialet, hvor forskeren bestræber sig på, at sætte sin forforståelse ud af spil. Dermed taler interviewteksten for sig selv. Ved andet trin skal dele, der er relevante for de forskellige emner, systematisk identificeres. Herefter skal de endelige emner og deres indhold bearbejdes. I tredje trin skrives en tekst, for hvert enkelt emne, af forskeren, som sammenfatter indholdet. Da forskeren her, selv skal skrive en tekst, med udgangspunkt i det indsamlede empiri, kan vi forstå dette, som en hermeneutisk tilgang. I det sidste og fjerde trin i analysen, udarbejdes en indholdsfortegnelse for hvert emne, ud fra emnernes indhold. Yderligere tildeles en overskrift til de citater man vælger, at anvende ud fra interviewet (Christensen et al., 2007). 4.2 Kvantitativ metode Indledningsvis formulerer vi, nogle dikotomskala spørgsmål for, at afklare informantens køn. Køn er en betydningsfuld faktor, i forbindelse med handlinger og holdninger. Ydermere formulerer vi, ratio spørgsmål, hvor vi spørger om informantens alder. Dette gør vi, da alder er en diskriminerende faktor og vi skal derfor være bevidste om denne. Disse spørgsmål giver os en typeværdig og median for alder og fordeling, af mænd og kvinder i undersøgelsen (Boolsen, 2008). I den resterende del af spørgeskemaet anvender vi, spørgsmål inden for nominal-, ordinal- og intervalskala til, at belyse vores problemformulering. Gennem programmet Excel udfører vi en skematisk opdeling, af informanternes svar (se bilag 3). Ud fra disse tabeller, analyserer og fortolker vi, den indsamlede data. 5.0 Analyse Vi inddeler vores analyse i forskellige overordnede emner, der beskriver emnerne i vores interviews samt resultaterne, fra spørgeskemaundersøgelsen. Indledningsvis i afsnit 5.1. gennemgår vi, det historiske perspektiv vedrørende den rektale temperaturmålingsmetode. For at analysere, hvad der ligger til baggrund for patienternes behandling gennemgår vi UTH. Vi beskriver, UTHs betydning for udvikling og implementering, af evidensbaserede sygeplejefaglige retningslinjer. Yderligere, kommer vi ind på non-invasive temperaturmålingsmetoder og sygeplejerskernes fortrukne metodevalg. Herefter analyserer vi, vores kvantitative undersøgelse, i forhold til vores indsamlede litteratur og data. Side 17 af 40

18 I afsnit 5.2, beskriver vi kvalitet i sundhedsvæsenet og udviklingen af denne. Ydermere analyserer, vi hvordan implementering går fra forskning til praksis, gennem forskningssygeplejerskens erfaringer. Derefter belyser vi, gennem Benners teori, hvordan praksis kan have indflydelse på forskning. For at, få et indblik i sundhedsvæsenet, beskriver vi i afsnit 5.3, organisationens struktur og opbygning. Ydermere analyserer vi, kvalitetsudvikling gennem DDKM samt det økonomiske aspekt i implementering, af non-invasive temperaturapparater. I afsnit 5.4, analyserer vi, ledelse og implementering i forhold til vores problemformulering. Vi starter med en kort beskrivelse, af New Public Management (NPM) og dens indflydelse på den offentlige sektor. Gennem Ahrenfelt analyserer vi, forandring som en proces samt dens indflydelse på medarbejderne. Her tager vi udgangspunkt i implementeringen af den kliniske retningslinje, omhandlende rektale temperaturmålinger. Vi analyserer yderligere, Piagets teori om assimilativ læring og holder denne op mod vores indsamlede empiri. I afsnit 5.5 analyserer vi, vores kvantitative og kvalitative undersøgelse i forhold til Lawlers teoretiske tilgang. Her belyser vi, hvilke faktorer, der blandt andet, kan spille ind på implementeringsprocessen. I vores kvantitative undersøgelse, har vi indsamlet data fra to forskellige afdelinger, A og B, på et hospital i Region Hovedstaden. I alt har vi, fået 21 spørgeskemaer retur, heraf er to ikke brugbare på grund af, ikke entydige svar. Vores data, tager udgangspunkt i 47 % fra afdeling A, og 53 % fra afdeling B. Resultaterne fremgår af bilag 3. Gennemsnitsalderen er 35 år og det ses, at 90,5 % af informanterne er kvinder og 9,5 % er mænd. Resultaterne viser, at informanterne gennemsnitlig, har været ansat på to afdelinger og har ni års anciennitet. 5.1 Non-invasive målingsmetoder Der er registreret UTH ved hæmatologiske patienter, som er immunsvækkede og derfor kræver behandling ved temperaturstigning. Derfor opfordres disse patienter til selv, at måle deres temperatur jævnligt. Ifølge forskningssygeplejersken er der registreret UTH, hvor disse patienter, hjemmefra har målt en rektal temperatur på over 38,5 grader. Efterfølgende har de på hospitalet fået målt en temperatur i øret på 36,2 grader. På trods af, at patienterne har haft høj puls og føler ubehag, blev der ikke opstartet nogen behandling. Behandlingerne blev ikke opstartet på baggrund, af de afebrile målinger i øret. UTH som disse, kan muligvis undgås, hvis sygeplejerskerne måler temperaturen rektalt, på afdelingen. Side 18 af 40

19 Tidligere i sundhedsvæsenet, blev der anvendt kviksølvtermometre, til bestemmelse af patienternes temperatur. Op igennem 1980 erne, blev der opmærksomhed omkring, risikoen for kviksølvforgiftning. Dette medførte, at man erstattede kviksølvtermometre til elektroniske apparater (Wøldike et al., 2008). Forskningssygeplejersken husker, da hospitalet gik fra, at måle temperaturer rektalt til, at måle temperaturer i øret. De første undersøgelser viste, at øretermometeret i teorien målte præcist. Hvor øretermometeret i praksis, viste varierende målinger, med stor spredning ved gentagne målinger (Dodd et al., 2006; Smith et al., 2008). Denne spredning, kan vises gennem, Bland Altmann plot. Denne grafiske polt, viser forskellen af middelværdien mod gennemsnittet af målinger, fra den samme person. Denne metode anvendes til, at visualiserer spredningen mellem to resultater. I dette tilfælde, er det spredningen af temperaturresultaterne, målt rektalt og i øret. En stor spredning ved gentagende målinger, er lig med et dårligt resultat. I vores kvantitative undersøgelse fremgår det, at 63 % af informanterne foretrækker, at måle temperaturer i øret. De resterende foretrækker hovedsageligt, at måle temperaturer rektalt (se tabel 1). Craig et al.(2002) har udarbejdet en international metaanalyse, hvor de har samlet 101 undersøgelser, og heraf inkluderet 26 undersøgelser fra 1987 til Gennem en dataanalyse, kan forfatterne konkludere, at der er stor spredning fra rektalmålinger til øremålinger. Yderligere konkluderer de, at temperatur målt via øret, kan svinge med minimum en grad, i begge retninger (Craig et al., 2002). Hos Smith et al. (2008), tager de udgangspunkt i metaanalysen af Craig et al. (2002). Smith et al. har undersøgt, hvilke temperaturmålingsmetoder, der er førstevalg blandt sygeplejersker, på hospitalsafdelinger, i Danmark. Gennem en Tabel 1 Foretrukne målemetode A (Rektal) 32 % B (Oral) 5 % C (Øre) 63 % I alt 100 % kvantitativ undersøgelse, på 348 afdelinger over hele Danmark, har de undersøgt, hvilken målingsmetode sygeplejersker foretrækker. I Nordjylland foretrækker 26 %, at måle temperaturer i øret og 70 % foretrækker, at måle rektalt. 71 % i hovedstaden foretrækker, at måle temperaturer i øret og 27 % foretrækker, at måle rektalt. Dette stemmer nogenlunde overens, med vores indsamlede data (se tabel 1). Forskningssygeplejersken er bevidst om, den nationale, varierende brug af rektale temperaturmålingsmetoder. Forskningssygeplejersken fortæller: I alle andre landsdele, end Region Hovedstaden, måler man rektalt ( ) Det gør de, fordi de ved, at det er mest præcist. Side 19 af 40

