Kopi fra DBC Webarkiv

Transkript

1 Kopi fra DBC Webarkiv Kopi af: Janne Rasmussen : Sundhedsvæsenet som patient: "Wei ji" Dette materiale er lagret i henhold til aftale mellem DBC og udgiveren. dbc@dbc.dk

2 Nr. 3 juni årgang ISSN Nr M AG A S I N F O R : D A N S K M E D I COT E K N I S K S E L S K A B DMTS D A N S K S E L S K A B F O R M E D I C I N S K I N F O R M AT I K D S M I DANSK SELSKAB FOR KLINISK TELEMEDICIN DSKT 28. Danske Medicotekniske Landsmøde l æ s in d e i b l a d e t september 2010 Hotel Pejsegården i Brædstrup 8740 Brædstrup Endoskopivaskemaskiner krav og faldgruber af o.læge Torsten Slotsbjerg. Alle med interesse for medicinsk teknologi inviteres til Danmarks største medico event - uddannelse, hospitalsteknik, forskning, industriudstilling, indbudte foredragsholdere. 28. Danske Medicotekniske Landsmøde Program september 2010 Reportage fra ScanMedTech 2010 Sundhedsvæsenet som patient: Wei Ji Af Jane Clemensen - Medcom Medicoprisen 2010 gik til o.læge Klaus Phanareth

3 Statens & Kommunernes Indkøbs Service A/S Zeppelinerhallen Islands Brygge 55 DK-2300 København S Tlf Fax ski@ski.dk Køb velfærdsteknologi gennem SKI og slip for tidskrævende EU-udbud Den danske sundhedssektor står over for store investeringer i velfærdsteknologi. Hidtil har det været ensbetydende med komplekse EU-udbud, besværlige procedurer og hundredvis af arbejdstimer. Men det laver SKI nu om på. Hvorfor købe velfærdsteknologi gennem SKI? I slipper for tidskrævende EU-udbud Med SKI s nye rammeaftale kan I købe velfærdsteknologi uden at spilde kostbar tid på EU-udbud. SKI har nemlig allerede gennemført udbuddet for jer og nøje udvalgt en række leverandører, som kan tilbyde den velfærdsteknologi, der er behov for i det offentlige. Det gælder for eksempel telemedicinsk udstyr, patientovervågning og kaldeanlæg til hospitaler, elektroniske fodlænker og zonesendere til kriminalforsorgen samt sporingsudstyr til ældreplejen. Og her er der ikke blot tale om selve udstyret, men også den tilhørende implementering og service. SKI har på forhånd gennemført EU-udbuddet for jer så I ikke skal bruge tid på det. I kan købe komplette pakkeløsninger Sammensæt jeres løsning præcis, som I vil, med både udstyr, implementering og service. I kan nemt sammenligne priser og rabatter Priser og rabatter er gennemsigtige, så I hurtigt kan finde den leverandør, der passer til jer. I får adgang til et bredt udvalg af leverandører Køber I velfærdsteknologi gennem SKI, kan I altså effektivisere jeres indkøb og dermed spare værdifulde ressourcer, som I kan bruge på at skabe mere velfærd. Til gavn for dem, det egentlig handler om, nemlig borgerne. Aftalen favner både store velkendte og mindre nicheprægede leverandører. Mere information Vil I vide mere om, hvordan SKI kan effektivisere jeres indkøb af velfærdsteknologi? Så gå ind på eller ring til kundepartner Lars Kjær Kuhlmann på

4 Redaktionen Medicinsk Teknologi & Informatik INDHOLD 3/10 Ansvarshavende John Vabø, cand. polit. Redaktør Ole Dan Jensen Ansvarshavende fagredaktør - DMTS Calle Thøgersen, Medicoteknisk chef Region Syddanmark medicoteknik calle@ctmail.dk Ansvarshavende fagredaktør DSMI Pia Britt Elberg, ass. professor Aalborg Universitet, Institut for Sundhedsteknologi pbe@hst.aau.dk Ansvarshavende fagredaktør DSKT Klaus Phanareth, o.læge, Ph.d, Frederiksberg Hospital phanareth@dadlnet.dk Salg: Niels Rudolfsen nr@scanpublisher.dk Udgiver: SCANPUBLISHER A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej Klampenborg Tlf.: Fax: ISSN Nr Endoskopvaskemaskiner krav og faldgrupper af Hygiejneoverlæge Torsten Slotsbjerg Expanite Thomas L. Christiansen 1, Thomas S. Hummelshøj 2 & Marcel, A.J. Somers 1 - DTU Danske Medicotekniske Landsmøde 11 Reportage fra ScandMedTech At bruge EPJ kræver mere end selv det bedste system 17 Af Henriette Mabeck Sundhedsvæsenet som patient: wei ji Af Jane Clemensen & Janne Rasmussen medcom 20 Medicoprisen 2010 til Klaus Phanareth 25 Abonnement Abonnement 6 udgaver (incl.moms): Kr. 580, abonnement@scanpublisher.dk SKI satser stort på velfærdsteknologi 27 Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). DSMI-møde hos KIT: It governance i Region Hovedstadeni Af Journalist, Ib Erik Christensen Mette Hvied Lauesen, kommunikationskonsulent Samarbejde med slutbrugerne Administration: Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk Af Business development Director, Anne-Mette Oudrup Layout og tryk: Mediegrafiker Micala Hartmann Glumsø Bogtrykkeri A/S MTI 3 3

