F O R L Ø B S P R O G R A M F O R M E N N E S K E R M E D B I P O L A R A F F E K T I V S I N D S L I D E L S E, I A L D E R E N Å R

Transkript

1 F O R L Ø B S P R O G R A M F O R M E N N E S K E R M E D B I P O L A R A F F E K T I V S I N D S L I D E L S E, I A L D E R E N Å R PIXI-program En brugermanual til fagpersoner

2 Introduktion til fagfolk Dette PIXI-program er en brugermanual til forløbsprogrammet for borgere med bipolar affektiv sindslidelse, i alderen år. PIXI-programmet henvender sig til fagfolk i Psykiatrien, almen praksis og kommunerne i Region Nordjylland, som er direkte involveret i indsatsen omkring borgeren. Brug af PIXI-programmet forudsætter, at læseren har kendskab til det fulde forløbsprogram. Både PIXI-program og det fulde forløbsprogram findes som selvstændige dokumenter, der kan hentes på Psykiatriens hjemmeside, under fanen For sundhedsfaglige samarbejde og projekter. Forløbsprogrammet beskriver de samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsatser for borgere i målgruppen. Programmet beskriver Borgerens team, som den konkrete model for samarbejdet på tværs af sektorer - med fokus på borger- og pårørendeinddragelse. Rammerne for samarbejdet i teamet præsenteres i relation til forløbsprogrammets 3 målgrupper, og der gives forslag til teamets sammensætning, rollefordeling, mødeform og redskaber. Forløbsprogrammet tager afsæt i lovgivning samt nuværende viden om evidensbaseret behandling, anbefalinger og kliniske retningslinjer. Om bipolar affektiv sindslidelse Bipolar lidelse er karakteriseret ved episoder, hvor personens stemningsleje og aktivitetsniveau er tydeligt ændret enten i maniform eller depressiv retning. Symptomer i maniform retning er opstemthed, øget energi, talepres, tankeflugt og øget selvvurdering, alternativt øget irritabilitet, lav frustrationstærskel og dårlig impulskontrol. I depressiv retning ses nedtrykthed, nedsat energi, koncentrationsbesvær og nedsat selvvurdering. Lidelsen er defineret ved episoder med mani, hypomani, depression eller blandingstilstande. Ved blandingstilstande optræder maniske og depressive symptomer samtidigt eller skiftevis inden for samme døgn. For yderligere information henvises til forløbsprogrammets kapitel 2. Målgruppe, stratificering og inklusion af borgere Målgruppen for forløbsprogrammet er borgere, der er diagnosticeret med bipolar affektiv sindslidelse i alderen år og er bosiddende i én af de deltagende kommuner. Den samlede målgruppe stratificeres i 3 (sub-)målgrupper på basis af funktionsniveau, og interventionens intensitet bestemmes af denne stratificering. Side 2 af 15