20 Denne variation undrer os, derfor spørger vi informanterne, i vores kvantitative undersøgelse, om deres holdninger bag non-invasive målemetoder. I tabel 2 fremgår, at 37 % af informanterne, begrunder deres foretrukne metodevalg, da det giver det bedste målingsresultat. 32 % af sygeplejerskerne vælger rektalmålinger, som den foretrukne metode (se tabel 1). Alle disse sygeplejersker begrunder deres valg ud fra, at det giver det bedste resultat. Yderligere fremhæver 33 % af disse, at det er den nyeste sygeplejefaglige retningslinje samt, at de føler tryghed, ved anvendelse af denne metode. Ingen af disse sygeplejersker, angiver tidsbesparelse som begrundelse for anvendelse, af den rektale målemetode (se tabel 2). 63 % af informanterne foretrækker, at anvende øretermometre (se tabel 1). I tabel 2, angiver 58 %, at anvendelsen af øretermometre, er en tidsbesparende metode. Yderligere angiver 42 %, at det viser det bedste målingsresultat (se tabel 2). Tabel 2 - Baggrund for valg af non-invasiv temperaturmålingsmetode 1. Det viser det bedste resultat 2. Jeg sparer tid 3. Det er det mest hygiejniske 4. Det er den nyeste retningslinje 5. Det er den, de andre sygeplejersker bruger 6. Jeg føler mig tryg ved denne metode A: Rektal x x x A: Rektal x A: Rektal x A: Rektal x x A: Rektal x A: Rektal x x 100% 33% 33% B: Oral x C: Øre x C: Øre x C: Øre x x x x C: Øre x x x C: Øre x 100% 7. Andet C: Øre x C: Øre x x C: Øre x C: Øre x C: Øre x x C: Øre x C: Øre x 42% 58% 17% 17% 25% Total 37% 23% 7% 10% 0% 13% 10% Yderligere i dette projekt, har vi spurgt informanterne, fra Region Hovedstaden, hvilken målingsmetode, de har bedst erfaring med. Resultatet syntes, at stemme overens med sygeplejerskernes foretrukne valg. Vi kan ikke entydigt, ud fra vores Side 20 af 40

21 spørgeskemaundersøgelse, konkludere en sammenhæng mellem sygeplejerskernes foretrukne målemetoder og deres bedste erfaring. For at kunne dette, skal vi sammenholde hver af informanternes svar på spørgsmål fem, hvilken temperaturmålingsmetode foretrækker du, at anvende? og syv, hvilken målingsmetode har du bedst erfaring med? (se bilag 2), hvilket ikke er muligt. Ud fra vores, udvalgte artikler konkluderer vi, at rektal målinger, giver den mest pålidelige temperaturmåling. Ydermere beskriver vi vigtigheden, af præcise temperaturmålinger (Wøldike, 2008). Vores undersøgelse viser, at 58 % har bedst erfaringer med øretermometre, på trods af, at forskningen entydigt peger på, at Tabel 3 Erfaring med målemetode A (Rektal) 42 % B (Oral) 0 % C (Øre) 58 % I alt 100 % rektale målinger har mindst spredning. 5.2 Sundhedsfaglig kvalitet Som nævnt tidligere, omhandler dette afsnit kvalitet samt hvilken indflydelse praksiserfaring og forskning har på udviklingen, af kliniske retningslinjer. Ifølge WHO, omhandler kvalitetsarbejdet blandt andet, høj professionel standard, minimal patientrisiko samt høj patient tilfredshed (Jørgensen & Almind, 2010; Legido-Quigley, 2008). Kvalitet i sundhedsvæsenet omhandler, at den rette behandling gennemføres korrekt første gang og at der er en sammenhæng i patientforløbet. Herudover er der fokus på forebyggelse frem for behandling og at der ikke sker fejl i patientforløbet (Jørgensen & Almind, 2010). Kvalitet behøver nødvendigvis ikke, at koste mere. Det gør til gengæld dårlig kvalitet med dårligt tilrettelagt patientforløb, fejloperationer, flaskehalse, forkert eller for sent behandling (Kousholt & Kousholt, 2012). Sundhedsfaglig kvalitet indebærer, de ydelser og handlinger, som sundhedsprofessionelle, yder i forbindelse med deres kliniske arbejde (ibid.). Den måde, ydelserne produceres og leveres på, kan altid forbedres, og arbejdet med den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet, er en kontinuerlig proces. Der skal til stadighed arbejdes med, at forbedre praksis og de mål, som er fastsat for kvaliteten. Udviklingen i kvalitetsarbejdet har de seneste ti år fokuseret på, at udvikle organisatoriske og brugeroplevet kvalitet. Det, der i dag er fokus, er kortere svar og ventetider, færre aflysninger, patienttilfredshed, kommunikation og information. Denne udvikling kan for eksempel ses i de accelererede patientforløb. Igennem opstilling af servicemål, arbejdes der systematisk med sundhedsfaglige kerneydelser. For eksempel udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer og fastlæggelse af indikatorer og standarder (ibid.). Side 21 af 40