5 Medico-infektionshygiejne Endoskopvaskemaskiner krav og faldgrupper af Hygiejneoverlæge Torsten Slotsbjerg, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital Fleksibel endoskopi Teknologien Udviklingen af endoskopiteknologien har øget de diagnostiske og behandlingsmæssige muligheder betragteligt, og gjort det muligt, at udvikle skånsomme kirurgiske procedurer med kortere indlæggelsestid og færre komplikationer i forbindelse med en operation. Fleksible endoskoper De fleste fleksible endoskoper er fremstillet af et materiale, der ikke tåler temperaturer over 60 C. De kan med enkelte undtagelser ikke steriliseres ved normale sterilisationsprocedurer. Materialevalg og design af fleksible endoskoper med lange tynde kanaler i vekslende antal gør det vanskeligt at udføre en sufficient rengørings- og desinfektionsprocedure på disse. Maskinel desinfektion Udvikling af endoskopvaskemaskiner (EVM) omkring 1980 betød en mere ensartet og effektiv desinfektion af fleksible endoskoper, men også maskinrelaterede infektioner og dødsfald (1,2) Artiklen peger på nogle af de krav man i dag skal stille til en EVM og betjeningen af denne, hvis renhedskravet til endoskoperne skal leve op til de nye muligheder for diagnostiske og terapeutiske procedurer. Vigtige faldgrupper ved nyindkøb beskrives og mulighederne for den fremtidig udvikling berøres. Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper Der findes nationale råd og anvisninger, Tabel 1: Typiske delprocesser i en endoskopvaskemaskine 1. Lækage test af endoskopet 2. Skylleprocedure 3. Vaskeprocedure 4. Skylleprocedure 5. Desinfektion 6. Skylleprocedure 7. Slutskyl 8. Tørreprocedure der beskriver en kompliceret sammensat procedure til behandling af et endoskop så det efter en endoskopi efterfølgende kan anvendes uden risiko for, smitteoverførsel til patienter og personale (3). Proceduren kan kort beskrives som 1. en forrengøring i endoskopirummet, 2. en manuel rengøring af endoskopets overflade og kanaler i et rengøringsrum, 3. en automatisk vask og desinfektion i en endoskopvaskemaskine og 4. en efterbehandling med gennemskylning af endoskopets kanaler med 70-80% sterilfiltreret alkohol og en efterfølgende lodret lagring i et ventilleret skab. Endoskopvaskemaskinen Den europæiske standard EN ISO indeholder krav til funktion og effekt af en EVM, men der er ingen krav om test under praktisk anvendelse (en fase 3 test) af en EVM, før den markedsføres. Termokemisk desinfektion Omkring midten af firserne blev der introduceret en EVM baseret på et termokemisk desinfektionsprincip ved C. Det vil sige en blanding af varmedesinfektion og kemisk desinfektion ved høj temperatur og lav koncentration af desinfektionsmidlet. Disse maskiner er meget effektive, men et fald i procestemperaturen er kritisk. Disse maskiner har været dominerende i Danmark indtil for få år siden. Termokemisk desinfektion har imidlertid ingen eller ringe effekt på bakteriesporer, men der er aldrig beskrevet skoprelaterede infektioner med sporedannende mikroorganismer. Koldkemisk desinfektion I EN ISO kræves det, at desinfektionsmidlet i en EVM skal have effekt på sporer. De fleste endoskopvaskemaskiner, der i dag sælges på det danske marked, anvender en koldkemisk desinfektionsprocedure med en fast procestemperatur under 45 C. Et pe-

