F O R L Ø B S P R O G R A M F O R M E N N E S K E R M E D B I P O L A R A F F E K T I V S I N D S L I D E L S E

Transkript

1 F O R L Ø B S P R O G R A M F O R M E N N E S K E R M E D B I P O L A R A F F E K T I V S I N D S L I D E L S E ( I A L D E R E N 1 8 T I L 4 0 Å R ) Et tværsektorielt samarbejdsprojekt

2 Læsevejledning Forløbsprogrammets opbygning. I kapitel 1-3 introduceres læseren til rammer og baggrund for programmet samt en beskrivelse af den samlede målgruppe og stratificering i 3 sub-målgrupper. I kapitel 4 og 5 præsenteres de 3 målgruppes behov for indsatser, og der gives en samlet oversigt på relevante indsatser sat i relation til målgrupperne. I kapitel 6 er sektorernes indsatser beskrevet i detaljeret form. Læseren har her mulighed for at orientere sig om indholdet i de enkelte indsatser der tilbydes borgere med bipolar affektiv sindslidelse. Kapitel 6 kan anvendes som opslagsværk - alternativt kan læseren gå direkte videre til kapitel 7. Kapitel 7 omhandler samarbejde og koordinering hvor Borgerens team anvises, som den konkrete model for det tværsektorielle samarbejde. Forslag til teamsammensætning, rolle- og ansvarsfordeling i relation til de 3 målgrupper beskrives. Der gives vejledning til hvordan samarbejdet iværksættes og varetages i en tværsektoriel kontekst. Kapitlet afsluttes med at liste en række opmærksomhedspunkter. Opmærksomhedspunkterne ses som anbefalinger til, hvor et øget fokus vil kunne bidrage til et forbedret og styrket samarbejde på tværs. Opmærksomhedspunkterne har baggrund i de udfordringer og forslag til optimeringsmuligheder, som er kommet frem under projektteamets interviews med frontmedarbejdere og ledere i de forskellige sektorer. Kapitel 8-9 angiver en plan for implementering og den kvalitetsopfølgning, der skal finde sted i forbindelse med evaluering og justering af forløbsprogrammet. PIXI-udgave. Kapitel 10 er en PIXI-udgave af det samlede forløbsprogram. PIXI-programmet henvender sig til fagfolk i psykiatrien, almen praksis og kommunerne i Region Nordjylland, som er direkte involveret i indsatsen omkring borgeren. Brug af PIXI-programmet forudsætter, at læseren har kendskab til det fulde forløbsprogram. PIXI-programmet er udformet som en manual til brug i det daglige arbejde. PIXI-programmet findes som et selvstændigt dokument, der kan hentes på (link). Her kan også hentes informationspjece til borgeren, samtykkeerklæring og det projektdataark (CRF) som skal anvendes ved inklusion af borgeren. Begreber: Fodnoter anvendes til definitioner og til uddybning og præcisering af begreber. Begrebet patient anvendes i relation til almen praksis og den regionale sygehuspsykiatri, mens borger anvendes i relation til kommunale indsatser. I tværsektoriel sammenhæng anvendes begrebet borger, og den samlede intervention omfatter alle behandlings- og rehabiliteringsindsatser. Det samlede behandlings- og rehabiliteringsforløb refererer til et sammenhængende og koordineret forløb som omfatter både sundheds-, socialfaglige og arbejdsmarkedsrettede indsatser leveret af de forskellige sektorer. God læselyst.

3 I N D H O L D 1 Indledning... 3 Forløbsprogram for mennesker med bipolar sindslidelse... 3 Organisering af udviklingsarbejdet... 3 Rammer for det nordjyske forløbsprogram Om bipolar affektiv sindslidelse... 7 Demografi Fastlæggelse og stratificering i patientmålgrupper Mennesker med bipolar affektiv sindslidelse Afgrænsning og inklusionskriterier Identifikation og inklusion af borgere Stratificering efter funktionsniveau Interventioner Typer af indsatser Tilgang til intervention Forventede effekter Målgruppernes behov for indsatser og tværsektoriel koordinering Borgere med moderat funktionsnedsættelse primær målgruppe Borgere med normalt eller diskret nedsat funktionsniveau -sekundær målgruppe Borgere med svær funktionsnedsættelse tertiær målgruppe Oversigt på relevante indsatser i relation til målgrupper Beskrivelse af aktørernes opgaver og indsatser Almen praksis Privat praktiserende speciallæger og psykologer Den regionale sygehuspsykiatri Kommunale indsatser Sundhedsfaglige indsatser Socialfaglige indsatser Beskæftigelsesrettede indsatser Uddannelsesrettede indsatser Rådgivninger, Patientforeninger- og interesseorganisationer

4 7 Samarbejde og koordinering Behov for sammenhæng i forløbet Borgerens team som samarbejdsmodel Sammensætning af Borgerens team i relation til målgrupper Samarbejde og koordinering i Borgerens team Initiativer til styrkelse af det tværsektorielle teamsamarbejde Implementering af forløbsprogrammet Implementeringsorganisation Kompetenceplan rolle og ansvarsfordeling Implementeringsaktiviteter Resultater og kvalitetsopfølgning Monitorering og kvalitetsopfølgning Monitoreringsindikatorer og effektmål Videreførelse af projektets aktiviteter efter tilskudsperiodens udløb PIXI-program en brugermanual til forløbsprogrammet Introduktion til fagfolk Om bipolar affektiv sindslidelse Målgruppe, stratificering og inklusion af borgere Hvem inkluderer borgeren Opgaver i forbindelse med inklusion Borgerens team som samarbejdsmodel Borgerens team i relation til målgruppe Samarbejdet i Borgerens team Organisering af indsatser og roller i Borgerens team Opmærksomhedspunkter for et styrket samarbejde Litteratur og referenceliste Bilag Bilag 1: Pjece til borgeren Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Case Report Formular (CRF) Bilag 4: Skabelon til forløbsplan/aftalenotat Bilag 5: Implementeringsaktiviteter

5 1 Indledning Forløbsprogram for mennesker med bipolar sindslidelse Det nordjyske forløbsprogram er baseret på den generiske forløbsmodel, udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen i relation til satspuljeaftalen Den generiske model har fungeret som skabelon for både programdesign og udviklingsarbejdet. Det overordnede mål med forløbsprogrammet er, at beskrive de koordinerede og differentierede interventioner som kan medvirke til, at borgeren kan opretholde eller øge sit funktionsniveau for her igennem at stabilisere sin tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelse. Forløbsprogrammet forventes at få positive effekter på den samlede kvalitet af indsatsen for målgruppen, på det tværgående samarbejde og på koordineringen særligt i forbindelse med overgange og koordination af parallelle indsatser. Forløbsprogrammet beskriver ikke det specifikke forløb for den enkelte borger, men programmet skal understøtte samarbejde og koordination mellem de forskellige aktører, som bidrager med indsatser i forhold til målgruppen. Forløbsprogrammet er skrevet til fagpersoner i psykiatrien, almen praksis og kommuner, som er i kontakt med mennesker med bipolar affektiv sindslidelse. Organisering af udviklingsarbejdet Forløbsprogrammet er udarbejdet med reference til en projektgruppe bestående af repræsentanter fra psykiatrien, almen praksis ved Nord-KAP, PLO og kommuner. Et projektteam har, i samarbejde med fagpersoner og ledere fra de deltagende kommuner, psykiatrien og almen praksis, varetaget programudviklingen. Rammer for det nordjyske forløbsprogram Inddragelse af borgere og pårørende Vision for et nordjysk sundhedsvæsen Jf. Sundhedsaftalen er borgerinddragelse i det nordjyske sundhedsvæsen helt centralt, hvilket fremgår i nedenstående fælles vision: Et nordjysk sundhedsvæsen, der: - anerkender borgernes viden som nødvendig og ligeværdig. - reelt inddrager borgeren i beslutninger om egen sundhed og behandling, så indsatsen så vidt muligt tilrettelægges i overensstemmelse med borgerens livssituation, behov og ressourcer. 1 Den administrative sundhedsaftale, De nordjyske kommuner og Region Nordjylland, 1.januar

6 - inddrager borgerens og de pårørendes perspektiver i udvikling af sundhedsvæsenet. - er tilgængeligt og fleksibelt i forhold til den hverdag og det liv, borgeren lever. Borger og pårørende inddragelse. Forløbsprogrammet skal understøtte, at borgere og pårørende inddrages og får ejerskab i tilrettelæggelse af eget behandlings-og rehabiliterings forløb, fordi borger og pårørende er de centrale aktører sammen med relevante fagpersoner i alle sektorerne. Indenfor det sociale område i kommunerne skal borgerne, jf. Lov om retssikkerhed og administration, have mulighed for at medvirke ved behandling af sin sag. Kommunalbestyrelsen skal tilrettelægge behandlingen af sagerne på en sådan måde, at borgeren kan udnytte denne mulighed. Med indførsel af rehabiliteringsplaner og rehabiliteringsteams i 2013 blev der etableret et redskab og et mødeforum, der skal styrke borgerinddragelsen. Borgeren skal som hovedregel altid selv deltage på rehabiliteringsteammødet og selv fremlægge sin sag og sine synspunkter. Det forudgående arbejde med udarbejdelse af rehabiliteringsplanen sker også i samarbejde med borgeren, så borgeren kan tage ejerskab til planen. I kommunerne arbejdes med lokale tiltag, der skal styrke borgerinddragelse. Nogle kommuner arbejder eksempelvis med empowerment, hvor der er fokus på hjælp til selvhjælp, og hvad borgeren selv tænker, der vil kunne gøre en forskel. I andre kommuner udfoldes borgerinddragelse via aktiveringsstrategier, hvor ledige medinddrages mest muligt, borgeren mødes hvor borgeren er, og borgeren aktivt tager medansvar for indsatserne. Indenfor sundhedsvæsenet viser forskning, at patient- eller pårørendeinddragelse højner kvaliteten i behandlingen, både i forhold til patienttilfredshed, patientsikkerhed og bedre behandlingsresultater. Inddragelsen kan ligeledes medvirke til mere effektiv brug af ressourcer. Undersøgelser peger på, at øget inddragelse kan medføre kortere indlæggelsestid, øget produktivitet, større personaletilfredshed, reduktion i antallet af patientklager og øget mestring af eget liv. Inddragelse kan også sikre en større grad af lighed i sundhed, idet der frigives ressourcer til de patienter, som har behov for høj grad af støtte, når man giver ressourcestærke patienter og pårørende redskaberne til at være mere aktive og tage mere ansvar. Mennesker, som har en opfattelse af at have begivenhederne under kontrol, reagerer bedre på - og følger - den anviste behandling. Det er ikke kun den sindslidende, som rammes af konsekvenserne af psykisk sygdom men også omgivelserne. Derfor er det vigtigt, at også pårørende får den hjælp, de har behov for og inddrages på bedste vis. Der er tale om pårørendeinddragelse, når fagprofessionelle inddrager pårørendes viden, erfaringer og ressourcer i borgerens forløb. Pårørendeinddragelse omfatter forskellige indsatser som f.eks. information, vejledning, undervisning og aktiv involvering i behandlings- og rehabiliteringsforløb. Den pårørendes mulighed for at håndtere pårørenderollen og være en ressource i borgerens forløb forbedres, når indsatsen over for borgeren tilrettelægges og tilpasses borgeren og den pårørendes situation. God inddragelse af borger og pårørende forudsætter, at: - Kommunikationen er i øjenhøjde. - Borgeren rustes til at deltage i beslutninger om egen behandling, rehabilitering og sundhed. - Borgerens ressourcer og værdier bringes i spil. - De professionelle har de rette kompetencer til at inddrage patienter og pårørende. - Inddragelse skal prioriteres på ledelsesniveau og sikres de rette rammer. - Sektorerne samarbejder og sikrer sammenhæng i det samlede forløb. - Der er en klar ansvarsfordeling og god videndeling. - Borgere, patienter og pårørende inddrages i udviklingen af sundhedsvæsenet. 4

7 Velfærdsteknologi, telemedicinske løsninger, patientuddannelse, patientrapporterede oplysninger og adgang til egne journaloplysninger er vigtige redskaber til at understøtte, at patienter og pårørende bliver en aktiv part i eget forløb 2 Sundhedsaftaler I regi af Sundhedsaftalerne udvikles løbende tværsektorielle initiativer. Eksisterende samarbejdsaftaler og sideløbende projekter medtænkes derfor i udvikling og implementering af forløbsprogrammet. Følgende initiativer og aftaler har bl.a. fået opmærksomhed ved udformning af forløbsprogrammet. Den vigtige pårørende og det vigtige pårørende arbejde Som led i at udvikle og konsolidere patient- og pårørendeinvolveringen i Region Nordjylland, er der med satspuljemidler igangsat projekt Den vigtige pårørende og det vigtige pårørendearbejde. Projektet har til formål at styrke og systematisere inddragelsen af pårørende. Patientens team I Region Nordjylland er det en vigtig målsætning at sikre sammenhæng og gode overgange i patienternes forløb. Det tages der ansvar for bl.a. gennem ansættelse af forløbschefer og udvikling af Patientens team, som patienten selv er en del af teamet. Sammenhængende patientforløb skabes organisatorisk sammen med patienterne og understøtter patientens mulighed for at håndtere sin situation. I psykiatrien i Region Nordjylland arbejdes der målrettet med at udvikle og implementere Patientens team 3. Patientens team er en grundmodel og metode for det faglige samarbejde med patienten. Metoden har til formål at styrke kvaliteten, sammenhæng/koordinering og effektivitet i det enkelte forløb, hvor patienten og dennes pårørende er sat i centrum. Patientens team er en dynamisk organiserings- og arbejdsform, som omfatter såvel det interne samarbejde i psykiatrien som det eksterne samarbejde med de somatiske sygehuse, kommuner og alment praktiserende læger mv. Teamet tilpasses i takt med ændringer i opgaven. Den fælles opgave er, at opnå størst mulig kvalitet i pleje, behandling og rehabilitering. I regi af Sundhedsaftalen igangsættes i 2016/2017 en proces med at videreudvikle Patientens team i en tværsektoriel kontekst. Forløbsprogrammet tager derfor afsæt i grundelementerne i Patientens team, som en organisatorisk ramme for det tværsektorielle samarbejde mellem forløbsprogrammets aktører. Patientens team skal i forløbsprogrammets kontekst derfor betragtes som Borgerens team. Love og retningslinjer Sundhedslov Sundhedsloven er retningsgivende for al behandling. Loven fastsætter krav til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for bl.a. let og lige adgang til sundhedsvæsenet, let adgang til information, valgfrihed og kort ventetid på behandling. Psykiatrilov Den behandlingsmæssige indsats i psykiatrien er underlagt sundhedsloven og psykiatriloven. 2 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse; Dialogpapir om øget inddragelse af patienter og pårørende, august 2014) 3 Ugeskrift for Læger, 2015;177:V STATUSARTIKEL, Psykiatriledelsen, Aalborg Universitetshospital, Direktionen, Region Nordjylland. 5

8 Psykiatriloven gælder for frihedsberøvelse og anvendelse af tvang i forbindelse med indlæggelse, ophold og behandling på en psykiatrisk afdeling. Loven beskriver de forskellige tvangsindgreb og hvornår, det er lovligt at anvende tvang. Det fremgår af psykiatriloven, at overlægen har ansvaret for at der udarbejdes en udskrivningsaftale, hvis det må antages, at patienten efter udskrivning ikke selv vil søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. Aftalen udarbejdes mellem patient, den psykiatriske afdeling og de relevante myndigheder og sundhedspersoner, og aftalen fastlægger de relevante behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats (LAB) De beskæftigelsesrettede aktiviteter, der kan bevilges til målgruppen, tager afsæt i Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats. Jobcentrets rammer for indsats/ tilbud og varigheden heraf er således primært lovbestemt. Formålet med loven er at bidrage til et velfungerende arbejdsmarked ved at bistå arbejdssøgende med at få arbejde. Dette sker ved at yde service til private og offentlige arbejdsgivere, der søger arbejdskraft, eller som ønsker at fastholde ansatte i beskæftigelse. Derudover at bistå kontanthjælps- og integrationsydelsesmodtagere og ledige dagpengemodtagere til så hurtigt og effektivt som muligt at komme i beskæftigelse således, at de kan forsørge sig selv og deres familie, samt støtte personer, der på grund begrænsninger i arbejdsevnen, har særlige behov for hjælp til at få arbejde. Lov om social service (SEL) Den sundheds- og socialfaglige indsats i forhold til målgruppen bevilges hovedsageligt med baggrund i Lov om social service. Formålet med loven er at tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer, tilbyde almene serviceydelser, der også kan have et forebyggende sigte, samt tilgodese borgere med behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Formålet med hjælpen er at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Hjælpen bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. Hjælpen tilrettelægges på baggrund af en konkret og individuel vurdering af borgerens behov og forudsætninger og i samarbejde med borgeren. 4 Nationale retningslinjer. Følgende retningslinjer danner baggrund for forløbsprogrammet: Udredning og behandling af bipolar lidelse hos voksne, Faglig visitationsretningslinje, SST 2016 National klinisk retningslinje for farmakologisk behandling af bipolar lidelse, SST 2014 Behandlingsvejledning Bipolar lidelse, RADS 2015 Pakkeforløb for bipolar affektiv sindslidelse, Danske Regioner 2014 Retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner, Sundhedsstyrelsen Kilde: 6