3 Borgerens funktionsniveau (en talværdi) fastlægges på inklusionstidspunktet ved hjælp af Personal and Social Performance Scale 1 (PSP). PSP-værdien knytter borgeren til én af nedenstående 3 målgrupper. Primær målgruppe Sekundær målgruppe Tertiær målgruppe Borgere med moderat nedsat Borgere med normalt eller diskret Borgere med svært nedsat funktionsniveau, som oftest ikke har til- funktionsniveau, som oftest har nedsat funktionsniveau, som oftest har en sikker og stabil tilknyt- en usikker tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelsessyste- har svære vanskeligheder i dagknytning til arbejdsmarkedet og met. ning til arbejdsmarkedet eller uddannelsessystemet. PSP < 60 point ligdagsfunktioner. PSP point PSP point PSP kan anvendes af forskellige faggrupper og er derfor velegnet som fælles referenceramme for funktionsniveau på tværs af fagområder og sektorer. For yderligere information se forløbsprogrammets kapitel 3. Hvem inkluderer borgeren - For borgere med aktuel tilknytning til Psykiatrien (både indlæggelser og ambulante forløb), er det medarbejdere i Psykiatrien, der inkluderer borgeren. - For borgere uden aktuel kontakt til Psykiatrien, men med en aktiv jobcentersag, er det medarbejdere i jobcentret, der inkluderer borgeren. - For borgere uden kontakt til Psykiatrien og uden en aktiv jobcentersag (førtidspensionister) er det socialpsykiatrien, der inkluderer borgeren. Første PSP-måling og stratificering til målgruppe på baggrund heraf sker i forbindelse med inklusionen. Der skal foretages ny PSP-måling senest 6 måneder efter inklusion. Opgaver i forbindelse med inklusion - Forud for inklusion skal borgeren orienteres mundtligt og skriftligt om forløbsprogrammet. Der udleveres pjece med borgerinformation. Pjecen hentes på Psykiatriens hjemmeside, under fanen For sundhedsfaglige samarbejde og projekter. - Borgeren skal underskrive samtykkeerklæring, som hentes på Psykiatriens hjemmeside, under fanen For sundhedsfaglige samarbejde og projekter. - Inklusion sker på baggrund af PSP-test. PSP-værdien knytter borgeren til den relevante målgruppe jf. skema ovenfor. 1 PSP- scoring er baseret på et semistruktureret interview, hvor fire funktionelle domæner scores individuelt, og samles til én samlet score. PSP anses for at have en god reliabilitet, validitet og sensitivitet og skalaen kan anvendes i både akutte og mere stabile faser. PSP involverer og aktiverer patienten. PSP forudsætter instruktion og en kort oplæring. Side 3 af 15

4 - Der udfyldes et dataark med personoplysninger - Case Report Form (CRF) - som sendes til projektteamet til brug for registrering af borgeren i projektdatabasen. CRF-dokumentet hentes på Psykiatriens hjemmeside, under fanen For sundhedsfaglige samarbejde og projekter. - Dato for opfølgende PSP-måling efter 6 måneder fastlægges og noteres i journal samt i CRF. - Etablering af Borgeren team iværksættes og der inviteres til første teammøde (rundbordssamtale). - Borgeren orienteres om, at der foretages effektmåling efter 6 måneder, hvor PSP-måling gentages. Det er forløbskoordinatoren, der er ansvarlig for at borgeren kontaktes mhp. opfølgning herunder at der indgås aftale om hvem, der skal udføre ny PSP og indsende dataark (CRF) til projektteamet. Der monitoreres på følgende parametre/effektmål: o Funktionsniveau o Tilknytning til arbejdsmarked/uddannelse o Borgeroplevelse og -tilfredshed o Genindlæggelser Har borgeren på opfølgningstidspunktet ingen aktuel kontakt til kommune eller Psykiatrien, er det projektteamet, der har ansvar for at kontakte borgeren og sikre opfølgende PSP-test samt udfyldelse af ny CRF-dataark. Borgerens team som samarbejdsmodel En forudsætning for at skabe et sammenhængende og koordineret forløb er et tæt samarbejde på tværs af sektorer og fagområder, samt en gensidig respekt for det arbejde, som hver især udfører. Mennesker med bipolar affektiv sindslidelse er oftest i kontakt med mange aktører og forskellige fagområder. Kompleksiteten i det samlede forløb (interventionen) for forløbsprogrammets tre målgrupper er forskellig, hvorfor behovet for en særlig koordinerings- og samarbejdsindsats varierer efter målgruppe. I forløbsprogrammet udgør Borgerens team den organisatoriske ramme for det tværgående samarbejde. Der er 2 centrale roller i Borgerens team: En behandlingsansvarlig læge 2 En forløbskoordinator. Den behandlingsansvarlige læge har ud over ansvaret for behandling og behandlingsplaner også ansvaret for koordinering af det samlede forløb. Koordineringsopgaven, men ikke ansvaret, kan uddelegeres til en anden fagperson, som så betegnes forløbskoordinator. Forløbskoordinatoren har opgaven med at koordinere forløbet. Forløbskoordinatorens har derfor fokus på den gode overgang og det sammenhængende forløb. Forløbskoordinatoren koordinerer samarbejdet i Borgerens 2 I komplekse patientforløb, hvor der indgår flere lægespecialer på tværs af afdelinger, hospitaler eller regionsgrænser, udpeges én af de behandlingsansvarlige læger til også at være tværgående patientansvarlig læge, som også er patientens kontaktperson i forhold til behandlingsforløb. Side 4 af 15