6 reddikesyre produkt er mest udbredt som desinfektionsmiddel. Disse produkter er en blanding af pereddikesyre, hydrogenperoxid og eventuelle andre komponenter. Der kan være stor forskel på de enkelte produkter. Der forhandles desuden EVM i Danmark, som ved elektrolyse af saltvand i maskinen fremstiller et klorbaseret desinfektionsmiddel. Delprocesser og krav Tabel 1 viser de vigtigste delprocesser i en moderne EVM. En enkelt EVM gennemskyller automatisk endoskopernes kanaler med alkohol efter tørreproceduren. I en EVM med kort total procestid er der ofte fravalgt nogle af delprocesserne i tabel 1! Tabel 2 viser de vigtigste krav i EN ISO Typer af endoskopvaskemaskiner EWM fås som enkeltstående fastmonteret eller flytbare, top- eller frontbetjente. De kan behandle et eller flere endoskoper ad gangen. Udbuddet af EWM som indbygges i væggen mellem et ren og urent rum har været stigende de senere år. Disse maskiner er især velegnet til større endoskopiafsnit, men man kan være omkostningstunge ved udskiftning. Nogle EVM til har indsatser, så det dobbelte antal endoskoper kan tilsluttes, hvis de er uden kanaler. Biofilmdannelse og manuel rengøring I Wisconsin i USA blev 115 af 1349 patienter fra koloniseret eller inficeret med en biofilmdannende vandbakterie efter endoskopi med et fleksibelt endoskop, der var forurenet af en fejlkonstrueret endoskopvaskemaskine (1,2). Samme problemer er beskrevet i andre lande inklusiv Danmark. I Belgien blev dunke beregnet til et desinfektionsmiddel til EVM ved en fejl påfyldt vand hos leverandøren. Der kunne imidlertid ikke påvises sikre bakterielle eller virale patientinfektioner hos patienter, der var blevet endoskoperet med et endoskop, der ikke var desinficeret (4). Disse to hændelser illustrerer meget godt, at det er den manuelle rengørings der kan fjerne, patientens forurening af endoskopet, og at det er en EVMs vigtigste opgave at fjerne og forhindre biofilmdannelse under den senere lagring. Den danske 3-døgnsregel I en revideret udgave af Råd og Anvisninger om Rengøring og Desinfektion af Fleksible Endoskoper, må det forvendes at endoskoper anbefales maskinelt vasket og desinficeret på ny, hvis de ikke er anvendt inden for 6 timer. Kan en fase 3 test dokumentere, at endoskoperne kan lagres i 3 døgn uden problemer, kan den specielle danske 3-døgnsregel opretholdes. En dansk udviklet fase 3 test af endoskopvaskemaskiner, er fundet egnet til at kunne danne grundlag for en ny europæisk standard på området (CEN TC216_NO530) Faldgrupper ved køb Pris ved udbud Ved køb af en EVM er det vigtigt, at man ser på den samlede pris på maskine, de anvendte kemikalier og på service og vedligeholdelse. Prisen på de tre komponenter kan vægtes meget forskelligt fra firma til firma. Tilkoblingsmuligheder Anvendes endoskoper med ekstrakanaler er det vigtigt, at den anvendte EVM har en separat tilkobling til alle kanalerne. Hvis endoskoper og maskine ikke er leveret af samme leverandør må man sikre sig, at de nødvendige tilkoblingsslanger forefindes. Lægemiddelstyrelsen har på en forespørgsel svaret, at leverandørerne af endoskop og EVM har et fælles ansvar for koblingen mellem endoskop og maskine. Garantier på endoskoper Ved køb af en EVM fra en anden leverandør end leverandøren af endoskoperne bør man undersøge, om der bliver problemer med gældende produktgarantier på de fleksible endoskoper, man anvender. Krav til vandkvalitet Tabel 2: Vigtigste krav til nye endoskopvaskemaskiner i EN ISO Monitorering af vandmængden til EVM Engangsbrug eller kontrolleret flergangsbrug af alle proceskemikalier som anvendes i en EVM Monitorering af kemikaliernes dosering Monitorering af de specificerede profiler for procestemperaturen Foranstaltninger som forhindrer forveksling eller forkert placering af proceskemikalier i endoskopvaskemaskinen Automatisk lækagetest og monitorering af eventuelle overtrykssituationer, som kan ødelægge et endoskop Flowkontrol af endoskopernes kanaler Mulig opvarmning af væsker for at opnå den specificerede procestemperatur Uafhængigt kontrolsystem som skal forhindre udslip af generende eller sensibiliserende kemikalie dampe Kurve og adaptere til dekontaminering af alt kompatibelt udstyr En behandling af skyllevandet som forhindrer rekontaminering af endoskoper og tilbehør under skylleproceduren Selvdesinfektion af endoskopvaskemaskinens vandforsyning og vandbehandlingskomponenter. Optimal varmedesinfektionscyklus for dekontaminering af varmetolerant udstyr Et lufttørringssystem som fjerner vand fra kanalerne og tørrer dem i slutfasen af den automatiske dekontaminering. Dokumentation af alle relevante endoskop og procesdata med rapportering Udskift af cyklus, desinfektionsparametre og endoskopdata, som kan gemmes som et kvalitetssikringsdokument. En cyklustæller og fejlindikator Et interface til proces dokumentation som tillader kommunikation med hospitalets netværk. MTI 3 5

