Fosterdiagnostik & Moderskab

Transkript

1 Fosterdiagnostik & Moderskab - Et kvalitativt projekt om fosterdiagnostikkens betydning for den gravide kvindes udvikling af moderskabskonstellationen af Mie Brünnich von Deden Bachelorprojekt i Jordemoderkundskab Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol 14. modul, maj 2013 Vejleder: Marianne Axelsen Antal anslag inkl. mellemrum: Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol

2 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 782 af 17. august 2009, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1 og 2: Mie Brünnich von Deden Side 1

3 0.0 Resume Med en sundhedsvidenskabelig tilgang belyses fosterdiagnostikkens betydning for den gravides psykologiske moderskabsudvikling og tilknytning til sit foster samt, hvilken rolle jordemoderen har i denne sammenhæng. Med udgangspunkt i 3 kvalitative studier, Sterns begreber om moderskabskonstellationen og tilknytning og begrebet nudging, konkluderes det, at fosterdiagnostik har betydning for den gravides moderskabsudvikling og tilknytning. Ydermere inddrages jordemoderen i de gravides støttende netværk og fungerer som valg arkitekt, der syntes at give direktiv rådgivning. Med inddragelse af jordemoderen i 1. trimester i graviditet, kan hun varetage rådgivningen af fosterdiagnostik og samtidig medvirke til positivt at understøtte den gravides tilknytning og moderskabsudvikling til fosteret. Side 2

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Problemstilling Problemformulering Metode Opgavens videnskabsteoretiske overvejelser og position Præsentation af teori Præsentation af empiri Representing and intervening: doing good care in first trimester prenatal knowledge production and decisionmaking I want a choice, but I don t want to decide - A qualitative study of pregnant women s experiences regarding early ultrasound risk assessment for chromosomal anomalies A qualitative study of mothers and fathers experiances of routine ultrasound examination in Sweden Litteratursøgning Søgestrategi Projektets struktur Redegørelse af teori og analyse Redegørelse af teori Moderskabskonstellationen Tilknytning Nudging Analyse Fosterdiagnostikkens betydning for den gravide kvinde Jordemoderens rolle i forbindelse med fosterdiagnostik Diskussion Den gravides bekymring Jordemoderens rolle 27 Side 3

5 5.3 Nudging Metodekritik Vurdering af projektets teoretiske aktører Vurdering af empirien Representing and intervening: doing good care in first trimester prenatal knowledge production and decisionmaking I want a choice, but I don t want to decide - A qualitative study of pregnant women s experiences regarding early ultrasound risk assessment for chromosomal anomalies A qualitative study of mothers and fathers experiances of routine ultrasound examination in Sweden Vurdering af projektets metode Konklusion 35 Litteraturliste Bilag 1: I want a choice, but I don t want to decide - A qualitative study of pregnant women s experiences regarding early ultrasound risk assessment for chromosomal anomalies af Aune & Möller (2012). Bilag 2: A qualitative study of mothers and fathers experiances of routine ultrasound examination in Sweden Ekelin et al. (2004). Side 4

6 1.0 Problemstilling I 2011 blev der udført nakkefoldsscanninger, hvilket svarede til 88,7 % af alle gravide (Dansk Føtalmedicinsk Selskab (DFS), 2012:18) og andelen af registret misdannelsesscanninger var , svarende til 88,9 % (Ibid:27). At ca. 90 % af alle gravide i Danmark benytter tilbuddet om risikovurdering og misdannelsesscanning (benævnes efterfølgende samlet som fosterdiagnostik) stemmer overens med mine observationer fra klinisk praksis som jordemoderstuderende. Sjældent mødte jeg gravide, der bevidst havde fravalgt tilbuddet om fosterdiagnostik. Ifølge Schwennesen & Koch valgte 2 % i det første halvår af 2005 bevidst at fravælge fosterdiagnostik (Schwennesen & Koch, 2012:285), hvilket underbygger mine observationer. De gravide, der havde fravalgt fosterdiagnostik, havde efter min vurdering gjort sig overvejelser om hvad tilbuddet indebar og om, hvorvidt det var aktuelt for dem. Fosterdiagnostik indføres i 1970 erne i Danmark, og begrundelsen for anbefaling og udbygning af fosterdiagnostik var: At undgå fødsel af børn med et alvorligt, livsvarigt handicap (Det Etiske Råd, 2009). I 1994 ændres den grundlæggende forståelse af formålet med fosterdiagnostik og begrundelsen blev ændret til at: ( ) forebygge misdannelse og alvorlig sygdom hos fostret (Ibid). Siden indførelsen af fosterdiagnostik har den politiske-, samfunds- og teknologiske udvikling udviklet sig fra, at opsøge og identificere gravide med særlig øget risiko til (Ibid). Til at Sundhedsstyrelsen (omtales SST) i 2004 udarbejdede retningslinjer for fosterdiagnostik angående, at alle gravide kvinder skulle tilbydes fosterdiagnostik (Ibid). Der opstod et paradigmeskifte fra forebyggelses- til selvbestemmelsesparadigmet (SST, 2006:50). Dette er i 2013 fortsat gældende og gravide har ret til at træffe et informeret valg om, hvorvidt de ønsker fosterdiagnostik (SST, 2004:8). Inden implementeringen i 2004 udarbejdede SST en arbejdsrapport: Fosterdiagnostik og risikovurdering (2003). Rapporten problematiserede muligheden for en fyldestgørende information om fosterdiagnostik ved den 1. svangreundersøgelse hos praktiserende læge. Den vurderede behov for muligheden for særskilt konsultation, med inddragelse af relevant ekspertise som f.eks. specieluddannet jordemødre til, at varetage denne opgave (SST, 2003:20) eller jordemødre fra fødestederne, der kunne bidrage med rådgivning og information (Ibid:13). Side 5

7 Jordemoderens første møde med den gravide sker i graviditetsuge. Efter nakkefoldsscanningen, der udføres (SST, 2009:41) og inden misdannelsesscanningen, der tilbydes i 18. graviditetsuge (Ibid:41). Ifølge SST er det jordemoderens opgave og ansvar i forbindelse med den 1. jordemoderkonsultation, at følge op på praktiserende læges optagelse af vandrejournalen og supplere denne, hvilket også omfatter fosterdiagnostik (Ibid:49). En aktuel rundspørge af landets fem regioners største fødesteder viser, at informationstilbuddet om fosterdiagnostik er varierende. Generelt for hospitalerne er, at gravide modtager et brev fra fødestedet med vejledning om, hvor skriftlig information om fosterdiagnostik typisk på en hjemmeside, kan findes. Hospitalerne forventer at praktiserende læge giver basal information, som ligeledes anbefales i Anbefalinger for svangreomsorgen (SST, 2009:30-31). De gravide bliver ydermere informeret inden udførelsen af selve undersøgelsen. Tre ud af de fem adspurgte hospitaler har oprettet yderligere mulighed for rådgivning. Et hospital har ugentligt informationsmøde om fosterdiagnostik, hvor sygeplejesker og jordemødre underviser. To andre hospitaler tilbyder telefonisk rådgivning. Det ene hospital har ligeledes sygeplejesker og jordemødre til at varetage denne funktion. Her oplever det adspurgte personalet, at kun ganske få gravide benytter tilbuddet. Personalet oplever ligeledes, at gravide ikke har fokus på risici i forbindelse med deres graviditet men, at deres fokus er på familiedannelsen. På det sidste hospital er brugen af den telefoniske rådgivning ligeledes begrænset. Rådgivningen bliver varetaget af jordemødre og sygeplejersker. Disse oplever at de gravide er godt informeret af deres praktiserende læge, samt af den pjece praktiserende læge udleverer ved 1. konsultation bidrager tilstrækkeligt til informationsgivningen. Ovenstående viser at alle gravide i Danmark, ikke har samme betingelser og forudsætninger for at få vejledning og rådgivning under graviditeten om fosterdiagnostik, og muligheden for særskilt konsultation eller rådgivning ikke implementeret i svangreomsorgen. Tilsyneladende er der en uoverensstemmelse mellem SST (2004), der problematiserede muligheden for fyldestgørende information om fosterdiagnostik hos praktiserende læge og anbefalede tæt samarbejde med bl.a. jordemødre, og SST (2009) som ikke specifikt omtaler fosterdiagnostikken som en del af jordemoderens fokusområde i mødet med den gravide i svangreomsorgen. Ifølge Vejledning om jordemødres virksomhedsområde kan jordemødre rådgive og undervise den gravide i Side 6

8 sundhedsfremme og forebyggelse (SST, 2001b:stk.4), samt give information om øvrige tilbud i svangerskabet af forebyggende karakter (Ibid:stk.2.1). Dermed er det en del af jordemoderens virksomhedsområde, at kunne vejlede og rådgive om fosterdiagnostik. Jordemoderen er som sundhedsperson ydermere underlagt informationspligten i Vejledning om jordemødres virksomhedsområde (2001b) og i Sundhedsloven, der i forbindelse med beslutningen om fosterdiagnostik sikre kvindes retsstilling, idet beslutningen bør være baseret på et informeret grundlag (Sundhedsloven, 2010:kap.5 15). Det er endvidere jordemoderens ansvar at skabe forudsætning for at den gravide: ( ) føler sig velinformeret, så de kan træffe nødvendige valg under graviditeten (SST, 2009:31). Det pointeres, at kvinden skal have kvalificeret, neutral rådgivning og information, med respekt for hendes autonomi, som kan danne grundlag for denne beslutning (SST, 2006:50). Ifølge Schwennesen & Kochs viser en høj eller lav risikovurdering, i forbindelse med nakkefoldsscanningen, at påvirke sonografernes egen holdning til, om et resultat er godt eller dårligt (Schwennesen & Koch, 2012:290). Ved forsøg på, at reducere de gravides psykologiske stress, gives en styrende og ikke neutral rådgivning af sonografen (Ibid:295). Ifølge SST angav 22 % af de gravide, der havde fået foretaget en risikoberegning, at der i nakkefoldsscanningen ikke var inkluderet en risikoberegning og de var dermed ikke bekendt med egen risikovurdering (SST, 2006:48). Jeg har erfaret at de gravide sjældent er tilstrækkeligt informeret om hvad fosterdiagnostik kan tilbyde af fordele og ulemper, samt hvilke psykologiske konsekvenser det kan medføre. I 2006 udgav SST Psykologiske aspekter, brugerholdninger og forventninger i forbindelse med ultralydsscanning i graviditeten en medicinsk teknologvurdering (SST, 2006). Denne viste, at den primære grund til, at gravide ønskede fosterdiagnostik var, at få bekræftet, at alt var normalt hos fosteret og ønsket om en øget følelse af tryghed hos den gravide (Ibid:10). Samme grundlag blev fundet i et studie af Lou et al., hvor forsikring om barnets tilstand var et af de vigtigste motiver for valg af nakkefoldsundersøgelse (Lou et al., 2007:916). For nogle gravide medfører fosterdiagnostik en øget følelse af tryghed og afklaring igennem graviditeten. For andre vil usikkerhed og bekymring for deres barn fortsætte (Det Etiske Råd, 2010:video). Ifølge SST kan fosterdiagnostik have psykologiske konsekvenser og bekymring for om der var noget galt med barnet, var den faktor der scorede højest og skabte størst bekymring hos gravide (SST, 2006:32-33). Ydermere Side 7