9 2 Om bipolar affektiv sindslidelse Bipolar lidelse er karakteriseret ved episoder, hvor personens stemningsleje og aktivitetsniveau er tydeligt ændret enten i maniform eller depressiv retning. Symptomer i maniform retning er opstemthed, øget energi, talepres, tankeflugt og øget selvvurdering, alternativt øget irritabilitet, lav frustrationstærskel og dårlig impulskontrol. I depressiv retning ses nedtrykthed, nedsat energi, koncentrationsbesvær og nedsat selvvurdering. Symptomerne skal vare en uge eller kræve indlæggelse, før man taler om en mani og mindst 14 dage for en depressiv episode. Lidelsen er defineret ved episoder med mani, hypomani, depression eller blandingstilstande. En hypomani er en let form for mani. Ved blandingstilstande optræder maniske og depressive symptomer samtidigt eller skiftevis inden for samme døgn. Sygdommen er delvis biologisk betinget, men maniske eller depressive episoder sker også i et samspil mellem sårbarhed og forskellige former for stress. Forebyggelse af stress er derfor vigtig i forhold til at undgå tilbagefald. Forløbet af bipolar lidelse er meget forskelligt fra person til person. Nogle oplever kun enkelte episoder, men det er mere almindeligt at opleve flere. Maniske og depressive symptomer kan vare uger eller måneder. I perioderne mellem episoder vil en del patienter opleve residualsymptomer i variabel grad, og den subjektive forpinthed heraf er også variabel. Sygdommen forekommer lige hyppigt hos mænd og kvinder og begynder typisk i ungdommen eller tidlig voksenalder. Der går ofte flere år, fra de første symptomer viser sig til personen får stillet diagnosen og kommer i behandling. Bipolar lidelse er en alvorlig lidelse, som kræver langvarig oftest livslang - behandling. Behandling tilpasses sygdommens forskellige faser og kan omfatte medicinsk behandling, elektrokonvulsiv terapi, samtaleterapi, uddannelse i egen sygdom og støtte i varierende grad. Pårørende uddannelse og inddragelse er også af stor betydning for forløbet af lidelsen og funktionsniveauet. Demografi Bipolar affektiv sindslidelse er hyppigt forekommende og diagnosticeres hos 1-2 % af befolkningen svarende til, at af voksne danskere har diagnosen. I Region Nordjylland svarende til ca voksne med bipolar lidelse. Der er ofte en diagnostisk forsinkelse, da symptomerne tolkes som udtryk for en anden psykisk lidelse, men de første symptomer er ofte til stede i sen ungdom eller tidlig voksenalder. 7

10 Figur 1: Forekomst af bipolar affektiv sindslidelse. Det må forventes, at der findes personer som opfylder kriterierne for bipolar affektiv sindslidelse, men som endnu ikke har opnået eller ønsket kontakt til psykiatrisk behandling. På denne baggrund må det forventes, at den egentlige forekomst af bipolar affektiv sindslidelse er større end de nedenfor anførte data fra de nationale sundhedsregistre, der udelukkende beskriver forekomsten af personer diagnosticerede med bipolar affektiv sindslidelse. Af denne gruppe er det kun en mindre andel, der har været i kontakt med behandlingspsykiatrien igennem det seneste år. Det forventes at alle personer med en diagnosticeret bipolar affektiv sindslidelse, samt en del af de personer som endnu ikke er diagnosticerede har en formel eller egentlig kontakt med praktiserende læge, og/eller kontakt til kommunale samarbejdspartnere. Ved udtræk fra det centrale psykiatriske forskningsregister fremgår det, at forekomsten af nye personer med bipolar diagnose i 2011 var 0,46 per 1000 indbyggere og forekomsten har været stigende over perioden 2006 til Forekomsten af personer i alderen år, med en bipolar diagnose, i Region Nordjylland, per 31. december 2011 var 332. Fordelingen på enkelt kommuner ses nedenfor i tabel 2. Kommune Antal personer med bipolar tilstand Morsø 11 Thisted 43 Brønderslev 17 8

11 Frederikshavn og Læsø 9 Vesthimmerland 21 Rebild 11 Mariagerfjord 23 Jammerbugt 19 Aalborg 149 Hjørring 29 Samlet 332 Tabel 2: Fordeling på kommuner af patienter diagnosticeret med bipolar tilstand. Udtræk fra psykiatriens patientregistreringssystem viser, at der i løbet af 2014 var 298 personer med bipolar affektiv sindslidelse (DF30 og DF31 som aktionsdiagnose) i alderen år (begge inklusive) med en behandlingskontakt til psykiatrien, Region Nordjylland. Af disse personer er der førstegangs diagnosticering af 75 borgere. Den kommunale fordeling fremgår i tabel 3. Tabel 3 (Udtræk fra psykiatriens patientregistreringssystem) Kommune Nye tilfælde 2015 Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerland Aalborg Samlet Grundet stigende forekomst af patienter med bipolar affektiv sindslidelsesdiagnose, må det formodes at ovenstående forekomst af patienter er konservativt skønnet i 2011, og at det reelle antal i 2016 er større. 9

12 3 Fastlæggelse og stratificering i patientmålgrupper Mennesker med bipolar affektiv sindslidelse Målgruppen for forløbsprogrammet er personer med diagnosticeret bipolar affektiv sindslidelse og i alderen år. En del af målgruppen er karakteriseret ved manglende motivation for og indsigt i behov for behandling, nedsat mestring af dagligdagsfunktioner samt ringe tilknytning til arbejdsmarkedet og/eller uddannelsessystemet. Sammenlignet med andre svære psykiske lidelser er målgruppens funktion heterogen og det funktionelle spektre bredt. Personer med bipolar affektiv sindslidelse modtager ofte behandling eller indsatser på tværs af sektorer omfattende både sundhedsfaglige, beskæftigelsesrettede, uddannelsesrettede og socialfaglige indsatser. Det er vist, at en intensiv og tværfaglig behandling kan forbedre forløbet hos yngre personer med bipolar affektiv sindslidelse, og at disse forbedringer er vedvarende, selv efter behandlingen ophører 5. Generelt er langtidsforløbet hos personer med bipolar lidelse dog ofte præget af nedsat funktionsniveau på flere områder, herunder uddannelse, arbejde, relationer, familieliv m.v. Personer med bipolar lidelse har således ofte nedsat livskvalitet og nedsat funktionsniveau, herunder nedsat tilknytning til arbejdsmarkedet, kognitive vanskeligheder og øget forekomst af selvmord 6. Afgrænsning og inklusionskriterier Målgruppen omfatter alle mænd og kvinder diagnosticerede med bipolar affektiv sindslidelse, eller manisk enkelt episode (ICD-10 F30 og F31) i alderen år. Personer i målgruppen skal have bopæl i én af de deltagende kommuner og være i kontakt med Psykiatrien, almenpraksis eller kommune. Identifikation og inklusion af borgere Potentielle borgere identificeres og inkluderes i forbindelse med ordinære kontakter i kommune (socialpsykiatri/jobcenter) eller i psykiatrien. Hovedparten af borgerne forventes inkluderet via psykiatrien, idet borgere med moderat eller svær funktionsnedsættelse vurderes at have kontakt til psykiatrien. Borgere under udredning inkluderes først, når diagnosen er fastlagt. 5 Kessing LV et al., 2006: Treatment in a specialised out-patient mood disorder clinic v. standard out-patient treatment in the early course of bipolar disorder 6 RADS bipolar,

13 Ved inklusionen fastlægges borgerens aktuelle funktionsniveau med henblik på stratificering i 3 (sub-) målgrupper. Identificerer almen praksis potentielle borgere, som ikke er i kontakt med psykiatrien eller kommune, kan den praktiserende læge inkludere borgere, såfremt inklusionskriterierne er opfyldte. Inklusion forudsætter, at borgeren giver skriftligt samtykke til: At der kan etableres et tværfagligt og tværsektorielt koordinerings- og samarbejdsnetværk (Borgerens team) som indebærer, at der udveksles helbredsoplysninger mellem teamets deltagere. Teamets deltagere er fagpersoner fra kommunens social- og arbejdsmarkedsområde (socialpsykiatri og jobcenter), almen praksis og psykiatrien. Indsamling af personlige data til monitorering af forløbsprogrammets effekter At borgeren kan kontaktes i forbindelse med brugerevalueringer. Samtykket til udveksling af helbredoplysninger omfatter alle deltagere i Borgerens team. Ved udveksling af oplysninger med personer, der ikke indgår i teamet, er det Sundheds-og persondatalovens almindelige regler i forhold til udveksling af personoplysninger i forbindelse med behandling, der er gældende. Det er vigtigt at være opmærksom på, at der er særlige krav vedrørende samtykke, når der udveksles helbredsoplysninger mellem ikke-sundhedspersoner. Stratificering efter funktionsniveau Den samlede målgruppe, som kan forventes inkluderet indenfor projektperioden udgør borgere. Den samlede målgruppe stratificeres i 3 målgrupper på basis af funktionsniveau og interventionens intensitet bestemmes af denne stratificering. Til fastlæggelse af funktionsniveau anvendes Personal and Social Performance Scale 7 (PSP). PSP kan anvendes af forskellige faggrupper og er derfor velegnet som fælles referenceramme for funktionsniveau på tværs af fagområder og sektorer. Primær målgruppe Sekundær målgruppe Tertiær målgruppe Borgere med moderat nedsat funktionsniveau PSP point Borgere med normalt eller diskret nedsat funktionsniveau PSP point Borgere med svært nedsat funktionsniveau PSP < 60 point Forløbsprogrammets primære målgruppe er borgere med moderat nedsat funktionsniveau, som oftest har en usikker tilknytning til arbejdsmarkedet. Den sekundære målgruppe er borgere med normalt eller diskret nedsat funktionsniveau, som oftest har en sikker og stabil tilknytning til arbejdsmarkedet. 7 PSP- scoring er baseret på et semistruktureret interview, hvor fire funktionelle domæner scores individuelt, og samles til én samlet score. PSP anses for at have en god reliabilitet, validitet og sensitivitet og skalaen kan anvendes i både akutte og mere stabile faser. PSP involverer og aktiverer patienten. PSP forudsætter instruktion og en kort oplæring. 11

14 Den tertiære målgruppe er borgere med svært nedsat funktionsniveau, som oftest ikke har tilknytning til arbejdsmarkedet og har svære vanskeligheder i dagligdagsfunktioner. 12

15 4 Interventioner. Typer af indsatser Intervention omfatter sundhedsfaglige, beskæftigelsesrettede, uddannelsesrettede og socialfaglige indsatser. Indsatser som, med en tæt koordinering og tværgående samarbejde, forventes at kunne øge eller stabilisere borgerens funktionsniveau. Den sundhedsfaglige indsats omfatter forebyggelse, diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering af borgere. Både primær og sekundær sektorerne bidrager med sundhedsfaglige indsatser til borgere med bipolar affektiv sindslidelse. Praksissektoren (almen praktiserende læge, praktiserende speciallæger og psykologer) spiller en vigtig rolle i forhold til opsporing, visitation, behandling og opfølgning. Det kommunale sundhedsområde leverer indsatser i form af hjemmesygepleje, sundhedsfremme og forebyggelse samt misbrugsbehandling. Den regionale sygehuspsykiatri varetager udredning, diagnosticering og initial behandlingsindsats af borgere med psykiske lidelser. Opgaverne i sygehuspsykiatrien er forankret i den psykiatriske skadestue, ambulatorier og sengeafsnit. Kommunerne varetager de socialfaglige, beskæftigelses- og uddannelsesrettede indsatser, hvorfor både socialpsykiatri og jobcentre er centrale og vigtige deltagere i det tværsektorielle samarbejde og i forhold til koordinering af den samlede intervention. Tilgang til intervention Interventionen tager udgangspunkt i det brede rehabiliteringsbegreb. Det betyder, at alle aktører har opmærksomhed på borgerens deltagelse, oplevelser og tilknytning til arbejdsmarkedet. Med en rehabiliterende tilgang tilrettelægges indsatser i samarbejde med borgeren og med udgangspunkt i borgerens hele livssituation. Det betyder, at der sættes mål sammen med borgeren. Der arbejdes målrettet og tværfagligt, ligesom borgerens netværk og omgivelser inddrages i videst muligt omfang. Beslutninger træffes ud fra en koordineret og sammenhængende indsats baseret på den nyeste viden indenfor de forskellige fagområder. I de tilfælde hvor en indsats bliver tværsektoriel anvendes teamsamarbejde som metode til at sikre bedst mulige overgang og koordinering mellem sektorerne. Forventede effekter Et velfungerende tværsektorielt samarbejde og koordinering af de sundhedsfaglige, beskæftigelses- og uddannelsesrettede samt socialfaglige indsatser er essentiel for det samlede outcome. Forløbsprogrammet har derfor fokus på samarbejdsmodeller, som kan understøtte koordinering af indsatser og det tværsektorielle samarbejde. 13

16 For de 3 målgrupper forventes forløbsprogrammet at bidrage til følgende: For borgere med moderat nedsat funktionsniveau (primær målgruppe): Bibeholde eller forbedre funktionsniveauet Bevare eller stabilisere tilknytning til uddannelsessystemet eller arbejdsmarkedet Reducere antallet af (gen)indlæggelser For borgere med normalt eller diskret nedsat funktionsniveau (sekundær målgruppe): Bibeholde funktionsniveauet Bevare eller stabilisere tilknytning til uddannelsessystemet eller arbejdsmarkedet For borgere med svært nedsat funktionsniveau (tertiær målgruppe): Forbedre funktionsniveauet Medføre tilknytning til uddannelsessystemet eller arbejdsmarkedet Reducere antallet af (gen)indlæggelser 14

17 5 Målgruppernes behov for indsatser og tværsektoriel koordinering. Mennesker med bipolar affektiv sindslidelse har brug for behandling og støtte fra forskellige fagområder, sektorer, afdelinger og forvaltninger. Afklaring af den enkelte borgers behov for behandling og støtte sker altid på baggrund af en individuel, konkret vurdering af borgerens aktuelle tilstand og funktionsniveau. Selvom støtte og indsatser overfor den enkelte borger er variabel og individuelt tilpasset, så forventes intensiteten i indsatserne og den tværgående koordinering at variere og relatere sig til forløbsprogrammets 3 målgrupper. Indenfor de forskellige sektorer og fagområder er der indarbejdede rutiner for fagspecifikke metoder/redskaber til bestemmelse af borgerens funktionsniveau og til afklaring af behovet for behandling og støtte. Som udgangspunkt anvendes de fagspecifikke vurderingsredskaber fortsat som grundlag for bevilling af de konkrete indsatser i det enkelte forløb, men den tværsektorielle koordineringsindsats defineres på baggrund af stratificering i 3 målgrupper baseret på PSP-værdi. Borgere med moderat funktionsnedsættelse primær målgruppe Borgere med moderat funktionsnedsættelse identificeres med en PSP-værdi på point. Den primære målgruppe er kendetegnet ved at have en forventet usikker tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelsessystemet samt lette til moderate vanskeligheder i dagligdagsfunktioner. Borgeren klarer sig primært ved ambulant tilknytning til sygehuspsykiatrien og med støtte i egen bolig. De deltagende kommuner beskriver, at der for denne målgruppe er gode erfaringer med bostøtte. Det er relevant at fokusere på rehabiliterende social færdighedstræning og struktur på hverdagen. Parallelt med bostøtte indsats kan borgeren tilknyttes et aktivitets- og samværstilbud. På arbejdsmarkedsområdet har borgeren typisk behov for en længerevarende støttende indsats, hvor flere beskæftigelsesrettede tilbud iværksættes parallelt eller i forlængelse af hinanden med henblik på at udvikle arbejdsevnen. Der er dokumenteret effekt af en håndholdt, individuel jobindsats, hvor borgeren integreres på det ordinære arbejdsmarked, frem for i beskyttet beskæftigelse 8. Virksomhedspraktik er derfor den hyppigst anvendte indsats til denne målgruppe. Praktikkerne tilrettelægges ud fra individuelle skånehensyn, blandt andet i forhold til arbejdstid. Mentorer inddrages ofte til denne målgruppe, enten som forberedende indsats til virksomhedspraktik, eller som støtte undervejs i praktikforløbet. Mentorindsatsen har karakter af social færdighedstræning, dog med fokus på udvikling af færdigheder, der kan bidrage til borgerens reintegration på arbejdsmarkedet. En del af borgerne i denne målgruppe kan varetage job på særlige vilkår f.eks. fleksjob. Indsatserne i den primære målgruppe skal nødvendigvis koordineres på tværs af sektorerne. 8 Socialstyrelsen, Mennesker med psykiske lidelser Sociale indsatser der virker,

18 Borgere med normalt eller diskret nedsat funktionsniveau - sekundær målgruppe Borgere med normalt eller diskret nedsat funktionsniveau identificeres med en PSP-værdi på point Den sekundære målgruppe er kendetegnet ved at have en sikker tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelsessystemet uden objektive vanskeligheder i dagligdagsfunktioner. Borgeren klarer sig primært ved ambulant tilknytning til behandlingspsykiatrien eller kontakt til praktiserende læge og uden støtte i egen bolig. Borgeren vil oftest og kun i begrænset omfang have kontakt til det kommunale system. Borgeren klarer sig typisk uden støtte fra jobcentret og fastholdes eventuelt i job qua overenskomsternes sociale kapitler. Hvis en borger modtager støtte af beskæftigelsesrettet karakter, vil der være tale om mindre indgribende foranstaltninger, som f.eks. 56 ordning eller personlig assistance. I den sekundære målgruppe er der er oftest tale om ukomplicerede kontakter/forløb, som sædvanligvis ikke fordrer særlig indsats i forhold til tværsektoriel koordinering. Borgere med svær funktionsnedsættelse tertiær målgruppe Borgere med svær funktionsnedsættelse identificeres med en PSP-værdi < 60 point. Den tertiære målgruppe er kendetegnet ved ikke at have tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelsessystem, samt svære vanskeligheder i dagligdagsfunktioner. Borgeren vil have langvarig ambulant tilknytning til sygehuspsykiatrien og hyppigt være indlagt på psykiatrisk sygehus. Der vil ofte være behov for markant støtte i egen bolig eller ophold i botilbud. Borgerne i denne målgruppe skal have massiv og intensiv bostøtte. Er borgeren meget ustabil i kontakten og med tendens til at isolere sig eller afvise den tilbudte hjælp, skal der iværksættes en opsøgende indsats i form af støtte-kontakt-person (SKP). SKP har til opgave at opbygge en relation til borgeren og iværksætte de mest nødvendige tiltag. Borgeren kan med fordel tilknyttes et støttecenter eller andre former for aktivitets- og samværstilbud, som benyttes parallelt med bostøtte- eller SKP indsats. Målgruppen omfatter borgere, der er bevilget en førtidspension, og derfor ikke er tilknyttet jobcentret. Målgruppen kan dog også omfatte borgere, der er bevilget et ressourceforløb, og dermed modtager støtte fra jobcentret. Qua bevilling af et ressourceforløb tilbydes borgeren en koordinerende sagsbehandler som led i indsatsen. Et ressourceforløb vil typisk indeholde indsatser af jobforberedende karakter, f.eks. motion og social færdighedstræning. Der kan også være tale om skånsom virksomhedspraktik og mentor, men det er typisk efter en længere periode med behandling og socialfaglige foranstaltninger. Indsatser i den tertiære målgruppe skal nødvendigvis koordineres på tværs af sektorerne. Oversigt på relevante indsatser i relation til målgrupper I nedenstående oversigtsskema fremgår relevante indsatser og organisering heraf, sat i relation til de 3 målgrupper. 16