22 Forskningssygeplejersken formidler, den nyeste evidens til centralledelsen samt de ledende sygeplejersker. Derudover har forskningssygeplejersken en vejledende funktion for kliniske sygeplejersker, udviklings- og oversygeplejersker. Indførelse af nye kliniske retningslinjer, kræver en ændring i afdelingens struktur. Under denne forandringsproces kan der opstå spørgsmål blandt medarbejderne. Forskningssygeplejersken kan her hjælpe med, at besvare spørgsmål omkring, evidensen bag de nye kliniske retningslinjer. Forandring og implementeringen, af nye kliniske retningslinjer, tager tid og kræver omstillingsparathed blandt sygeplejerskerne. Ahrenfelt forklarer vigtigheden af, at medarbejdere, i dette tilfælde sygeplejersker, kender baggrunden for forandringen. Hvis sygeplejerskerne ikke kender baggrunden, vil det virke som en kaotisk proces, hvor medarbejderne påvirkes af kræfter, de ikke kan identificeres med eller forstå. Dette vil, ifølge Ahrenfelt, medføre modstand eller modvilje mod det nye (Ahrenfelt, 1995). Benner beskriver, den enkeltes sygeplejerskes udvikling, fra novice til ekspert, samt vigtigheden af sygeplejens udvikling, i praksis. Novicer følger nøje afdelingens regler, hvorimod ekspertsygeplejersken arbejder intuitivt ud fra sit professionelle skøn. Dette skøn kan udfældes, som noget vi plejer, og kan være en hindring, i en forandring. Man kan se novicerne som mere omstillingsparate i en forandring, da de kan være mere åbne for nye regler, i forhold til eksperterne (Benner, 2009). Sygeplejersker har en dybdegående viden om en bestemt patientgruppe. Denne viden, skal anvendes til, at forholde sig kritisk og sætte spørgsmålstegn ved pleje og behandling af patienten (ibid.). Ifølge vores interviews, er sygeplejerskerne bevidst om, den ukorrekte måling, ved brug af øretermometre. Sygeplejersken kan hurtigt tage en beslutning, samtidig med, at reflektere over sine handlinger og den pågældende patients behandling. Ifølge Benner ligger praksis til baggrund for forskningen af sygeplejen (ibid.). Hvis problemet er stort, kan det være nødvendigt, at forske i det. Herved kan der argumenteres for, ifølge Benner (2009), at forskning starter i praksis. 5.3 Sundhedsorganisation og forandring I dette afsnit kommer vi ind på DDKM. Yderligere analyserer vi, implementering af noninvasiv temperaturmåling og det økonomiske aspekt i denne proces. Som nævnt tidligere, har sundhedsvæsnet gennemgået en stor strukturel forandring, siden 1990 erne. Denne forandring skyldes et eksternt pres fra den politiske arena, hvor der blev sat en forventning, om høj faglighed og effektiv drift af hospitalerne (Bakka & Fivelsdal, 1998). I den forbindelse blev IKAS stiftet (IKAS, 2013). IKAS koordinerer udviklingen af DDKM, der Side 22 af 40

23 er et nationalt og tværgående kvalitetsudviklingssystem. En del af kvalitetsudviklingen er at udvikle sygdomsspecifikke akkrediteringsstandarder og derved sikre høj faglighed i alle patientforløb (ibid.). På trods af, at al evidens viser, at rektale temperaturmålinger er den mest pålidelige målemetode, kan vi ikke finde en national klinisk retningslinje, der anbefaler dette. En norsk undersøgelse påviser, at temperaturmåling i øret, kan gennemføres tre gange hurtigere end en rektalmåling. Undersøgelsen tager udgangspunkt i temperaturmålinger årligt. Ved anvendelse af øretermometre frem for rektaltermometre, kommer de frem til en besparelse på kr. årligt (Wøldike et al., 2008). På den kliniske sygeplejerskes afdeling, har de længe været bevidste om ukorrekte målinger via øret. Forskningssygeplejersken og den kliniske sygeplejerske antager, at den økonomiske baggrund, har indflydelse på den sene implementering, af den rektale temperaturmålingsmetode. Denne kliniske retningslinje blev et krav i år Trods dette krav, viser vores kvantitative undersøgelse, at kun én ud af de to deltagende afdelinger, anvender rektale temperaturmålinger, i deres daglige virke. 5.4 Ledelse og implementering Som nævnt tidligere, omhandler dette afsnit NPM og dens indflydelse, på den offentlige sektor. Herefter analyserer vi, ledelse og forandring, i forhold til Leavitts systemmodel, i implementeringsprocessen. NPM kan ikke kaldes for en teori, men nærmere en samlet betegnelse for en række initiativer og reformer inden for det offentlige. NPM kombinerer markedselementer fra den private sektors ledelses ideer og ledelsesværktøjer i den offentlige sektor. NPM er et redskab til at gøre op med hierarki og et bureaukrati i den offentlige sektor (Greve, 2002). Gennem denne afbureaukratisering skal offentlige institutioner blive i bedre stand til at effektiviser driften i organisationen samt tilpasse denne til samfundet. Dette kan forstås som, at NPM understøtter implementeringen, af en forandring, såsom non-invasiv temperaturmåling. Ahrenfelt (1998) understreger, at den verden vi lever i, altid udvikler sig og altid er under en form for forandring. Denne forandring er påvirket, af de samfundsmæssige og kulturelle omgivelser og er derfor en kontinuerlig proces. Yderligere pointerer han, at implementering af en ny forandring, tager tid. Ifølge forskningssygeplejersken forløb implementeringsprocessen, af rektale temperaturmålinger hurtigt. Dette mener forskningssygeplejersken skyldes, at sygeplejerskerne i forvejen er bekendt med metoden. At sygeplejerskerne er bekendt med rektale temperaturmålinger, kan forstås som en assimilativ læring. De forskellige former for Side 23 af 40

24 ny læring, kan have indflydelse på, hvordan forandringsprocessen forløber. I en assimilativ læring, skal kognitive strukturer ikke ændres hos sygeplejerskerne. Herved passer den nye retningslinje, ind i de eksisterende kognitive strukturer (Piaget, 1978). I forhold til vores problemformulering, kan implementering af non-invasiv temperaturmåling forstås som, en assimilativ læring. Ifølge Piaget, passer assimilativ læring, ind i de eksisterende kognitive strukturer. Dette kan være med til, at lette implementeringsprocessen, da de nye, det vil sige, rektale temperaturmålinger, er kendt blandt sygeplejersker. Dette kan have en indflydelse på den korte implementeringsproces af de non-invasive målemetoder. Processen startede i 2012, og forskningssygeplejersken understeger at det, dags dato er implementeret, på alle afdelinger. Forskningssygeplejersken påstår, at implementeringsprocessen, af en ny klinisk retningslinje, er ukompliceret, når den er vedtaget af centerledelsen. Ydermere, er forskningssygeplejersken overbevist om, at alle sygeplejersker følger de kliniske Figur 1 Leavitts systemmodel retningslinjer, der kommer fra centerledelsen. Bakka og Fivelsdal (1998) anvender Leavitts systemmodel. Denne model er tænkt, som et planlægningsværktøj for organisationsændringer. Denne model har fire komponenter såsom opgaver, struktur, teknologi og aktører (se figur 1). I centrum findes forandringsagenten. I forhold til vores indsamlede empiri, har den kliniske sygeplejerske virket som forandringsagenten, der er bindeleddet i implementeringsprocessen. Yderligere har Marchionni og Ritchie (2007) undersøgt faktorer, der kan have indflydelse under en implementeringsproces. Her kommer de frem til, at ledende sygeplejersker skal være bevidste om konteksten, hvor implementeringsprocessen finder sted. Et af budskaberne i Leavitts systemmodel er, at de fire komponenter har en indbyrdes afhængighed, som betyder, at ingen enkeltkomponenter kan bearbejdes isoleret. Dette er en vigtig pointe i planlægningen af organisationsændringer. Påvirker man én variabel, vil det påvirke de øvrige variabler (Bakka & Fivelsdal, 1998). Ahrenfelt (1995) understreger, vigtigheden med en god strategi, for organisationen under en forandringsproces. Ydermere, er det en vigtig ledelsesopgave, at være på forkant med konflikter i en implementeringsproces, og turde tage disse konflikter op i medarbejdergruppen. Den kliniske sygeplejerske har som funktion, at implementere den nye forskning i form af vejledninger, instrukser og politikker på afdelingen. Det er derfor den Side 24 af 40