9 viste SST, at bekymringsgraden steg proportionelt med antallet af scanninger under graviditeten (Ibid:37). Ifølge Brodén medvirker bekymring, i forbindelse med fosterdiagnostik til, at gravide holder igen på deres følelsesmæssige engagement til fosteret, hvilket påvirker tilknytningsprocessen (Brodén, 2004:104). Ydermere påvirker udviklingen af tilknytningsprocessen tilknytningen mellem gravid og barn postnatalt (Ibid:46). Ifølge Sterns begreb om moderskabskonstellationen indgår dannelsen af tilknytningen mellem kvinde og barn, i den gravides udvikling af moderskabskonstellationen (Stern, 2000:223). Det er min forforståelse, at fosterdiagnostik angivelig må have betydning for den gravide kvindes psykologiske udvikling i sin graviditet, og ligeledes stiller jeg spørgsmål til om gravide reelt modtager objektiv information om fosterdiagnostik. Som følge heraf er jeg kommet frem til følgende problemformulering. 2.0 Problemformulering Hvilken betydning har fosterdiagnostik for den gravide kvinde og hvad er jordemoderens rolle? 3.0 Metode I dette afsnit redegøres der for opgavens videnskabsteoretiske overvejelser, position og tilgang til besvarelse af problemformuleringen. Dernæst følger en kort præsentation af den anvendte teori. Efterfølgende præsenteres den udvalgte empiri og en beskrivelse af litteratursøgningen, der har fundet sted. Der redegøres for søgestrategien, der har resulteret i den fundne empiri, og slutteligt følger en beskrives af projektets struktur. 3.1 Opgavens videnskabsteoretiske overvejelser og position Jordemoderkundskab placeres inden for den sundhedsvidenskabelige tilgang, der ifølge Jakob Birkler, cand. mag. i filosofi og psykologi, består af en sammenflettet syntese af natur-, human- og samfundsvidenskabelige perspektiver (Birkler, 2007:46). I en sundhedsvidenskabelig opgave vil metode og den videnskabsteoretiske tilgang, dermed være præget af alle tre videnskaber (Ibid:46). Jordemoderens arbejdsfelt er præget af den evidensbaserede praksis, der søger de overordnet forklaringssammenhænge til afdækning af fænomenets årsag, og den jordemoderfaglig omsorg for den gravide, fødende og barslede kvinde, der stræber efter at Side 8

10 beskrive den unikke og enkeltstående oplevelse kvinden har (Ibid:48). Dette stiller jordemoderen over for en faglig udfordring, hvor hun skal kunne inddrage viden fra både natur-, human- og samfundsvidenskaben (Ibid:47). Naturvidenskaben er objektiv og stræber efter, gennem positivismen uden subjektets indflydelse, at belyse virkelighedens fænomener gennem analyse og syntese af målbare data. Ethvert fænomen skal kunne beskrives og forklares ud fra en omhyggelig metodisk indsamling af data (Ibid:52-57). Humanvidenskaben fokuserer på oplevelser, følelser og forståelse (Ibid:93 & 105), hvorved mennesket anses: "(...) som et bevidst subjekt med tanker og følelser relateret til den verden, som det er en del af" (Ibid:93). Inden for humanvidenskaben er en af de to videnskabsteoretiske grundpositioner hermeneutikken (Ibid:47). Et centralt begreb i hermeneutikken er forforståelse. Pointen er, at mennesket ikke kan forstå noget uden forforståelse og alt hvad mennesket ser, hører, oplever, tænker m.m. bygger på dette forhold (Thurén, 2004:56). Hvad syntes indlysende skyldes, ifølge Thurén, at det er tillært som barn, og er derved socialiseret ind i et bestemt samfund. Den måde, hvorved virkeligheden opleves stemmer derfor overens med en given samfundskultur, hvori mennesket er opdraget (Ibid:56). I samfundsvidenskabens hovedområde indgår sociologien som fagområde, hvori socialkonstruktivismen også indgår (Birkler, 2007:45). Socialkonstruktivismen kendetegnes ved at den forholder sig kritisk til fænomener, og ikke tager det umiddelbare for givet (Wenneberg, 2000:13). Socialkonstruktivismen fokuserer på, at erkendelse ikke er uafhængig af sociale sammenhænge, hvori mennesket indgår. Dermed menes, at mennesket påvirkes af den sociale sammenhæng fra sin omverden, og at dette har indflydelse på erkendelsen af denne (Ibid:23). Socialkonstruktivismen anser menneskets handlinger som socialt konstruerede (Ibid:14-15). Da jeg søger at forstå den gravide og jordemoderens forforståelse, oplevelser, handlinger og sociale sammenhæng i forbindelse med fosterdiagnostik og dette indgår som undersøgelsesfelt i nærværeden projekt, syntes det relevant at anvende dette vidensfelt. 3.2 Præsentation af teori I følgende afsnit præsenteres kort de valgte begreber, der danner grundlag for projektets analyse. En nærmere redegørelse af begreberne vil være at finde under afsnittet; redegørelse af teori. Side 9

11 Til analyse af fosterdiagnostikkens betydning for den gravide kvinde gøres brug af Daniel Sterns bøger: En mor bliver til (Stern, 1999) og Spædbarnets interpersonelle verden (Stern, 2000: ). Bøgerne udfolder begrebet om moderskabskonstellation og fokuserer på den indre psykologiske udvikling af, at blive mor og den mentale bearbejdning, der finder sted hos den gravide under graviditeten (Stern, 1999:7). Endvidere anvendes Sterns begreb tilknytning, idet udviklingen af tilknytningen til fosteret begynder under graviditeten og har betydning for udviklingen af moderskabskonstellationen (Stern, 2000:223). Til analyse af jordemoderens rolle anvendes temaet det støttende netværk og reorganisering af identiteten som er en del af moderskabskonstellationen, samt begrebet nudging der beskriver, hvordan mennesket, ved hjælp en valg arkitekt hjælpes til, at træffe beslutninger, der ifølge valg arkitekten er gode for dem. Disse begreber syntes relevante, da projektet søger at belyse, hvilken betydning fosterdiagnostik har for den gravide, samt hvilken rolle jordemoderen har i mødet med den gravide i forbindelse med fosterdiagnostik. Moderskabskonstellationen hjælper til belysning og central forståelse af fosterdiagnostikkens betydning for den gravides mentale udvikling af moderskabet og tilknytningen til fosteret. Jordemoderens rolle forsøges analyseret ved hjælp af nudging og det støttende netværk, således at jordemoderen får viden og kendskab til hendes rolle og betydning i forbindelse med den gravides moderskabsudvikling i relation til fosterdiagnostik. 3.3 Præsentation af empiri Nedenstående præsenteres kort empirien, der udgøres af 3 interviewstudier. Under hver præsentation vil der følgelig være et afsnit, der forklarer empiriens relevans for projektet. Nærmere redegørelse og vurdering af validitet af empiri vil fremgå under; vurdering af empirien Representing and intervening: doing good care in first trimester prenatal knowledge production and decision-making. Studiet er et dansk interviewstudie, hvor seks tilfældigt udvalgte sonografer og en speciallæge interviewes. Studiet er udgivet af tidsskriftet Sociology of health & illness i 2012 og udarbejdet af Nete Schwennesen og Lene Koch fra Steno Institut for Sundhedsfremme i Danmark. Studiet Side 10

12 benævnes i projektet som Schwennesen & Koch (2012). Studiet er et kvalitativt studie udført over seks uger i Formålet med studiet var at forsøge, at belyse den faktiske proces af de, på forhånd, fastlagte rammer for nakkefoldsscanningen og fremvise de forskellige måder, hvorvidt professionelle influerer i processen med omsorg. Studiet findes anvendeligt, idet fokuspunktet omhandlende sonografens rolle og dennes kommunikative betydning, i forbindelse med fosterdiagnostik, belyses. Studiet syntes anvendeligt til, at belyse jordemoderens rolle på trods af, at det er sonografer, der indgik i studiet. Sonografernes tidligere profession beskrives som sygeplejersker og jordemødre. Da studiet er et dansk studie og finder sted i den danske svangreomsorg, vurderes det relevant til besvarelse af projektets problemformulering, da det beskriver danske forhold I want a choice, but I don t want to decide - A qualitative study of pregnant women s experiences regarding early ultrasound risk assessment for chromosomal anomalies. Interviewstudiet er udført i Norge på St. Olavs Hospital, hvor 10 gravide deltog. Studiet er udgivet af Midwifery i 2012 og udarbejdet af Ingvild Aune, assisterende professor fra Sør-Trøndelag Universitetet i Norge og professor Anders Möller fra Nordisk Fakultet for Folkesundhed i Sverige. Studiet omtales i projektet Aune & Möller (2012). Studiet er et kvalitativt studie udført i perioden januar til juni Formålet med studiet var, at få en dybere forståelse for gravide kvinders oplevelse, i forbindelse med tidlig ultralydsundersøgelse og risikovurdering, og hvordan kvinderne forstod undersøgelsesresultatet. Studiet vurderes anvendeligt, da det bidrager til indsigten i den gravide kvindes oplevelse af fosterdiagnostik. Ydermere fokuseres på information, der gives, de gravides kompetencer til at træffe et informeret valg samt den professionelle omsorg den gravide modtager. Således syntes studiet relevant til både, at belyse den gravides oplevelse, men også jordemoderens rolle i relation til den gravide i forbindelse med fosterdiagnostik A qualitative study of mothers and fathers experiances of routine ultrasound examination in Sweden. Studiet er et svensk interviewstudie med 22 deltagende par. Studiet er udgivet af tidsskriftet Midwifery i 2004 og udarbejdet af jordemoder og universitetsadjunkt Maria Ekelin, universitetsprofessor Elizabeth Crang-Svalenus og senior underviser Anna-Karin Dykes fra Lund Side 11