19 Det bemærkes, at selvom rådgivningstilbud, patientforeninger m.v. kun fremstår i skemaet for den sekundære målgruppe, så er rådgivningstilbud og patientforeninger også relevant for de øvrige målgrupper. Ved behov for nærmere uddybning af aktørernes opgaver eller detailbeskrivelse af de enkelte indsatser, der fremgår i skemaet, henvises til kapital 6. 17

20 Målgrupper og indsatser. Målgruppe Kommunale indsatser Primær målgruppe: Praksissektor Regional sygehuspsykiatri Sundhedsområde Socialområdet Arbejdsmarkeds- & uddannelsesområdet Borgere med moderat funktionsnedsættelse og usikker arbejdsmarkeds-tilknytning Behandlingsansvarlig for almen medicinsk behandling og tovholder (koordinator) for borgere uden aktuel kontakt til psykiatrien. Varetager den vedligeholdende og opfølgende psykofarmakologisk behandling som aftalt (jvf. epikrise, Lægehåndbog og sparring med speciallæge i Psykiatrien) ved udskrivning fra Psykiatrien. Behandlings- og forløbsansvarlig for borgere med aktuel kontakt til psykiatrien. OBS: Forløbskoordinator opgaven kan i ambulante forløb, hvor borgeren har stabil og tæt kontakt til jobcenter, uddelegeres til relevant rådgiver i kommune (jobcenter) Borgere i ambulant forløb: Som udgangspunkt har borgere med moderat funktionsnedsættelse behov for både socialfaglige ydelser og arbejdsmarkeds-/uddannelsesrettede indsatser. Omfang og intensitet i socialfaglig støtte karakteriseres som moderat til massiv Ydelser og omfang af støtte tildeles på baggrund af en individuel, konkret vurdering af behov baseret på VUM (voksen udredningsmetode), socialfaglig vurdering eller rehabiliteringsplanens forberedende del. Socialfaglige vurderinger skal suppleres med angivelse af borgerens funktionsniveau som PSPværdi. Behov for fleksibilitet i den socialfaglige støtte ift. intensitet og visitering i relation til episodiske tilstande / forløb. Screening for og behandling af komorbiditet. Samarbejder med den regionale psykiatri om behandling af komorbiditet, Ambulant behandling jvf. pakkeforløb Arbejdsmarkeds/uddannelsesindsatser defineres på basis af tilhørsforhold til ydelsesgruppe og den hertil knyttede tilbudsvifte. 18

21 når borger er i ambulant forløb i Psykiatrien. Initiere og varetage den psyko-farmakologiske behandling. Hjemmesygepleje Bostøtte Mentorstøtte Screening ift. selvmordsrisiko Komorbiditet: Sundhedsfremme / forebyggelses tilbud Hjemmehjælp Udskrivnings-koordinator ifm. indlæggelse Kontrol af behandlingskomplians: Regelmæssig måling serum-værdier, hvis anbefalet ifm. udskrivning, Proaktiv ved udeblivelse fra aftalte kontakter) Ansvarlig for den samlede farmakologiske behandling - samarbejder med almen praksis og somatisk sygehus ift. den samlede medicinske behandlingsplan. Udarbejde behandlingsplan inden 3.ambulante kontakt. KRAM tilbud Træning Misbrugs-behandling Akuttilbud / akutbolig Koordinerende sagsbehandler Aktivering (vejledning og opkvalificering) Virksomhedspraktik Løbende vurdering af funktionsniveau (evt fastlagt ved PSP-måling) Støttesamtaler. Løbende monitorering af funktionsniveau med PSPmåling (min hver 6. måned og max 1 gang månedligt) Løntilskudsjob Jobafklaringsforløb Identifikation, aktivering og inddragelse af pårørende/netværk. Identifikation, aktivering og inddragelse af pårørende/netværk. Hjælpemidler (erhvervsrettede) Identificere behov for henvisning til relevante kommunale tilbud (f.x. KRAM, psykoedukation og socialfaglig støtte) Identificere behov for relevante kommunale tilbud (sundheds- og socialfaglige indsatser) Revalidering Fleksjob 19

22 Understøtte og motivere tilknytning til arbejdsmarked / uddannelse (opmærksomhed ift. sygemelding, mulighedserklæring). Understøtte og motivere tilknytning til arbejdsmarked / uddannelse (opmærksomhed ift. statusattest, epikrise, sygemelding, mulighedserklæring). Ressourceforløb Evt. deltage i tværsektorielle, koordinerende møder (udskrivningskonferencer mv. i relation til overgange) Ansvarlig for etablering af tværsektorielt samarbejdsfora mhp koordinering af parallel indsatser og ifm. overgange (udskrivning/afslutning i Psykiatrien) Yde speciallæge sparring og rådgivning til almen praksis ifm. udskrivning og etablering af opfølgende behandling i praksissektor. Særlige grupper: Iht. bilaterale samarbejdsaftaler herfor. Tværsektoriel koordinering Borgere med moderat funktionsnedsættelse har komplekse forløb og derfor behov for, at der etableres et tværgående teamsamarbejde med fokus på fælles målsætning og tværsektoriel koordinering af indsatser. Sekundær målgruppe: Praksissektor Regional psykiatri Sundhedsområde Socialområdet Arbejdsmarkeds- & uddannelsesområdet 20

23 Borgere med ingen / diskret funktionsnedsættelse og stabil arbejdsmarkeds-tilknytning Behandlingsansvarlig for almen medicinsk behandling og tovholder for borgere, som ikke har aktuel kontakt til den regionale psykiatri. Denne målgruppe har i stabile perioder ikke aktiv kontakt til den regionale psykiatri. Som udgangspunkt har borgere med diskret funktionsnedsættelse ikke behov for visiterede, socialfaglige ydelser eller arbejdsmarked/uddannelsesrettet indsats. Oftest har målgruppen minimal eller ingen kontakt til kommune (socialpsykiatri). Varetager den samlede medicinske behandling dvs. både den profylaktiske psykofarmakologisk og den almen medicinske behandling. Ved tilbagefald (maniforme/depressiv episoder) kan kontakt genoptages via indlæggelse eller opstart af ambulant forløb. Indsats stratificeres efter aktuelt funktionsniveau dokumenteret med PSPværdi. Borgere kan henvises til at benytte åbne sundheds- og rådgivningstilbud samt patient- og pårørendeforeninger / interesseorganisationer. Eventuel støtte tildeles på baggrund af en individuel, konkret vurdering baseret på sædvanlige visitationsprocedurer. Behandlingscompliance: Kontaktfrekvens baseres på stabilitet i mental tilstand og borgerens evne til at agere sufficient ift. risikofaktorer for tilbagefald. Udføres VUM eller anden socialfaglig udredning suppleres med angivelse af PSP-værdi. Behovet for kommunale indsatser defineres som lavt (minimalt) og sker på foranledning af borgerens selvhenvendelse til relevant forvaltning / afdeling. Henvise til relevante kommunale KRAM-tilbud. Isbryderordning (nyuddannede) Løntilskudsjob Hjælpemidler (erhvervsrettede) 21

24 Refusion til arbejdsgiver ( 56) Personlig assistance Uddannelse på særlige optagevilkår / med særlig støtte. Tværsektoriel koordinering Borgere med normalt funktionsniveau har oftest ukomplicerede forløb, som ikke fordrer tværsektoriel koordinering. Tertiær målgruppe: Praksissektor Regional psykiatri Sundhedsområde Socialområdet Arbejdsmarkeds- & uddannelsesområdet Borgere med svær funktionsnedsættelse og ingen eller ringe arbejdsmarkeds-tilknytning Behandlingsansvarlig for almen medicinsk behandling og tovholder for borgere uden aktuel kontakt til psykiatrien. Behandlings- og forløbsansvarlig for både indlagte og ambulante patienter (typisk opfølgende ambulantforløb i psykiatrien.) Som udgangspunkt har borgere med svære funktionsnedsættelser massivt behov for socialfaglige ydelser. Der er oftest ringe mulighed for ordinær beskæftigelse, men behov for tilbud om beskyttet beskæftigelse, samværstilbud og aktiviteter med socialt samvær og fysisk aktivitet. Primær samarbejdspartner for den kommunale socialpsykiatri herunder botilbud/døgninstitution. Iværksætte og varetage målrettet behandling jvf. kliniske retningslinjer og PRI-dokument vedr. klinikkens forløbsbeskrivelse. Omfang og intensitet i socialfaglige støtte karakteriseres som massivt og langvarigt (ofte livslang). Der kan være behov tilbud om ophold på bosted eller varigt ophold på døgninstitution. 22

25 Varetager den vedligeholdende og opfølgende psykofarmakologisk behandling (jvf. epikrise, Lægehåndbog og sparring med speciallæge i psykiatrien) Screening for og behandling af komorbiditet. Screening ift. selvmordsrisiko Initiere og varetage den psyko-farmakologiske behandling. Komorbiditet: Ansvarlig for den samlede farmakologiske behandling - samarbejder med almen praksis og somatisk sygehus ift. den samlede medicinske behandlingsplan. Ydelser og omfang af støtte tildeles på baggrund af en individuel, konkret vurdering af behov baseret på VUM, socialfaglig udredning eller rehab.planens forberedende del. Socialfaglige vurderinger suppleres med angivelse af borgerens funktionsniveau som PSP-værdi. Der er behov for afklaring ift borgerens forsørgelsesgrundlag. Hjemmesygepleje Støtte-kontaktperson (SKP) Mentorstøtte Kontrol af behandlingskomplians: Evt måling af serum-værdier efter anbefaling i epikrise, Proaktiv ved udeblivelse og manglende kontakt. Løbende vurdering af borgerens funktionsniveau (evt. fastlagt ved PSP-måling) Støttesamtaler. KRAM screening og relevant intervention. Udarbejde behandlingsplan inden 7 dage. Løbende monitorering af borgerens funktionsniveau med PSP-måling. Identifikation, aktivering og inddragelse af pårørende/netværk. Personlig pleje KRAM tilbud Træning / genoptræning Bostøtte Hjemmehjælp Misbrugs-behandling Akuttilbud / Akutbolig Botilbud(varigt) Koordinerende sagsbehandler Udskrivnings-koordinator ifm. overgange Ressourceforløb Jobafklaringsforløb Evt Fleksjob Inddrage psykiatriens socialrådgiver mhp identificering af behov for sundheds- og socialfaglig ind- Beskyttet beskæftigelse Førtidspension 23

26 Identifikation, aktivering og inddragelse af pårørende/netværk. satser. Herunder etablering af kontakt til kommune og evt botilbud. Aktivitets og samværstilbud Identificere behov for henvisning til relevante kommunale tilbud (f.x. KRAM, psykoedukation og socialfaglig støtte) Understøtte og motivere til social kontakt via væresteder / beskyttet beskæftigelse m.v. Samarbejde med kommune/jobcenter ift. afklaring af et realistisk og stabilt forsørgelsesgrundlag Deltage i tværsektorielle, koordinerende møder i relation til overgange. Ansvarlig for tværsektoriel konference mhp koordinering af parallel indsatser og ifm. overgange (udskrivning fra sengeafsnit til amb.opfølgning. Udskrivning til botilbud/afslutning i psykiatri) Yde speciallæge sparring og rådgivning til almen praksis ifm. udskrivning og etablering af opfølgende behandling i praksissektor. Varetage opgaver jvf. bilaterale samarbejdsaftaler for særlige grupper. Frivilligtilbud Social skadestue Tværsektoriel koordinering Borgere med svær funktionsnedsættelse har komplekse forløb, som fordrer et tværgående samarbejde med fokus på fælles målsætning samt tværsektoriel prioritering og koordinering af indsatser. 24

27 6 Beskrivelse af aktørernes opgaver og indsatser. Dette kapitel uddyber oversigtskemaet i kapitel 5 med detailbeskrivelse af aktørers opgaver og de enkelte indsatser. Kapitel 6 kan anvendes som opslagsværk. Alternativ kan læseren gå direkte videre til kapitel 7, der omhandler samarbejde og koordination. Almen praksis Almen praksis er borgerens primære indgang til sundhedsvæsenet. Almen praksis varetager opgaver i forbindelse med opsporing, diagnostik, behandling og opfølgning. Den praktiserende læge har en central rolle som visitator, behandler og tovholder i behandlingsforløb for mennesker med bipolar affektiv sindslidelse. Tidlig opsporing og identifikation af risikofaktorer. Den praktiserende læge har med sit forhåndskendskab til familiær forekomst af sindslidelse, komorbiditet og misbrug en særlig opgave i forhold til tidlig opsporing herunder forebyggelse af selvmord og recidiv af sygdomsepisoder. God behandlingskomplians og optimeret medicinsk behandling kan mindske risikoen for fornyede maniske og depressive episoder. Bivirkninger af medicin, bl.a. vægtøgning og ubehag i forbindelse med indtagelse af alkohol, kan indirekte medføre nedsat behandlingskomplians, som kan betyde øget risiko for tilbagefald. Praksislægen skal derfor være opmærksom på borgerens livsstil og motivere borgere, med behov for livsstilsændringer, til relevante tilbud. De specifikke tilbud i form af rygestop, kostvejledning, træning og patientuddannelse ydes som hovedregel i kommunalt regi. Misbrugsbehandling varetages i af kommunerne, men i forhold til borgere med alkoholmisbrug varetager almen praksis oftest en del af behandlingsindsatsen, ligesom almen praksis varetager behandling af følgesygdomme. Almen praksis er den primære samarbejdspartner for de kommunale og private behandlingstilbud. Det er vigtigt, at praksislægen har særlig opmærksomhed på om, et samtidigt misbrug er af et sådant omfang at borgeren er omfattet af den særlige samarbejdsaftale 9 og tilknyttes Ambulatoriet for rusmidler. Borgere med samtidigt misbrug har behov for tæt farmakologisk monitorering, og der skal være særlig opmærksom på tidlige tegn på begyndende sygdomsepisoder. Den praktiserende læge har en vigtig opgave i forhold til opsporing af børn med psykisk syge forældre, og har på lige fod med øvrige fagprofessionelle skærpet underretningspligt ved mistanke om mistrivsel. Diagnostik og visitation. 9 Sundhedsaftale : Aftale vedrørende indsatsen for mennesker med sindslidelse og samtidigt misbrug,

28 Sundhedsstyrelsen har i februar 2016 udarbejdet en Faglig visitationsretningslinje for udredning og behandling af bipolar lidelse hos voksne. Formålet er at sikre, at borgeren henvises til den rette eksisterende behandlingsinstans/ -mulighed på det rette tidspunkt i patientforløbet. Flowdiagram for visitationsforløbet ser sådan ud: Almen praksis Psykiatrisk speciallægepraksis Almen praksis Psykiatrisk afdeling Almen praksis foretager en foreløbig diagnostik og kortlægning af patientens symptomer og sygdomsforløb. I denne fase diagnosticeres samtidig somatisk lidelse og anden komorbiditet. Efter en konkret vurdering tager praksislægen stilling til, hvor videre udredning og behandling skal foregå. Hvis patienten i forvejen har et forløb hos en speciallæge i psykiatri samarbejder almen praksis og praktiserende psykiater. Alternativt henvises patienten til udredning i psykiatrien. Den praktiserende læge henviser til hovedfunktionsniveau i psykiatrien. Henvisninger sendes til den centrale visitation i psykiatrien. På psykiatriens hjemmeside fremgår en tjekliste på de oplysninger, som indgår i den gode henvisning. Kriterier for henvisning fra almen praksis til psykiatrisk afdeling: - Uafklaret diagnose og mistanke om bipolar lidelse - Nydiagnosticeret bipolar lidelse - Samtidigt misbrug - Samtidig graviditet - Behov for supplerende vurdering før påbegyndelse og/eller ændring af farmakologisk behandling, herunder kombinationsbehandling - Tvivl om en behandling skal fortsættes eller seponeres. For bipolar lidelse anvender praksissektoren koden P73 i ICPC2-kodesystemet. Der er dog ikke pligt til at registrere bipolar lidelse i almen praksis. Behandlingsplan - den almenmedicinske behandlingsplan Den almenmedicinske behandlingsplan er praksislægens behandlingsplan. Sammen med den øvrige del af behandlingsplanen fremgår den farmakologiske behandling i praksislægens patientjournal. I behandlingsplanen indgår den psykofarmakologiske behandling, som er udarbejdet og initieret af psykiater og af denne ajourført i FMK. Ved ambulante forløb varetager den praktiserende læge fortsat den somatiske behandling, mens tilrettelæggelse af den specifikke psykofarmakologiske behandling er en specialistopgave, som varetages af psykiatrien. I ambulante forløb har den behandlingsansvarlige psykiater ansvar for, at den samlede behandling koordineres. Under indlæggelse har den behandlingsansvarlige psykiater ansvaret for den samlede behandling. Opfølgning i praksissektoren 26

29 Når patienten er udredt og patienten ikke længere har brug for psykiatrisk speciallægeassistance eller tværfaglig indsats, varetager praksissektoren den opfølgende behandling. Den opfølgende psykofarmakologiske behandling og monitorering heraf skal ske efter konkret anbefaling fra speciallæge i psykiatri. Anbefalinger skal fremgå i epikrisen/udskrivningsnotat. Den opfølgende og profylaktiske behandling i almen praksis tilrettelægges efter anvisning i epikrise, basislisten for lægemidler 10 samt lægehåndbogens 11 anbefaling for Mani og bipolar lidelse. Justeringer i den psykofarmakologiske behandling bør ske efter samråd med speciallæge i psykiatri, når det skønnes nødvendigt. Intensiteten i behandlingen vurderes løbende og behandlingen tilrettelægges individuelt og med inddragelse af borgeren. Behandlingen er mangeårig og ofte livslang. Medikamentel behandling bør altid ledsages af støttende samtaler og oplysninger om sygdommen. Ved behov for fornyet vurdering ved psykiater kan praksislægen genhenvise til praktiserende psykiater eller psykiatrien. Monitorering af funktionsniveau. Patientens mentale tilstand og funktionsniveau varierer i takt med de episodiske sygdomstilstande. Der kan derfor opstå behov for at justere den samlede indsats i forhold til den aktuelle mentale tilstand og funktionsniveau. Praksislægen skal løbende vurdere patientens funktionsniveau med henblik på justering af indsatser i henhold til forløbsprogrammets stratificering. Praksissektoren kan med fordel anvende PSP-skala (Personal and Social Performance Scale) til bestemmelse af funktionsniveau og i forbindelse med henvisning til psykiatrien eller kommune. Specialefaglig sparring og rådgivning Den praktiserende læge har mulighed for at kontakte psykiatriens Medicinrådgivning og få skriftligt svar og vejledning fra en psykiater om den farmakologiske behandling. Den praktiserende læge kan også anmode om at blive kontaktet telefonisk, hvis der er behov for at drøfte patienten i et bredere perspektiv. Henvendelser til Medicinrådgivningen skal ske via mail eller korrespondance meddelelse via Edifact til psykiatriens centrale visitation, og der gives svar indenfor 1 uge. Behandlingskomplians. Den praktiserende læge identificerer risikofaktorer for tilbagefald og vurderer patientens adfærd i forhold til behandlingskomplians. Den praktiserende læge rådgiver om risiko for tilbagefald ved manglende farmakologisk komplians og motiverer borgeren til at inddrage og bruge sine pårørende og sit netværk, som resurse til at øge behandlingskomplians. Det er en meget væsentlig del af behandlingen at understøtte og kontrollere om patienten tager medicinen, som anbefalet herunder monitorering af serum-værdier efter anbefaling fra psykiater