25 kliniske sygeplejerske, der skal forberede og imødegå eventuelle konflikter i implementeringsprocessen og hjælpe medarbejdere igennem disse. Ahrenfelt (1995) beskriver at, en forandringsproces skal ske i en udvikling, hvor den enkelte medarbejder, frigør sig det vante miljø. Dette sker gennem en positiv spiral, hvor medarbejdere kan beskrive-forklare-udforske-lære. Denne læring kan dog være forskellig fra medarbejder til medarbejder. Derfor er det essentielt at medarbejderne imellem kan kommunikere deres erfaringer med hinanden og ledelsen. På en hospitalsafdeling kan kommunikationen om det nye, blandt andet finde sted på afdelingsmøder, hvor erfaringer kan deles. Før implementering af de non-invasive temperaturmålingsmetoder, havde den kliniske sygeplejerske undervisning og gav informationer, om den nye retningslinje. Her indstillede hun sig på de mulige konflikter, der kunne opstå. På trods af hendes forarbejde, opstod der konflikter i sygeplejegruppen under implementeringen, i form af modstand. Forskningssygeplejersken har, igennem samarbejdet med ledelsen, ikke oplevet modstand ved implementeringen. Hun mener, at implementeringen starter i centerledelsen, og når kliniske retningslinjer er vedtaget, bliver den automatisk implementeret og efterfulgt på alle afdelinger. Den kliniske sygeplejerskes ansvarsområde består blandt andet i at undervise samt oplære nye sygeplejersker. Ydermere skal de kliniske retningslinjer fastholdes, hvilket gøres gennem et samarbejde med afdelingssygeplejersken, blandt andet ved afdelingsmøder. I dette afsnit, kommer vi frem til vigtigheden af god ledelse, i en implementeringsproces. Igennem Piaget (1978) belyser vi, hvordan forskellige former for læring, kræver forskellige mængder af energi. En assimilativ læring, kræver ikke ændringer af kognitive strukturer og er derfor mindre energikrævende. Ahrenfelt (1995) beskriver yderligere, hvordan medarbejderne skal se meningen med forandringen, før forandringen finder sted. 5.5 Fra forlegenhed til modstand? I følgende afsnit, belyser vi forlegenhed, gennem Lawlers teori. Yderligere analyserer vi, forlegenhed og om denne kan føre til modstand i sygeplejen. Forskningssygeplejersken antager, at alle afdelinger anvender rektalmålinger. Vores undersøgelse viser, at kun én af de adspurgte afdelinger, afdeling A, anvender rektal måling i deres daglige virke. I vores videre analyse af patienters og personalets reaktioner, ved rektale målinger, tager vi kun udgangspunkt i afdeling A. Vores kvantitative undersøgelse viser, at 40 % af sygeplejersker, selv oplever ubehag ved rektale temperaturmålinger (se bilag 3). Lawler Side 25 af 40

26 forklarer, at sygeplejersken skal opbygge en atmosfære hvorpå reaktioner, såsom forlegenhed, skal håndteres (Lawler, 1996). I vores kvantitative undersøgelse har 80 % af de adspurgte på afdeling A, oplevet reaktioner fra patienter (se bilag 3). Igennem erfaring tillæres uskrevne regler, der findes imellem sygeplejersken og patienten. Sygeplejeerfaring giver større dygtighed, hvorved sygeplejersken føler sig mere teknisk kompetent. Ydermere får sygeplejersken en større tillid til egne kompetencer, hvilket kan gøre situationer, som rektale temperaturmålinger lettere at håndtere (Lawler, 1996). Under implementeringen af rektal termometer oplevede den kliniske sygeplejerske modstand i medarbejdergruppen. Hun beskriver denne modstand, som en ildebrand på afdelingen, der varede i nogle dage. Modstanden bestod af argumenter såsom, at det tog længere tid og det hygiejniske perspektiv. Den kliniske sygeplejerske mødte denne modstand med evidensbaseret viden samt vigtigheden af den nøjagtige temperaturmåling. Ifølge Lawler (1996) tillære mennesker sig blufærdighed i forhold til de samfundsmæssige omgivelser. Denne blufærdighed kan føre til forlegenhed. Det er ikke hensigtsmæssigt, da det kan påvirke sygeplejerskens arbejde, i forbindelse med kropspleje, som for eksempel rektal temperaturmåling. 19 % af de adspurgte sygeplejersker på afdeling A har oplevet en form for blufærdighed, i forbindelse med rektal temperaturmåling. Vores undersøgelse er ikke stor nok til, at udføre en sammenligning mellem blufærdighed og modstand. Ifølge den kliniske sygeplejerske, kan det være problematisk på ambulatoriet, at måle temperaturen rektalt. I dette afsnit belyser vi, implementeringsprocessen og faktorer, der spiller ind på denne. Yderligere analyserer vi, den blufærdighed, der kan finde sted, i forbindelse ved rektal temperaturmåling. 6.0 Diskussion I vores diskussion gennemgår vi, dele af vores litteratur, med et kritisk blik. Derefter diskuterer vi, vores valgte metode samt vores indsamlede data og empiri. Vi diskuterer ulemper ved non-invasive temperaturmålinger, ud fra indsamlet litteratur og vores kvalitative empiri. Yderligere diskuterer vi ledelse, udvikling og implementering i en organisation. Afslutningsvis kommer vi ind på sygepleje og forlegenhed. Side 26 af 40