13 Universitet. Studiet omtales i projektet som Ekelin et al. (2004). Studiet er et kvalitativt studie udført i det sidste halvår af Formålet var, at få en forestilling om hvilke tanker og følelser gravide og deres partner gjorde sig før, under og efter rutinescanningen i 2. trimester. Studiet findes anvendeligt, da det i overensstemmelse med nærværende projekts problemformulering, søger, at undersøge gravides oplevelse af fosterdiagnostik og særligt fokuserer på hele processen. Jordemoderens rolle i forbindelse med fosterdiagnostikken bliver i dette studie ligeledes undersøgt, hvilket kan bidrage til analyse af jordemoderens rolle. 3.4 Litteratursøgning Søgningen af relevant litteratur blev foretaget, på PhMetropol biblioteks hjemmeside, med en snæver søgning på teoretikeren Daniel Stern. Daniel Sterns moderskabskonstellation er tidligere i studiet blevet præsenteret, både i et kompendium og i undervisningen, hvorfor denne snævre søgning har fundet sted. Således fremkom flere værker og artikler af og om forfatteren. Der udvælges i den forbindelse En mor bliver til (1999) og Spædbarnets interpersonelle verden (2000), der begge omhandler moderskabskonstellationen. I forbindelse med gennemlæsning af bøgerne fandtes Sterns tilknytningsbegreb relevant til brug i analysen. Sterns tilgang til den gravides psykologiske udvikling af moderskabet og tilknytningen til fosteret vurderes anvendeligt, da den kan bidrage til, at belyse hvilken psykologisk betydning fosterdiagnostikken har for den gravide og hvordan moderskabsudviklingen og tilknytningsprocessen påvirkes i denne sammenhæng. I forbindelse med undervisning på studiet, er jeg blevet præsenteret for begrebet nudging, der er en nyere tilgang til hvorledes mennesket kan guides til, at træffe gode og sunde valg for sig selv. Nudging syntes anvendelig, da den gennem denne tilgang, i forbindelse med fosterdiagnostik, medvirker til at belyse jordemoderens rolle i relation til den gravide kvinde. Således indgik nudging i søgningen på databaserne, da jeg ønskede at inddrage begrebet og denne sundhedsfremmende tilgang i analysen. I PubMed blev følgende søgning gjort. Søgeord: Nudge AND health. Der fremkom 37 studier og artikler. Ved nærmere gennemlæsning af abstracts på studier og artikler, hvis overskrift vurderes relevant, blev en del studier frasorteret. Disse var ikke relevante i Side 12

14 forhold til den valgte problemformulering og de problematikker jeg ønskede at behandle i projektet. Artiklen Nudge A new and better way to improve health? af Vallgårda (2012) blev udvalgt, da den omhandler hvorledes mennesket guides til at træffe gode beslutninger for deres sundhed og velfærd ved hjælp af en valg arkitekt. Ligeledes inddrages den professionelles rolle er samt dennes betydning for modtageren ved brugen af nudging. 3.5 Søgestrategi Empirien er søgt på databaserne PubMed, CINAHL og PsycInfo, - primært på PubMed, hvor den udvalgte empiri er fundet. Disse databaser er anvendelige når der søges efter kvalitativ empiri. Databaserne har et bredt udvalg af studier og artikler og er alment anerkendte søgedatabaser. Til søgningen anvendes systematisk søgning samt kædesøgning. For at finde studier, der var relevante blev følgende begrænsninger opsat ved samtlige søgninger: max. 10 år, fuld tekst tilgængelig og udgivet på engelsk. Ved gennemlæsning af den fremkomne empiri søges ydermere de studier, der er sammenlignelige med danske forhold og primært fra nordiske lande. Nærmere argumentation for studiernes relevans for projektet er beskrevet under; vurdering af empiri. Søgeord: Prenatal diagnosis AND caregiver support. Der fremkom 39 studier. Ved nærmere gennemlæsning af abstracts, hvis overskrift syntes relevant ledes, via kædesøgning, videre til studiet I want a choice, but I don t want to decide - A qualitative study of pregnant women s experiences regarding early ultrasound risk assessment for chromosomal anomalies af Aune & Möller (2012), som udvælges efter nærmere gennemlæsning. Søgeord: Prenatal diagnosis AND maternal experiances. Der fremkom 58 studier. Studiet A qualitative study of mothers and fathers experiances of routine ultrasound examination in Sweden af Ekelin et al. (2004) blev ligeledes fundet via kædesøgning efter gennemlæsning af absracts fra de fremkomne studiers aktuelle overskrifter. Søgeord: Prenatal care AND decision making AND communication. Side 13

15 Ved denne søgning fremkom 54 studier. Ved læsning af abstracts fandtes hit nr. 3 relevant og ved nærmere gennemlæsning fremkom således Representing and intervening: doing good care in first trimester prenatal knowledge production and decision-making af Schwennesen & Koch (2012), som anvendes i analysen. 3.6 Projektets struktur Projektet er opbygget således, at der først redegøres for de udvalgte begreber, som derefter anvendes til analysen af den udvalgte, kvalitative empiri. Slutteligt diskuteres analysens resultater, og en vurdering af begreberne, empirien samt projektets metode vil fremgå og sidst udledes til en samlet konklusion. 4.0 Redegørelse af teori og analyse I følgende afsnit redegøres først for projektets valgte begreber. Dernæst analyseres den præsenteret empiri med de udvalgte begreber. Analysen er to-delt, således at fosterdiagnostikkens betydning for den gravide kvinde først analyseres og jordemoderens rolle i forbindelse med fosterdiagnostik analyseres efterfølgende. 4.1 Redegørelse af teori I følgende afsnit redegøres for begreberne, der syntes anvendelige til besvarelse af problemformuleringen Moderskabskonstellationen Ifølge professor i psykologi Daniel Stern ( ) gennemlever gravide tre graviditeter sideløbende med hinanden: Det fysiske foster, moderskabskonstellationen og fantasibarnet (Stern, 1999:33). Nedenfor udfoldes begrebet om moderskabskonstellationen, som anvendes i analysen. Ifølge Stern beskrives moderskabskonstellationen således: ( ), at moderen ( ), går ind i en ny og unik psykisk tilstand eller organisation (Stern, 2000:217). Dette medfører, ifølge Stern, at moderen tilegner sig nye handlingsmønstre, får øget følsomhed, fantasier, bekymringer og ønsker (Ibid:217). Denne omorganisering af følelseslivet er midlertidig og kan variere fra kvinde til kvinde. Side 14

16 Således ændres kvindens tidligere adfærds- og handlemønstre til fordel for en helt ny mental orientering (Stern, 1999:9). Moderskabskonstellationen bliver det vigtigste for kvindens psykiske liv og flytter tidligere primære og naturlige organisationer til side, så den nye konstellation får en primær, men midlertidig rolle, så længe den er under udvikling (Stern, 2000:217). Moderskabskonstellationen aftager i takt med, at opmærksomheden rettes mod ydre og mere praktisk relateret opgaver, men forbliver i underbevidstheden og træder frem igen, hvis behovet opstå f.eks. ved sygdom eller fare hos barnet (Stern, 1999:10). Moderskabskonstellationen opdeles i fire temaer, som er følgende: 1. Livs-vækst: Omhandler hvorvidt kvinden er i stand til, at holde barnet i live og sørge for dets udvikling - altså om kvinden er i stand til, at få barnet til at vokse og trives. Lykkes moderen som menneskeligt dyr, som Stern betegner det, er hun naturligt skabt til at slå til og kunne varetage denne rolle. Er moderrollen succesfuld ses det i barnets vækst og trivsel, og den tilstand medføre hvorledes kvinden defineres som moder og kvinde indenfor familien (Stern, 2000:222). Livs-væksttemaet præciserer Stern som værende unik og afgørende for den livscyklus kvinden som moder gennemlever. Det viser moderens evne til at reproducere sig selv og sikre artens overlevelse, derfor er den psykiske reorganisering, der sker i denne periode hos kvinden, afgørende (Ibid: ). 2. Primære relateren: Omhandler kvindens sociale og følelsesmæssige engagement i barnet, som vil styrke udviklingen af tilknytningen og den gravides hengivenhed overfor barnet. Dette samspil vil foregå i graviditeten og mellem spædbarn og moder nonverbalt. Oplever den gravide kærlighed til barnet på sin egen oprigtige måde, engagerer den gravide sig følelsesmæssigt i barnet, hvilket vil sikre at barnet udvikler sig mentalt i moderen. På den måde kan den gravide identificerer sig med barnet og opnår derigennem bedst muligt at kunne dække barnets behov (Ibid: ). 3. Støttende netværk: Beskriver moderens behov for at skabe, acceptere og danne et støttende og beskyttende netværk, der kan hjælpe hende til at opfylde ovenstående funktioner (Ibid:224). Ifølge Stern er det støttende netværk uundgåeligt, da moderen stilles overfor krav fra samfundet og barnet uden, at være sikret forberedelse (Ibid:224). Stern beskriver jordemoderen som en af de kvindelige fagpersoner, fra det støttende netværk, som tidligere og nu fortsat spiller en afgørende og støttende rolle for den gravide Side 15

17 (Ibid:224). Netværkets første væsentlige funktion er beskyttelse af moderen fysisk og fungerer som beskyttelse imod ydre krav, så den gravides grundlæggende behov tilgodeses og hun kan fokusere på de to foregående temaer. Den anden væsentlige hovedfunktion har et psykisk og pædagogisk formål. Kvinden har brug for mennesker der omgiver og støtter hende gennem påskønnelse og råd. Stern antager, at uden dette støttende netværk, vil der være sandsynlighed for, at moderskabskonstellationen lider skade (Ibid:225). 4. Reorganisering af identiteten: Vedrører den gravides behov for at hvile i identiteten, således at hun er i stand til at reorganisere denne, så identiteten fremmer og støtter ovenstående. Den gravide ændrer fokus fra, at være datter, hustru og erhvervskvinde til, at blive mor, forælder og husmor. Kvindens imødekommenhed overfor de følelsesmæssige forandringer, gøremål og prioriteringer af sin tid og energi, kræver mental indstilling hos hende. Lykkes reorganiseringen ikke, vil det ifølge Stern gå ud over de tre ovenstående temaer, som kvinden gennemlever(ibid:228). Stern hævder at: Hvert tema indebærer en organiseret gruppe af forestillinger, ønsker, frygt og bekymring, erindringer og motiver, som vil bestemme eller påvirke moderens følelser, handlinger, fortolkninger, interpersonelle relationer og anden adaptiv adfærd (Ibid:219). Frygt i graviditeten kan ifølge Stern vise sig som frygt for, at føde et dødfødt barn, at barnet skulle være misdannet eller på anden måde fejle noget (Ibid:222) Tilknytning Et andet begreb, der anvendes til analysen af fosterdiagnostikkens betydning hos gravide er tilknytning. Tilknytningsprocessen begynder ubevidst under graviditeten og udvikles i takt med den gravides tanker og forestillinger om sit kommende barn, og har betydning for udviklingen af moderskabet (Stern, 1999:42). Tilknytningen til barnet beror på den gravides personlige erfaringer og historie. Ifølge Stern følger gravide tre generelle tilknytningsmønstre, der ligger indenfor hvad Stern betegner som almindelige (Ibid:42). Disse er følgende: Side 16