7 Vandforsyningen til en EVM bør have drikkevandskvalitet. På de fleste EVM kan vandet afkalkes med påfyldning af salt, som på opvaskemaskiner. Enkelte detergenter og desinfektionsmidler kræver dog demineraliseret vand, hvis udfældninger i maskine og endoskoper skal undgås. Validering Skal sikre, at de fornødne faciliteter er tilstede i det rum en EVM opstilles og at maskinen opfylder de angivne specifikationer m.m. De to europæiske organisationer for fleksibel endoskopi, ESGE og ESGENA, har udarbejde en vejledning (5). Enkelte firmaer tilbyder en validering i forbindelse med salg af en EVM. Uddannelse af personalet Manglende uddannelse og oplæring af personalet på endoskopiafsnit har internationalt givet anledning til desinfektionssvigt af fleksible endoskoper. Især manglende viden om håndtering af endoskoper med ekstrakanaler har givet problemer. De nye mere komplicerede EVM er for manges vedkommende vanskeligere at betjene end tidligere, og flere meldinger og fejlmeldinger skal kunne forstås. Det har givet problemer og desinfektionssvigt. Ifølge en engelsk standard, må der ikke foretages en endoskopi, hvis der ikke er en person til stede med dokumenterede færdigheder omkring rengøring og desinfektion af endoskoper (6). Et lignende krav kunne overvejes i Danmark. Fremtiden Den første EVM som overflødiggør den tids og teknisk krævende manuelle rengøring er blevet godkendt i USA. Dobbelt vaskeprogram med to forskellige detergenter og nye tilgængelige rengøringsteknologier giver mulighed for at automatisere de fleste manuelle procedurer. Kombineres fremtidens EVD med tørre- opbevaringsskabe, bliver det muligt at tage et endoskop direkte fra skabet og udføre selv komplicerede indgreb i sterile områder. Referencer endoscopes: a flawed automated endoscope washer. An investigation using molecular epidemiology. Am J Med. 1991;91:272S-280S. 2. Nosocomial infection and pseudoinfection from contaminated endoscopes and bronchoscopes Wisconsin and Missouri. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1991;40: Råd og anvisninger om regøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Statens Seruminstitut. 2001;4 edition, Newsom S.W.B. Failure of endoscope decontamination. Journal of Hospital Infection Volume 64, Issue 2, October 2006, Page ESGE/ESGENA guideline for process validation and routine testing for reprocessing endoscopes in washer disinfectors, according to the European Standard pr EN ISO 5883 parts1, 4 and 5. Endoscopy 2007; 39: NHS: National Endoscopy Pro- gramme. Decontamination Standards for Flexible Endoscopes, March Alvarado CJ, Stolz SM, Maki DG. Nosocomial infections from contaminated Medicotransformere Tel.: I Fax: I I Produktion eller Outsourcing af: Sprøjtestøbning Medical Devices Sikkerhed og tryghed for kunder og brugere Produktion i renrum klasse 7 & 8 Kompetance og erfaring med renrumsproduktion, montager og pakning Certificering ISO 14644, 13485, FDA registreret, ISO SP Medical A/S Møllevej 1 DK-4653 Karise Tel: Fax