27 6.1 Litteratur og artikler Kousholt og Kousholt (2012) gør indledningsvis læseren opmærksom på, at de arbejder med værktøjer inden for New Public Management (NPM). NPM har fokus på output, resultater og kontraktstyring (Greve, 2002). Igennem vores projekt, får vi indtryk af, at det offentlige, bestræber sig mod en sammenhæng mellem primær- og sekundær sektorer, med fokus på et sammenhængende patientforløb. Dette kan give et indtryk af, at man i det offentlige, anvender New Public Governance (NPG). NPG har fokus på outcome og at skabe resultater i samarbejde med andre og på tværs af grænser, i den private og offentlige sektor (Greve, 2010). Forskellen mellem NPM og NPG, kan i vores projekt, have indflydelse på vores analyse, og dermed udfaldet af vores projekt. For at belyse, en organisationsstruktur på et hospital, anvender vi Bakka & Fivelsdal (1998). Det anvendte kapitel, i denne bog, tager udgangspunkt i en case, der er skrevet ud fra journalistiske artikler. Ydermere er der anvendt to afhandlinger, af Vibeke Folk Hansen og Pernille Slebsager samt Anne Granborg og Birthe Høj. Der kan være tilkommet nye organisatoriske strukturer, siden 1998, vi ikke har inddraget, i vores projekt. Da vi benævner, organisationsstrukturer på et overordnet plan, finder vi denne bog relevant. I dette projekt anvender vi sygeplejeteoretikere såsom Benner (f. 1942) og Lawler (f. 1949). Benner er en amerikansk sygeplejeteoretiker. Det amerikanske sundhedsvæsen har en anderledes struktur og opbyggelse, end det danske sundhedsvæsen. Dette kan spille ind på sygeplejerskens rolle og funktion i organisationen. Lawler en australsk sygeplejeteoretiker, der beskriver forlegenhed, i en sygeplejefaglig kontekst. Denne kontekst, skal ses i forhold til den kulturelle og samfundsmæssige sammenhæng. Som tidligere nævnt, anvender nogle sygeplejersker i Australien pandetermometer. Denne metode, er ikke anbefalet i det danske sundhedsvæsen. Da Lawler tager udgangspunkt i det australske sundhedsvæsen, skal vi være opmærksomme på de kulturelle og samfundsmæssige forskelle, der måtte være. 6.2 Metodiske overvejelser Vi har i vores projekt valgt, at belyse vores problemformulering gennem to metoder, kvalitativt semistruktureret interview og en kvantitativ undersøgelse. En implementeringsproces er forskellig fra afdeling til afdeling. Et interview med en anden klinisk sygeplejerske, kan give et andet udfald. Eksempelvis kan interviews med flere kliniske sygeplejersker, give et nuanceret indblik i en implementeringsproces. Det kunne være relevant for projektet, at anvende flere sygeplejersker, i vores kvantitative undersøgelse, med flere sygeplejersker. Udover dette, kan en forbedret og udvidet Side 27 af 40

28 spørgeskemaundersøgelse, gøre en regressionsanalyse mulig. Denne form for analyse, er en statistisk analyse, hvor en eller flere uafhængige variabler, sammenlignes med en afhængig variabel. Ved en regressionsanalyse, kan vi sammenholde deres anciennitet og forlegenhed, der kan have betydning for sygeplejen. Ydermere kan en sammenhæng mellem anciennitet, alder, type afdeling og holdninger omkring målemetoderne, belyses. Vi har spurgt informanterne hvilken målingsmetode, de har bedst erfaring med. Dette syntes, at stemme overens med sygeplejerskernes foretrukne valg. Vi kan dog ikke entydigt, ud fra vores kvantitative undersøgelse se, om der er en sammenhæng mellem sygeplejerskernes erfaringer og deres fortrukne valg (se bilag 3). Vi konkluderer, at 58 % udtrykker, at de har bedst erfaring med, at måle i øret. 6.3 Data og empiri De to deltagende afdelinger, har modtaget spørgeskemaerne, på forskellige tidspunkter. Vi er bevidst om, at denne tidsdifference, kan have indflydelse på udfaldet, af undersøgelsen. I spørgeskemaet, er der ved nogle spørgsmål manglende informationer. Det kan have indflydelse på vores resultater. Vi beder informanterne om, at angive deres alder i år og ikke årstallet, de er født. Efterfølgende bliver vi bevidst om, at det er en fejlkilde. Informanterne kan ubevidst angive deres alder ukorrekt, ved angivelse af antal år. For at, undgå denne fejlkilde, skal vi spørge om, hvilket årstal de er født, da det opfylder kravene til validitet (Boolsen, 2008). I vores kvantitative undersøgelse, spørgsmål 7, hvilken målingsmetode har du bedst erfaring med, kunne det være relevant, at uddybe spørgsmålet med, hvorfor har du bedst erfaring med denne målingsmetode?. Hvis vi havde anvendt dette spørgsmål, kunne vi have sammenholdt disse svar med spørgsmål fem, hvilken temperaturmålingsmetode foretrækker du, at anvende? og spørgsmål seks, hvorfor anvender du denne målingsmetode? (se bilag 2). Som tidligere nævnt, anvender kun én ud af de to adspurgte afdelinger, rektale temperaturmålinger, i deres daglige virke. Afdeling B, som ikke anvender rektale målinger, er ekskluderet fra spørgsmål ni, har du oplevet situationer, hvor det har været grænseoverskridende for patienten, at få målt temperaturen rektalt? og ti, har du oplevet, at det er grænseoverskridende for dig, som sygeplejerske, at måle patientens temperatur rektalt?, da de ikke anvender den rektale målingsmetode i deres daglige virke. Da vi kun har én afdeling, til at analysere disse spørgsmål, kan det diskuteres, om vi kan sammenholde disse, med den resterende undersøgelse. Side 28 af 40

29 Af de 63 %, der foretrækker, at måle temperaturen i øret, udtrykker 42 % at de foretrækker denne metode, da det giver det bedste måleresultat. I vores analyse behandler vi litteratur, der entydigt konkluderer en spredning på minimum 1,5 grad, ved gentagne målinger, ved brug af øretermometre. Da forskningen entydig peger på rektalmålinger, som det mest pålidelig metode, er det tankevækkende at 42 % mener, at de får det bedste resultat, ved brug af øretermometre. Hvis sygeplejerskerne stoler blindt på resultatet fra øretermometeret og ikke anvender det kliniske og kritiske blik, kan det få alvorlige konsekvenser for patienten. Disse konsekvenser kan, som nævnt tidligere, have stor betydning for eksempelvis hæmatologiske patienter. Af de 19 besvarelser har 15 sygeplejersker, indenfor de sidste seks måneder, været på intranettet og tjekke de nyeste kliniske retningslinjer. Mindst tre anvender de udprintede kliniske retningslinjer på afdelingen. Vi vælger at ekskludere dette i analysen på grund af, at er spørgsmålet tvetydigt. 6.4 Ulemper ved non-invasiv temperaturmåling Teorien peger på rektalmåling, som den bedste non-invaive måletode. På trods af dette, oplever den kliniske sygeplejerske problematikker, omkring denne metode, under ambulante kontroller. I ambulatoriet er det ikke fysisk muligt eller etisk forsvarligt, at patienterne får målt temperaturen rektalt. På denne afdeling, må personalet ikke stole på temperaturen, patienterne har målt hjemmefra, trods at den er målt rektalt. Da den kliniske retningslinje anbefaler, at måle temperaturen oralt hvis rektalmåling ikke er muligt. Derfor måler sygeplejersker ambulante patienters temperatur oralt. Den kliniske sygeplejerske, har dog erfaret stor spredning og ukorrekte målinger, ved denne metode. Dette kan skyldes, de mange forholdsregler, ved oral temperaturmåling. En korrekt temperatur er essentielt, da det er en vigtig indikator, i forbindelse med sygdom. I vores indsamlede empiri, bliver mulige ulemper, ved måling af rektaltemperatur, belyst. Her beskriver forfatterne, at det er en tidskrævende proces og der er en kontamineringsrisiko samt ubehag hos nogle patienter. Yderligere forklarer de, at temperaturen i rektum formentlig ændres langsommere end kernetemperaturen. Under shock tilstande, nedsættes perfusion i rektum, hvilket kan bevirke, at rektaltemperaturen ikke følger kernetemperaturen (Wøldike, 2008). I forhold til for eksempel hæmatologiske patienter, kan disse hypoteser have indflydelse, på den anvendte målingsmetode. Side 29 af 40