18 Afvigende tilknytningsmønster; hvor den gravide holder afstand til moderskabsoplevelsen for bedre at kunne takle samme. Udefra opleves de gravide som ikke at være opslugt af graviditeten og kun lidt engagerer sig i at blive mor (Ibid:43). Overinvolverede tilknytningsmønster; hvor den gravide går meget op i moderskabet, uden at se tilbage og reflektere over processen. Disse gravide bevarer en tæt kontakt til deres mor under og efter graviditeten (Ibid:43). Autonomt tilknytningsmønster; her hengiver den gravide sig i relationen til barnet, samtidig med, at hun engagerer sig i relationen til sin egen mor. Den gravide reflekterer, på afstand, over sine oplevelser med sin mor som barn, hvilket fremkalder følelser og tanker hos hende (Ibid:43-44). Stern tydeliggør at de tre mønstre anses som normale i den psykisk turbulente tid, den gravide gennemlever i overgangen til at blive mor samt, at gravide ikke nødvendigvis tilhører ét mønster (Ibid:44) Nudging Nudging er en metode, der hjælper mennesket til, at træffe bedre valg for sig selv ved at forbedre sundhed og trivsel gennem menneskets adfærd (Vallgårda, 2012:200). Ifølge Vallgårda, der anvender forfatterne Sunstein & Thaler s tilgang, som baggrund for egen artikel, træffer individet beslutninger der er dårlige for dem grundet; manglende information, nedsatte kognitive evner, mangel på selv-kontrol og at mennesket syntes, at følge et mønster om mindst modstand (Ibid:200). Sunstein & Thaler mener, ifølge Vallgårda, at mennesket skal støttes og hjælpes af en valg arkitekt til at træffe bedre valg for personen selv. Valg arkitekten skal have indsigt i hvad der gør individets liv lettere, bedre og længere (Ibid:201), da individet, ifølge Sunstien & Thaler, ikke selv er i stand til, at træffe de bedste beslutninger for sig selv (Ibid:201). Meningen med valg arkitekten er at flytte rundt på det psykologiske og sociale miljø, i forsøg på at ændre menneskets adfærd. Metoderne hertil er mangeartede og kan præsenteres således, at det gode og sunde valg bliver besværligt, medens derimod det dårlige og usunde valg kræver en aktiv beslutning af mennesket (Ibid:201). Ifølge Vallgårda foreslår Sunstein & Thaler en form for blød paternalisme og valget af nudging i en given situation, skal hjælpe og mindst muligt tilføje nogen skade (Ibid:201). Ifølge Vallgårda Side 17

19 forsvarer Sunstein & Thaler tilgangen, da de mener, at der intet andet alternativ er og, at der altid vil være en der beslutter hvad det besværlige valg er, skaber rammerne og bestemmer hvilken information der gives og hvordan (Ibid:201). Benyttes mulighed for at forbedre menneskets sundhed ikke antages det som forsømmelse, og derfor mener Sunstein & Thaler, ifølge Vallgårda, at paternalisme er et bedre alternativ til, at guide mennesket til at træffe et valg end slet ikke (Ibid:201). 4.2 Analyse I dette afsnit analyseres den valgte empiri ud fra de præsenterede begreber om moderskabskonstellationen, tilknytning og nudging. Analysen er opdelt i to analyseområder: Fosterdiagnostikkens betydning for den gravide kvinde og jordemoderens rolle i forbindelse med fosterdiagnostik. Efter hver analyse følger en sammenfatning Fosterdiagnostikkens betydning for den gravide kvinde I dette afsnit analyseres fosterdiagnostikkens betydning for den gravides psykiske udvikling af moderskabet med udgangspunkt i Sterns begreber om tilknytning og moderskabskonstellationen med temaerne: Livsvækst, primær relateren og støttende netværk. Ved graviditetens indtræden og i 1. trimester besøger den gravide sin praktiserende læge i forbindelse med konstateringen af graviditeten og oprettelsen af vandrejournalen. Graviditeten kan endnu ikke ses af omgivelserne og de fysiske og psykiske forandringer mærkes typisk kun af den gravide selv. Ifølge Ekelund et al. oplever de gravide en overvældende følelse, når de ser deres foster for første gang, bliver konfronteret med at graviditeten er virkelig, samt at der er liv (Ekelin et al, 2004:339). There is a little heart beating and you can see so much even if the baby is only 18 cm (long). That there actualiy is something ( ) (Ibid:339). Anskues dette med Sterns livsvækst tema bliver den gravide bekræfte i, at hun er i stand til at opretholde graviditeten og dermed fostret. Den gravide søger dermed for, at fosteret udvikler sig og trives i uterus (Stern, 2000:222). Ifølge Stern lykkes den gravide som kvinde, hvilket medfører følelsen af at slå til som kommende moder, en rolle som hun dermed bekræftes i at kunne varetage. At få en succes oplevelse i rollen som gravid og kommende moder, er ifølge Stern, med til at bidrage til, hvordan den gravide Side 18

20 definerer sig selv som moder (Ibid:222). Analyseres ovenstående i forlængelse af Sterns tilknytningsbegreb, kan det tyde på, at den positive oplevelse den gravide får ved at se sit foster i forbindelse med en scanning, medvirker til at den gravide tillader sig selv, at hengive sig i relationen til fosteret og dermed udviser et autonomt tilknytningsmønster (Stern, 1999:43). Resultatet og en evt. forestående beslutning om yderligere fosterdiagnostik, kan ifølge Ekelin et al. medføre en bekymring forud for undersøgelsen (Ekelin et al, 2004:338). I hadn t thought much about it. But it was there a little, little bit. ( ). So there is that possibility but it feels very far away for some reason it won t affect us (Ibid:338). Det kan tyde på, at angsten og bekymringen forud for risikovurderingen, angående mulige misdannelser hos barnet, påvirker de gravide. Bekymringen de gravide oplever ved fosterdiagnostik understøttes af Hartling der mener, at bl.a. angst og bekymring hos gravide påstår som følge af teknologien 1 (Hartling, 2008:71). Analyseres dette med Sterns livsvækst tema, er frygten og bekymringen i graviditeten for fosterets trivsel og udvikling, en iboende følelse der er organiseret under hvert tema i moderskabskonstellationen. Den gravides evne til at reproducere sig bliver testet, og den gravide viser derigennem om hun lykkes som kvinde og menneskeligt dyr, som Stern beskriver det (Stern, 2000:222). Anskues moderskabsudviklingen med fokus på tilknytningsprocessen, synes den gravides måde at forholde sig til sin graviditet på, at hun hengiver sig til graviditeten og dermed relationen til fosteret (Stern, 1999:43). Aktiverer angsten og bekymringen den gravides følelser for fosteret kan det tyde på, at den gravide hengiver sig til graviditeten og fosteret. Dette medvirker til at den gravide kan hengive sig i relationen til fosteret, hvilket styrker den (Ibid:43). Bekymringen og angsten de gravide, ifølge Hartling, tilføres i forbindelse med teknologien (Hartling, 2008:71), synes modsat at kunne påvirke tilknytningsprocessen negativt. Følelserne syntes at påvirke den gravides forestillinger og kan dermed indvirke i relationen den gravide udvikler til fosteret under tilknytningsprocessen (Stern, 2000:219). Således synes den gravide at udvise et afvigende tilknytningsmønster, da det tyder på, at hun holder afstand til graviditeten, og synes at engagere sig mindre i denne (Stern, 1999:43). Ifølge Aune & Möller studiet synes de gravide at ønske at benytte tilbuddet om fosterdiagnostik, men at de samtidig har svært ved at træffe en beslutning. ( ), I m looking forward to the ultrasound examination, to have things clarified better. But I do worry about the choices available 1 Skanningen i forbindelse med fosterdiagnostikken omtales af Hartling som teknologien (Hartling, 2008:71). Side 19

21 afterword, because no matter what the risk is, we have to make a decision (Aune & Møller, 2010:17). Anskuet med Sterns tema primær relateren betyder bekymringen for fosteret, at den gravide engagerer sig følelsesmæssigt og derved styrker tilknytningen. Omvendt kan frygten medføre, at den gravide holder graviditetens realiteter på afstand, så hun kun i et begrænset omfang engagerer sig følelsesmæssigt (Ekelin et al., 2004:222). Det fremgår af Aune & Møllers studiet, at flere af de interviewede gravide ikke har fortalt om graviditeten: Several of the women had not told their closest family about the pregnancy, in case something is wrong (Aune & Möller, 2010:17). Fosterdiagnostik kan fører til, at de gravide bevidst undlader at fortælle og dele nyheden om graviditeten med andre, indtil undersøgelsen er udført, såfremt fosteret skulle fejle noget. Dette understøttes af Hartling der mener, at graviditet sættes på standby og, at de gravide undlader at fortælle om graviditeten til, at de har det endelige resultat og ved om de vil fortsætte den (Hartling, 2008:71). Anskuet med Sterns tilknytningsbegreb kan det tyde på, at de gravide inden fosterdiagnostikken udviser et afvigende tilknytningsmønster til fostret, idet graviditetens aktualitet holdes hemmelig og på afstand. Dette forhold synes at medfører at den gravide ikke opsluges af graviditeten (Stern, 1999:43). Dette manglende følelsesmæssige engagement kan, analyseret med Sterns tema primær relateren bevirke, at den gravides hengivenhed og personificeringen af foster hæmmes (Stern, 2000:223). Hemmeligholdelsen af graviditeten kan ligeledes resultere i, at det støttende netværk holdes på afstand, således at den gravide ikke får mulighed for at skabe netværket. Ifølge Stern har netværket en afgørende funktion. Netværkets fysiske og psykiske støtte vil kunne råde og hjælpe den gravide og dermed fungere beskyttende over for hende. Når de gravide er i den situation hvor de ikke benytter det støttende netværk, kan netværket ikke aktiveres, så det kan hjælper til udviklingen af moderskabet og at denne hermed ikke lider skade (Ibid:225). Under udførelsen af fosterdiagnostikken og i tiden derefter oplever de gravide en øget tilknytning til fosteret. I Ekelin et al. udtaler en gravid: ( )it became so very alive and I felt very close to the baby (Ekelin et al, 2004:339). I studiet af Aune & Møller udtaler to andre gravide følgende: I lay there and was in love with my baby, it was wonderfull (Aune & Möller, 2012:19) og It became a bit different when I saw the little baby with hands and feet and fingers and toes (Ibid:19). Ud fra citaterne kan det tænkes, at fosterdiagnostik medfører en positiv oplevelse af graviditeten. Side 20