30 Lægen skal være særlig opmærksom på risikoen for manglende komplians og kan ved tegn på ustabilitet i fremmøde agere proaktivt og kontakte patienten. Almen praksis har mulighed for at henvise til psykiatrien, hvis manglende behandlingskomplians vil betyde, at borgeren udvikler en egentlig psykosetilstand. Henvisning sendes til den centrale visitation i psykiatrien. Tvangsforanstaltninger. I forbindelse med kontakt til eller behandling af patienter kan det blive nødvendigt med tvangsforanstaltninger. Praktiserende læger og vagtlæger kan tvangsindlægge på behandlingsindikation (gule pairer) eller efter farlighedskriteriet (røde pairer). Politiet medvirker og yder bistand i forbindelse med tvangsindlæggelse. Ved behov for en akut/subakut indlæggelse kontaktes vagthavende i psykiatrien eller psykiatrisk skadestue. Bipolar affektiv sindslidelse er associeret med øget risiko for selvmord. Patienter, der er akut selvmordstruede, skal altid indlægges akut og om nødvendigt ved tvang i henhold til bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien. Tovholderfunktion. De praktiserende læger har en central og gennemgående rolle i borgerens sygdomsforløb. Den praktiserende læge skal løbende vurdere behovet for koordinering af behandlingen på tværs af sektorer. Den praktiserende læge er aktiv deltager i det tværsektorielle netværkssamarbejde. Udover at være patientens læge fungerer praksislægen ofte som tovholder (koordinator) og indgår der i et formaliseret samarbejde med andre læger, det kommunale sundhedsvæsen samt sygehusene. I komplekse behandlingsforløb skal den praktiserende læge, i samspil med øvrige behandlingsansvarlige læger, sikre entydighed i det overordnede lægelige ansvar, så den samlede medicinske behandling koordineres på tværs af lægelige specialer. Privat praktiserende speciallæger og psykologer Patienter, som har behov for behandling hos praktiserende speciallæger i psykiatri eller privatpraktiserende psykologer, visiteres hertil af praktiserende læge. Patienter, som har været indlagt og er færdigbehandlet i sygehusregi, kan tilbagehenvises til opfølgende behandling i speciallægepraksis. Speciallægen modtager epikrise på lige fod med almen praksis omkring den videre opfølgning og kontrol, herunder anvisning på den farmakologiske behandling og hvor længe den skal vare og hvornår patienten bør genhenvises. Speciallægen tager stilling til behovet for ændringer i behandlingen, herunder ændringer i medikamentel behandling, kontaktbesøg og paraklinisk kontrol. Det er den praktiserende speciallæge i psykiatri som har behandlingsansvaret og i samarbejde med almen praksis afklarer og koordinerer den samlede medicinske behandling. Den almen praktiserende læge er tovholder og behandlingsansvarlig ift. komorbiditet og behandling af komorbiditet og somatiske sygdomme. Behovet for netværksstøtte og kommunale tilbud vurderes af speciallæge og afklares i samråd med patient og praktiserende læge. I stabile forløb forlænges intervallet for kontaktbesøg indtil patienten kan afsluttes til fortsat opfølgning hos praktiserende læge. Når patienten henvises til opfølgning i almen praksis overgår behandlingsansvar hertil. 28

31 I forhold til patienter med bipolar affektiv sindslidelse er psykologernes primære opgave psykoterapi med henblik på at forebygge sygdomsrecidiv og understøtte behandlingskomplians. Som udgangspunkt er der egenbetaling på ydelser ved privatpraktiserende psykologer. Den regionale sygehuspsykiatri Psykiatri omfatter sekundær og tertiær forebyggelse, diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering af patienter med psykiske lidelser, samt psykiske lidelser kombineret med misbrug hos voksne. Specialet har desuden særlige opgaver i forhold til retspsykiatri og selvmordsforebyggelse. Indenfor målgruppen bipolar affektiv sindslidelse varetager psykiatrien Region Nordjylland behandling på både hoved- og regionsfunktionsniveau 12. Som hovedregel behandles patienter på hovedfunktions niveau, og hovedfunktionsbehandling skal være forsøgt før en patient kan viderehenvises til mere specialiseret behandling. Henvisning, visitation og udredning Alle eksterne henvisninger, (herunder henvisning fra somatiske ambulatorier), tilgår den centrale visitation, som på baggrund af henvisningen booker tid til første konsultation. Senest 8 dage efter henvisningen er modtaget indkaldes patienten til en første udredningssamtale indenfor 30 dage i relevant ambulatorium. Udredningsforløb. Patienter med psykiske lidelser er omfattet af Udrednings- og behandlingsretten. Det betyder, at patientens behandlingsbehov skal være udredt indenfor 30 dage efter henvisning er modtaget i psykiatrien. Et udredningsforløb kan variere men omfatter oftest 1 2 udredningssamtaler inden der træffes klinisk beslutning om behandlingstilbud. Udredningssamtalen foregår ved læge eller psykolog, der på baggrund af anamnese og sygdomskompleksitet vurderer diagnose og behandlingsbehov. Varigheden er forskellig fra patient til patient men oftest 90 minutter. Efter samtalen kan lægen/psykologen drøfte sagen på en fælles konference med deltagelse af alle faggrupper i ambulatoriet, hvor der tages endeligt stilling til behandlingsbehov og indsats. Senest 30 dage efter klinisk beslutning om behandling, skal patienten have en tid til opstart af behandling. 12 Kriterier for adskillelse mellem hovedfunktion og regionsfunktion Affektive lidelser hvor et/flere af nedenstående kriterier er opfyldt samt manisk enkeltepisode eller nyligt diagnosticeret bipolar lidelse. 1) Samlet vurdering af patienten tilsiger, at patienten skal behandles på regionsfunktionsniveau 2) Patienter er diagnostisk uafklaret trods grundig klinisk udredning, gerne med anvendelse af en eller flere semistrukturerede interviews, som f.eks. SCAN/PSE. Patienter der er diagnostisk uafklaret, henvises til den regionsfunktion, som bedst kan dække over patientens symptomer 3) Der har været gennemført mindst to behandlingsforsøg efter gængs praksis på hovedfunktionsniveau med utilstrækkelig behandlingseffekt 4) Patienten har somatisk komorbiditet, der medfører diagnostiske eller behandlingsmæssige problemer, der ikke kan varetages på hovedfunktionsniveau. 29

32 Ambulant behandling Langt størstedelen (80-90%) af psykiatriens ambulante indsats i forhold til mennesker med bipolar sinds lidelse ydes som pakkeforløb på hovedfunktionsniveau. Ved indskrivning til ambulant behandling tildeles alle patienter en behandlingsansvarlig læge og en sundhedsfaglig kontaktperson. Den behandlingsansvarlige læge og kontaktpersonen har et fælles ansvar for, at informere patienten og tage en drøftelse med patienten om etablering og sammensætning af Patientens team. Ved første fremmøde etableres Patientens team. Indledningsvis består teamet som minimum af patient, den behandlingsansvarlige læge og den sundhedsfaglige kontaktperson. Principielt er forløbsansvaret placeret ved den behandlingsansvarlige læge. Ved behov for en selvstændig forløbskoordinatorfunktion kan funktionen uddelegeres eksempelvis til den sundhedsfaglige kontaktperson. Sammensætningen af Patientens team tilpasses det enkelte patientforløb. I forhold til forløbsprogrammets tre målgrupper vil sammensætningen variere og teamsammensætningen afspejle kompleksiteten i interventionen og behov for tværsektoriel koordinering. I kapitel 7 om samarbejde og koordinering gives forslag til teamsammensætning i relation til forløbsprogrammet tre målgrupper. Pakkeforløb Anvendelse af pakkeforløbet skal sikre sammenhæng og ensartet høj kvalitet i undersøgelse og behandling af patienter med samme sygdomsbilleder, herunder systematisk inddragelse af pårørende samt vurdering af den somatiske helbredstilstand. I 2014 udsendte Danske regioner retningslinjer for behandlingsindsatsen i forhold til psykisk sygdom i form af pakkeforløb til forskellige patientgrupper. I forhold til borgere med bipolar affektiv sindslidelse er behandlingen baseret på et nationalt pakkeforløb med 18 timers behandlingsindsats 13. Et pakkeforløb består som udgangspunkt af gruppebehandling, men såfremt borgeren har særlige vanskeligheder ved at indgå i gruppesammenhæng, kan den behandlingsansvarlige beslutte at tilbyde et individuelt forløb. Uanset om der er tale om individuel eller gruppebehandling, så vil den overordnede metode i forløbet være psykoedukation 14. Et pakkeforløb strækker sig sædvanligvis over uger og består i: Introgruppe: bestående af 3 sessioner af 90 minutters varighed. I gruppen mødes patienter med bipolar lidelse, og de vil sammen få en basal indføring i/viden om sygdommen og vigtigheden i at følge den tilbudte behandling. Endvidere vil patienterne blive introduceret til forskellige metoder, som kan hjælpe dem til at få mulighed for at påvirke deres sygdomsforløb. Fokus for de enkelte sessioner i Introgruppen er: diagnose, medicinering, rytme, sygdomsforløb og stemningsregistrering. 13 Danske Regioner, Pakkeforløb for bipolar affektiv sindslidelse, juni regioner.dk/sundhed/psykiatri-og-social/psykiatri 14 Formålet med psykoedukation er, at patienten og deres pårørende, gennem undervisning via et manualiseret program, opnår viden om og accept af sygdommen og behandlingen. Endvidere er målet, at borgeren og dennes pårørende bliver bedre til at skærpe opmærksomheden på tidlige sygdomstegn, med henblik på hurtigere intervention og eventuel forebyggelse af nye episoder af mani og depression. 30

33 Introgruppen efterfølges af 8 sessioner i en BEG-gruppe (Bipolar empowerment gruppe). Med udgangspunkt i en individuel arbejdsmappe søger gruppen at hjælpe den enkelte patient til at opnå viden om sygdommens specifikke udtryk og forløb og lære relevante mestringsstrategier i forhold hertil. Ved de sidste 3 sessioner har de pårørende mulighed for at deltage. Sideløbende med gruppebehandlingen og de faste individuelle opfølgninger hos den sundhedsfaglige kontaktperson er der mulighed for: - Konsultation hos den behandlingsansvarlige læge her er der mulighed for 7 individuelle samtaler gennem hele forløbet. - Konsultation hos den sundhedsfaglige kontaktperson ud over de fastlagte individuelle samtaler hos den sundhedsfaglige kontaktperson er der mulighed for yderligere 5 samtaler fordelt over hele behandlingsforløbet. De individuelle konsultationer har fokus på medicinering, mental tilstand, inddragelse af pårørende og behandlingskoordinering. Patienter med betydelig funktionsnedsættelser eller behandlingsresistens kan have behov for behandling på regionsfunktions- og i enkelte tilfælde på højt specialiseret niveau. Behandlingsindsatsen vil da være intensiveret og individuelt tilpasset. Der kan være behov for tæt samspil mellem somatik og psykiatri om behandlingsplan på grund af svær komorbiditet og kompliceret differential diagnostik. Indlæggelse Patienter kan indlægges ved forværring i den psykiatriske lidelse, ved behov for medicinændringer der ikke kan gennemføres ambulant, eller i forbindelse med diagnostisk afklaring. Praktiserende læger, speciallæger, vagtlæger og andre sygehuse kan hente råd og vejledning hos Psykiatrisk Skadestue (psykiatrisk bagvagt) i forhold til visitation af borgere med behov for indlæggelse. Indlæggelse sker oftest via Psykiatrisk Skadestue, men kan også ske fra et af psykiatriens ambulatorier. Psykiatrisk Skadestue ligger i Aalborg - men kan benyttes af borgere fra hele Region Nordjylland. Psykiatrisk Skadestue er en visiteret skadestue, så patienter kan henvende sig hvis - De har et åbent forløb i psykiatrien - Har haft et forløb indenfor de seneste 12 måneder - Har henvisning fra egen læge/vagtlæge Fremmøder en borger på eget initiativ vurderer sygeplejersker om, der er behov for tilkald af den vagthavende læge. I Psykiatrisk Skadestue fokuseres først på de mest akutte behov med henblik på at behandle og lindre de symptomer, som patienten aktuelt frembyder. Patienten har først en samtale med en sygeplejerske eller en social- og sundhedsassistent hvor det akutte behov for hjælp afdækkes. Efterfølgende er der en samtale med en læge, der vurderer borgerens psykiske og fysiske tilstand. I samarbejde med det øvrige personale tager lægen stilling til, hvilken indsats der er brug for herunder evt. indlæggelse. Hvis borgeren har behov for indlæggelse, visiteres patienten efter forventet indlæggelsestid: - Der visiteres til det interne modtageafsnit (S4) der ligger i umiddelbar tilknytning til Psykiatrisk Skadestue. Afsnittet anvendes til kortvarige indlæggelser (max 3 døgn), hvor personalet kan observere og foretage yderligere afklaring af situationen og eventuelt behandlingsbehov. På Modtageafsnit S4 er der en fast tilknyttet socialrådgiver, der deltager på stuegang. Hun medvirker til afklaring af den sociale 31

34 situation og sikrer hurtig etablering af kontakt til og samarbejde med kommunen, når der er behov for det. - Hvis patienten vurderes at have brug for længerevarende indlæggelse, eller tilstanden kræver indlæggelse på lukket afsnit, vil indlæggelsen ske på et sengeafsnit i enten Aalborg, Brønderslev, Frederikshavn eller Thisted. Så vidt muligt indlægges patienten i nærheden af sin bopæl. Hvis lægen vurderer, at patienten ikke har behov for psykiatrisk behandling, afsluttes forløbet i Psykiatrisk Skadestue, og der sendes epikrise til egen læge, så egen læge informeres om patientens situation. Indlæggelse med brug af tvang kan ikke foregå via Psykiatrisk Skadestue. Hvis der er behov for tvangsindlæggelse efter psykiatrilovens særlige bestemmelser herom, sker indlæggelse efter aftale med vagthavende læge i psykiatrien og direkte til relevant (intensivt/lukket) sengeafsnit i Aalborg eller Brønderslev. Indlæggelse på sengeafsnit. Under indlæggelsen foretages en grundig undersøgelse (udredning) af den mentale tilstand mhp en præcis diagnose og iværksættelse af en målrettet behandling. Ved indlæggelse etableres Patientens team indenfor de første 24 timer. Patientens team skal som minimum bestå af patienten og den behandlingsansvarlige læge. Da alle patienter rutinemæssigt tildeles en sundhedsfaglig kontaktperson (sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent) ved indlæggelse, er det naturligt at kontaktpersonen indgår i Patientens team og varetager koordineringsopgaver (forløbskoordinator). Hvis en socialrådgiver i psykiatrien involveres i behandlingsforløbet, er det oftest socialrådgiveren, som varetager koordineringsopgaven og har ansvar for at etablere eventuel kontakt til kommunen. I forhold til forløbsprogrammets tre sub-målgrupper vil sammensætningen variere og den konkrete teamsammensætning afspejle kompleksiteten i det enkelte patientforløb. Kort efter indlæggelsen foretages yderligere lægefaglig vurdering af sygdomstilstand og behandlingsplanen justeres. Behandlingsplaner udarbejdes af den behandlingsansvarlige læge efter psykiatriens retningslinjer herfor. Principielt er det én af afsnittes psykiatere, som er behandlingsansvarlig og behandlende læge. I daglig praksis kan behandling dog varetages af skiftende læger. Den aktuelt behandlende læge har ansvar for, at behandlingstiltag sker i overensstemmelse med behandlingsplanen. Behandlingen under indlæggelsen er flerstrenget, og vil oftest indeholde psykofarmakologisk behandling, miljøterapeutisk, psykoterapeutisk og psykoedukativ behandling, eller enkelt elementer deraf. Ved behov kan afsnittet rekvirere tilsyn fra andre sygehuse og specialer eksempelvis somatiske specialer. Den behandlingsansvarlige læge har ansvar for monitorering af og behandling af somatiske tilstande. Den behandlingsansvarlige læge samarbejder med de relevante somatiske specialer herom. I komplicerede patientforløb, hvor der indgår flere specialer, afklarer specialerne indbyrdes hvem, der skal påtage sig rollen som tværgående patientansvarlig læge. Under indlæggelse er udgangspunktet, at den behandlingsansvarlige læge i psykiatrien også er tværgående patientansvarlig læge, og dermed har det overordnede lægelige ansvar på tværs af specialerne. Der skal etableres kontakt til kommunen under indlæggelsen, hvis patienten modtager ydelser derfra og/ eller hvis der identificeres behov for kommunale indsatser. Den sundhedsfaglige kontaktperson er fast, men der kan være skiftende behandlere (læger, psykologer, terapeuter) under en indlæggelse. Plejepersonalet varetager rådgivning og vejledning omkring livsstil og generel sundhed (Kost, Rygning, Alkohol og Motion (KRAM)). Pårørende inddrages i videst mulig omfang, hvis patienten samtykker til det. 32