8 MEDICO - OVERFLADEBEHANDLING Expanite en ny proces til at opnå slidbestandige rustfrie ståloverflader Thomas L. Christiansen 1, Thomas S. Hummelshøj 2 & Marcel, A.J. Somers 1 1 Danmarks Tekniske Universitet, Institut for Mekanisk Teknologi, Kemitorvet b. 204, DK 2800 Kgs. Lyngby, Danmark 2 Expanite A/S, Diplomvej 378, DK 2800 Kgs. Lyngby, Danmark I denne artikel præsenteres en nyligt udviklet patentansøgt proces, kaldet Expanite, til overflademodificering af rustfrit stål. Processen baserer sig på, at den yderste overflade af det rustfrie stål oplegeres med nitrogen og/eller kulstofatomer. Herved opnås meget favorable materialeegenskaber med hensyn til specielt slid og korrosion. Det anticiperes, at denne proces kan imødekomme problemer relateret til hygiejniske overflader, hvor rustfrit stål er meget anvendt. Baggrund Rustfrit stål finder bred anvendelse Figur 1. Lysmikroskopi med reflekteret lys (indsat billede) og GDOES kompositionsprofil (graf). AISI 316 behandlet med Expanite processen. Den viste procesvariant er en såkaldt nitrokarburering, hvor nitrogen og kulstof indsættes simultant ved en gasfaseproces. Procestiden for den viste overflademodificering/hærdning er under 90 minutter. Grafen viser mængden af nitrogen og kulstof, som er indsat i overfladen af stålet. Bemærk at nitrogen findes i den yderste overflade og kulstof længere inde i materialet. Billedet viser tværsnittet af den hærdede rustfrie AISI 316 overflade. Det sorte i billedets venstre side er sort indstøbningsmasse; overfladen af stålet er ligeledes i venstre side og støder op til indstøbningsmassen. Overfladen består af en nitrogen-rig zone i den yderste overflade (γn) efterfulgt af en kulstofrig zone (γc) disse zoner benævnes henholdsvis nitrogen og kulstof expanit. Bemærk at expanitzonen ikke reagerer på ætsevæsken som har været anvendt til at frembringe mikrostrukturen, hvilket indikerer at den kemiske resistens er øget. i mange applikationer grundet dets meget favorable korrosionsegenskaber. Disse gode korrosionsegenskaber baserer sig på, at materialet indeholder store mængder krom, som villigt reagerer med ilt, og danner en beskyttende oxidhinde. Dette oxidlag beskytter stålet mod korrosion, og er selvreparerende, så snart der går hul på det. Der findes mange forskellige typer af rustfrit stål, men de mest anvendte typer er de såkaldte austenitiske rustfrie stål såsom AISI 304 & AISI 316. Disse ståltyper indeholder ud over krom også nikkel, og for AISI 316s vedkommende tillige molybdæn. Udover at være rustfrit, er rustfrit stål også kendetegnet ved at besidde en god biokompatibilitet. Bagsiden af medaljen for brugen af rustfrit stål er, at det har meget ringe slidegenskaber. Rustfrit stål har for eksempel en udpræget tendens til rivning, som basalt set er en slags koldsvejsning. Specielt i applikationer, hvor rustfrit stål udsættes for både slid og korrosion, såkaldt tribo-korrosion, kan der opstå store problemer. I forbindelse med hygiejniske overflader, er det meget uhensigtsmæssigt, at overfladen bliver påvirket af slid, idet det vil medføre en kraftig forringelse af overfladekvaliteten, herunder overflade-ruheden. Sådanne overflader er sværere at holde rene, og kan lettere give anledning til biofilmdannelse og korrosionsangreb. Et eksempel på ovenstående problem med dårlige slidegenskaber kunne være implantater udført i rustfrit stål (eller andre tilsvarende legeringer f.eks. Ti- og Co baserede legeringer). Når implantatet er i brug, udsættes det for slid og korrosion, hvorved der kan ske partikel/metalafgivelse. Dette kan give inflammatoriske lidelser, og kan i sidste ende medføre, at implantatet frastødes af kroppen/vævet. Udover de direkte implikationer, som er forbundet med fejlfunktion af implantatet, kan metalafgivelse fra implantatlegeringer give en lang række andre problemer (se f.eks. MTI 3 7