22 Analyseret ud fra Sterns optik om primær relateren engagerer de gravide sig i fosteret og anerkender dets eksistens. Derved kan de gravide bedre hengive sig til graviditeten og fosteret og dermed bedst muligt imødekomme dets behov, hvilket igangsætter, at de gravide føler sig stærkere knyttet til fosteret (Stern, 2000:223). Ifølge Aune & Möller kan et forestående valg, som følge af resultatet fra fosterdiagnostikken, medføre tab af kontrol hos nogle gravide. Dette kan betyde en øget bekymring og problemer med at håndtere situationen (Aune & Möller, 2012:18). I was very relieved, it was a wonderful feeling! It was like my whole body became different. The nauseous feeling was gone. I was happy and I slept last night and it was really wonderful! ( ). We bought a diary, but I didn t dare to write anything in it. Now we can start writing. ( ). I enjoy the pregnancy in a completely different way, than I did only two days ago. (Ibid:18) Analyseres processen den gravide har gennemlevet fysisk og psykisk med Sterns livsvækst tema, ser det ud til at hun er gået fra, at være usikker på egne reproduktive evner, samt om hun lykkedes som menneskeligt dyr (Stern, 2000:222). Denne usikkerhed har hos den gravide medført nervøsitet og utryghed, som kan tyde på, at have sat sig til fysiske symptomer i kroppen. Til at den gravide få bekræftet at fosteret er levende og trives i uterus. Derved indtager den gravide sin naturlige plads i den menneskelige evolution, da det lykkedes hende at skabe og holde liv i fosteret (Ibid:222). Den gravide oplever derfor efterfølgende en lettelse og ro i kroppen og anskuer nu graviditeten helt anderledes. Analyseres ovenstående i relation til begrebet primær relateren kan det tyde på, at den gravide ikke har tilladt sig selv, at hengive sig til graviditeten ved, at begynde at skrive i dagbogen. Dette hindre at hun kan identificerer sig med barnet og derved imødekomme dets behov (Ibid: 222). Den gravide har dermed udviklet sig fra, ikke at tilladt sig at engagere sig socialt- og følelsesmæssigt i graviditeten og fosteret, til efterfølgende at kunne engagerer og glæde sig over graviditeten. Dette betyder, ifølge Stern, at den gravides hengivenhed og tilknytning til fosteret udvikles og styrkes, således får udviklingen af moderskabskonstellationen bedst mulige betingelser hos den gravide (Ibid:223). Oplevelsen af fosterdiagnostik blandt gravide, og derigennem fosterdiagnostikkens betydning for gravides psykiske udvikling af moderskabskonstellationen og tilknytningsprocessen til fosteret, er Side 21

23 blevet analyseret i dette afsnit. Det tyder på, at frygten og bekymringen på den ene side medvirker til, at den gravide engagerer sig følelsesmæssigt i graviditeten og fosteret. Dette fører til en positiv udvikling af tilknytningsprocessen mellem gravid og foster. Modsat synes netop denne bekymring, at påvirke relationen mellem gravid og foster og dermed tilknytningsprocessen. Inden fosterdiagnostikken udføres synes glæden over graviditeten, i visse tilfælde, at overskygges af angst, frygt og bekymring for resultatet af undersøgelsen. Netop denne frygt og bekymring i graviditeten gør, at nogle gravide holder graviditeten på afstand og hermed synes, at engagere sig mindre følelsesmæssigt i graviditeten. Dette synes at medføre, at nogle gravide undlader at dele graviditeten med andre. Dette medfører at der ikke inddrages hjælp og støtte fra det støttende netværk, som er en afgørende faktor for den gravides udvikling af moderskabskonstellationen. Derfor syntes de gravide, at udvise et afvigende tilknytningsmønster. Efter fosterdiagnostikkens udførelse oplever gravide en glæde over at have set fosteret, og angsten, bekymringen og frygten syntes forsvundet. Gravide oplever et trættere bånd til fosteret, som iværksætter en psykisk udvikling af moderskabskonstellationen og ligeledes en positiv udvikling af tilknytningsprocessen til fosteret Jordemoderens rolle i forbindelse med fosterdiagnostik I nærværende afsnit analyseres jordemoderens rolle i forbindelse med fosterdiagnostik blandt gravide kvinder. Dette gøres ud fra Sterns temaer; støttende netværk og reorganisering af identiteten fra moderskabskonstellationen, samt begrebet nudging. Som det tidligere er nævnt omtales, jordemoderen som sonograf, i visse dele af analysen for, at være tro mod det anvendte studies undersøgelse og fund. Ifølge Ekelin et al. ønsker gravide, at jordemoderens omsorg og behandling af hende og hendes foster fulgte en professionel holdning, med et præg af jordemoderens personlighed. Dette forhold har stor betydning for den gravides oplevelse af fosterdiagnostikken. It was very professional and I felt she really knew what she was doing but it was also with a feeling for the baby that it was a baby and not just something (Ekelin et al, 2004:341). Anskues dette med Sterns tema støttende netværk kan det tyde på, at jordemoderen bliver inddraget i den gravides netværk, som en støttende og beskyttende del af det (Stern, 2000:224). Jordemoderen bistår den gravide med, at Side 22

24 skaffe sig viden om fosterets trivsel og velbefindende - ved at videregive resultater af undersøgelser mm.. Jordemoderen synes at være en beskyttende person i den gravides netværk, idet hun helt centralt beskytter den gravide fysisk ved hjælp af de undersøgelser hun foretager og reagere på. Den gravide kan med hjælp fra bl.a. jordemoderen sikre fosterets velbefindende (Ibid:225). Ydermere syntes jordemoderen at fungere som psykisk støtte hos den gravide, i forbindelse med undersøgelsen, idet hun giver støtte, rådgivning og vejledning i fundets resultater (Ibid:225). Det kan hermed tyde på, at den gravide få oplevelsen af, at blive taget sig af og beskyttet både fysisk og psykisk. Når jordemoderen er blevet en del af den gravides støttende netværk, medvirker hun til, at gravide kan fokusere på de to foregående temaer i moderskabskonstellationen livsvækst og primær relateren (Ibid:225). Engagement i det støttende netværk synes, at fremkalde moderlige skikkelser hos den gravide og dette medvirker til, at den gravide får mulighed for at omstrukturere og reorganisere sin egen identitet. Således syntes den gravides identitetsskift, at have fokus på at identificerer sig som kommende moder og forælder (Ibiid:228). Bliver reorganiseringen en succes bidrager det til de tre foregående temaer i moderskabskonstellationen bliver en succes (Ibid:228). Ifølge Stern er reorganiseringen af identiteten medvirkende til udviklingen af moderskabet, således at udviklingen ikke skades (Ibid:225). Ifølge Aune & Möller studiet føler de gravide, at omsorgen afhænger af resultatet af den fosterdiagnostiske undersøgelse. The informants felt taken care of, but noted however, that the feeling of care may depend on the result (Aune & Möller, 2012:19). Schwennesen & Koch identificerer ligeledes denne sammenhæng i resultatet af risikovurderingen med sonografens engagement i kvindens graviditet (Schwennesen & Koch, 2012:290). If during the scan the sonographer sees signs that a (problematic) high risk will be calculated, ( ), she will distance herself from the woman and not engage in any dialogue about what is seen on the ultrasound image. ( ). ( ), if the sonographer expects that a (non-problematic) low risk will be calculated, she will be more engaged in the enactment of the fetus as life ( ). (Ibid:290) Vurderer sonografen at den gravide får en lav risikovurdering tyder det på, at hun er mere engageret i den psykologiske igangsættelse af fosteret som liv hos den gravide. Analyseres dette Side 23

25 med Sterns støttende netværk syntes sonografen, at være medvirkende til at den gravides grundlæggende behov tilgodeses (Stern, 2000:225). Dette gør sonografen ved at bekræfte, at fosteret trives og udvikler sig planmæssigt. Ved at deltage i at dække det behov, kan det tyde på, at sonografen medvirker til yderligere udvikling af den gravides moderskabsfølelse til fosteret. I ovenstående citat synes sonografen, at udtrykke sig mindre verbalt om fosteret, i forbindelse med scanning ved en formodet høj risikovurdering. Sonografen syntes dog fortsat at være en del af den gravides støttende netværk ved, at får en beskyttende funktion overfor den gravide. Idet sonografen skåner den gravide følelsesmæssigt. Sonografen fungerer som en ydre buffer på et psykisk plan således, at rådgivningen der efterfølgende vil opstå og den aktive beslutningsproces den gravide skal gennemgå, mindst muligt skader hende psykisk (Ibid:225). Analyseres dette i forlængelse af Vallgårdas begreb nudging, kan det tyde på, at sonografen fungerer som den gravides valg arkitekt (Vallgårda, 2012:201). Ifølge Vallgårda, mener Sunstein & Thaler, at valg arkitekten er nødvendig, da gravide ikke selv at i stand til at træffe det bedste valg og derved skal guides (Ibid:201). Ved at sonografen omtaler fosteret mindre verbalt undgår den gravide at knytter sig for tidligt til fosteret, idet fosteret ikke personificeres og omtales. Således synes sonografen, at fungere som psykisk buffer for den gravide ved, at undgå verbalisering af fosteret som et liv. Ifølge Schwennesen & Koch oplever sonograferne at resultatet af risikovurderingen påvirker deres egen opfattelse af en god eller dårlig risikovurdering (Schwennesen & Koch, 2012:290). Working with prenatal testing within this framework makes me think that when a risk figure is around 1:300 then it is not a good situation. It is not nice for me to go out and deliver such a result (Ibid:290). En anden beskriver følgende: When we started this programme, I described the two groups (below and above the cut-off point) as low risk and high risk, ( ). ( ). ( ), so now I only describe the categories as two groups where one of the groups will lead to the positive offer of undergoing further examinations. (Ibid:289) Det kan altså her tyde på, at sonografens egen opfattelse af hvad der er et godt eller dårligt resultat er påvirket af den fastsatte cut-off grænse. Sonografen synes med sin uddannelse at være Side 24

