Klar til akkreditering. Vurderingsgrundlag Faldgruber Hvad er svært.

Transkript

1 Klar til akkreditering Vurderingsgrundlag Faldgruber Hvad er svært.

2 Klar til akkreditering Der er i alt 64 indikatorer 13 giver høj grad af udfordringer 43 giver enkelte udfordringer 8 giver ingen udfordringer (men skal selvfølgelig opfyldes)

3 Dan-PEP Forebyggelse af identitetsforveksling Udvikling i antal NO/IO vurderinger - almen praksis Svarafgivelse Akut sygdom Hjertestop Journalaudit Visitation af akutte og ikke akutte pt. Dokumentation Udløb Plan for klinikken Hygiejne Sårbare grupper Dato Dato Dato Dato Dato Standarder og indikatorer

4 Standard 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis indikator 5 og 6. Arbejde med en sårbar gruppe Hvad har IKAS fundet: 48 klinikker her ikke har specifikt valgt en sårbar gruppe og derfor ikke har kunnet redegøre for identifikation og opsporing af sårbare grupper og valg af indsatsområde 53 klinikker ej heller kunne redegøre for særlige initiativer i forhold til sårbare grupper.

5 Sårbare grupper indikator Skriv ned hvad I vil arbejde med (projektbeskrivelse) Vælg en eller to tovholdere Drøft det på personalemøde Vælg en lille konkret opgave - Specifikt - Målbart Attraktivt Realistisk Tidsbestemt Tovholder registrerer følger op Opfølgning fastsat fra starten

6 Sårbare grupper indikator Vælg en mindre gruppe (idehæfte er udleveret) Ældre der får antipsykotika fokus på seponering (besluttet på personalemødemøde) Sekretær xx er tovholder Hvordan findes målgruppen? (søgning? LME?) Vi vil søge på alder, ATC gruppe i vores eget system og spørge LME om hjælp Hvordan vil vi kontakte målgruppen? (løbende, pr. mail, brev, ringe?) Journaler gennemgås af læger som finder patienter hvor opfølgning med henblik op seponering eller dosisreduktion er relevant Hvad vil vi tilbyde gruppen? Besluttes af lægen kan være opfølgende hjemmebesøg, konsultation, kontakt til hjemmesygepleje etc. Hvornår og hvordan vil vi følge op? Efter hver kontakt registrerer tovholder om præparatet er seponeret eller reduceret Vi gør op efter 3 måneder og drøfter på et personalemøde

7 Sårbare grupper hvad skal vi vælge? Dokument udleveret (fra Syd) Andre forslag: Udeblivelser fra børneundersøgelser Særlig omsorg for patienter der mister ægtefælle Nydiagnostiseret cancer Klinikkens indvandrerfamilier Ring til klinikker der er akkrediteret og få inspiration

8 Patientevaluering Indikator Hvad har IKAS fundet: 29 klinikker der ikke har gennemført Dan-PEP DanPep: få det gjort tidsnok til at I kan drøfte resultatet på et personalemøde nedskriv konklusionen fra personalemødet og jeres (eventuelle) opfølgning Husk indikator hvordan håndterer vi tilbagemeldinger fra patienter

9 2.1. Forebyggelse af identitetsforveksling Hvad har IKAS fundet: klinikker med manglende identificering med CPR ved parakliniske undersøgelser

10 2.1. Forebyggelse af identitetsforveksling Indikator Der skal være en retningslinje (=nedskrevet) CPR nummer skal ALTID kontrolleres ved at patienten siger sit CPR nummer og navn ved mærkning af ALLE prøver Vejledning 9808: punkt : Som hovedregel er patientens egen angivelse af navn og personnummer (eller fødselsdato og -år) fyldestgørende som kontrol af identitet hos voksne habile patienter, men skal søges dokumenteret med sygesikringskort eller anden identifikation. Det er ikke tilstrækkeligt, at patienten på forespørgsel bekræfter sit navn og personnummer.

11 2.3.3 Parakliniske undersøgelser Hvad har IKAS fundet: 84 klinikker der ikke har tilfredsstillende retningslinjer og praksis omkring svarafgivelse til patienter

12 2.3. Parakliniske undersøgelser Indikator Er laboratorieprøver, patologisvar og røntgensvar Det er entydigt klinikkens ansvar at have styr på: - om den parakliniske undersøgelse bliver udført (udført og afsendt / henvist korrekt) - at der modtages svar og tages stilling til resultatet - at patienten bliver underrettet Hvis undersøgelsen ikke udføres (eller fx svar ikke modtages) -at der tages stilling til dette (Journalfør overvejelser)

13 2.3. Parakliniske undersøgelser Indikator Hvordan kan dette løses: (3 PLO forslag) a)når en undersøgelse rekvireres (gælder både for patologi, laboratorie-og billeddiagnostik) laves et fremskrevet notat på det forventede svartidspunkt i tidsbestillingen b) Rekvireringen noteres på en særlig huskeliste, der afkrydses når svar er modtaget c) Webreq sedlerne opbevares og makuleres når der er kommet svar, eller der er taget stilling til et manglende svar. Samme fremgangsmåde med henvisninger til billeddiagnostik mm. Det løbende gennemsyn af webreq sedlerne kan varetages af klinikkens personale. Klinikkerne giver ikke udtryk for, at det er en specielt tidskrævende opgave.