5 team herunder indkalder til teammøder og sørger for at teamets prioriteringer og aftaler dokumenteres i en forløbsplan (skabelon i wordformat hentes på Psykiatriens hjemmeside). Borgerens team kan principielt og som minimum bestå af 2 personer, nemlig borgeren og lægen som den behandlings-, patient- og forløbsansvarlige. Oftest vil der dog være behov for at supplere teamet med pårørende, fagpersoner fra hospitaler, primær sundhedssektor eller kommune, ligesom den behandlingsansvarlige læge også kan have behov for at uddelegere koordineringsopgaven til forløbskoordinatoren. For nærmere information om Borgerens team, sammensætning og roller henvises til forløbsprogrammets kapitel 5 og kapitel 7. Borgerens team i relation til målgruppe Med baggrund i de 3 målgruppers behov for en særlig tværsektoriel koordineringsindsats præsenteres forslag til sammensætning af Borgerens team relateret til målgruppe. Det er vigtigt, at sammensætning og rollefordeling i Borgerens team sker med inddragelse af borgeren. I det specifikke borgerforløb kan der f.eks. være særlige behov eller ønsker i forhold til valg af forløbskoordinator, som bør tilgodeses. Beslutninger vedrørende teamsammensætning og rollefordeling i forhold til det specifikke borgerforløb sker altid på baggrund af en individuel, konkret vurdering og i samarbejde med borgeren. I relation til almen praksis deltagelse i Borgerens team skal det bemærkes, at der inden for de nuværende honoreringsaftaler kun er mulighed for fysisk tilstedeværelse af den praktiserende læge ved rundbordssamtaler, hvis samtalerne afvikles i almen praksis eller i kommunen. Almen praksis deltagelse i Borgerens team baseres derfor på epikrise, korrespondancemeddelelser eller telefonisk kontakt. Alternativt kan den praktiserende læge lade sig repræsentere af en konsultationssygeplejerske fra sin praksis eller en lægekonsulent fra NordKap. Den primære målgruppe (moderat nedsat funktionsniveau) Borgere med moderat funktionsnedsættelse er typisk i et ambulant forløb i Psykiatrien, har aktiv kontakt til jobcentret, modtager socialfaglig støtte og er i jævnlig kontakt med almen praksis i relation til livsstils- eller somatiske helbredsudfordringer. I denne målgruppe opbygges Borgerens team naturligt omkring en fast deltagerkerne med repræsentation fra psykiatri, almen praksis og på det kommunale område fra både jobcenter og socialpsykiatri. Som udgangspunkt varetages forløbskoordinatoropgaven i kommunalt regi og behandlingsansvaret i Psykiatrien. Model for primær målgruppe (moderat funktionsnedsættelse): Side 5 af 15

6 Om placering af forløbskoordinatorrollen Når borgeren har en aktiv og langvarig kontakt til jobcentret og samtidig er i et ambulant behandlingsforløb, er det hensigtsmæssigt, at sagsbehandleren i jobcentret varetager funktionen som forløbskoordinator i Borgerens team. Hvis sagsbehandleren har status af koordinerende sagsbehandler i jobcentret, vil forløbskoordinering på mange måder ligne funktionen som koordinerende sagsbehandler i kommunen. I kommuner, hvor man ansat særlige psykiatrikoordinatorer til at varetage den tværgående koordination for borgere med psykiske sindslidelser, kan det være relevant, at forløbskoordinatorrollen varetages af denne. Hvis borgeren indlægges, revurderes teamsammensætningen, og rollen som forløbskoordinator overgår til socialrådgivere på sengeafsnittet under indlæggelsen. Den sekundære målgruppe (diskret nedsat funktionsniveau) Borgere med normalt funktionsniveau har oftest afsluttet et ambulant forløb i Psykiatrien og har derfor alene kontakt til almen praksis. Borgeren har en stabil jobtilknytning og har kun intermitterende kontakt til jobcentret eller socialområdet. For denne målgruppe udgør borger og den praktiserende læge oftest den faste kerne i Borgerens team. Side 6 af 15