9 ref.[]). Metallet der afgives fra implantatet kan være giftigt afgivelse af f.eks. Ni er selvsagt yderst problematisk, da det er kendt for at inducere allergi. Hvordan løser man så problemet med slid af rustfrit stål? Løsningen er, at hærde stålets overflade ved at indsætte fremmedatomer såsom nitrogen og/ eller kulstof i overfladen. Dette er dog ikke så ligetil som det lyder, da rustfrie stål har ovennævnte beskyttende oxidlag på overfladen, hvilket virker som en meget effektiv barriere for indsætning af nitrogen og kulstof. Det er altså ikke muligt at benytte kendte overfladehærdningsprocesser, som anvendes til ikke-rustfrie ståltyper, dvs. stål uden kromoxidhinde. Selv hvis det var muligt at få nitrogen/kulstof ind i materialet med disse processer, ville der opstå et nyt problem, idet kulstof og nitrogen ved de sædvanlige procestemperaturer reagerer meget hurtigt med krom, og danner karbider hhv. nitrider. Dannelse af karbider/nitrider vil stjæle tilgængeligt krom fra stålet, så det ikke mere er til rådighed for at opretholde eller reparere det beskyttende oxidlag med den konsekvens, at stålet ikke længere er rustfrit. Løsningen på disse problemer eller udfordringer - har hidtil primært baseret sig på brugen af relativt dyre og emne-restriktive plasma/ion-implanteringsteknologier eller saltbadsprocesser, som udføres ved lave temperaturer (typisk under 500 C). Herværende Expanite proces er en simpel gasfaseproces, som udføres ved lave temperaturer, og som i et og samme procestrin fjerner den beskyttende oxidhinde på stålet og hærder overfladen; der er ingen begrænsninger på emnegeometri. Efter behandling gendannes den beskyttende kromoxidhinde, så snart stålet kommer i kontakt med luftens ilt. De lave temperaturer bevirker, at nitrogen/kulstof ikke danner karbider/ nitrider med krom, men tværtimod forbliver i en overmættet opløsning. Faktisk kan der opløses et uhørt højt indhold af nitrogen/kulstof i rustfrit stål ved lave temperaturer, og denne overfladezone benævnes ekspanderet austenit (engelsk: expanded austenite) eller simpelthen expanit. Denne overfladezone af expanit kan faktisk forbedre korrosionsegenskaberne af rustfrit stål samtidig med, at slidbestandigheden forøges dramatisk. For en dybdegående videnskabelig gennemgang af expanit i rustfrit stål henvises til ref. [] I det følgende præsenteres de forbedrede materialeegenskaber, opnået med Expanite. Figur 2. Hårdhedsprofil målt på AISI 316 behandlet med Expanite processen. Grafen viser, at der opnås en meget stor overfladehårdhed af stålet, som skyldes tilstedeværelsen af nitrogen og kulstof. Grundet denne store hårdhedsforøgelse vil materialet være ridsefast og vil kunne tåle relativt store slidbelastninger, uden at overfladekvaliteten bliver påvirket. Overflademodificering Expanite processen I figur 1 er vist et lysmikroskopisk billede (taget med reflekteret lys) af et tværsnit af en hærdet overfladezone i et rustfrit stål AISI 316. Den sorte kant til venstre i billedet er sort indstøbningsmasse til brug for præparation. I den yderste overflade ses en zone angivet med γn, som indeholder nitrogen, og under denne zone ses en kulstof-rig zone, γc. Den samlede tykkelse af den hærdede overflade udgør ca. 20 µm. Under overfladezonen ses mikrostrukturen af basismaterialet, hvor der ses tydelige korngrænser. Mikrostrukturen som ses i billedet er fremkommet ved en kemisk ætsning (Kallings reagens) efter slibning og diamantpolering. Det fremgår, at den hærdede zone, indeholdende kulstof og nitrogen, ikke er angrebet af ætsevæsken, hvorimod ætsevæsken har angrebet basismaterialet; korngrænserne er fremkommet ved denne ætsning. Dette er en indikation på, at den hærdede zone er mere kemisk resistent end det ubehandlede materiale. Den tilhørende nitrogen- og kulstof kompositionsprofil målt med teknikken glow discharge optical emission spectroscopy (GDOES) er også vist i Fig. 1. Heraf fremgår det, at der opnås et meget højt nitrogenindhold i overfladen af stålet (ca. 20 atom %). Længere ind i materialet findes kulstoffet, og det er tydeligt, at de to tilsatte legeringsele- menter har en tendens til at segregere i to zoner. Den opdeling af nitrogen og kulstof giver faktisk en meget jævnt aftagende profil ind igennem overfladen af materialet. Denne fordeling er med til at give det hærdede materiale en ekstremt god udmattelsesstyrke samt god bæreevne for mekaniske belastninger. Et meget tyndt men hårdt lag på et blødt substrat, som rustfrit stål, lider normalt af æggeskalseffekten, dvs. den hårde skal (laget) knækker ved belastning når den trykkes ned i det bløde substrat. En typisk hårdhedsprofil målt i tværsnit for nitrogen og kulstof indsat i overfladen af rustfrit AISI 316 ved en anden variant af en Expanite nitrokarbureringsproces, er vist i Fig. 2. Det fremgår af Fig. 2, at der opnås en markant forøget hårdhed helt ned til en dybde på 35 µm under overfladen af materialet. Hårdheden tæt på overfladen, i den nitrogenrige zone, overstiger 1200 HV - og målt direkte på overfladen, kan man komme op på over 1400 HV. Disse tal betyder, at materialet er fuldkommen ridsefrit (slidbestandigt) og kan bære relativt store belastningstryk. Som en konsekvens af den meget store koncentration of nitrogen og kulstof opløst i overfladen på det rustfrie stål, opnås høje indre trykspændinger. Værdier på -3 GPa eller højere er blevet målt med røntgenteknikker [2]. Disse trykspændinger bevirker, at materialet opnår førnævnte markant forbedrede udmattelsesegenskaber.