35 Internt afholdes der løbende behandlingskonferencer med henblik på at optimere behandlingen via tværfaglige drøftelser omkring den enkelte patient. Der kan være deltagelse af læge, psykolog, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, ergoterapeut og socialrådgiver fra det afsnit, hvor patienten behandles. Patient, pårørende og eksterne samarbejdspartnere deltager ikke i interne faglige behandlingskonferencer, da det primære formål med disse konferencer er faglig sparring, læring og vidensdeling. Hvis der på baggrund af behandlingskonferencer er behov for justering af behandlingsplan inddrages patienten, så tilpasning af behandlingsplan sker i regi af Patientens team. Opfølgning efter udskrivelse. Den praktiserende læge og relevant ambulatorium skal adviseres i forbindelse med udskrivning. Det er den udskrivende læge, som har ansvar for at advisere almen praksis. Dette sker normalt via udskrivningsnotat/epikrise. Efter udskrivning fra sengeafsnittet kan det videre forløb bestå i følgende: - Ambulant behandling i psykiatrien - Opfølgende behandling i almen praksis eller ved privatpraktiserende psykiater - Opfølgning i kommunalt regi (socialpsykiatri, hjemmepleje, træningsenhed 15 m.v.) Ved komplekse forløb og behov for en koordineret og tværsektoriel opfølgende indsats afvikles udskrivningskonference. Udskrivningskonference sker i regi af Patientens team med deltagelse af relevante samarbejdspartnere (f.eks. patient, pårørende og relevante fagpersoner fra psykiatrien, kommune og praksissektor). På konferencen sikres en fælles drøftelse af, hvordan man kommer videre og får relevante foranstaltninger iværksat til rette tid. Socialrådgiveren udarbejder et skriftligt aftalenotat (forløbsplan) på baggrund af konferencen. Aftalenotatet (forløbsplan) journaliseres i patientens sygehusjournal og formidles til alle deltagere. Hvis en indlæggelse skal følges op med et ambulant behandlingsforløb skal sengeafsnittet, inden udskrivning effektueres, sikre, at der foreligger en konkret bookingaftale for første kontakt i ambulatoriet. Behandlingsplaner Psykiatriens behandlingsplan omfatter den samlede og koordinerede behandlingsindsats dvs. at behandlingsplanen også beskriver relevante indsatser der leveres af andre aktører (kommune, almen praksis m.v.). For indlagte skal der senest indenfor 24 timer efter modtagelsen af patienten udarbejdes en foreløbig behandlingsplan. En endelig behandlingsplan skal foreligge senest 7 dage efter modtagelsen af patienten. Ambulante patienter skal have lagt en foreløbig behandlingsplan senest efter 2. besøg. Tidspunktet for udarbejdelsen af både foreløbig og øvrige behandlingsplaner noteres i patientjournalen med angivelse af dato og klokkeslæt. Opdatering af behandlingsplanen sker kontinuerligt ved: - Afvigende undersøgelsesresultater - Betydelige ændringer i patientens tilstand - Ændring i patientens diagnose(r) - Overflytning mellem enheder (sengeafsnit eller ambulatorier), når overflytningen ikke er en del af behandlingsplanen. Behandlingsplaner skal, om muligt, udarbejdes i samarbejde med patient og pårørende. 15 På basis af genoptræningsplan (GOP) udarbejdet af psykiatrien i forbindelse med udskrivelse 33

36 Behandlingsansvarlig læge er ansvarlig for udarbejdelse og ajourføring af behandlingsplaner. Behandlingsplanens indhold er typisk flerfagligt, og derfor kan alle faggrupper bidrage til behandlingsplanens udarbejdelse. Behandlingsplanen skal understøtte en rehabiliterende indsats gennem inddragelse af relevante samarbejdspartnere fra andre sektorer. For foreløbige behandlingsplaner stilles der ikke krav om en særlig struktur eller obligatorisk indhold. For øvrige behandlingsplaner skal Psykiatriens standardskabelon anvendes. Der arbejdes i Region Nordjylland på at udvikle de nuværende digitale behandlingsplaner med henblik på at planerne opnår større anvendelighed i forhold til tværsektoriel integrering, koordinering og deling. Udskrivning fra Psykiatrien Principielt er enhver indskrivning i psykiatrien starten på en udskrivning. Det betyder, at forberedelse af patienten til tiden efter udskrivning fra psykiatrien og planlægning af den videre opfølgning skal påbegyndes så tidligt som muligt. En forberedelse til og planlægning af udskrivelse sker altid i dialog og i samarbejde med patient og eventuelle pårørende. Behovet for koordinering af indsatser i forbindelse med udskrivning afhænger af kompleksiteten i behandlingsforløbet, men koordineringen varetages altid i regi af Patienten team. Udskrivningsaktiviteter og epikrise. Enhver udskrivning forudsætter, at den udskrivende enhed aktivt tager stilling til om, der er behov for tværsektoriel koordinering og tværfagligt samarbejde for iværksættelse af den opfølgende indsats. Forberedelse og koordinering af udskrivninger kan omfatte følgende aktiviteter: - Udskrivningssamtale (simple forløb med deltagelse af læge og patient) - Udskrivningskonference (komplekse forløb med deltagelse af tværfagligt / tværsektorielt team) - Udarbejdelse af udskrivningsaftale eller koordinationsplan Alle udskrivelser for udgås af en udskrivningssamtale med deltagelse af patient og eventuelle pårørende. Inden samtalen har den behandlingsansvarlige læge, i samråd med patienten, taget stilling til behovet for opfølgende behandling og støtte. Ved udskrivningssamtalen drøftes og afstemmes udskrivningsplan. På baggrund af udskrivningssamtalen udarbejder behandlingsansvarlig læge epikrise, som sendes til praksislægen indenfor 3 hverdage. Epikrisen indeholder en orientering om indlæggelsesforløb, udført behandling, medicinering samt oplysninger om eventuelle aftaler med kommunen. Ved komplekse forløb kan der være behov for, at udskrivningssamtalen afvikles som en egentlig udskrivningskonference med flerfaglig og tværgående repræsentation. Der kan således være deltagelse af kommune, praktiserende læge og psykiatrisk ambulatorium. På udskrivningskonferencer udarbejdes et notat (aftalenotat / forløbsplan) for det opfølgende forløb i almen praksis eller psykiatrisk ambulatorie. På konferencen aftales overdragelse af koordineringsansvar efter udskrivning fra sengeafsnit. Hvis praksislægen ikke deltager i konferencen skal aftalenotat/forløbsplan fra udskrivningskonference medsendes epikrise til praksislægen. Den behandlingsansvarlige læge skal sikre sig, at den praktiserende læge adviseres og er indforstået, når patienten udskrives til opfølgende behandling i almen praksis. Epikrise Behandlingsansvarlig læge har ansvaret for at epikrisen udarbejdes. Epikrisen skal være kort og præcis og frem for alt målrettet og handlingsanvisende for praktiserende læge. Epikriser sendes til almen praksis inden 3 dage. Som hovedregel må epikrisen ikke overskride én A4 side. Epikrisen skal betragtes som en overdragelse af patienten fra en læge til en anden læge, og den skal have et fremadrettet perspektiv. 34

37 Epikrisen udarbejdes efter psykiatriens standarder for den gode epikrise, suppleret med: - PSP-værdi ved udskrivelse. - Eventuelle konkrete aftaler der er indgået med patient og pårørende - Receptfornyelse: Det skal fremgå tydeligt, hvem har ansvar og opgave vedr. psykofarmaka. - Aftaler vedr. videre behandling (medicinsk, psykologisk, socialt) efter udskrivelse (allerede planlagte opfølgninger i socialpsykiatri, jobcenter eller andre aktører fremgår specifikt) Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner I psykiatriloven er der indført særlige bestemmelser for aftaler om den fortsatte behandling, hvis det antages, at en patient, efter udskrivning, ikke selv vil søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for vedkommendes helbred. En udskrivningsaftale er en skriftlig aftale mellem patienten, den psykiatriske afdeling, relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Den behandlingsansvarlige læge har ansvar for at aftaler/planer udarbejdes. Såfremt en patient ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har den behandlingsansvarlige læge ansvaret for, at der i stedet udarbejdes en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Koordinationsplanen er dermed en plan for den fortsatte behandling, som kompenserer for en manglende udskrivningsaftale. Udskrivningsaftale og koordinationsplaner kan være relevant at overveje ved udskrivelse af følgende patientgrupper: - Patienter med retspsykiatrisk foranstaltning (iht. 16). - Patienter der har haft kompliansproblemer indenfor det seneste år og recidiv som følge heraf. - Patienter med psykotisk sygdom og alvorlig misbrugsproblematik. Koordinationsplaner udarbejdes i et samarbejde mellem den psykiatriske afdeling, relevante myndigheder og privatpraktiserende sundhedspersoner. Planen beskriver patientens nuværende og forventede fremtidige behov for behandling og sociale tilbud, samt dato og tidspunkt for møder mellem patienten og relevante myndigheder. Det skal angives hvornår aftalen skal revurderes, og hvem der er ansvarlig for opfølgning og hvem der skal reagere, hvis aftalen ikke overholdes. Videregivelse af oplysninger ved uvarslet udskrivelse. Såfremt en patient ønsker at lade sig udskrive før vedkommende er færdigbehandlet, tilstræber den behandlingsansvarlige læge at motivere patienten til fortsat indlæggelse. Hvis dette ikke lykkes, har den behandlingsansvarlige læge ansvaret for at vurdere om, der er grundlag for tvangstilbageholdelse. Såfremt patienten ikke frihedsberøves og derefter forlader afdelingen, udarbejdes epikrise til egen læge. Den behandlingsansvarlige læge skal samtidigt tage stilling til om, der skal udarbejdes en koordinationsplan. Der må udveksles oplysninger om en patients private forhold mellem det psykiatriske afsnit, kommunale myndigheder og privatpraktiserende sundhedspersoner, hvis man anser videregivelsen for at være nødvendig af hensyn til indgåelse af og tilsyn med overholdelse af udskrivningsaftale eller koordinationsplan. Øvrige ressourcer i psykiatrien Socialrådgiverfunktion Socialrådgiverne i psykiatrien bidrager med en helhedsorienteret socialfaglig viden og bidrager til at skabe et sammenhængende og effektivt patientforløb. Socialrådgiverne har til opgave at bidrage aktivt ind i Patientens team, i forhold til patient, pårørende og samarbejdspartnere. Socialrådgiveren er specielt ansvarlig for den sociale og den koordinerende komponent i patientforløb og dermed at fremme den gode overgang. 35

38 Socialrådgiverne skal sikre den tværfaglige og tværsektorielle koordinering af indsatsen ved udskrivning efter indlæggelse i psykiatrien. Konkret har socialrådgiveren følgende opgaver: - Deltager i behandlingskonferencer på sengeafsnit og ambulatorier. - Udarbejder social anamnese ved komplekse patientforløb. - Afholder netværksmøder ved komplekse patientforløb. - Koordinerer udskrivningskonferencer i samarbejde med behandlingsansvarlig læge. - Adviserer kommunen ved forestående færdigmelding med henblik på at etablere samarbejdet med kommuner, så tidligt som muligt op inden patienten meldes færdigbehandlet. Herunder sikre, at de nødvendige støtteforanstaltninger kan iværksættes rettidigt. - Deltager i samarbejdet ved udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner for patienter med samtidigt misbrug. - Udarbejder koordinationsplaner og udskrivningsaftaler i samarbejde med den ansvarlige overlæge. - Ad hoc opfølgning på koordinationsplaner og udskrivningsaftaler i ambulant regi, i tæt samarbejde med ansvarlig overlæge samt behandler. I forhold til forløbsprogrammets målgruppe har socialrådgiveren en naturlig opgave som forløbskoordinator ved indlagte borgere med bipolar affektiv sindslidelse jvf. stratificeringen i subgrupper. Fysio-og ergoterapeuter Den samlede terapeutgruppe i psykiatrien består af ergo- og fysioterapeuter. Terapeuter har opgaver både på sengeafsnit og i ambulatoriet, men er primært tilknyttet sengeafsnittene. Terapeuterne indgår i det tværfaglige team omkring patienten og kan deltage i de ugentlige behandlingskonferencer på sengeafsnittene. Ergo- og fysioterapeuter kan, imens patienten er indlagt, gennem træning medvirke til forebyggelse af tab af funktionsevne og udvikle færdigheder og/eller finde kompenserende strategier. Afsnit eller ambulatorie kan henvise patienten til terapeutisk udredning med henblik på afklaring af behovet for fysio- eller ergoterapeutisk indsats eller udarbejdelse af genoptræningsplaner. Med en ergoterapeutisk udredning udarbejdes en funktionsbeskrivelse/status, som bliver en del af grundlaget for sagsbehandling i kommunalt regi. Der findes en fast skabelon for udarbejdelse af funktionsbeskrivelsen med fokus på hvilke hverdagsaktiviteter patienten har behov for at kunne udføre. En ergoterapeutisk udredning omfatter samtale, observation og aktiviteter fordelt over ca. 5 kontakter med patienten (ved ambulante patienter sker denne udredning ud over de rammesatte 18 timer i pakkeforløbet). Udredningen identificerer patientens problematikker og ressourcer -såvel aktivitets- som sociale, motoriske og processuelle problematikker - og danner grundlag for vurdering af borgerens funktionsniveau. Ergoterapeuten medvirker sammen med fysioterapeuter - i udarbejdelse af genoptræningsplaner. Både den ergoterapeutiske udredning af funktionsniveau og genoptræningsplaner sendes videre til patientens hjemkommune, hvorfor ergoterapeuten i nogle tilfælde kan fungere som et direkte bindeled mellem Psykiatrien og borgerens hjemkommune. Ergoterapeuten vil dog ikke have en overordnet koordinerende funktion, da denne opgave ligger hos socialrådgiverne. Ergoterapeuten kan med fordel inddrages allerede i udrednings- og diagnosticeringsfasen, således at man sideløbende med udredning for bipolar affektiv sindslidelse også får udarbejdet en ergoterapeutisk udredning analogt til nydiagnosticering af borgere med skizofreni. 36

39 Kommunale indsatser Sundhedsfaglige indsatser Selvom den sundhedsfaglige indsats primært er en regional opgave, varetager kommunerne også sundhedsfaglige opgaver bl.a. i form af hjemmesygepleje, misbrugsbehandling, sundhedsfremme og rehabilitering. Rehabiliteringsindsatsen omfatter både social- og sundhedsfaglige indsatser. Tilbuddet om hjemmesygepleje til den enkelte patient indgår som et vigtigt element i den kommunale sundhedsfaglige indsats, fordi hjemmesygeplejen kan være med til at skabe kontinuitet, kvalitet og sammenhæng i patientforløb. I forhold til misbrugsbehandling er det kommunen, som har ansvar for at tilbyde og visitere til vedlagsfri behandling af stof- og alkoholmisbrug. Borgere, som ønsker misbrugsbehandling, kan selv henvende sig direkte til kommunen og alle har ret til at modtage både rådgivning og behandling anonymt. Hjemme sygepleje. Den kommunale hjemmesygepleje er en integreret del af det samlede sundhedstilbud og den kommunale forvaltning. Hjemmesygepleje ydes efter sundhedsloven og hjemmepleje efter serviceloven. Kommunen er forpligtet til at yde hjemmesygepleje efter lægehenvisning. Kommunen kan dog også selv bevilge hjemmesygepleje, når målet er at forebygge sygdom, fremme sundhed, yde sygepleje og behandling. Sygeplejeindsatsen kan eksempelvis være assistance til medicinadministration. Borgere med nedsat psykisk funktionsevne, kan ligeledes bevilges kommunal hjemmehjælp, såfremt de ikke selv magter deres personlige pleje og praktiske opgaver i hjemmet, jvf. serviceloven Hvis kommunen vurderer, at et kortere rehabiliteringsforløb kan forbedre funktionsevnen og gøre borgeren mere selvhjulpen, skal borgeren tilbydes dette. Det er kommunen som vurderer behovet for hjemmehjælp og træffer afgørelser om omfanget af hjemmehjælp. Sundhedsfremme og forebyggelsestilbud Kommunerne tilbyder en bred vifte af sundhedsfremme og forebyggelsestilbud til borgerne. Typiske sundhedstilbud omhandler livsstil, kost, motion, træning og støtte til at leve med kronisk sygdom og/eller psykisk lidelse. De fleste livsstilstilbud er åbne og gratis tilbud, mens særlige trænings- og rehabiliteringsforløb kræver forudgående henvisning fra læge. Socialfaglige indsatser Fælles for de socialfaglige indsatser er, at de lovgivningsmæssigt hører under serviceloven (SEL), og kommunerne har pligt til at tilbyde disse indsatser til borgere med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. De socialfaglige indsatser spænder bredt fra uvisiterede, opsøgende indsatser til visiterede ydelser som eksempelvis personlig pleje, praktisk hjælp, bostøtte og botilbud. Den socialfaglige indsats initieres efter en konkret henvendelse til kommunen enten fra borgeren selv, pårørende eller fra en af kommunens samarbejdspartnere. 37

40 Inden en social indsats bevilges skal kommunen foretage en udredning og individuel vurdering af borgerens situation og behov for støtte. Bevilling af den socialfaglige indsats skal tage udgangspunkt i borgerens funktionsniveau og ydelserne skal i omfang og intensitet afspejle borgerens funktionsniveau og individuelle behov. Kommunerne anvender Voksenudredningsmetoden (VUM) til udredning og vurdering af borgerens funktionsniveau. For borgere med bipolar affektiv sindslidelse anvendes PSP-test som supplement til VUM til bestemmelse af borgerens funktionsniveau og til stratificering af borgerne i forløbsprogrammets 3 sub-målgrupper. De socialfaglige indsatser forventes gradueret efter målgruppe. Den primære målgruppe vil have behov indsatser på et moderat til intensivt niveau, den sekundære målgruppe på et minimalt niveau, og den tertiære på et intensivt niveau. De socialfaglige indsatser er midlertidige, og der skal følges regelmæssigt op på bevillinger, de opstillede mål og handleplaner. Borgere med funktionsnedsættelse tilbydes, at der udarbejdes en socialfaglig handleplan (SEL 141) hvor bevilling og mål for indsatsen beskrives. Socialfaglig handleplan Kommunalbestyrelsen skal ifølge SEL 141 tilbyde at udarbejde en handleplan, når hjælpen ydes til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller personer med alvorlige sociale problemer, der ikke eller kun med betydelig støtte kan opholde sig i egen bolig, eller som i øvrigt har behov for betydelig støtte for at forbedre de personlige udviklingsmuligheder. I relation til forløbsprogrammets målgrupper skal der således udarbejdes socialfaglig handleplan for borgere med moderat og med svær funktionsnedsættelse dvs. målgruppe 1 og 3 jvf. stratificeringen. Handleplanen skal angive målet med indsatsen, hvilken indsats der er nødvendig for at opnå målet, den forventede varighed af indsatsen og andre særlige forhold vedrørende boform, beskæftigelse, personlig hjælp, behandling, hjælpemidler m.v. Handleplanen udarbejdes ud fra borgerens forudsætninger og i samarbejde med borgeren. I kapitel 7 om samarbejde og koordinering beskrives hvorledes kommunale (socialfaglige) handleplaner m.v. inddrages og koordineres i regi af borgerens team. Når en handleplan indebærer, at en person visiteres til et socialt døgntilbud efter SEL eller til et behandlingstilbud for stofmisbrugere efter SEL 101 kan relevante dele af handleplanen udleveres til tilbuddet, hvis borgeren giver samtykke hertil. Kommunalbestyrelsens forpligtelser i forbindelse med tilbud om udarbejdelse af socialfaglig handleplan gælder ikke for personer, der tilbydes anonym, ambulant behandling efter SEL 101 eller sundhedslovens 141. Opsøgende indsats Støtte- og kontaktperson ordningen (SKP) tilbydes ifølge SEL 99 til personer over 18 år med psykisk lidelse, alkohol- eller stofmisbrug eller særlige sociale problemer, som er ude af stand til at skabe kontakt på egen hånd. SKP-ordningen spiller dermed en rolle i forhold til at bryde isolation. SKP-arbejdet udføres som opsøgende arbejde på borgerens præmisser og således også i borgerens tempo. Målgruppen er de mest socialt udsatte og isolerede sindslidende, stof- og alkoholmisbrugere samt hjemløse, som har svært ved at gøre brug af allerede eksisterende tilbud. Formålet er at styrke borgerens mulighed for at opnå og bevare kontakt til omverdenen med udgangspunkt i egne ønsker og behov, og dermed støtte den enkelte i, i højere grad at kunne benytte eksisterende offentlige tilbud og samfundets muligheder i øvrigt. Borgeren styrkes således i et liv på egne præmisser med større personlig og social mestring. Metoden i opsøgende arbejde består i at være til stede der, hvor borgeren befinder sig, at være synlig, at tage kontakt til borgeren (direkte eller indirekte), samt at arbejde sammen med øvrige instanser, som eksempelvis sagsbehandlere, boligselskaber, læge, sygehus eller boformer. 38