30 6.5 Ledelse, udvikling og implementering Igennem vores virksomhedsområder, har vi en forpligtigelse til, at udvikle vores faglige kundskaber. Ahrenfelts teori påpeger, at mennesket er i en konstant udvikling. Da medarbejdere er en del af en organisation, har deres udvikling indflydelse på den organisatoriske udvikling. Denne udvikling skal ses, som en tilpasning til omverdenen. Igennem en implementeringsproces sker der en udvikling, der kræver energi fra personalet. Det kræver en god ledelse og strategi, at få en implementering gennemført. I en organisation som et hospital, hvor der er et krav om konstant udvikling i form af nye behandlinger, følger nye retningslinjer. Det kan diskuteres om kvaliteten bliver påvirket, af de ydre krav om forandring og tilpasning. Undersøgelser viser, at effektiviteten falder efter en implementering af en forandring er gennemført. Det kræver tilvænning af det nye, før medarbejderne er mere effektive, end de var før implementeringens start (AS3companies, 2011). Den konstante forandring, i form af nye retningslinjer, kræver mere eller mindre energi fra personalet. Vi kan frygte, at medarbejderne ikke når, at tilpasse sig en retningslinje, før endnu en ny retningslinje, skal implementeres. Dette kan betyde at medarbejdernes effektivitet ikke forbedres, men svækkes (ibid.). Som nævnt tidligere, steg antallet af UTH med 60 % fra 2011 til Dette ses, som en kulturændring, der er i gang, i det danske sundhedsvæsen. Ud fra dette, antager vi, at alle UTH ikke er blevet registreret i Det er op til hver enkelt sygeplejerske, at angive fejl eller oplevet fejl, i patientbehandlingen. Kvalitetsudviklingen tager afsæt i, de indberettede UTH. Igennem disse, kan standarder ændres eller nye standarder indføres for, at undgå en lignende UTH, i fremtiden. Derved er indberetning af UTH, et vigtigt grundlag for kvalitetsudviklingen. Korrekt registreringen af UTH, vil give et reelt billede, af den sundhedsfaglige virkelighed. 6.6 Sygepleje og forlegenhed Igennem den indsamlede empiri, fortæller den kliniske sygeplejersker, at ikke alle patienter ønsker, at få målt temperaturen rektalt. Dette er typisk kroniske patienter, der ikke ønsker, at sygeliggøres mere, end højst nødvendigt. Som beskrevet i analysen, kan en følelse af forlegenhed have indflydelse på sygeplejerskens udførelse af kropspleje. Dette kan påvirke vores kvantitative undersøgelse, på trods af, anonymitet. Ydermere kan det diskuteres, om forlegenhed påvirker implementeringsprocessen. Benner understreger vigtigheden i, at man som sygeplejerske, arbejder ud fra sin intuition. Nogle sygeplejersker er bevidste om, de ukorrekte målinger, ved brug af øretermometre. Det Side 30 af 40

31 har stor betydning, at sygeplejersker er erfarende nok til, at vurdere patientens tilstand, med et klinisk blik. Igennem standarder og retningslinjer, er der fastsat skemaer for hvilke værdier, der skal måles. Når disse værdier er målt, er der, på papiret, udført korrekt sygepleje. Sygeplejersker skal vurdere patienterne, ud fra deres kliniske blik, og ikke kun på baggrund af apparaternes måling. Det kan diskuteres, om standardisering af sygepleje, giver en bedre sygepleje, eller om disse standardiseringer, fratager sygeplejens kliniske blik, i deres vurdering af patienter. 7.0 Konklusion I vores projekt, kommer vi frem til vigtigheden, af evidensbaserede sygeplejefaglige retningslinjer, for patienternes behandling. Ved anvendelse af rektal temperaturmåling, opnås den mest præcise måling. Derigennem sikre man patienten, den optimale pleje samt korrekt behandling. Ud fra vores kvantitative undersøgelse, konkluderer vi, at 63 % af sygeplejerskerne foretrækker, at anvende øretermometre. Heraf mener 42 %, at øretermometeret giver det bedste resultat. Yderligere svarer 58 %, at de anvender denne metode, da de sparer tid. Disse tal viser, at den nyeste evidensbaserede retningslinje, ikke anvendes på alle afdelinger. Ud fra vores projekt, konkluderer vi, at implementeringsprocessen, kan påvirkes af mange faktorer. Heriblandt organisationens struktur, aktørerne, som i dette tilfælde er sygeplejerskerne, samt ledelsen. Ifølge vores litteratur er en implementeringsproces en individuel proces, der skal ses i forhold til kulturen og medarbejdergruppen på afdelingen. Vi kommer derfor ikke frem til et entydigt svar på hvordan Region Hovedstaden kan have implementeret non-invasive temperaturmålingsmetoder. 8.0 Perspektivering Som sygeplejersker i fremtiden, bestræber vi os altid på, at yde den optimale pleje og omsorg for patienterne. Dette indebærer, at vi anvender den nyeste evidensbaserede viden, gennem de evidensbaserede sygeplejefaglige retningslinjer. På trods af anvendelse af kliniske retningslinjer, på afdeling A, oplever sygeplejersker, at der er en usikkerhed omkring de orale temperaturmålinger. Dette kan have betydning for ambulante patienter, hvor oral temperaturmålinger, er den eneste anvendte. Hvis sygeplejerskerne ikke stoler på den kliniske retningslinje, kan dette medføre en generel skepsis mod kommende nye retningslinjer. Konsekvensen af dette, kan være øget modstand i implementeringen, af kliniske retningslinjer. Yderligere kan denne skepsis betyde, at sygeplejersker i fremtiden, Side 31 af 40