7 Basisteam: Egen læge er ansvarlig for almen medicinsk behandling og tovholder (koordinator). Egen læge varetager opfølgning på behandling, så episoder og udvikling i lidelsen forebygges. I almen praksis delegeres koordinering ofte til sygeplejersker eller lægesekretærer. I nogle situationer kan det være hensigtsmæssigt eller nødvendigt at inddrage andre og supplere teamet med, f.eks: Pårørende/resursepersoner Repræsentant fra uddannelsesinstitution eller arbejdsplads Mentor Somatisk eller psykiatrisk speciallæge Kommunal rådgiver (jobcentret) Sygeplejersker i primærsektor For denne målgruppe er der sædvanligvis ikke behov for en særlig indsats i forhold til koordinering af indsatser og forløb på tværs af sektorer. Samarbejdet mellem almen praksis og øvrige fagpersoner er typisk baseret på elektronisk kommunikation i form af epikriser, journalnotater, lægeattester og henvisninger og eventuelt suppleret med telefonisk rådgivning og sparring. Tertiær målgruppe (svær funktionsnedsættelse) Borgere med svær funktionsnedsættelse er ofte indlagt eller i langvarige ambulante behandlingsforløb i Psykiatrien. Borgerens kontakt til jobcentret omhandler primært afklaring ift. varigt forsørgelsesgrundlag, fleksjob, resurseforløb e. lign. Der er på kort sigt eller aktuelt ikke grundlag for at igangsætte en virksomhedsrettet indsats. Borgeren får massiv socialfaglig støtte i form af intensiv bostøtte eller et botilbud. Borgeren har ofte Side 7 af 15

8 alvorlige livsstils- eller somatiske helbredsudfordringer, som det er nødvendigt at tage hånd om i behandlingsplanen. I denne målgruppe vil Borgerens team naturligt bygges op med en fast deltagerkerne omfattende psykiatri og kommune - primært socialpsykiatri. Som udgangspunkt er både behandlingsansvar og forløbskoordinatoropgaven placeret i Psykiatrien. Om placering af forløbskoordinatorrollen: Valg af forløbskoordinator afhænger af, om borgeren er indlagt eller ej. Teamsammensætningen vil i øvrigt afhænge af, om borgeren modtager førtidspension (varig forsørgelse), eller der er en aktiv sagsbehandling i jobcenterregi. Når borgeren er indlagt, vil det være naturligt, at socialrådgiveren i Psykiatrien har rollen som forløbskoordinator. Hvis borgeren ikke er indlagt, kan det være oplagt, at den koordinerende sagsbehandler i kommunen (v. aktiv jobcentersag) eller en repræsentant fra socialpsykiatrien tager rollen som forløbskoordinator. Samarbejdet i Borgerens team Etablering af Borgerens team - Borgerens team etableres ved inklusion (baseret på borgerens tilknytning til målgruppe) Side 8 af 15