41 SKP er et uvisiteret tilbud, og ordningen hviler på en opsøgende indsats uden forudgående visitation. Borgeren har ret til at være anonym. Alle kan henvende sig til kommunen og bede om en støtte- og kontaktperson eller gøre opmærksom på, at en person har behov for hjælp. I SKP-indsatsen er omdrejningspunktet relationen mellem medarbejderen og borgeren, og at arbejdet alene udføres på borgerens præmisser. Bostøtte Bostøtte er et tilbud om socialpædagogisk støtte, som ydes efter SEL 85. Støtten ydes til borgere med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, og er derfor relevant i forhold til målgruppe 1 og målgruppe 3. Støtten ydes som hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder med afsæt i en recovery orienteret tilgang, så borgeren støttes i at genopbygge sine kompetencer. Desuden har bostøtte indsatsen et forebyggende aspekt idet bostøtte kan medvirke til, at borgerens tilstand ikke forværres 16. Formålet med bostøtte er, at støtte den enkeltes mulighed for at leve et aktivt liv på egne præmisser, i egen bolig og inkluderet i samfundet. Intensiteten og omfanget af støtten bevilges på basis af en udredning af borgerens situation med udgangspunkt i Voksenudredningsmetoden (VUM). Bostøtte er midlertidig og visiteres højst for et år af gangen. Bostøtte kan ydes såvel individuelt, i grupper eller som kombination af begge. Personlig pleje og praktisk hjælp Tilbud ifølge SEL 83 til borgere med nedsat funktionsevne kan være hjemmehjælp eller hjemmepleje. Hjælpen er ikke aldersbestemt med behovsbestemt. Der tilbydes støtte til nødvendige praktiske opgaver og/eller madservice. Der fokuseres på meddeltagelse af borgeren, så borgeren kan opretholde eller øge sit funktionsniveau. Beskyttet beskæftigelse Tilbydes ifølge SEL 103 til personer under 65 år med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsniveau eller særlige sociale problemer såsom hjemløshed eller misbrug. Beskyttet beskæftigelse er en socialfaglig indsats til borgere på førtidspension, som er vurderet til at have en arbejdsevne, som er varig og væsentligt nedsat til det ubetydelige. Indsatsen har derfor ikke noget arbejdsrettet perspektiv, men er en opgave for kommunens socialafdeling. Beskyttet beskæftigelse kan foregå på beskyttede værksteder, men etableres også i tilknytning til bosteder for personer med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Beskyttet værksted ses ofte i tilknytning til forsorgshjem, væresteder, varmestuer, sociale cafeer m.v. Private virksomheder kan også organisere beskyttet beskæftigelse f.eks. ved udstationering fra et beskyttet værksted til en virksomhed. Aktivitets- og samværstilbud Aktivitets- og samværstilbud i henhold til SEL 104 kan ydes både som visiteret og uvisiteret tilbud. Visiterede aktivitetstilbud og uvisiterede værestedstilbud tilbydes til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Uanset tilbudstype lægges der vægt på aktiviteter, der giver mening for borgeren, og der har fokus på at opretholde eller forbedre de personlige færdigheder eller livsvilkår. Således kan der tilbydes aktiviteter i forhold til sundhedsfremme, i forhold til at mestre daglig husførelse, mestre egen sygdom eller der kan tilbydes undervisning i almene fag etc. 16 SFI- Det nationale forskningscenter for velfærd, Et liv i egne bolig- analyse af bostøtte til borgere med sindslidelse,

42 Botilbud Tilbydes i henhold til SEL 107 (midlertidige ophold) og 108 (længerevarende ophold) til borgere, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov for en særlig og massiv støtte. Visitation til botilbud sker på baggrund af voksenudredningsmetoden (VUM). Formålet med et botilbud er bl.a. at bidrage til at skabe et godt og trygt hverdagsliv for borgeren. Botilbuddet skal give borgeren mulighed for at udvikle, genoptræne og vedligeholde sine færdigheder og kompetencer, med henblik på at blive så selvhjulpen som muligt. Beboere på et botilbud bevilges bostøtte efter SEL 85 og støtten er baseret på recovery tankegangen. Borgeren støttes i forhold til at komme sig mest muligt og mestre sit liv ud fra egne ønsker for fremtiden. I tillæg arbejdes der i botilbud med miljøterapi og social færdighedstræning. Kommunen har pligt til at oprette bofællesskaber (ABL ) og længerevarende botilbud (SEL 108) til borgere med varig nedsat funktionsevne og permanent behov for omfattende hjælp. Midlertidige botilbud (SEL 107) retter sig mod borgere, som i en periode har behov for omfattende hjælp, eksempelvis i forbindelse med genoptræning eller anden udvikling af færdigheder. Formålet er således at gøre borgeren i stand til at klare sig i eget hjem, eventuelt med støtte. Beboere på botilbud, hvor der ydes støtte fra SEL 85 er omfattet af tilbuddet om udarbejdelse af en socialfaglig handleplan (SEL 141). Misbrugsbehandling Kommunen har ansvar for at tilbyde vederlagsfri behandling for stof- og alkoholmisbrug. Kommunen skal iværksætte behandling senest 14 dage efter borgerens henvendelse enten i form af et ambulant- eller et døgnbehandlings tilbud. Rådgivning og behandling i forbindelse med misbrugsproblemer varetages i: - Almen praksis - Private eller kommunale ambulante behandlingsinstitutioner. - Kommunale rådgivningstilbud. - Døgnbehandlingsinstitutioner. Kommunen visiterer både til behandling på egne institutioner og private institutioner. Behandlingen skal foregå anonymt, hvis borgeren ønsker det. SEL 101 regulerer den sociale behandlingsindsats for stofmisbrugere. Indsatsen retter sig primært mod den nedsatte fysiske eller psykiske funktionsevne samt sociale problemer. Formålet med behandling er at forhindre yderligere funktionsnedsættelse hos borgeren samt at højne borgerens livskvalitet ved at øge pågældendes sociale og personlige kompetencer. Behandlingen følges op af en mindre intensiv efterbehandling, hvor borgeren samtidig tilbydes støtte til bolig, personlig støtte, aktivitets- og samværstilbud, aktivering osv. efter behov. Socialt udsatte stofmisbrugere er omfattet af tilbuddet om udarbejdelse af en social handleplan efter SEL 141. Den sociale handleplan skal koordinere, samle og systematisere den effektive, sociale indsats, og har til formål at tydeliggøre målet med indsatsen, at sikre en sammenhængende og helhedsorienteret indsats samt at klarlægge de involverede parters forpligtelser. Det er en kommunal myndighedsopgave at sikre udarbejdelsen af handleplaner og at de nødvendige samtykker fra borgeren er på plads. Den sociale handleplan skal koordineres med den medicinske behandlingsplan og andre særskilte planer såsom jobplan, udskrivningsplan m.fl. 17 Lov om almennyttige boliger 40

43 I forhold til borgere med bipolar affektiv lidelse med samtidigt svært misbrug skal der udarbejdes en koordinerende indsatsplan jvf. særlig samarbejdsaftalen i Nordjylland (Mennesker med psykisk sindslidelse og samtidigt misbrug). Procedurer for udarbejdelse af den koordinerende indsatsplan fremgår i den separate samarbejdsaftale. Sociale akuttilbud Sociale akuttilbud kan bestå af eksempelvis døgnåben akuttelefon, personlig kontakt eller overnatningsmuligheder, eksempelvis i såkaldte akutboliger. Akuttilbuddene henvender sig til borgere med en sindslidelse, som i en kortere periode har behov for ekstra støtte, omsorg eller råd og vejledning i forhold til den aktuelle situation. Akuttilbud (eksempelvis akutboliger) er flere steder oprettet som et SEL 107 tilbud, hvorfor det kræver en visitation af borgeren, før vedkommende får adgang hertil. Andre former for akuttilbud, eksempelvis akuttelefon og den sociale skadestue i Aalborg, er uvisiterede tilbud. Frivillige Kommunen kan ifølge SEL 18 indgå samarbejde med organisationer, der udfører frivilligt, socialt arbejde. Socialt arbejde er rettet mod grupper af borgere, som den sociale sektor også arbejder med. Det kan f.eks. dreje sig om udsatte ledige og handicappede, der har behov for en særlig social støtte. Den frivillige organisation skal være frivilligt grundlagt, må ikke være grundlagt ved lov, og skal kunne nedlægge sig selv. Der kan være lønnede medarbejdere i organisationen, men en betydningsfuld del af organisationen skal være frivillig og ulønnet arbejdskraft. Beskæftigelsesrettede indsatser Mennesker med psykiske lidelser har som alle andre et ønske om at kunne leve et så almindeligt hverdagsliv som muligt. Eksisterende viden 18 peger på at beskæftigelse generelt fremmer bedring og helbredelse, og at fastholdelse i arbejde eller uddannelse derfor har stor betydning for at komme sig og kunne forsøge sig selv. Det er et overordnet og fælles mål, at borgere i forløbsprogrammet så vidt muligt opretholder eller får en tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelsesområdet. Derfor samarbejder alle aktører i forløbsprogrammet om, at borgerne fastholdes i job, uddannelse eller arbejdsmarkeds rettet aktivitet samtidig med, at borgeren er i behandling. Størstedelen af de beskæftigelsesrettede indsatser er forankret i Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats (LAB) og varetages i jobcentrene. Det overordnede formål med beskæftigelsesindsatsen er, at alle voksne i den erhvervsaktive alder skal have et job og have mulighed for at være en del af fællesskabet, på trods af en nedsat arbejdsevne. Når borgerne kommer i kontakt med jobcentrene foretages en første vurdering af ydelsesbehovet med henblik på, at borgeren visiteres til rette afdeling og rådgiver. Jobcentret inddeler borgerne i målgrupper efter den ydelse, som borgeren modtager: Dagpengemodtagere, kontanthjælpsmodtagere (aktivitetsparate og uddannelsesparate), integrationsydelsesmodtagere, sygedagpengemodtagere, folk på ledighedsydelse (visiteret til fleksjob), fleksjobansatte, og personer i ressourceforløb og jobafklaringsforløb, revalidender og førtidspensionister. 18 En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser, side 163. Rapport fra regeringens psykiatriudvalg,

44 Jobcentrene er i løbende kontakt med borgeren med intervaller på 4-12 uger alt efter ydelsesgruppe. Indsatser efter Lov om aktiv beskæftigelse (LAB) Beskæftigelsesreformen, der gradvist er trådt i kraft over de seneste år, har haft sigte på en højere inddragelse af borgeren, samt fokus på borgerens ressourcer og udviklingspotentialer. Jobcentrene tilrettelægger deres indsats i en tilstræbelse på, at borgerens arbejdsevne udvikles med henblik på at fastholde eller genvinde en tilknytning til arbejdsmarkedet. På beskæftigelsesområdet er der ikke særlige lovdikterede indsatser som specifikt retter sig mod mennesker med psykiske lidelser. Der foretages en konkret individuel vurdering af behovet for indsats og indsatstype. Til borgere, der modtager kontanthjælp, sygedagpenge og er aktivitets-og uddannelsesparat kan jobcenteret tilbyde: - Mentorstøtte, jf. LAB kapitel 9b. - Vejledning og opkvalificering, jf. LAB kapitel Virksomhedspraktik, jf. LAB kapitel Ansættelse med løntilskud, jf. LAB kapitel Hjælpemidler, jf. LAB 76 og 100, Mentorstøtte herunder udskrivningskoordinator Målet med mentorstøtte er at hjælpe borgeren tættere på arbejdsmarkedet eller i uddannelse, selvom det i nogle tilfælde først er muligt på længere sigt. Der findes forskellige typer mentorstøtte: tilbudsmentor, uddannelsesmentor, ret- og pligtmentor, studiestartskoordinator, udskrivningskoordinator samt udvidet mentor. De førstnævnte knytter sig til de konkrete tilbud, og har til formål at fastholde borgeren i tilbuddet. Den udvidede mentorstøtte kan stå alene og bevilges, såfremt det er afgørende for, at borgeren kan opnå (eller fastholde) beskæftigelse eller en erhvervsrettet indsats. Mentorstøtte kan f.eks. bestå i hjælp til, at - komme ud af hjemmet, blive vækket om morgenen f.eks. ved møder i Jobcenter, lægebesøg, fremmøde i projekter mv., bustræning - få styr på problemer som blokerer for, at der kan arbejdes med at udvikle arbejdsevnen, f.eks. styr på økonomi, lave aftaler med læge, tandlæge, personlig hygiejne hvis det er nødvendigt for at få etableret en virksomhedspraktik e. lign. - forbedre livsstil gennem struktur i hverdagen eller deltagelse i fritidstilbud. Ventetider og serviceniveau for mentorstøtte varierer fra kommune til kommune. Ved lang ventetid på mentorstøtte har nogle kommuner valgt at etablere en ordning med mulighed for bevilling af akut mentorstøtte 19 Udskrivningskoordinator (LAB 31b, stk 2) 19 Aalborg kommune har eksempelvis et fastlagt serviceniveau i forhold til mentorstøtte. Udvidet mentorstøtte kan i Aalborg max udgøre 26 timer fordelt henover en periode på 6 måneder, mens tilbudsmentoren kan bevilges i op til 5 timer pr. uge i max 13 uger. I mindre kommuner er der ikke et fastlagt serviceniveau, så her sker bevilling alene ud fra en individuel vurdering af behov og formål med indsatsen. 42

45 I henhold til lov om en aktiv beskæftigelsesindsats 2 har borgere ret til en udskrivningskoordinator (mentor) i forbindelse med en indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Det er en forudsætning, at det overordnede mål med støtte fra en udskrivningskoordinator efter LAB-loven er, at bringe borgeren tilbage i beskæftigelse. Det er socialrådgiveren i Psykiatrien som skal orientere relevante patienter om tilbuddet og herefter retter henvendelse til kommunen (Jobcentret). Støtten tilbydes i op til 3 måneder forud for udskrivelsen og kan udgøre op til 13 timer fordelt over en periode på minimum 6 måneder. I de deltagende kommuner er der varierende erfaringer med bevilling af udskrivningskoordinatorer i jobcentrene. Vejledning og opkvalificering Vejledning og opkvalificering er et tilbud, som kan bestå af følgende: - Uddannelser, som udbydes generelt og som umiddelbart er rettet mod beskæftigelse på arbejdsmarkedet. Uddannelse som typisk bevilges i forbindelse med revalidering og til uddannelsesparate kontanthjælpsmodtagere. - Uddannelser og kurser, der ikke er omfattet af nr. 1, samt særligt tilrettelagte projekter og uddannelsesforløb (f.eks. praktik under uddannelsesforløbet, danskundervisning og korte vejlednings- og afklaringsforløb.) Stort set alle kommuner har særligt tilrettelagte projekter og tilbud med et jobforberedende sigte, for borgere der har svært ved at indgå i rammerne på en arbejdsplads. Mellem kommuner kan der være forskel på antal af tilbud, men generelt har store kommuner ofte en større projekt-/ tilbudsvifte, mens mindre kommuner har større fleksibilitet og råderum ift. at sammensætte et specifikt tilbud til den enkelte. Et jobforberedende tilbud kan eksempelvis indeholde mindfullness, psykoedukation, fysisk træning, afspænding, jobvejledning etc. Virksomhedspraktik Virksomhedspraktikker anvendes i alle kommunerne i stort omfang. Praktikkerne iværksættes med henblik på afklaring, udvikling og optræning af borgerens arbejdsevne. Indsatsen beskrives som positiv og effektiv, idet borgeren føler sig som en del af en almindelig arbejdsplads. Borgerne kan i praktikperioden tilegne sig nye faglige og sociale færdigheder og få indsigt i normer, regler og virksomhedskulturer og skabe sig et netværk. Virksomhedspraktikker bevilges som udgangspunkt for 13 uger med mulighed for forlængelse. Indhold, timetal og mål med praktikken er individuelt og tilpasset den enkelte ud fra skånehensyn og øvrige indsatser, herunder behov for behandling. Virksomhedspraktik er relevant for forløbsprogrammets målgruppe, fordi praktikken kan tilpasses efter de skånehensyn som den enkelte borger har. Det er derfor vigtigt, at man lægefagligt understøtter tilbuddet med præcise beskrivelser af eventuelle skånehensyn. Løntilskud Personer, der er på kontanthjælp, dagpenge, revalidering og sygedagpenge (ledige) kan bevilges løntilskud. Selvforsørgende ledige og personer på førtidspension kan under visse omstændigheder også blive ansat med løntilskud. 43