26 blevet en af svangreomsorgens valg arkitekter indenfor fosterdiagnostik. Sonografen syntes som valg arkitekt, at være i stand til at vide hvad der gør livet lettere, nemmere og længere for den gravide og fosteret (Vallgårda, 2012:201). Ved at sonografen ændre måden at formidle resultatet på synes hun, at gøre beslutningen om evt. yderligere fosterdiagnostik lettere og nemmere for den gravide, når valget skal træffes. Det tyder på, at valget om yderligere undersøgelser tillægges noget positivt for gravide med en høj risikovurdering, og derved syntes den gravide at blive guidet og rådgivet i retning af at modtage tilbuddet. Ønsker gravide ikke at benytte tilbuddet i svangreomsorgen kræver det, ifølge Vallgårdas nudging begreb, at de gravide tager et aktivt og bevidst valg om ikke at deltage, og det kan således tyde på, at fravalget af fosterdiagnostik kan blive et omstændigt valg, som synes besværliggjort for den gravide (ibid:201). I ovenstående afsnit er jordemoderens rolle i forbindelse med fosterdiagnostik blevet analyseret. Jordemoderen syntes at være en del af den gravides støttende netværk. Ved hjælp af fosterdiagnostik synes jordemoderen, at kunne bidrage med at beskytte den gravide fysisk og psykisk, ved at konstatere at foster trives og i live ved scanningen. Derigennem kan den gravide sikre sit fosterets velbefindende. Derved tyder det på at gravide oplever en følelse af fysisk og psykisk sikkerhed. Den rådgivning, støtte og vejledning den gravide modtager undervejs syntes, ligeledes at støtte den gravide psykisk. Ved at jordemoderen inddrages i det støttende netværk vurderes dette, at kunne bidrage til, at den gravide har mulighed for at fokusere på de to forgående temaer i moderskabskonstellationen. Ligeledes analyseres det, at moderlige skikkelser synes at repræsenterer det støttende netværk og hermed, at bidrage til den gravides reorganisering af sin identitet. Ydermere analyseres det, at gravide synes at omsorgen de modtog i forbindelse med fosterdiagnostik afhænger af risikovurderingen. Var risikovurderingen lav, syntes sonografen at være engageret i fosteret som et liv, således tyder det på at sonografen som de del af det støttende netværk, bidrager til at støtte den gravide i den psykiske udvikling af moderskabskonstellationen. Har de gravide en høj risikovurdering, synes sonografen, at være mindre engageret i fosteret, men synes dog stadigvæk på at fungerer som det støttende netværk, idet sonografen analyses til at have en beskyttende funktion ved. Resultatet syntes at påvirke sonografens egen opfattelse af en god/dårlig risikovurdering og derved måden den gravide nudges, når yderligere beslutninger skal træffes. Sonografen tyder på, at fungere som den gravides valg arkitekt når den gravide skal guides til, at træffe et aktivt valg. Ved at ændre Side 25

27 måden at nudge på, syntes tilbuddet at tillægges noget positivt og sonografen synes, at nudge den gravide til at benytte tilbuddet. Et aktivt og bevidst fravalg af fosterdiagnostik, tyder dermed på at blive et omstændigt og besværliggjort valg for den gravide. 5.0 Diskussion I følgende afsnit vil analysens centrale punkter blive diskuteret under overskrifterne: Den gravides bekymring, jordemoderens rolle og nudging. 5.1 Den gravides bekymring Analysen kom frem til, at den gravides oplevelse af fosterdiagnostik efterfølgende medfører en øget følelse af fosteret som levende og realistisk. Dette medfører en nedsat følelse af bekymring hos den gravide, hvilket synes at støtte udvikling af moderskabskonstellationen og tilknytningen mellem gravid og foster. Omvendt tyder det ligeledes på, at udviklingen af moderskabet og tilknytningen til fosteret lider under den bekymring de gravide oplever i forbindelse med den fosterdiagnostiske undersøgelse, da det tyder på, at nogle gravide holder graviditeten for sig selv og ikke deler den med sit netværk. Psykoterapeut Margertha Brodén beskriver ligeledes, at denne bekymring og ængstelse for resultalt af fosterdiagnostikken medfører, at gravide ikke tør glæde sig over graviditeten og holder igen på engagementet til fosteret og graviditeten, dette medfører hindring af tilknytningen til fosteret (Brodén, 2004:104). Brodén mener, at der ikke er beviser for, at ultralydsundersøgelser skulle øge indvirkningen på den prænatale tilknytning, og hun refererer til et studie, hvor man sammenligner ultralydsundersøgelser og fosterbevægelser og fandt, at fosterbevægelserne har en betydelig større betydning for tilknytningen end ultralydsundersøgelserne (Ibid:106). På den anden side blev der fundet, at gravide oplever fosteret mere virkeligt, hvilket havde en positiv effekt på moderskabsudviklingen hos gravide og tankerne om forældreskabet (Ibid:106). Ved SSTs undersøgelse vises at gravide, der ikke tilbydes fosterdiagnostik undervej i graviditeten, generelt har et højere bekymringsniveau sammenlignet med gruppen af gravide, der fik tilbudt fosterdiagnostik. Dette skyldes ifølge SST at denne gruppe ikke fik mulighed for indsigt i barnets helredstilstand (SST, 2006:34). Side 26

28 Fosterdiagnostikken har fokus på barnets fysiske tilstand og beskrives som følgende i SST: Undersøgelserne tager sigte på at påvise eller udelukke alvorlige sygdomme eller handicap hos fostret ( ) (SST, 2004:7). De psykiske konsekvenser for den gravide, både positive og negative, omtales ikke og syntes således ikke at være i fokus. Når ca. 90 % af alle gravide anvender tilbuddet om fosterdiagnostik (DFS, 2012:27), må det antages at hovedparten af de gravide på et eller andet niveau, enten positivt eller negativt, psykisk påvirkes. Jeg mener derfor, at der kan argumenteres for nødvendigheden af, at der i det tidlige stadie af graviditeten afsætte mere tid i jordemoderkonsultationen. På den måde kan der skabes tid og fokus på fosterdiagnostikkens betydning for den gravide, så udviklingen af moderskabet og tilknytningen ikke lider skade grundet den påførte bekymring fosterdiagnostikken har medført. På den baggrund har jordemoderen mulighed for fokus på den tidlige familiedannelse og sikre familien optimale betingelser. Det står i Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, at jordemoderen kan vejlede om familieplanlægning samt forberede den gravide i rollen som forælder (SST, 2001b). Det er således en del af jordemoderens arbejdsområde at have fokus på familiedannelsesprocessen i jordemoderkonsultationen og generelt i mødet med den gravide. Ifølge Brodén vil information give mere kontrol over situationen og den gravide vil være bedre forberedt på, hvad de gennemgå når de til vælger fosterdiagnostik, så unødige bekymringer så vidt muligt forebygges (Brodén, 2004:93). 5.2 Jordemoderens rolle Der blev i analysen, ved hjælp af Sterns tema om det støttende netværk fundet frem til, at jordemoderen er en del af den gravides netværk i graviditeten. Stern mener, at grundet de krav samfundet og det kommende barn stiller kvinden i rollen som moder, uden at kvinden er blevet sikret den nødvendige forberedelse, og måder at opfylde disse krav på, er den gravide kvindes netværk nødvendigt. Stern mener ydermere, at tidligere tiders udvidede familie, og støtten de bidrog kvinden med, er forsvundet og ikke blevet erstattet samfundsmæssigt med den nuværende struktur der ses i sundhedsvæsnet (Stern, 2000:224). Ydermere pointerer Stern, at det støttende netværk den gravide udvikler undervejs i graviditeten til andre kvinder, ikke er en luksus, men en psykologisk nødvendighed for den gravide, som led i tilpasningen til moderskabet og udviklingen af tilknytningen til barnet (Stern, 1999:121). I forlængelse af dette mener Brodén at den sociale Side 27

29 støtte den gravide har undervejs i graviditeten er af stor betydning for den gravides tilknytning til barnet og tilpasningen i graviditeten (Brodén, 2004:93). Som indledningsvis omtalt nedsatte SST en arbejdsgruppe der udarbejdede en rapport, hvor det blev beskrevet hvorledes der vurderes behov for, at styrke de gravides muligheder for at få information og rådgivning prænatalt i forbindelse med til eller fravalg af fosterdiagnostik, med inddragelse af jordemoderen (SST, 2003:20). Der ses altså en dissonans mellem SST (2003) anbefaling og SST (2009), hvor prænatal rådgivning ikke specifikt omtales som jordemoderens opgave, men derimod lægens. Set ud fra et samfundsmæssigt perspektiv og fra den gravide kvindes vinkel, vil det for alle parter kunne udgøre en ressource, at jordemoderen har en aktiv, og måske primær, rolle i rådgivning om fosterdiagnostik på hospitalerne, da jordemoderen i forvejen er den primære omsorgsperson de gravide hyppigst ser under graviditeten, i forbindelse med jordemoderkonsultationen. Jordemoderen har derfor i forvejen en tæt kontakt til den gravide kvinde og vil kunne sikre kontinuitet og sammenhæng i graviditetsforløbet (SST, 2009:30). Denne tidlige kontakt mellem den gravide og hendes kontaktjordemoder, vil kunne give jordemoderen mulighed for, at afstemme den gravides forventning til fosterdiagnostikken inden beslutningen træffes, samt inden udførelsen af fosterdiagnostikken. På den måde får jordemoderen ikke kun til opgave, at følge op efterfølgende i jordemoderkonsultationen, når den gravide har truffet en beslutning. Tværtimod syntes jordemoderen at kunne bidrage til, at den gravides retsstilling sikres ved, at sikre at beslutningen hviler på et informeret grundlag, som er baseret på den gravides egne værdier og normer. Således overlades den gravide kvindes ikke ansvaret alene om til- eller fravalget af diagnostikken, som Etiske retningslinjer for jordemødre (2010:stk.2) anbefaler. Sammenholdes dette med Stern og Brodéns indgangsvinkel til det støttende netværks funktion mener jeg, at man fra samfundets side kan medvirke og bidrage til, at moderskabskonstellationen og udviklingen af tilknytningen mellem kvinde og fosterets styrkes, med jordemoderen som den gravides støtte. Ifølge SST er det jordemoderens opgave i forbindelse med jordemoderkonsultationen, at have fokus på den gravides trivsel, oplevelser og tanker, samt drøfte den psykologiske graviditetsproces og forberedelsen til forældreskabet (SST, 2009:43). Side 28