32 ikke anvender den evidensbaserede viden, men i stedet arbejder ud fra deres individuelle erfaring. Igennem vores projekt konstaterer vi en manglende viden blandt sygeplejersker, omkring noninvasive temperaturmålingsmetoder. Den manglende viden kan resultere i, at sygeplejersker måler en ukorrekt temperatur, som kan have konsekvenser for patienterne. For yderligere, at belyse vores problemformulering, kan det for eksempel have været relevant, at udarbejde en fokusgruppe med sygeplejersker fra forskellige afdelinger. Dette kan give, et bredere og nuanceret indblik af implementeringsprocessen, på flere afdelinger. Yderligere kan en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse til patienter, være relevant. Da det kan belyse, patienternes holdninger og følelser, vedrørende den rektale temperaturmålingsmetode. Vores undersøgelse viser, at der blandt sygeplejersker er modstand mod rektalmålinger. Sygeplejerskerne skal lære, at anvende den rektale målingsmetode, og patienterne skal acceptere denne metode. Gennem vores projekt, undersøger vi, hvilken betydning implementeringsprocessen, har for anvendelsen, af nye evidensbaserede retningslinjer. I fremtiden vil det være essentielt, at der er en kompetent ledelse, der kan implementere fremtidige forandringer på afdelingerne. Dette bachelorprojekt giver os et indblik, i ledelsens betydning, i en implementeringsproces. Yderligere har den pågældende kultur på afdelingen, en stor betydning for en vellykket implementering. En kultur, hvor sygeplejersker er omstillingsparate og refleksive i deres virke, er en positiv katalysator, for en implementeringsproces. Side 32 af 40

33 9.0 Litteraturliste 9.1 Bøger Ahrenfelt B. 1995, Förändring som tillstånd, Studentlitteratur, Lund, side Bakka J. F. & Fivelsdal E. 1998, Organisationsteori struktur, kultur og processer, Handelshøjskolens Forlag, Danmark, 3. udgave 2. oplag, side Benner P. 2009, Fra novice til ekspert mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis, Munksgaard Danmark, København, 1. udgave, 5. oplag, side Boolsen M. W. 2008, Spørgeskemaundersøgelse fra konstruktion af spørgsmål til analyse af svarene, Hans Reitzel forlag, Danmark, 1. udgave, 1. opslag, side Birkler J. 2009, Videnskabsteori en grundbog, Munksgaard Danmark, København, 1. udgave, 6. oplag, side Brinkmann S. & Tanggaard L. 2012, Kvalitative metoder - en grundbog, Hans Reitzels forlag, Viborg, 1. udgave, 1. oplag, side Christensen U., Schmidt L. & Dyhr L. 2007, Det kvalitative forskningsinterview. I: S. Vallgårde, L. Koch (red.), Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, København, 3. udgave, 1. oplag, side Dahlager L. & Fredslund H. 2007, Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse I: S. Vallgårda & L. Koch (red.), Forsknings metoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, Danmark (København), 3. udgave, side Gadamer H. 2001, The Beginning of Philosphy, Continuum, New York, side Henderson V. 1969, Sygeplejens grundlæggende principper, Dansk sygeplejeråd, Åsted, 1. udgave, Hørmann E. 2012, Litteratursøgning. I: S. Glasdam (red.), Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område, Nyt Nordisk Forlag, Danmark, 1. udgave, 2. oplag, side IKAS 2013, Den Danske Kvalitetsmodel, Sundhedsstyrelsen, Danmark, 2 udgave Jørgensen F. & Almind G. 2010, Forebyggelse og dokumentation. I: F. Jørgensen, G. Almind og B. Jensen (red.), Forbyggende sundhedsarbejde, Munksgaard Danmark, København, 5. udgave, 3. oplag, side Side 33 af 40

34 Kousholt C. & Kousholt H. B. 2012, Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, Center for offentlig kompetenceudvikling, Frederiksberg, 5. udgave, 1. oplag, side Kvale S. 1997, Interview en introduktion til det kvalitative forskningsinterview, Hans Reitzels forlag, København, 1. udgave, 11. oplag, side 31-81, og Kvale S. & Brinkmann S. 2009, Interview - Introduktion til et håndværk, Hans Reitzels forlag, København, 2. udgave, 1. oplag, side Lawler J. 1996, Bak Skjermbrettene - sykepleie, somologi og kroppslige problemer, Ad Notam Gyldendal, Norge, side Legido-Quigley H., McKee M., Nolte E., & Glinos I. A. 2008, Assuring the quality of health care in the European Union. A case for action, WHO Regional Office for Europe, København Danmark, 1. udgave, side Pedersen C. 2010, Infektioner, I: T. E. Knudsen & T. B. Thomsen (red.), Medicinske sygdomme - sygdomslære og sygepleje, Nyt nordisk forlag Arnold Busck, København, 13. udgave, side Piaget J. 1978, Success and Understanding, Harvard University press, Cambridge, Massachusetts, 1. udgave, 1. oplag, side Artikler Craig J., Lancaster G., Taylor S., Williamson & Smyth R., 2002, Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review, The Lancet, årgang 360, 24. August, side Dodd S., Lancaster G., Craig J., Smyth R. & Williamson P., 2006, In a systematic review, infrared ear thermometry for fever diagnosis in children finds poor sensitivity, Journal of Clinical Epidemiology, årgang 59, 22. August 2005, side Greve C., 2002, New Public Management, Nordic Cultural Institut, Frederiksberg, side 2-9. Ritchie J. & Marchionni C., 2008, Organizational factors that support the implementation of a nursing Best Practice Guideline, Journal of Nursing Management, årgang 16, side Robson W. & Daniels R., 2013, Diagnosis and management of sepsis in adults, Clinical Focus, 76 Nurse Prescribing, årgang 11, nummer 2. Side 34 af 40

35 Smith R., Wøldike P. & Linneberg A., 2008, Metodevalg ved klinisk temperaturmåling på danske hospitalsafdelinger, Ugeskrift for læger, årgang 170, nummer 22, side Smitz S., Winckel A. & Smitz M., 2008, Reliability of infrared ear thermometry in the prediction of rectal temperature in older inpatients, Journal of clinical Nursing, 2009 Blackwell Publishing Ltd, nummer 18, side Wisborg S., 2004, Fra sygeplejerske til leder at blive leder inden for en profession, Tidsskrift for arbejdsliv, 6. årgang, nummer 1, side Wøldike M., Smith R. & Linneberg A., 2008, Temperaturmåling, Ugeskrift for læger, 170 årgang, nummer 11, side Internetkilde AS3Companies, Transition Management Programme, 2011, den 30. maj Dansk sygeplejeråd, De Sygeplejeetiske Retningslinjer, den 26. maj 2004, den 1. april Greve C., Offentlig ledelse i et internationalt perspektiv, den 28. april 2010, tionalt_perspektiv.htm, den 31. maj Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Bekendtgørelse af lov om Autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglige virksomhed, 9. august 2011, den 17. marts Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Bekendtgørelse af Sundhedsloven, den 15. juli 2010, den 17. marts Joint Commission, Patients, 5. marts Justitsministeriet, Lov om behandling af personoplysninger, den 2. Juni 2000, maj Patientombuddet, Årsberetning Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database, oktober 2013, den 8. april Side 35 af 40