46 Man skal have været ledig i mindst seks måneder, før man har mulighed for at komme i job med løntilskud. Kontanthjælpsmodtagere kan, under særlige bestemmelser, dog bevilges løntilskud fra første ledighedsdag Tilbud om ansættelse med løntilskud kan bevilges hos både offentlige eller private arbejdsgivere. Formålet med ansættelse med løntilskud er oplæring og genoptræning af faglige, sociale eller sproglige kompetencer. Tilbuddet kan vare fra 4 til 12 måneder. Revalidender og førtidspensionister kan dog bevilges løntilskud ud over 12 måneder. Hjælpemidler Hjælpemidler, jf. LAB 76 og 100, er undervisningsmateriale, arbejdsredskaber og mindre arbejdspladsindretninger. Jobcentret kan yde tilskud til hjælpemidler hvor formålet er, at understøtte personer i beskæftigelsestilbud eller fastholde et almindeligt arbejde. For at kunne få et hjælpemiddel er det en betingelse, at hjælpemidlet har afgørende betydning for beskæftigelse eller det pågældende hjælpemiddel kompenserer for personens eventuelle begrænsning i arbejdsevne. Indsatser efter anden lov Ud over indsatser i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats (LAB), eksisterer der også andre tilbud, der kan bidrage til at fastholde borgeren i ordinær beskæftigelse og bevare sin tilknytning til arbejdsmarkedet. Refusion af lønudgift - Jvf. Sygedagpengelovens 56 - har arbejdsgiveren mulighed for at søge om at få refunderet udgiften til sygedagpenge, når en medarbejder på grund af en kronisk eller langvarig lidelse har en væsentligt forøget fraværsrisiko. Aftalen skal godkendes i jobcenteret og forudsætter en lægelig vurdering af, at lidelsen vil medføre mindst 10 fraværsdage på et år. Personlig assistance jvf. 4 i Lov om kompensation til handicappede i erhverv m.v. - giver mulighed for bevilling af personlig assistance. Den personlige assistance kan bevilges ved betydelig og varig funktionsnedsættelse. Den personlige assistent kan hjælpe med fx praktiske arbejdsfunktioner eller støtte til tilrettelæggelse af arbejdsdagen. De faglige og indholdsmæssige jobfunktioner skal personen med et handicap selv kunne udføre. Jobcenteret kan yde tilskud til en personlig assistent i op til 20 timer pr. uge for personer, der er beskæftiget 37 timer pr. uge. Personlig assistance kan ydes under ordinær beskæftigelse, fleksjob, løntilskud og virksomhedspraktik. Isbryderordning - jvf. 15 i Lov om kompensation til handicappede i erhverv m.v. giver mulighed for en periode med løntilskud for nyuddannede personer med handicap, både af fysisk, kognitiv og psykisk karakter. Formålet med ordningen er, at give nyuddannede personer med handicap, som endnu ikke har haft mulighed for at arbejde inden for deres fag, en mulighed for at få erhvervserfaring med faget. Ansættelse kan ske i både private og offentlige virksomheder, og støtteordningen kan bruges umiddelbart efter, at personen er blevet færdiguddannet og ledig. Forløb for borgere med væsentligt nedsat arbejdsevne. Borgere med væsentlig begrænsning i arbejdsevne kan tilbydes særlige forløb eller fleksjob. Ressourceforløb Ressourceforløb er målrettet personer, der har komplekse problemer ud over ledighed, og som i høj grad risikerer at komme på førtidspension, hvis de ikke får en særlig indsats. Personer under 40 år, der allerede er på førtidspension, men som har et ønske om at komme tilbage på arbejdsmarkedet, kan også få et ressourceforløb. Ressourceforløb ses anvendt i forhold til forløbsprogrammets primære og tertiære målgrupper. I ressourceforløbet, som varer i et til fem år (med mulighed for yderligere forlængelse), får den enkelte en tværfaglig og helhedsorienteret indsats, der skal bidrage til at udvikle arbejdsevnen. 44

47 Ressourceforløbene vil ofte bestå af både beskæftigelsestilbud, sociale tilbud og sundhedsmæssige tilbud, der bliver kombineret og koordineret på tværs. Der er med indførelse af ressourceforløbene lagt op til, at der kan forsøges alternative veje/ nye indsatser og metoder, hvis man ikke har kunnet flytte borgere med de almindelige tilbud, der har været bevilget efter Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats. Der udpeges en koordinerende sagsbehandler (se 5.3.5), der har ansvaret for opfølgningen og evt. løbende justeringer på aktiviteterne i rehabiliteringsplanens indsatsdel, som udarbejdes på baggrund af rehabiliteringsteamets indstilling. Jobafklaringsforløb Jobafklaringsforløb bevilges når der, efter 22 ugers sygedagpenge, ikke er ret til yderligere forlængelse af sygedagpengeudbetaling, men borgeren fortsat skønnes uarbejdsdygtig på grund af sygdom. Et jobafklaringsforløb minder om et ressourceforløb, fordi målet også er en tværfaglig og sammenhængende indsats som på sigt skal bringe den sygemeldte i arbejde eller i gang med uddannelse. Indholdsmæssigt ligner forløbet også et ressourceforløb, dog er varigheden ofte kortere og indholdet er af mere beskæftigelsesmæssig karakter. Jobafklaringsforløb bevilges som udgangspunkt for max 2 år. Den koordinerende sagsbehandler udpeges som tovholder for forløbet/ rehabiliteringsplanens indsatsdel. Fleksjob Fleksjob er job til borgere med varig og væsentlig nedsat arbejdsevne, som ikke kan opnå eller fastholde beskæftigelse på ordinære vilkår på arbejdsmarkedet. Et fleksjob er et almindeligt arbejde i en privat eller offentlig virksomhed, og det følger overenskomster og lønmodtagerlovgivning. Arbejdsgiver udbetaler løn for det antal timer, medarbejderen reelt yder på arbejdspladsen, og lønnen suppleres med et fleksløntilskud fra kommunen direkte til personen. Jobcenteret afklarer arbejdsevnen og udarbejder sammen med borgeren en rehabiliteringsplan, som behandles i rehabiliteringsteamet. Teamet kan indstille til fleksjob, men kompetencen til afgørelse ligger som regel på lederniveau. Pensionsreglerne er ændret, så borgere mellem 18 og 39 år, som udgangspunkt, ikke kan få førtidspension. Derfor kan borgere, der aktuelt har en meget lille arbejdsevne, blive visiteret til et fleksjob, hvis der er mulighed for at udvikle den pågældendes arbejdsevne. Et fleksjob bevilges for op til fem år ad gangen. Personer over 40 år kan efter det første fleksjob få bevilliget et permanent fleksjob. Koordinerede tilbud og forløb i Jobcenterregi Koordinerende sagsbehandler I kontanthjælpssager (aktivitetsparate), sygedagpengemodtagere (kategori 3) samt ressourceforløbs- og jobafklaringsforløbssager har borgeren ret til en koordinerende sagsbehandler (LAB 18a). Den koordinerende sagsbehandler er den gennemgående myndighedsperson, der varetager borgerens sag på tværs af de kommunale forvaltninger og understøtter, at vedkommende oplever kontinuitet og sammenhæng i indsatsen. Det betyder, at den koordinerende sagsbehandler skal varetage sagsbehandlingen, følge op på indsatser, sikre justeringer, og understøtte at borgeren gennemfører aktiviteterne og når sine mål. Rehabiliteringsteams Pr. 1. januar 2013 blev det besluttet, at alle kommuner skal have et tværfagligt rehabiliteringsteam, der skal behandle sager om ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension. Siden er det med sygedagpengereformen 45

48 ligeledes besluttet, at sygedagpengesager (kategori 3) og jobafklaringssager skal forelægges for teamet med henblik på at sikre koordinering, og en skræddersyet og tværfaglig indsats på tværs af beskæftigelses-, social-, uddannelses- og sundhedsområdet. Det er hensigten, at kommunen med disse teammøder sikrer, at borgeren inddrages aktivt i behandlingen af sin sag. Rehabiliteringsteamet har tværfaglig sammensætning med repræsentanter fra andre kommunale områder, herunder: - Beskæftigelsesområdet - Socialområdet, herunder socialpsykiatrien - Sundhedsområdet - Undervisningsområdet (skal kun være repræsenteret, hvis det er relevant). Derudover sidder der en repræsentant fra regionen med i teamet en sundhedskoordinator som f.eks. kan være en socialmediciner. Hovedreglen er, at borgeren deltager i mødet med rehabiliteringsteamet sammen med sin sagsbehandler. Jobcentrenes dokumentation i Min plan Jobcenterets indsatser indenfor LAB-loven sker på baggrund af en konkret individuel vurdering, og der skal udarbejdes en plan for indsatsen, kaldet Min Plan. Min Plan Min Plan er det dokument og redskab, der angiver beskæftigelsesmål og indsatser for den enkelte. De beskæftigelsesmæssige indsatser varierer i forhold til ydelsesgrupper og fra kommune til kommune. Indsatsen er gradueret på baggrund af en vurdering af borgerens funktionsniveau og arbejdsevne og tager afsæt i proportionalitets- og mindsteindgrebsprincippet 20. Rådgiveren foretager en socialfaglig vurdering på baggrund af en samtale med borgeren, med fokus på faglige og praktiske kompetencer, netværk, sociale forhold, bolig, økonomi, helbred samt borgerens eget arbejdsmarkedsperspektiv. I nogle sager anvendes Rehabiliteringsplanens forberedende del som skabelon og grundlag for den socialfaglige vurdering. Jobcentret skal udarbejde Min Plan sammen med borgeren, inden den beskæftigelsesrettede indsats iværksættes. Min Plan omfatter en række delplaner, som relaterer til målgruppen: Jobplan: ledige dagpenge- og kontanthjælpsmodtagere, samt revalidender Uddannelsesplan: uddannelseshjælpsmodtagere Aftale om opfølgning: sygedagpengemodtagere i kategori 2 21 Rehabiliteringsplan (forberedende del, samt indsatsdel): sygedagpengemodtagere i kategori 3 og for personer i ressource- eller jobafklaringsforløb 20 Proportionalitetsprincippet er et centralt forvaltningsretligt princip, som indeholder to elementer:1. Nødvendighed, dvs. at indgreb over for borgerne ikke må være mere indgribende, end hvad der er nødvendigt. 2.Forholdsmæssighed dvs. at et indgreb ikke må være mere vidtgående end formålet tilsiger. 21 Sygedagpengemodtagere inddeles i kategorier, der har betydning for opfølgningsform og -interval, samt indsats. Kategori 1: Forventet raskmelding inden for otte uger fra første fraværsdato. Kategori 2: Forventet sygemelding i over 8 uger, men med et klart og forudsigeligt behandlingsforløb. Kategori 3: Uafklaret sygemeldingsperiode ved diffus, uafklaret sygdom og eller udfordringer ud over sygdommen. 46

49 Plan for øvrige indsatser: andre målgrupper, bl.a. ledighedsydelsesmodtagere og førtidspensionister Uanset delplaner og målgruppe så har alle borgere kun én Min Plan. Planen skal altid indeholde beskæftigelses- eller uddannelsesmål, samt en beskrivelse af den beskæftigelsesrettede indsats og eventuelle beskæftigelsestilbud. Hvis borgeren skifter ydelsesgruppe og dermed omfattes af en ny plantype - vil indsatsen og eventuelle beskæftigelsestilbud automatisk blive videreført i den nye plantype. For borgere langt fra arbejdsmarkedet skal anføres hvilke andre aktiviteter, der kan bidrage til at stabilisere personens fysiske, psykiske og sociale situation, så den ledige kommer tættere på arbejdsmarkedet eller uddannelse. Borgeren får automatisk tilsendt delelementer fra Min Plan via sin e-boks. I kapitel 7 om samarbejde og koordinering beskrives hvorledes diverse kommunale planer inddrages i det tværsektorielle samarbejde og koordineres i en sammenhængende indsats. Uddannelsesrettede indsatser Det er et grundlæggende udgangspunkt at borgeren skal tilbydes den nødvendige støtte for at kunne gennemføre en uddannelse. Uddannelse er helt centralt i forhold til at kunne arbejde og forsørge sig selv, og derfor arbejder alle uddannelsesinstitutioner ud fra det brede inklusionsperspektiv. Der findes forskellige støttemuligheder for borgere med forskellige handicaps herunder psykiske lidelser som er relevante i den uddannelsesrettede indsats. De uddannelsesrettede indsatser omfatter optagelse på særlige vilkår, socialpædagogisk støtte og vejledning i relation til Ungdomsuddannelse, Videregående uddannelse eller uddannelse som led i et revalideringsforløb. Muligheden for særlige prøve- og optagelsesvilkår afgøres på uddannelsesinstitutionerne. Ansøgning om specialpædagogisk støtte og handicaptillæg indgives på den konkrete uddannelsesinstitution, men bevilges af Uddannelses- og forskningsinstituttet på baggrund af en indstilling fra uddannelsesstedet. Mentorstøtte bevilges i Jobcentret. Ungdomsuddannelser Kommunen skal tilbyde særligt tilrettelagte uddannelsesforløb for unge med særlige behov, der ikke kan honorere kravene på de ordinære ungdomsuddannelser. Ungdommens uddannelsesvejledning (UU) bidrager til at kortlægge de særlige behov og vejleder den unge i forhold til alternativer. Ungdommens uddannelsesvejledning (UU) UU-centrenes vejledere yder vejledning til elever i folkeskolens klasser. De giver kollektiv vejledning til alle og individuel vejledning til unge, der er vurderet ikke-uddannelsesparate. De giver også vejledning til andre unge under 25 år, som enten ikke er i gang med/har afsluttet en ungdomsuddannelse eller ikke er i job på mindst 30 timer om ugen. Vejledningen kan være opsøgende og er koordineret med andre kommunale vejledningstilbud. Ungdommens Uddannelsesvejledning kan desuden yde vejledning til andre under 30 år i samarbejde med jobcentrene. 47

50 Videregående uddannelser Særlige prøve- og optagelsesvilkår Der er mulighed for optagelse på videregående uddannelser på andet grundlag, såfremt man grundet f.eks. psykisk lidelse eller andet handicap, ikke opfylder adgangskravene på ansøgningstidspunktet. Både lovgivning vedr. erhvervsakademiuddannelser, professionsbacheloruddannelser, samt bachelor- og kandidatadgangsbekendtgørelserne giver mulighed for dette. Det er endvidere fastlagt i eksamensbekendtgørelsen, at et universitet kan tilbyde særlige prøvevilkår til studerende med psykisk funktionsnedsættelse, hvis det skønnes nødvendigt for at ligestille disse med andre studerende i en prøvesituation. Det er uddannelsesinstitutionerne selv, der træffer afgørelser om særlige prøvevilkår. Den studerende har tillige mulighed for at søge om dispensation for kravet om fuldtidsstudie, hvis det er dokumenteret, at vedkommende ikke har mulighed for at studere på fuld tid i det pågældende år. Der kan ligeledes bevilges periodevis orlov fra studiet. Støtteordninger i forbindelse med videregående uddannelse I det ordinære videregående uddannelsessystem findes der forskellige støttemuligheder for personer med psykisk funktionsnedsættelse herunder bipolar affektiv sindslidelse. Mulighederne består i: - Specialpædagogisk støtte - Handicaptillæg - Mentorstøtte - Studenterrådgivning Specialpædagogisk støtte Specialpædagogisk støtte kan omfatte hjælpemidler, sekretærassistance samt støtte- og støttepersontimer til kompensation af fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse. I støttetimer arbejdes der med planlægning og struktur. Støttelæreren vil typisk være en lærer på uddannelsesstedet. Støttepersontimer skal støtte borgeren i at indgå i studiemiljøet. Det kan være hjælp til at møde i det rigtige undervisningslokale og tilmeldt sig de rigtige eksaminer. Støttepersonen behøver ikke være en lærer, men kan også være en ældre studerende. Handicaptillæg Studerende kan bevilges et økonomisk tillæg ved siden af SU en, hvis man på grund af psykisk nedsat funktionsevne har meget betydelige begrænsninger for at påtage sig et erhvervsarbejde ved siden af studiet. Hvis den studerende er i stand til at arbejde 5-6 timer om ugen eller fuld tid 5-6 uger i ferier eller undervisningsfri perioder, er man som udgangspunkt ikke berettiget til et handicaptillæg. Lidelsen skal være lægeligt dokumenteret, og der skal aktuelt være en mental/psykisk tilstand med svære symptomer. Mentorstøtte Bevilges af Jobcentret, hvis en konkret, faglig vurdering skønner det nødvendigt og afgørende for at fastholde borgeren i uddannelsesforløbet. Mentorens opgave består bl.a. i at give råd og vejledning under uddannelsesforløbet. Herunder f.eks. hjælpe med at identificere relevant viden, give konstruktiv feedback og stille reflekterende spørgsmål. Endvidere skal mentoren bidrage til udvikling af borgerens netværk og agere rollemodel i forhold til personlige og faglige færdigheder og værdier. 48

51 Uddannelse med revalideringsmæssig støtte Hvis andre støtteforanstaltninger ikke er tilstrækkelige, kan jobcentret bevilge en revalideringsmæssig indsats til borgere, der har varige begrænsninger i sin arbejdsevne af fysisk, psykisk og/ eller social karakter. Revalidering har til formål at udvikle borgerens arbejdsevne, og målet er som udgangspunkt ordinær beskæftigelse efterfølgende. Såfremt uddannelse bevilges som revalideringsmæssig indsats, kan der bevilges revalideringsydelse under forløbet, ligesom der gives økonomisk støtte til udgifter, der er forbundet med deltagelse på uddannelsen. Derudover gives der støtte via løbende opfølgning i jobcentret. Under revalideringsforløb kan der også bevilges mentorstøtte. Rådgivninger, Patientforeninger- og interesseorganisationer Rådgivninger Psyk-Info. - psykiatriens rådgivningstilbud Psyk-Info er psykiatriens informationscenter. Psyk-Info tilbyder information om psykiske sygdomme, behandling, sociale forhold og aktivitetstilbud til mennesker med psykiske lidelser. Psyk-Info hjælper alle borgere med at finde rundt i det psykiatriske system. Borgeren kan henvende sig anonymt. Psyk-Info er fysisk placeret i forhallen på Psykiatrisk Sygehus i Aalborg. Yderligere informationer findes på Psykiatriens hjemmeside Center for Pårørende Center for Pårørende giver borgere, der lever med en psykisk lidelse, mulighed for at invitere pårørende og støttende netværkspersoner med i et samtaleforløb. Målet med samtalerne er at styrke relationen imellem borgeren, der lever med en psykisk lidelse og dennes pårørende. Borgeren deltager som udgangspunkt altid i samtalerne og vælger selv, hvilke pårørende der skal deltage i forløbet. Center for Pårørende er også et tilbud til børn og unge voksne, der lever i en familie, hvor en forælder har en psykisk lidelse. Borgeren, pårørende eller støttende netværkspersoner har mulighed for at henvende sig til Center for Pårørende. Sundheds- og socialfagligt personale, der har kontakt med personer, der lever med psykisk lidelse, har mulighed for at henvende sig til og at henvise til et samtaleforløb. Studenterrådgivning Studenterrådgivningens formål er at yde social, psykologisk og psykiatrisk rådgivning og behandling til studerende på de videregående uddannelser i forbindelse med deres uddannelsesmæssige situation. Målgruppen omfatter alle studerende på videregående, SU-godkendte uddannelse, som er sårbare på grund af f.eks. psykiske og/ eller sociale problemstillinger. Målet er at hjælpe de studerende i målgruppen, så de kommer gennem studierne uden unødig forlængelse og uden unødigt frafald. Rådgivningsteamet består af psykologer, socialrådgivere med psykoterapeutisk efteruddannelse og psykiatriske speciallægekonsulenter. Hjælpen kan bestå i individuelle samtaler (2-6 samtaler), gruppeforløb (5-16 gange, én gang ugentligt) og workshops om f.eks. eksamensangst, det gode gruppesamarbejde eller lign. Studenterrådgivningen er en institution under Uddannelses- og Forskningsministeriet. Derfor støtter og tager Studenterrådgivningen også initiativer til at gennemføre forskning og udvikling inden for området. 49