9 - Ved inklusion i Psykiatrien tager behandlingsansvarlig læge og sundhedsfaglig kontaktperson initiativet til at etablere Borgerens team hurtigst muligt efter indlæggelse eller i forbindelse med første fremmødekontakt i ambulante (behandlings-) forløb. - Sker inklusion i kommunalt regi, er det den pågældende rådgiver/sagsbehandler i jobcenter eller socialpsykiatrien som tager initiativ til at etablere Borgerens team hurtigst muligt. - I samarbejde med borgeren identificeres relevante teammedlemmer, og der indkaldes til den første og indledende rundbordssamtale. Samarbejde og opgaver i Borgerens team - Ved første og indledende rundbordssamtale defineres roller, og forventninger til samarbejdet afklares. Bl.a. drøftes: o o o o Teamets sammensætning. Valg af forløbskoordinator. Udveksling af relevante oplysninger ift kommunikation på tværs af teamet. Behov for opfølgende rundbordssamtaler OBS: Der skal som minimum holdes rundbordssamtaler hver 6. måned og sædvanligvis i forbindelse med overgange (ved udskrivelse fra sengeafsnit, ved overgange mellem ambulant behandling og indlæggelse og ved afslutning af et ambulant behandlingsforløb). - Det samlede team udarbejder en fælles målsætning, som deltagerne forpligter sig på at arbejde efter. Teamet operationaliserer det fælles mål til konkrete indsatser og aftaler, hvem der er ansvarlig for de enkelte delelementer. Det fælles mål skal afspejle, at teamet samarbejder om at fastholde eller få borgeren i gang med/tilbage til uddannelse eller arbejde. Det er essentielt, at borgerens egne mål er medtaget og prioriteret, så borgeren føler ejerskab til de indgåede aftaler. - Forløbskoordinatoren koordinerer samarbejdet i Borgerens team, laver mødedagsorden, indkalder relevante mødedeltagere og dokumenterer teamets beslutninger. - Forløbskoordinatoren dokumenterer fælles mål og indgåede aftaler i en forløbsplan. Skabelon hentes på Psykiatriens hjemmeside, under fanen For sundhedsfaglige samarbejde og projekter. Kopi af forløbsplan sendes til alle deltagere i Borgerens team. - Forløbsplanen skal som minimum opdateres i forbindelse med rundbordssamtaler/teammøder. - Forløbskoordinatoren sørger for, at alle deltagere i teamet får tilsendt kopi af forløbsplan. - Forløbsplanen journaliseres/dokumenteres af deltagerne i egne journal/fagsystemer. - Forløbskoordinatoren skal sikre, at forløbsplan sendes til borgerens e-boks, hvis den ikke er tilgængelig for borgeren på Sundhed.dk. - Forløbskoordinatoren har ansvar for opfølgning på forløbsplan/indgående aftaler. - Forløbskoordinatoren skal løbende opdateres af teammedlemmerne på de respektive fag- og indsatsområder. Forløbskoordinatoren afklarer behovet for ekstraordinære rundbordssamtaler sammen med den behandlingsansvarlige læge og med borgeren. Side 9 af 15

10 Nedlæggelse af Borgerens team Så længe borgeren opfylder inklusionskriterierne i forløbsprogrammet, etableres og sammensættes Borgerens team i takt med den målgruppe, borgeren stratificeres til. Hvis borgerens funktionsniveau ændres, og borgeren dermed skifter målgruppe, så reorganiseres Borgerens team efter den nye målgruppe. Det er forløbskoordinatoren, der er ansvarlig for, at Borgerens team reorganiseres. Borgeren har ved inklusion givet sit ét-årige samtykke til, at udveksling af helbredsoplysninger kan ske på tværs af sektorer, afdelinger og fagpersoner gennem deltagerne i Borgerens team. Ved reorganisering af Borgerens team, skal samtykket opdateres i forhold til en ny teamsammensætning. Hvis borgeren tilbagekalder eller ikke ønsker at gentage sit samtykke ekskluderes borgeren. Det tværfaglige samarbejde afklares herefter specifikt for det enkelte forløb, og udveksling af helbredsoplysninger følger således de sædvanlige regler herfor. Organisering af indsatser og roller i Borgerens team Nedenstående skema giver en oversigt over opgaver og ansvar fordelt på de 3 målgrupper, jf. kapitel 5. Ved behov for nærmere uddybning eller detailbeskrivelse af de enkelte elementer i skemaet henvises til forløbsprogrammets kapitel 6. Primær målgruppe Sekundær målgruppe Tertiær målgruppe Inklusion og stratificering Typiske indsatser: Psykiatrien eller Jobcenter Jobcenter eller almen praksis Psykiatrien eller socialpsykiatrien - Almen praksis - Almen medicinsk behandling og opfølgning - - Psykiatri Ambulant behandling evt. periodevise indlæggelser Evt. ambulant behandling Indlæggelse (hyppigt) Ambulant behandling - Socialpsykiatri Bostøtte Aktivitets- og samværstilbud Sociale akuttilbud - Bostøtte/SKP Botilbud Aktivitets- og samværstilbud - Jobcenter Virksomhedspraktik Mentor Fleksjob Jobafklaringsforløb Borgerens team: Evt. 56-aftale Evt. personlig assistance Førtidspension Ressourceforløb Side 10 af 15