14 2.4 Akutberedskab og hjertestop Hvad har IKAS fundet: 28 klinikker med manglende eller mangelfuld retningslinje 1 klinik hvor personale og læger kunne ikke redegøre for håndtering af akut sygdom og hjertestop 11 klinikker med manglende dokumentation af kursus

15 2.4 Akutberedskab og hjertestop Indikator Der skal være en retningslinje (skriftlig) gerne praktisk, hvem gør hvad, hvordan på ydertider (med få tilstede) Alarmering Håndtering af basal HLR Opgaver og ansvar for læger og praksispersonale Actionscards skal være på stedet ikke på computeren I skal kunne håndtere både hjertestop og akut dårlig patient Tidspunkt for hjertestop uddannelse skal fremvises og deltagernavne være registreret. Husk nytilkommet eller fraværende personale - uddannelseslæger Særligt nyt fokus på retningslinje og procedure for anafylaktisk shock

16 Journalaudit indikator Hvad har IKAS fundet: 67 klinikker med ingen eller mangelfuld journalaudit Drejebog Brug dokumenterne fra DAK-E både vejledning og skema Vælg ansvarlig(e) Tidspunkt for audit og opsamling De ansvarlige kikker spørgsmål igennem og sletter/tilføjer spørgsmål Vælg metode (kikker I på hinandens notater? Gennemgår I sammen? Tager I 20 konsekutive patienter?) Godkend skema og metode Gennemfør sæt tid af i dagsprogrammet Afhold et konkluderende møde, planlæg evt. opfølgning. Skriv konklusion ned. Dette gemmes. Fokus på information om medicinsk behandling og hvornår I vil skrive om informeret samtykke. Fokus på forståeligheden af notater for den videre udredning/behandling

17 Journalaudit indikator Surveyor skal IKKE se auditskema Fortæl eller vis surveyor om metoden, konklusionen og opfølgning. HUSK: som udgangspunkt 20 journaler for 2 læger og 2X 20 for 3 eller flere læger. Som udgangspunkt det sidste års notater men først og fremmest det der giver mening. HUSK: hvis I har fundet opfølgningspunkter SKAL der laves en opfølgning inden survey

18 3.1 Tilgængelighed indikator 3.3 Visitation Hvad har IKAS fundet: 29 klinikker med manglende retningslinje: Skriv ned hvordan I får rådgivning og adgang til at håndtere akutte og subakutte patienter korrekt Anvend eller Læg genveje på skrivebordet og introducer personale (herunder nytilkomne til redskabet Et godt råd: Lav systematisk supervision af visitationsprocessen

19 3.4. Anskaffelse, opevering og bortskaffelsee af utensilier og medicin/vaccine Hvad har IKAS fundet: 30 klinikker med manglende dokumentation Der skal foreligge logbog vedrørende utensilier og lægemidlers udløb Der skal foreligge logbog vedrørende køleskabetemperatur.

20 4.1. Hygiejne indikator Hvad Har IKAS fundet: 24 klinikker gør ikke rent på alle brugsdage 70 klinikker uden sterilisationsproces i henhold til NIR Mangler ved udstyret, ved brug af autoklavetape/sporprøver, ved kontrol af udstyret.

21 4.1. Hygiejne indikator 1. (+6) Rengøring Hvis indikator 6 vurderes HO og lægen angiver, at der rengøres dagligt, må indikator 1 således vurderes HO. Surveyoren skal således ikke gå ind i en nærmere diskussion af, hvad den daglige rengøring omfatter. Vurderingen HO forudsætter dog, at klinikken efterlever de eksplicitte krav, der faktisk findes i NIR, dvs. lægen redegør for, at der faktisk gøres rent dagligt (på brugsdage), og at rengøringen omfatter toiletter.

22 4.1. Hygiejne indikator Flergangsinstrumenter Rengøring og desinfektion kan gøres på 3 måder: 1) Instrumentopvaskemaskine med specialvaskemiddel 2) Manuel rengøring i sæbe eller enzymsæbe og derefter kemisk desinfektion med specialmiddel(altså ikke et hvilken som helst desinfektionsmiddel)i lukket kar 3) Mikrobølgeovn: a) Instrumenter lægges i kar til de er helt dækket afvand med sæbe eller specialopvaskemiddel b) Kogning med bobledannelse under låg i minimum5 minutter Sterilisering kan ske med tør varme eller i autoklave Man kan ikke anvende husholdningsapparater til desinfektion eller sterilisation. Der skal bruges sporprøver (klinikken fastsætter selv men SST siger hv. 3. måned)

23 4.2. Ledelse og drift Indikator 1 Hvad har IKAS fundet: 43 klinikker med ingen eller mangelfuld plan Plan for Klinikken: Hvordan organiserer vi arbejdet med DDKM? Ansvars- og opgavebeskrivelse for læger og ikke-lægeligt personale. Plan for kvalitetsovervågning. Udviklingsmål for klinikken, herunder indførelsen af nye tiltag. SKRIFTLIGT ikke nødvendigvis langt det skal give mening for jer