10 Indflydelsen af nitrogen og kulstof på korrosionsegenskaberne ved dannelse af expanite i rustfrit stål har været grundigt undersøgt i litteraturen. Ved at indsætte kulstof og/eller nitrogen i overfladen på rustfrit stål ved lave temperaturer, opnås udover forbedring af slidegenskaberne, typisk også en forbedring af korrosionsegenskaberne. Især vil det såkaldte pitting-potential blive markant forbedret ved indsætning af især nitrogen. Dette betyder, at modstanden mod grubetæring (pitting)- og spaltekorrosion bliver markant bedre. Normalt ses også en lavere korrosionsstrøm og et højere frit korrosionspotential for nitrogen/kulstof indsat i rustfrit stål ved lav temperatur. Den markante forbedring af modstanden mod slid sammenholdt med meget favorable korrosionsegenskaber betyder, at fænomener såsom metalafsmitning eller metalafgivelse fra rustfrie ståloverflader kan forhindres. Metalafgivelse af rustfrit stål (til mennesker, fødevarer etc.) er uønsket, idet rustfrit stål indeholder Ni som er kendt for at give allergiske reaktioner. Derudover indeholder rustfrit stål (samt lignende legeringstyper) krom, molybdæn, mangan, kobolt etc. som også kan være problematiske, hvis der finder metalafgivelse sted. Endvidere har det stor betydning, at hygiejniske overflader i rustfrit stål ikke mister deres overfladekvalitet ved slidpåvirkninger og korrosion. Sidst men ikke mindst opretholdes det rust- frie ståls udseende i længere tid, også efter gentagen brug, da det ikke ridses ved for eksempel rengøring. Et eksempel på Expanite behandlingen anvendt på en kirurgisk skalpel, udført i såkaldt martensitisk rustfrit stål, er vist i Fig. 4. Det skal dog nævnes, at det ikke nødvendigvis er relevant, at overflademodificere kirurgiske skalpeller udført i rustfrit stål, men eksemplet illustrerer fint de generiske muligheder i Expanite processen. Efter overflademodificeringen bliver skalpellen ikke sløv når den bruges, og man risikerer ikke metalafsmitning. ske applikationer, som kan relateres til slid og korrosion. Yderligere information Referencer 1. M.Geetha, A.K. Singh, R. Asokamani, A.K. Gogia, Progress in Materials Science 54 (2009) T.L. Christiansen, M.A.J. Somers, International Journal of Materials Research, 100(10) (2009) Sammenfatning og perspektiver Expanite er en ny proces til at overfladehærde rustfrit stål og lignende legeringer ved indsætning af nitrogen og/eller kulstofatomer ved lav temperatur ved en gasfaseproces. Herved fremkommer en zone af expanit, som er meget slidbestandig, og som bibeholder eller endda forbedrer korrosionsegenskaberne. De behandlede ståloverflader bliver herved ridsefrie, uden at der gås på kompromis med korrosionsegenskaberne. Processen har principielt ingen begrænsninger med hensyn til emnegeometrier; alt fra store overflader til meget små komplicerede emner med indre overflader kan behandles. Det forventes, at modificerede/hærdede overflader kan afhjælpe problemer med rustfrit stål til hygiejni- VI S I O N TI L VI R K E LI G H E D Vi lytter til dig og skaber funktionsdygtige og fremtidssikre AV-totalløsninger Storskærm-, mikrofon-, konference- og højttaleranlæg. Video- og web konference løsninger. Digital skiltning og In-Store TV, informationssystemer til LCD- og plasmaskærme. Lad os hjælpe med at finde den optimale løsning for dig. Levende kommunikation Horsens København Odense info@avc.dk Interesseret i kvalitetssikring? Figur 3. Kirurgisk skalpel i martensitisk rustfrit stål, som er blevet overfladehærdet med Expanite processen. Til højre ses tværsnittet af den overfladebehandlede skalpel (lysoptisk mikroskopi). Selve knivsæggen ses til højre i billedet og den hærdede zone fremstår tykkere fordi denne del er vinklet i forhold til papirets plan. Skalpellen vil efter hærdningen ikke blive sløv ved brug. Kontakt os for uforpligtigende tilbud og dialog på: kvalitet@ken.dk MTI 3 9

11 28. Danske Medicotekniske Landsmøde Sted Hotel Pejsegården, Brædstrup Tid september 2010 Tilmelding Senest den 1. september 2010 på: Alle oplysninger om landsmødet ndes her. Om Programmet Programmet er opdelt i to spor, hvor spor 1 primært beskæftiger sig med praktisk medicoteknik og organisation i sygehusvæsenet og spor 2 primært beskæftiger sig med uddannelse og forskning indenfor medicoteknik på uddannelsesinstitutionerne. Alle deltagere er naturligvis velkomne til at skifte mellem de to spor og deltage ved de indlæg, man nder mest interessant. Programmet indeholder også et antal VIP indlæg, som går på tværs af begge spor. Foredrags- og posterkonkurrence Igen i år afvikles de populære konkurrencer som både foredrag og posterpræsentationer. Deltagere har mulighed for at indsende abstracts til blot én eller begge kategorier. Disse præsentationer bærer typisk præg af et højt fagligt niveau med efterfølgende livlig diskussion. Konkurrencen skal betragtes som en mulighed for at vise dit arbejde til og modtage feedback fra landsmødets ekspertpanel samt mødedeltagere generelt. Tilmelding til Foredrags- og Posterkonkurrencerne foregår på Deadline: 10. september 2010 De bedste præsentationer præmieres som følgende: Foredragskonkurrence: præmier på hhv , 5.000, kr. Posterkonkurrence: præmier på hhv , 3.000, kr. Opslagstavle Til meddelelser fra deltager til deltager Udstilling Der arrangeres en stor udstilling. Tilmeld jer hurtigt på Kontakt Vedrørende program, deltagerttilmelding, foredragskonkurrence, posterkonkurrence, betaling og andre generelle spørgsmål: Per Overgaard Rasmussen POR@DMTS.dk Vedrørende udstillingen: Svend Erik Bodi - bodi@c.dk Ret til ændringer forbeholdes.