52 Patientforeninger og interesseorganisationer. Bedre psykiatri BEDRE PSYKIATRI blev stiftet i 1992 og er i dag den største medlemsforening inden for psykiatrien med mere end medlemmer. BEDRE PSYKIATRI er et tilbud til alle, der kender et menneske med psykisk sygdom. Hvad end det er som forældre, søskende, ven, ægtefælle, barn eller kollega. BEDRE PSYKIATRIs vigtigste opgave er at skabe et bedre liv for pårørende til psykisk syge. BEDRE PSYKIATRI har fokus på de problemer og udfordringer som mange pårørende står med. Et andet hovedfokus er, at pårørende i højere grad ses som en ressource i psykiatrien. Der arbejdes derfor for at skabe bred anerkendelse af, at pårørende er en uvurderlig ressource også i behandlingen. Der findes 6 lokalafdelinger i Nordjylland: Aalborg, Thisted/ Morsø, Vesthimmerland, Jammerbugt, Vendsyssel og Østhimmerland. På hjemmesiden findes informationer om lokale aktiviteter og tilbud. SIND SIND er en tværpolitisk interesseorganisation og medlemmerne omfatter alle med interesse for sindslidelser og sindslidendes forhold. SIND fungerer både som brobygger mellem de daglige oplevelser i psykiatrien og de informationer, som embedsmænd og politikere baserer beslutninger på. SIND hjælper også, når den enkelte familie eller sindslidende pludselig står i en svær situation. SIND drives især af flere hundrede frivillige, der under professionel vejledning står for arbejdet som foreningsaktive, rådgivere, besøgsvenner, bisiddere, foredragsholdere mm. SIND kan bl.a. tilbyde en landsdækkende telefonrådgivning, der er åben for psykisk sårbare og pårørende 60 timer om ugen. Ved telefonerne sidder erfarne psykologer, socialrådgivere eller andre, som har faglig eller personlig viden om, hvad det vil sige at have psykisk sygdom tæt inde på livet - enten som sindslidende eller pårørende. I Nordjylland er der en lokal rådgivning i Hjørring og Aalborg der har åbent en gang om ugen. SIND s pårørenderådgivning har til formål at yde rådgivning, vejledning, støtte og undervisning til pårørende til personer med en psykisk sygdom. På hjemmesiden findes informationer om lokale aktiviteter og tilbud. Landsforeningen for psykiatribrugere (LAP) Landsforeningen er en organisation, hvor nuværende og tidligere psykiatribrugere kan støtte hinanden, tage fælles initiativer, formulere en politik og stille krav vedrørende egne interesser. Landsforeningen er en organisation, der er uafhængig af partipolitiske, økonomiske, behandlingsmæssige og religiøse interesser. Foreningens formål er at: - Styrke og forbedre forholdene for nuværende og tidligere psykiatribrugere - Sikre indflydelse på beslutninger, der træffes lokalt, nationalt og internationalt. - Fremme den enkeltes ret til selv at bestemme over og tage ansvar for eget liv - Bekæmpe enhver form for diskrimination og forskelsbehandling - Arbejde for at mennesker med psykosociale handicap sikres lige muligheder med andre samfundsborgere for uddannelse, arbejde, aktivitet og deltagelse - Hjælpe og styrke hinanden i at udtrykke egne oplevelser, erfaringer og behov 50

53 - Skabe og arbejde for nye og ikke-tvangsprægede hjælpeforanstaltninger og -institutioner inden og uden for psykiatrien. - Støtte oprettelsen af arbejdspladser, der styres og/eller ejes af nuværende og tidligere psykiatribrugere. - Styrke nuværende og tidligere psykiatribrugeres rettigheder som arbejdstagere og bevidstgøre psykiatribrugere om faglige rettigheder. Psykiatrifonden Psykiatrifonden tilbyder bl.a. telefonrådgivning til alle mennesker med psykisk sygdom. Her kan borger og pårørende få personlig rådgivning og mulighed for at samtale om problemer. Hjælpen er gratis, anonym og fagligt funderet. Telefonrådgivningen er åben mandag til torsdag kl og fredag til søndag samt helligdage kl EN AF OS -kampagnen EN AF OS er en landsdækkende kampagne, som arbejder på at gøre op med fordomme om mennesker med psykisk sygdom. Bag kampagnen står Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Regionerne, KL, Socialministeriet, Det Sociale Netværk af 2009, PsykiatriFonden og TrygFonden. Målet med den landsdækkende indsats er at skabe øget viden om og forståelse for mennesker med psykiske sygdomme og gennem mange forskellige målrettede initiativer at reducere stigmatisering, fordomme og social eksklusion. Kampagnen løber til og med 2019, og i løbet af denne periode iværksættes initiativer på både nationalt, regionalt og lokalt niveau. Initiativerne henvender sig både til borgere og til fagprofessionelle. På hjemmesiden findes informationer om lokale initiativer og FAQ funktion 51

54 7 Samarbejde og koordinering. Sundhedsvæsenet og kommunerne er opdelt i afgrænsede enheder/siloer (fagligt og driftsmæssigt) som betyder, at borgerne oplever, at de selv må skabe sammenhæng mellem fragmenterede kontakter og indsatser. Denne mangel på sammenhæng er kilde til utilfredshed hos borger og pårørende, ligesom kvaliteten af den samlede behandlings- og rehabiliteringsindsats i det enkelte forløb forringes. Afhængigt af kompleksiteten i det enkelte forløb er behovet for tværsektoriel koordinering forskellig. Erfaringsmæssigt er det dog i forløb med parallelle indsatser og i overgange at koordinering og sammenhænge udfordres. Behov for sammenhæng i forløbet En forudsætning for at skabe et sammenhængende og koordineret forløb er, et tæt samarbejde på tværs af sektorer og fagområder samt gensidig respekt for det arbejde, som hver især udfører. Mennesker med bipolar affektiv sindslidelse er oftest i kontakt med mange aktører og forskellige fagområder. For nogle borgere kan forløbet være så komplekst og uoverskueligt, at det kun er muligt at skabe sammenhæng og overblik, hvis der aktivt gøres en særlig indsats for at koordinere og samarbejde på tværs. Kompleksiteten i det samlede forløb (interventionen) for forløbsprogrammets tre målgrupper er forskellig, hvorfor behovet for en særlig koordinerings- og samarbejdsindsats varierer efter målgruppe. For primær og tertiær målgruppe er der behov for at yde en særlig koordineringsindsats, som favner sundhedsfaglige, socialfaglige og arbejdsmarkeds- og uddannelses indsatser på tværs af sektorer. I den regionale sygehuspsykiatri organiseres den tværgående koordinering og det tværfaglige samarbejde i det enkelte behandlingsforløb i Patientens team. Patientens team er aktuelt under implementering i hele psykiatrien, og der er, i sundhedsaftale regi, tanker om en videreudvikling heraf til Borgerens team. Når forløb involverer psykiatrien, og der er behov for at koordinere forløbet på tværs af sektorer, så er det naturligt, at det tværgående samarbejde tager afsæt i principperne for Patientens team. Den særlige koordineringsindsats, som forløbsprogrammet anbefaler til to af de tre målgrupper, organiseres derfor med udspring i Patientens team som i forløbsprogrammets kontekst omdøbes til Borgerens team. Borgerens team som samarbejdsmodel I forløbsprogrammet udgør Borgerens team den organisatoriske ramme for det tværgående samarbejde. Borgerens team udgør den mindste, tværfaglige frontlinjeenhed som har ansvar for at tilrettelægge et koordineret og sammenhængende forløb på tværs af fagområder, driftsenheder og sektorer. Denne indsats kan kun realiseres gennem inddragelse og deltagelse af borger og eventuelle pårørende. En generisk model på Borgerens team fremgår i modellen herunder. 52

55 De basale roller i borgerens team er: En behandlingsansvarlig læge, der har ansvar for behandling og behandlingsplan. Den behandlingsansvarlige læge har også ansvaret for koordinering af det samlede forløb. Opgaven, men ikke ansvaret, kan uddelegeres til en anden fagperson, som så betegnes forløbskoordinator I komplekse patientforløb, hvor der indgår flere lægespecialer på tværs af afdelinger, hospitaler eller regionsgrænser, udpeges én af de behandlingsansvarlige læger til også at være tværgående patientansvarlig læge. Borgerens team kan principielt og som minimum bestå af 2 personer, nemlig borgeren og lægen som den behandlings-, patient- og forløbsansvarlige. Oftest vil der være behov for at supplere teamet med pårørende, fagpersoner fra hospitaler, primær sundhedssektor eller kommune, ligesom den behandlingsansvarlige læge kan have behov for at uddelegere koordineringsopgaven til en forløbskoordinator. Tværfaglighed er et vigtigt element i samarbejdsmodellen hvilket indebærer, at alle relevante fagpersoner der arbejder i frontlinjen og har signifikant kontakt med patienten bør inddrages i Borgerens team. I Borgerens team koordineres forløbet i en stafettankegang, hvor ansvaret for forløbet overdrages på en måde, hvor der kvitteres ved modtagelse. Det betyder, at overdragelse af ansvar i overgange skal ske som overdragelse af en depeche i en stafet, hvor ansvaret for behandling og forløb ikke slippes, før den er kvitteret hos den modtagende behandlingsansvarlige læge. 53

56 Sammensætning af Borgerens team i relation til målgrupper Selvom kompleksiteten i forløbene varierer efter målgrupper, så har alle borgere uanset målgruppe - krav på at blive inddraget og tage medansvar for behandlingen. Dette sikres bedst når samarbejde og koordinering struktureres i Borgerens team. For de helt simple og ukomplicerede forløb sker samarbejdet i den mindste og mest simple teamstruktur med én patient og èn behandlingsansvarlig læge som besætning. En samarbejdsstruktur som i vid udstrækning praktiseres i almen praksis. For mere komplekse forløb struktureres samarbejdet i Borgerens team med en udvidet og tværfaglig teamsammensætning. Med henvisning til tidligere beskrivelse af de tre målgruppers behov for en særlig tværsektoriel koordineringsindsats præsenteres i næste afsnit 3 forslag til sammensætning af Borgerens team relateret til målgrupperne. Modellerne illustrerer forslag til sammensætning af basisteams (rød cirkel) og rollefordeling. Det er vigtigt, at sammensætning og rollefordeling i Borgerens team sker med inddragelse af borgeren. I det specifikke borgerforløb kan der f.eks. være særlige behov eller ønsker i forhold til valg af forløbskoordinator, som bør tilgodeses. Beslutninger vedrørende teamsammensætning og rollefordeling i det specifikke forløb sker derfor altid på baggrund af en individuel, konkret vurdering og i samarbejde med borgeren. Almen praksis deltagelse i Borgerens team. I relation til almen praksis deltagelse i Borgerens team bemærkes, at der, indenfor de nuværende honoreringsaftaler, kun er mulighed for, at den praktiserende læge kan være fysisk tilstede ved rundbordssamtaler/teammøder, hvis samtalerne afvikles i almen praksis eller i kommunen. Almen praksis deltagelse i Borgerens team baseres derfor på epikrise, korrespondancemeddelelser eller telefonisk kontakt. Alternativt kan den praktiserende læge lade sig repræsentere af en konsultationssygeplejerske fra sin praksis. Borgere med moderat funktionsnedsættelse (primær målgruppe) Borgere med moderat funktionsnedsættelse er typisk i et ambulant forløb i psykiatrien, har aktiv kontakt til jobcentret, modtager socialfaglig støtte og er i jævnlig kontakt med almen praksis i relation til livsstils- eller somatiske helbredsudfordringer. I denne målgruppe opbygges Borgerens team naturligt omkring en fast deltagerkerne med repræsentation fra psykiatri, almen praksis og på det kommunale område fra både jobcenter og socialpsykiatri. Som udgangspunkt varetages forløbskoordinatoropgaven i kommunalt regi og behandlingsansvar i psykiatrien. Model for Borgerens team ved primær målgruppe (Moderat funktionsnedsættelse): 54

57 Basisteamet: Borger Jobcenterrådgiver / Koordinerende sagsbehandler Rådgiver fra Social-/ Ydelsesområdet Psykiatrikoordinator (kommunal koordinator - findes ikke i alle kommuner) Psykiater (Behandlingsansvarlig og patientansvarlig læge) Sundhedsfaglig kontaktperson fra Psykiatrien. Egen læge. Basisteamet suppleres efter vurdering af det specifikke (behandlings-)forløb. Som supplerende deltagere kan nævnes: Pårørende / resursepersoner Udskrivningskoordinator/ mentor Virksomhedskonsulent eller UU-vejleder Repræsentant fra uddannelsesinstitution eller arbejdsplads Socialrådgiver i psykiatrien (ved indlagte) Fysio- og ergoterapeuter (psykiatri eller kommune) Somatiske speciallæger (Hvis flere speciallæger udpeges patientansvarlig læge) Familierådgiver i kommunen Bostøtte Misbrugsbehandler 55

58 Om forløbskoordinatorrollen: Når borgeren har en aktiv og langvarig kontakt til jobcentret og samtidig er i et ambulant behandlingsforløb, er det hensigtsmæssigt, at sagsbehandleren i jobcentret varetager funktionen som forløbskoordinator i Borgerens team. Hvis sagsbehandleren har status af koordinerende sagsbehandler i jobcentret, vil forløbskoordinering på mange måder ligne funktionen som koordinerende sagsbehandler i kommunen. I kommuner hvor man ansat særlige psykiatrikoordinatorer til at varetage den tværgående koordination for borgere med psykiske sindslidelser, kan det være relevant at forløbskoordinatorrollen varetages af denne. Hvis borgeren indlægges revurderes teamsammensætningen, og rollen som forløbskoordinator overgår så til socialrådgivere på sengeafsnittet under indlæggelsen. Borgere med ingen/diskret funktionsnedsættelse (sekundær målgruppe) Borgere med normal funktionsniveau har oftest afsluttet et ambulant forløb i psykiatrien og har derfor alene kontakt til almen praksis. Borgeren har en stabil jobtilknytning og har kun intermitterende kontakt til jobcentret eller socialområde. For denne målgruppe udgør borger og den praktiserende læge oftest den faste kerne i Borgerens team. Model for sekundær målgruppe (ingen/diskret funktionsnedsættelse): 56

59 Basisteamet: Egen læge er ansvarlig for almen medicinsk behandling og tovholder (koordinator). Egen læge varetager opfølgning på behandling, så episoder og udvikling i lidelsen forebygges. I almen praksis delegeres koordinering ofte til sygeplejersker eller lægesekretærer. I nogle situationer kan det være hensigtsmæssigt eller nødvendigt at inddrage andre og supplere teamet med, f.eks: Pårørende / resursepersoner Repræsentant fra uddannelsesinstitution eller arbejdsplads Mentor Somatisk eller psykiatrisk speciallæge Kommunal rådgiver (Jobcentret) Sygeplejersker i primærsektor For denne målgruppe er der sædvanligvis ikke behov for en særlig indsats i forhold til koordinering af indsatser og forløb på tværs af sektorer. Samarbejdet mellem almen praksis og øvrige fagpersoner er typisk baseret på elektronisk kommunikation i form af epikriser, journalnotater, lægeattester og henvisninger og eventuelt suppleret med telefonisk rådgivning og sparring. Borgere med svær funktionsnedsættelse (tertiær målgruppe) Borgere med svær funktionsnedsættelse er ofte indlagt eller i langvarige ambulante behandlingsforløb i psykiatrien. Borgerens kontakt til jobcentret omhandler primært afklaring ift. varigt forsørgelsesgrundlag, fleksjob, resurseforløb e. lign. Der er på kort sigt eller aktuelt ikke grundlag for at igangsætte en virksomhedsrettet indsats. Borgeren får massiv socialfaglig støtte i form af intensiv bostøtte eller et botilbud. Borgeren har ofte alvorlige livsstils- eller somatiske helbredsudfordringer, som det er nødvendigt at tage hånd om i behandlingsplanen. I denne målgruppe vil Borgerens team naturligt bygges op med en fast deltagerkerne omfattende psykiatri og kommune - primært socialpsykiatri. Som udgangspunkt er både behandlingsansvar og forløbskoordinatoropgaven placeret i psykiatrien. 57

60 Model for tertiær målgruppe (Svær funktionsnedsættelse): Basisteamet for den tertiære målgruppe omfatter: Borger Psykiater (Behandlingsansvarlig og patientansvarlig læge) Sundhedsfaglig kontaktperson i Psykiatrien Socialrådgiver i Psykiatrien (Forløbskoordinator) Bostøtte / repræsentant fra botilbud Teamet skal oftest suppleres med yderligere fagpersoner f.eks. Pårørende / resursepersoner Kommunal psykiatrikoordinator Koordinerende sagsbehandler i kommunen Udskrivningskoordinator/ mentor Rådgiver fra social-/ ydelsesområdet Terapeuter i psykiatrien Egen læge Somatisk speciallæge Sundhedsfaglig kontaktperson (somatisk) Familierådgiver i kommunen Psykolog 58