11 - Forløbskoordinator Kommune: Koordinerende sagsbehandler/jobcenterrådgiver/kommunal psykiatrikoordinator Sædvanligvis ikke behov for tværsektoriel forløbskoordination Socialrådgiver i Psykiatrien (v. indlagte) Koordinerende sagsbehandler/ socialpsykiatrien (ikke indlagte) Socialrådgiver i Psykiatrien (ved indlagte). - Behandlingsansvarlig / patientansvarlig læge Psykiater Praktiserende læge Psykiater - Øvrige teammedlemmer (basisteamet) Borger Rådgiver på social-/og ydelsesområdet Sundhedsfaglig kontaktperson i Psykiatrien Borger Borger Sundhedsfaglig kontaktperson i Psykiatrien Bostøtte/repræsentant fra botilbud Praktiserende læge Udarbejdelse af forløbsplan (hentes på Psykiatriens hjemmeside) Ja Nej Ja Side 11 af 15

12 Opmærksomhedspunkter for et styrket samarbejde Her listes en række opmærksomhedspunkter, som har baggrund i de udfordringer og forslag til forbedringer, som er kommet frem under interviews med frontmedarbejdere og ledere i de forskellige sektorer. Opmærksomhedspunkterne skal læses som anbefalinger og forslag til, hvordan aktørerne kan understøtte det tværsektorielle samarbejde i regi af Borgerens team. Alle aktører - Anvende PSP til bestemmelse af funktionsniveau og som fælles referenceramme i samarbejdet. - Borgerens team anvendes som samarbejdsmodel, hvor fælles mål og koordinering af den samlede indsats balanceres og dokumenteres i en forløbsplan. - Udveksle oplysninger på tværs sker fleksibelt og smidigt bl.a. ved brug af supplerende mailkorrespondance frem for gentagne anmodninger om statusattester. - Opnå indsigt i samarbejdspartnerens rammer, kulturer og arbejdsgange gennem deltagelse i fælles skolebænk, dialogmøder og deltagelse i Borgerens team. - Udvise gensidig respekt for hinandens fagligheder og holde sig til vurderinger inden for eget kompetencefelt. Den regionale sygehuspsykiatri Udveksling af oplysninger: - Besvare jobcentrets anmodninger om helbredsoplysninger hurtigt, så unødig forhaling i kommunens sagsbehandling undgås. - Holde fokus på arbejdsmarkedstilknytning - beskriv aktuelle eller varige skånehensyn i epikrise og statusattester. - Alle dokumenter - herunder lægeattester - påføres tydelige kontaktoplysninger på afsender. God overleveringspraksis: - Behandlingsansvarlig læge adviserer almen praksis (inden udskrivning effektueres) om forventninger til opfølgende behandling og aftaler om receptfornyelse efter udskrivning. - Psykiatriens socialrådgivere deltager i udskrivningskonference og netværksmøder ved komplekse sager/patientforløb og dokumenterer udskrivningsaftaler og koordinationsplaner efter gældende retningslinjer. Interne arbejdsgange/-procedurer: - Behandlingsplan relaterer til fælles mål og tværsektorielle aftaler, som er beskrevet i forløbsplan. - Konsekvent angive behandlingsansvarlig læge, kontaktperson og/eller forløbskoordinator i journalsystem (CCS), i korrespondancemeddelelser og i epikriser. - Opsøge og dyrke samarbejdet med jobcentret mhp., at borgerens muligheder for tilknytning til arbejdsmarkedet styrkes og stabiliseres. - Inddrage fysio- og ergoterapeutiske vurderinger samt socialrådgivernes socialfaglige vurderinger i behandlings-/udredningsforløbet. Side 12 af 15