30 Således synes den prænatale indsats i forbindelse med fosterdiagnostik, med inddragelse af jordemoderen, af betydning og i overensstemmelse med jordemoderens virksomhedsområde om at kunne rådgive den gravide om graviditeten og give oplysninger om øvrige tilbud af forebyggende karakter i svangreomsorgen (Sundhedsstyrelsen, 2001b). 5.3 Nudging I analysen kommes der frem til, at jordemoderen med sin måde at guide, rådgive og vejlede på, ved både høj og lav risikovurdering, gennem nudging syntes, at fungere som den gravides valg arkitekt. Vallgårda beskriver, at Sunstein & Thaler præsenterer metoden nudging som Liberalistisk paternalisme tilgang og mener, at paternalisme som tilgang er forenelig med den liberalistiske ide til at forbedre folkets sundhed (Vallgårda, 2013: ). Beskrivelse af nudging som Liberalistisk paternalisme tilgang, problematiseres af Vallgårda, da hun beskriver det som to modsigende betydninger. Vallgårda beskriver paternalismen som en tilgang, der fratager mennesket mulighed for frit at vælge og liberalismen, som frihed til selv at vælge (Ibid:201). Det kan således diskuteres om hvorvidt jordemoderen, ved brug af nudging som metode, er i stand til at give en non- direktiv information og rådgivning, når hun fungerer som valg arkitekt for den gravide. Anskues dette ud fra en socialkonstruktivistisk tilgang er jordemoderens erkendelse, ifølge Wenneberg, afhængig af den sociale sammenhæng hun indgår i og påvirkes derved af denne (Wenneberg, 2000:23), således er jordemoderens, såvel som den gravides, handlinger socialt konstrueret (Ibid:14-15). Det kan antages, at jordemoderen udover sig faglige erfaring, har personlige og/eller familiemæssig erfaring med risikovurderinger således, at hun kan komme til, at inddrage egne erfaringer i måden hvorpå hun rådgiver, guider og informerer gravide om fosterdiagnostik. Dette understøttes af cand. Mag. I filosofi og psykologi Jacob Birkler der mener, at mennesket i enhver situation på et hvilket som helst tidspunkt, vil anvende egne fordomme og derigennem fortolke sin verden (Birkler, 2007:97). Ydermere kan det diskuteres om hvorvidt jordemoderen som repræsentant for svangreomsorgen, selv nudges. Ifølge Wenneberg er samfundet opbygget af forskellige institutioner, med enighed Side 29

31 om en række sociale aktioner og handlinger, internt i institutionerne. Således består jordemoderen og den gravide kvindes sociale virkelighed af institutioner, der ligeledes er socialt konstrueret (Wenneberg, 2000:15). Denne sociale kontekst jordemoderen indgå i, i de socialt konstrueret institutioner må, ifølge Wenneberg, påvirker jordemoderens erkendelse og måden hvorpå hendes denne formes (Ibid:36). I følge Vallgårda, mener Sunstein & Thaler, at der altid vil være nogle der afgøre og bestemmer rammerne for valgene, samt hvilken type information der gives i situationen (Vallgårda, 2012:201). Det kan således tyde på, at selvom jordemoderen er bevidst om sin rolle og ansvar i forbindelse med en vejledningssituationen, syntes hun at være påvirket af både egen forforståelse og andres holdning. For eksempel er rammerne for cut of grænsen, altså grænsen for hvornår gravide tilbydes invasiv fosterdiagnostik, fastsat oppe fra i systemet et system jordemoderen, set i lyset af socialkonstruktivismen, selv er en del af, og rådgivning og information om fosterdiagnostik tilrettelægges ud fra dette. Jeg mener derfor ud fra analysen og ovenstående, at kunne argumenter for, at der vil være risiko for, at jordemoderen fremstår som en designet valg arkitekt til udførelse af netop denne opgave indenfor svangreomsorgen. Jordemoderen er forpligtet lovgivningsmæssigt til, at sikre at det informeret samtykke fra den gravide, er givet på et fyldestgørende grundlag (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2010:afsnit III) Sammenholdes ovenstående med det faktum mener jeg, at det er en nødvendighed, at jordemoderen er sig bevidst i sin rolle som vejleder og hvad hun tager med sig ind i relationen til den gravide i vejledningssituationen for derigennem, at kunne sikre den gravides retsstilling. 6.0 Metodekritik I følgende afsnit vurderes projektets teoretiske aktører, den anvendte empiri og projektets metode, som er brugt til besvarelse af problemformuleringen. 6.1 Vurdering af projektets teoretiske aktører Ved at anvende Sterns teori i projektet er det vigtigt at være bevidst, om at begrænsninger kan opstå i besvarelsen af problemformuleringen. Stern beskæftiger sig med de psykologiske aspekter i menneskets liv, og beskriver således ikke de sociologiske og pædagogiske aspekter. De sociologiske aspekter af moderskabsudviklingen belyses dermed ikke, hvilket ville kunne have Side 30

32 været med til at give forståelse for samfundets indvirkning på moderskabet. Da problemformuleringen netop søgte, at belyse fosterdiagnostikkens betydning for den gravide kvinde, vurderes Sterns teori om moderskabskonstellationen anvendelig. Valget om at inddrage Vallgårdas artikel om nudging, har været for, at belyse jordemoderens rolle i forbindelse med fosterdiagnostik, med en sociologisk tilgang. Vallgårda kritiserer nudging, da hun mener at tilgangen allerede i bl.a. Ottawa deklarationen i 1986 har været brugt, dog under mindre systematiske forhold og uden samme indsigt i menneskets adfærd. Vallgårda mener derfor ikke at tilgangen ny, med videreudviklet (Ibid:201). Vallgårda skriver at tidligere studier har vist, at nudging interventionen har givet god effekt, men i særdeleshed ingen eller kun en mindre effekt (Ibid:201). På trods af Vallgårdas kritik, vurderes begrebet fortsat anvendeligt i projektet, da det beskrives i artiklen, at flere industrialiserede lande, som England, Frankrig og USA, som Danmark sammenligner sig med, anvender denne tilgang til, at fremme sundheden i befolkningen (Vallgårda, 2012:200). Det kan således antages at tilgangen i nærmere fremtid i Danmark vil indgå mere tydeligt i måden samfundet guider og rådgiver deres borger. Det kan dermed tænkes, at denne tilgang i fremtiden vil blive tydeligere også indenfor svangreomsorgen. 6.2 Vurdering af empirien Med udgangspunkt i Lindahl & Juhls (2002) kriterier for kvalitative artikler, vurderes empirien herunder Vurdering af Representing and intervening: doing good care in first trimester prenatal knowledge production and decision-making (Schwennesen & Koch, 2012). Studiet begynder med en uddybende beskrivelse af problemfeltet, omfanget af problemet, beskrivelse af den historiske udvikling indenfor fosterdiagnostik i Danmark, hvor studiet har fundet sted, og formålet med studiet. Ligeledes redegøres for studiets teoretiske og empiriske baggrund. Dette øger studiets validitet. Forskerne fremkommer ikke med egne forforståelser og erfaringer, hvilket svækker validiteten, ifølge Lindahl & Juhl (2002). Side 31

33 Seks sonografer blev tilfældigt udvalgt. Deltagernes alder, erfaring, professionelle baggrund og bopæl præsenteres. Sonograferne og intervieweren er kodet med bokstav og tal, så de kan identificeres. Dette styrker studiets validitet. Interviewene foregik i sonografernes arbejdstid og på deres arbejdsplads. Tidsrammen for interviewene beskrives ikke, samt om hvorvidt der er udført pilotinterview med interviewguiden beskrives ikke. Til sammen sænker disse faktorer studiets validit. Ifølge Lindahl & Juhl bør metoden til dataindsamlingen være beskrevet, for at øge studiets reliabilitet. Forskerene beskriver metoden for arbejdet frem til interviewene og, hvordan de kommer frem til deres spørgsmål, men læseren præsenteres ikke for en egentlig interviewguide, som interviewene er baseret på og om, hvorvidt der er foregået transskribering. Dette sænker reliabiliteten i studiet. Resultaterne for studiet præsenteres ikke skematisk, men undervej i overog undertemaer. Studiet vurderes anvendeligt til besvarelsen af sonografens rolle i forbindelse med fosterdiagnostik, trods mangler i beskrivelsen af studiet Vurdering af I want a choice, but I don t want to decide - A qualitative study of pregnant women s experiences regarding early ultrasound risk assessment for chromosomal anomalies (Aune & Möller, 2012). Studiet begynder indledningsvis med en forklaring på, hvorfor undersøgelsen laves, procedurer for klinisk praksis i Norge, hvor studiet er udført, samt emnets teoretiske og empiriske baggrund. Forskerne fremfører modsatrettet forhold omkring, hvornår gravide ønsker fosterdiagnostik og om hvordan opfattelsen af risici er blandt gravide. Herefter fremkommer formålet med studiet. Forskerens egne forforståelse og erfaring beskrives ikke, hvilket ifølge Lindahl & Juhl bør indgå som en del af beskrivelsen og dette sænker validiteten (Ibid). Der fremkommer en redegørelse af deltagere, med inklusion- og eksklusionskriterier. Udvælgelsen af deltagerne foregik ud fra det Lindahl & Juhl kalder snowball sampling (Ibid). Deltagerne er hver især mærket med et nummer, samt et a eller b, afhængig af om svaret stammer fra 1. eller 2. interview. Dette øger validiteten af studiet. I studiet redegøres for hvor interviewene foregik, hvor længe de varede og hvornår de foregik i forhold til undersøgelsen. Interviewguiden indgik i artiklen og det beskrives, hvorledes spørgsmålene udviklede sig undervejs og at der blev stillet afklarende og opfølgende spørgsmål. Dette styrker studiets reliabilitet. Det fremgår ikke af studiet om, hvorvidt der er foretaget et pilotinterview med afprøvning af interviewguiden, hvilket ville have styrket studiet. Side 32