36 Sundhedsstyrelsen, Kliniske retningslinjer, den 25. april Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk, Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter, februar 2013, men/retningslinjer+og+bekendtg_prcent_f8relse/juridiske+retningslinjer+feb.2013.pdf, den 29. maj World of Medical Association (WMA), Declaration of Helsinki Ethical Principles for Medical Research involving Human Subjects, juni 1964, den 29. maj Side 36 af 40

37 10.0 Bilag 10.1 Bilag 1: Søgeprotokol Første søgning på CINAHL Søgeord: Nursing AND Leading change AND Implementation Udgivet mellem år: Evidensbased Practice: + Antal hits: 1 Udvalgte artikel Ritchie J., Marchionni C., 2008, Organizational factors that support the implementation of a nursing Best Practice Guideline, Journal of Nursing Management, Vol. 16, side Relevans, gyldighed og anvendelse De diskuterer hvordan organisatoriske faktorer har indflydelse på implementeringen af kliniske retningslinje. Resultater På trods af en god kultur på afdelingerne, er der variation i implementeringsprocessen, af kliniske retningslinjer Anden søgning gennem CINAHL Søgeord: Rectal thermometry AND Compared AND Ear thermometry Udgivet mellem år: Evidensbased Practice: + Antal hits: 2 Udvalgte artikel Craig JV, Lancaster GA, Taylor S et al. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet 2002; 360: Relevans, gyldighed og anvendelse En metaanalyse, hvor 31 undersøgelser er samlet. I alt har børn deltaget i undersøgelsen. Resultater Ved anvendelse af øre- og rektaltermometer, er der en spredning på 1,5 ved gentagne målinger. Første søgning gennem ugeskrift for læger Søgeord: Temperaturmåling Udgivet mellem år: Evidensbased Practice: + Antal hits: 23 Udvalgte artikel Wøldike M., Smith R. & Linneberg A., 2008, Relevans, gyldighed og anvendelse Undersøglse af øre- og rektaltermometre. I Side 37 af 40 Resultater Al rutinemæssig temperaturmåling på

38 Temperaturmåling, ugeskrift for læger, 170 årgang nr. 11, side undersøgelsen skal sundhedspersonalet, angive i journalen, hvilken temperaturmålemetode de har benyttet. danske hospitalsafdelinger bør foretages med et elektronisk rektaltermometer. Anden søgning gennem ugeskrift for læger Søgeord: Metodevalg ved klinisk temperaturmåling på danske hospitalsafdelinger Udgivet mellem år: Evidensbased Practice: - Antal hits: 3 Udvalgte artikel Smith R., Wøldike P. & Linneberg A., 2008, Metodevalg ved klinisk temperaturmåling på danske hospitalsafdelinger, ugeskrift for læger, årgang 170, nr. 22, side Relevans, gyldighed og anvendelse Spørgeskema undersøgelse på 444 medicinske sengeafdelinger i Danmark, vedrørende foretrukne valg af temperaturmålingsmetode. 348 besvarede spørgeskemaet (78 %) Resultater 71 % i Hovedstaden foretrækker øretermometer. 27 % foretrækker at måle rektalt 26 % i Nordjylland foretrækker øretermometer. 70 % foretrækker at måle temperatur rektalt. Side 38 af 40

39 10.2 Bilag 2: Spørgeskema til sygeplejersker 1. Hvilket køn er du? M Mand K Kvinde 2. Hvor gammel er du? år 3. Hvor mange år har du ageret som sygeplejerske? år 4. Hvor mange afdelinger har du arbejdet på? (Fastansættelse eller vikariat i over 3 mdr.) afdelinger 5. Hvilken temperaturmålingsmetode foretrækker du, at anvende? (Sæt 1 kryds) A_ Rektal-termometre B_ Oral-termometre C_ Øre-termometre 6. Hvorfor anvender du denne målingsmetode? (Sæt gerne flere kryds) 1 Det viser det bedste målingsresultat 2 Jeg sparer tid 3 Den er mest hygiejnisk 4 Det er den nyeste retningslinje 5 Det er den, de andre sygeplejersker bruger på afd. 6 Jeg føler mig tryg ved denne metode 7_ Andet 7. Hvilken målingsmetode har du bedst erfaring med? (Sæt 1 kryds) A Rektal temperaturmåling B Oral temperaturmåling C Øre temperaturmåling Side 39 af 40

40 8. Anvender du den rektale temperaturmålingsmetode i dit arbejde på afdelingen? 1 Ja 2 Nej 9. Har du oplevet situationer, hvor det har været grænseoverskridende for patienten, at få målt temperaturen rektalt? (Sæt 1 kryds) 1 Ja. Det sker ofte 2_ Ja. Det sker med jævne mellemrum 3 Det har jeg ikke oplevet 4 Det ved jeg ikke 10. Har du oplevet, at det er grænseoverskridende for dig, som sygeplejerske, at måle patientens temperatur rektalt? - Ja 0 Nej Hvis ja, hvad føler du: 1 Forlegen på vegne af mig selv 2 Forlegen på vegne af patienten 3 Magtovergreb på patienten 4 Andet: 11. Hvornår har du sidst undersøgt de kliniske retningslinjer (VIP) på intranettet? 1 Under 1 mdr. siden 2 Under 6 mdr. siden 3 Under 1 år siden 4 Over 1 år siden 5 Afdelingen har printet de mest brugte VIPer ud 6 Har aldrig søgt VIP på intranettet 10.3 Bilag 3: Resultater Side 40 af 40

41 Bilag 3 - Resultater fra kvantitativ undersøgelse maj 2013 Infor mant Afd. Køn Alder Ancien. Antal ansættelsess teder Foretrukne målemetode Note 1) Spørgeskemaundersøgelse resultat Erfaring med målemetode Note 1) Rektal måling i dit arbejde 1= Ja, 2= Nej Patientens reaktion Note 3) Din egen reaktion Note 4) VIP Note 5) Begrundelser Note 2) A K A x x x C A K C x A A M A x A A K A x A A K A x x A A K C x x A A K C x A A K A x C A K A x x A A K C x C B K C x A B K C x x x x C B K C x x x C B K C x C B K C x C B K C x x C B K B x C B K C x C B M C x C Gennemsnit Note 1: A = Rektal- termometre, B= Oral- termometre, C=Øre-termometre 2: 1= Det viser det bedste målings resultat, 2 = Jeg spare tid, 3 = Den er mest hyggiejnisk 4= det er den nyeste retningslinje, 5= det er den de andre sygeplejersker bruger, 6= jeg føler mig tryg ved denne metode, 7=andet 3: 1= det sker ofte, 2= ja, det sker med jævne mellemrum, 3= det har jeg ikke oplevet, 4 det ved jeg ikke. 4: 0= nej, 1 = forlegen på vegne af mig selv, 2 = forlegenhed på vegne af patienten, 3=magtovergreb på patineten, 4= andet 5: 1= under 1 mdr. siden, 2= under 6 mdr. siden, 3= under 1 år siden, 4= over 1 år sidne, 5=Afd har printet det meste brugte VIPer ud, 6= har aldrig aøgt på VIP