13 - Forberede udskrivning i god tid, så kommunal støtte er iværksat til udskrivningsdag. Psykiatriens socialrådgivere kan varetage kontakten til kommunen. Kompetenceudvikling: - Bidrage til og deltage i relevante kurser og fælles temadage. Råd og vejledning til borgeren: - Informere om patientforeninger, frivillige tilbud osv. herunder information om tilbud til pårørende. - Være proaktiv i forhold til at motivere patienten til at inddrage sine pårørende. Kommuner Udveksling af oplysninger: - Konkretisere hvilke oplysninger der er brug for i forbindelse med anmodninger om helbredsoplysninger (statusattester). God overleveringspraksis: - Minimere rådgiverskift og prioritere mundtlig overlevering ved overleveringer internt i kommunen. - Opretholde kontakt mellem bostøtte og borger/patient under indlæggelse, så slip i bostøtte undgås i forbindelse med overgange. Interne arbejdsgange/ -procedurer: - Stort deltagerantal på rehabiliteringsteammøder øger risiko for nervøsitet hos borger, minimér hvis muligt. - Tæt fysisk placering og personligt kendskab smidiggør sagsbehandling. - Episodisk lidelse fordrer fleksibilitet og smidighed i bevilling/sagsbehandling. - Overveje/anbefale eventuelt alternativer for borgeren i ventetid på mentor eller bostøtte. - Overveje specialisering af udvalgte medarbejdere (rådgivere, myndighedspersoner e.lign.) i forhold til borgere med psykiatriske lidelser, som så kan fungere som lokale resursepersoner, faglige sparringspartnere ( eksperter ). - Være opmærksom på optimeringsmuligheder ved at samle flere funktioner (jobcenterrådgiver, mentor og virksomhedskonsulent) på samme medarbejder bl.a. for at skabe større kontinuitet for borgeren. Kompetenceudvikling: - Prioritere deltagelse i efteruddannelse, kurser og temadage omkring psykiske lidelser. Herunder opkvalificering af frontmedarbejdere til arbejdet med borgere med psykiske lidelser. Råd og vejledning til borgeren: - Informere om frivillige tilbud herunder aktivitets- og samværstilbud ift. f.eks. ventetid på bostøtte. - Tilskynde borgeren til samvær med andre borgere med psykisk lidelse (netværk) - Informere om sociale akuttilbud, som borgeren kan benytte i akutte og svære situationer. Almen praksis Udveksling af oplysninger: Side 13 af 15

14 - Rundbordssamtaler hos egen læge er en mulighed, der med fordel kan benyttes. God overleveringspraksis: - Prioritere deltagelse i tværsektorielle møder/udskrivningskonference ifm. overgangen fra psykiatri til praksissektor (evt. via telefon- eller videokontakt) - Benytte Psykiatriens medicinrådgivning til sparring og opfølgning på udskrivningsbrev/epikrise. Interne arbejdsgange/-procedurer: - Konsekvent anvende og registrere ICPC-2 diagnosekode - Opmærksomhed ved udeblivelser (behandlingskomplians) - Fokus på arbejdsmarkedstilknytning (evt. mulighedserklæring ved sygemelding) Kompetenceudvikling: - Prioritere deltagelse i relevante fælles temadage og dialogmøder vedr. målgruppen. Råd og vejledning til borgeren: - Informere om patientforeninger, frivillige tilbud osv. herunder information om tilbud til pårørende. - Proaktiv i forhold til at motivere patienten til at inddrage sine pårørende. Kontaktpersoner For yderligere oplysninger kan projektteamet kontaktes. Projektmedarbejder, Sanne Larsen, telefon , mail: Sanlar@rn.dk Projektleder, Anne Lundgaard, telefon , mail: Anne.Lundgaard@rn.dk Side 14 af 15

15 PIXI-program Psykiatriledelsen, Forløbsprogrammet Mølleparkvej Aalborg 30. november 2016