34 Der redegøres klart for metoden, der anvendes til analysen og hvordan interviewene er bearbejdet efterfølgende, samt fremkomsten af temaerne i analysen i form af kodning. Der beskrives kun hvordan en af forskerne har indgået i bearbejdningen af datamaterialet, hvilket ifølge Linahl & Juhl sænker reliabiliteten, da flere uafhængigt af hinanden bør foretage kodning mm. (Ibid). Resultaterne præsenteres i artiklen som temaer, hvilket er opstillet i et overskueligt skema. Studiet er veludført og vurderes anvendeligt til projektet, trods et mindre antal mangler Vurdering af A qualitative study of mothers and fathers experiances of routine ultrasound examination in Sweden (Ekelin et al, 2004). Indledningsvis beskrives og uddybes baggrunden for studiet, identificeringen af problemfeltet, hvor stort et omfang problemet har og hvilken befolkningsgruppe der indgår i studiet. Ligeledes præsenteres læseren for yderligere empiriske undersøgelser, samt studiets formål. Ifølge Lindahl & Juhl skal forskningsspørgsmålet legimitere et kvalitativt design, med et ønske om forståelse af menneskets livsverden (Ibid), hvilket også er tilfældet i dette studie. Studiet præsenterer ikke tydeligt den teoretiske referenceramme og forskernes personlige erfaringer og forforståelse forud for studiet, dette bør ifølge Lindahl & Juhl indgå i beskrivelsen af studiet (Ibid), hvilket sænker validiteten. I studiet beskrives udvælgelsen af deltagerne, antallet, kodningen af deltageren og frafaldet. I forbindelse med dataindsamlingen er der redegjort for de fysiske rammer, de interviewets baggrund, hvor og hvornår interviewene foregik og hvem der foretog dem. Disse faktorer styrker reliabiliteten. Der er ikke redegjort for, om der er foretaget pilotinterviews af interviewguiden, hvilket svækker validiteten. Undervejs i processen erkendte forskerne nye temaer, og nye spørgsmål fremkom og dermed udviklede interviewguiden sig. Det overordnet fokus for spørgsmålene præsenteres, men uddybes ikke. Der er redegjort for hvorledes det indhentede materiale er bearbejdet og processen, men ikke hvor stort et omfang datamaterialet udgøre. Hvordan resultatet er fremkommet, hvilken metode der er anvendt, samt hvem der har været involveret i kodningen, nedskrivningen og analysen af datamaterialet er der redegjort for. Dette øger reliabiliteten af studiet. Selvom at der er fremkommet mangler i studiet som, ifølge Lindahl & Side 33

35 Juhl, kan skyldes tidsskrifternes begrænsninger i længden af studiet (Ibid), vurderes studiet anvendeligt. 6.3 Vurdering af projektets metode Inden projektets udarbejdelse forekom en forforståelse af, at fosterdiagnostik havde en negativ konsekvens for de gravide, som de gravide ikke selv var bevidst om. Ligeledes herskede en manglende forståelse af, hvilke faktorer, der udspillede sig hos den gravide, når valget om fosterdiagnostik skulle foretages. Denne forforståelse er præget af mine erfaringer som jordemoderstuderende, og manglende viden på området fra min side. Forforståelsen har sandsynligvis præget udarbejdelsen af projektet i form af valg af teoretisk tilgang, udvælgelsen af empiri, analysen og diskussionen, da jeg som forfatter, ifølge Thurén, selv bidrager med en forforståelse af problemfeltet (Thurén, 2004:56). Til besvarelse af projektets problemformulering, blev der anvendt en sundhedsvidenskabelig tilgang. Den sundhedsvidenskabelige tilgang til projektet vurderes fortsat anvendelig, idet der i analysens tilgang, både blevet belyst den humanvidenskabelige hermeneutiske tilgang i form af den gravides egen oplevelsesverden af fosterdiagnostikken, og den socialkonstruktivistiske tilgang ved, at inddrage nudging, som beskæftiger sig med, hvordan samfundet forsøger at guide gravide til bedre og sundere valg. Ydermere bunder fosterdiagnostik i naturvidenskaben, idet tallet givet ved risikovurderingen er baseret på naturvidenskabelige studier, og der derigennem er fremkommet standarder for, hvornår en gravid tilbydes invasiv fosterdiagnostik. Den sundhedsvidenskabelige tilgang vurderes således fortsat mest relevant at anvende, i forhold til projektets problemformulering. Idet der er valgt en kvalitativ tilgang til besvarelse af problemformuleringen er resultatet ikke generaliserbart, men søger at finde strukturer og sammenhænge, der kunne bidrage til forståelse af den gravides forståelsesverden (Birkler, 2007:110). Projektet er baseret på publiceret kvalitative studier, i forsøg på at indsamle tilstrækkelig nuanceret viden og indsigt, om projektets problemfelt. Jeg er bekendt med, at projektet kunne være tilført et andet perspektiv, hvis jeg selv havde indsamlet den kvalitative empiri til besvarelsen af problemformuleringen. Grundet projektets omfang valgte jeg kun, at fokusere på Side 34

36 fosterdiagnostikkens betydning for kvinden, hvilket kan tænkes at have begrænset indsigten på en nuanceret forståelse af moderskabskonstellationen og familiedannelsesprocessen. Projektet er søgt opstillet, så projektet og udarbejdelsen af det, syntes overskueligt for læseren. 7.0 Konklusion Det kan konkluderes, at fosterdiagnostik har en betydning for den gravide kvindes psykiske udvikling af moderskabskonstellationen samt tilknytningen til fosteret. De følelsesmæssige belastninger den gravide gennemgår i forbindelse med graviditeten i sig selv, og fosterdiagnostikken specifikt, har en tvetydig betydning for den gravide. Angsten, frygten og bekymringen medfører på den ene side et engagement over for fosteret og graviditeten, hvilket styrker tilknytningsprocessen mellem gravid og foster. Dette medvirker til moderskabsudviklingen. På den anden side belaster netop disse følelser den gravides udvikling af moderskabskonstellationen, og hermed den igangværende tilknytningsproces. Eftersom at hovedparten af de gravide anvender fosterdiagnostik kræver det, at jordemoderen er opmærksom på de psykologiske konsekvenser fosterdiagnostikken kan have i mødet med den gravide i svangreomsorgen. Jordemoderen er en del af den gravides støttende netværk og fungerer som en fysisk og psykisk støtte for den gravide ved fosterdiagnostik uafhængigt af resultatet. Dette medfører en positiv udvikling af moderskabskonstellationen og en øget tilknytning under graviditeten mellem den gravide og hendes foster. Resultatet af risikovurderingen oplevede de gravide at påvirke den omsorg de modtog i forbindelse med fosterdiagnostikken, men tillige sonograferne egen holdning og måde de kommunikere resultatet videre til de gravide. Måden hvorpå sonograferne nudger gravide medfører, at sonografen fungerer som de gravides valg arkitekter ved, at hjælpe dem til at træffe det bedste valg, når den gravide skal træffe en aktiv beslutning vedrørende evt. invasiv fosterdiagnostik. Det kan ydermere konkluderes, at der ikke gives en non-direktiv rådgivning og vejledning, i forbindelse med udførelsen af fosterdiagnostik. Med klarhed over dette, skal jordemoderen i sin rolle som vejleder være vidende om dette forhold i mødet med den gravide. Det må anses som en ressource at inddrage jordemoderen i rådgivningen angående fosterdiagnostik i 1. trimester af gravidteten således, at der også tidligt er fokus på familiedannelsesprocessen, den gravides psykologiske tilstand, fosterdiagnostikkens betydning for moderskabsudviklingen og kontinuiteten i graviditetsforløbet. Side 35

37 Litteraturliste Aune, I. & Möller, A. (2010). I want a choice, but I don t wanr to decide - A qualitative study of pregnant women s experiences regarding early ultrasound risk assessment for chromosomal anomalies. Midwifery. Vol. 28, s Birkler, J. (2007). Videnskabsteori - en grundbog. København: Munksgaard Danmark Brodén, M. (2004), Graviditetens muligheder en tid hvor relationer skabes og udvikles, Akademisk Forlag, 2.udgave, 1. oplæg, København Dansk Føtalmedicinsk Selskab. (2012). Føtodatabasen: Årsrapport Lokaliseret d. 9. april 2013 på: Det Etiske Råd. (2010). Fosterdiagnostik og etik: At vide eller ikke at vide. (Video). Det Etiske Råd. (2009). Fremtidens fosterdiagnostik. Lokaliseret d. 10. april 2013 på: DSOG. (2009). FØTOSandbjerg Guideline - Nakkefoldskanning og risikoberegning for Downs syndrom i første trimester. Lokaliseret d. 11. maj 2013 på: Ekelin, M., Crang Svalenius, E., & Dykes, A-K. (2004). A qualitative study of mothers and fathers experiances of routine ultrasound examination in Sweden. Midwifery. Vol. 20, s Harling, J., O. (2008). Liv og død i menneskets hænder vores etiske udfordring. Forlag og by ukendt. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. (2011). Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Lokaliseret d. 09. april på: Indenrigs- og Sundhedsministeriet. (2010). Sundhedsloven. Lokaliseret d. 08. april 2013 på: Jordemoderforeningen. (2010). Etiske retningslinjer for jordemødre. Lokaliseret d. 09. april 2013 på: Side 36

38 Forskning/Etiske_retningslinjer/Etiske_Re tningslinjer_2010.pdf Juhl, C. & Lindahl, M.(2002). Vurdering af kvalitative artikler. Ergo- og fysioterapeutskolen i Næstved. Lou et al. (2007). En kvalitativ undersøgelse af gravides valg af nakkefoldskanning. Lokaliseret d. 10. maj 2013 på: Schwennesen, N. & Koch L. (2012). Representing and intervening: doing good care in first trimester prenatal knowledge production and decision-making. Sociology of Health & Illness. Vol. 34. No. 2, s Stern, D., Stern, B., N. & Freeland, A. (1999). En mor bliver til. København: Hans Reitzels Forlag a/s. Stern, D. (2000). Spædbarnets interpersonelle verden. København: Hans Reitzels Forlag a/s. Sundhedsstyrelsen. (2009). Anbefalinger for svangreomsorgen. Lokaliseret d. 12. april 2013 på: Sundhedsstyrelsen. (2003). Fosterdiagnostik og risikovurdering: Rapport fra en arbejdsgruppe. Lokaliseret d. 08. april 2013 på: Sundhedsstyrelsen. (2006). Psykologiske aspekter, brugerholdninger og forventninger i forbindelse med ultralydsscanning i graviditeten: En medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen. (2004). Retningslinjer for fosterdiagnostik: Prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik. Lokaliseret d. 10. april 2013 på: Sundhedsstyrelsen. (2001a). Cirkulære om jordemodervirksomhed. Lokaliseret d. 10. april 2013 på: Sundhedsstyrelsen. (2001b). Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt mv.. Lokaliseret d. 09. april 2013 på: The Fetal Medicine Foundation. (2010). Training & Certification. Lokaliseret d. 11. Maj 2013 på: Side 37

39 Thurén, T. (2004). Videnskabsteori for begyndere. København: Rosinante Forlag a/s Wenneberg, S. B. (2000). Socialkonstruktivisme positioner, problemer og perspektiver. Frederiksberg C.: Samfundslitteratur. Side 38