12 28. Danske Medicotekniske Landsmøde Tirsdag den 21. september :30 Ankomst og registrering Kort oplæg til ERFA gruppe arbejde og afrapportering fra de enkelte grupper 15:00 v/hans Jørgen Clausen & Frank Neidhardt ERFA-gruppe møder med mødeleder: Billeddiagnostik Jesper Thygesen Laboratorium - Albert Ejner Kraaer 15:45 Skopi og operationsstuer - Steffen Pryds Andersen Intensiv og Anæstesi Daimi Frederiksen Indkøb Søren Iversen & Hans Jørgen Clausen Dialyse Henrik Grønning 18:00 Aftensmad Det mentale tness center 19:30 v/rasmus Bagger EM guld i moderne femkamp og coach 21:00 Socialt samvær Onsdag den 22. september :30 Morgenmad 08:00 Ankomst og registrering 09:00 Velkomst v. Kim Dremstrup Regionernes økonomi, hvordan kommer det til at berøre medicoteknikken 09:15 v/ Regionsformand Ulla Astman Formand for sundhedsudvalget i Danske Regioner 10:00 Pause Virtuelt Kard. Lab erfaringer med simulationstræning 10:20 v/ Hartwig Retzlaff, Medtronic international therapy an procedure training center. 11:20 Pause Indledning til Innovation 11:50 v/ Institutleder Kim Dremstrup, Institut for Sundhedsvidenskab og Teknologi - AAU Innovation i sundhedsvæsenet 11:55 v/che æge Steen Friberg, Region Midtjyllands Sundhedsplanlægning 12:30 Frokostbuffet og Industriudstilling SPOR 1: MEDICOTEKNIK SPOR 2: MEDICOTEKNIK - KLINIK OG ORGANISATION - UDVIKLING OG FORSKNING Indledning Dialyse status og udviklingstendenser 13:30 v/ Lektor, civilingeniør, ph.d. v/overlæge ph.d. Jens Kristian Madsen Morten Ølgaard Jensen Nyremedicinsk afd. C Foredragskonkurrence Skejby Sygehus 8-10 indlæg Status og udviklingstendenser på labo14:15 ratorieområdet v/ Laboratoriechef Ivan Brandslund, Sygehus Lillebælt, Vejle Foredragskonkurrence fortsat 15:00 Pause (industriudstilling) MTI 3 11

13 28. Danske Medicotekniske Landsmøde 15:30 16:30 17:30 18:15 19:00 21:30 Offentlige indkøb i praksis v/ advokat Foredragskonkurrence fortsat Tina Braad, (partner i Holst Advokater). Sundhed og medicoteknik v/læge Peter Qvortrup Geisling DMTS vært ved en forfriskning i udstillingsområdet Udstillingen lukker Middag med overrækkelse af præmier fra foredragskonkurrencen Socialt samvær og underholdning Torsdag den 23. september :30 Morgenmad Når hjertet svigter 09:00 v/ledende Overlæge Lars Ilkjær, Hjerte lungemedicinsk sektion, AUH Skejby 09:45 Pause (industriudstilling) Molekylær Billeddannelse 10:00 v/ Professor Poul Flemming Højlund-Carlsen Odense Universitetshospital Erfaringer fra hospitalsbyggerier i Norge 10:45 v/udstyrschef Kjell Olav Lyngsmo, Helsebyg Midt-Norge 11:45 Frokostbuffet og Industriudstilling 13:00 Posterbedømmelse Bedømmelsesrundgang med eksperter Nær-infrarød spektroskopi 13:15 v/læge Peter Nissen, Anæstesiafdelingen, v/lektor, civilingeniør, ph.d. Morten Ølgaard Jensen AN 204, Rigshospitalet Respirationsstøtte, status og Stamceller og regenerativ medicin14:00 udviklingstendenser status og perspektiver v/ole Nørregaard/respirationscenter - Vest v/lektor Trine Fink, Ålborg Universitet. 14:45 Uddeling af præmier for posters Bodysensorer Det elektroniske plaster 15:00 v/jens Branebjerg, Forretningschef, Body sensor & Microsystems, Delta 15:45 Afslutning og evaluering 16:00 Afrejse Ret til ændringer forbeholdes.

14 Medico ScanMedTech 2010 Reportage fra ScandMedTech 2010 Scandinavian Medical Technology Conference satte scenen for medicinsk udstyr og ny teknologi i sundhedsvæsenet Omkring konferencedeltagere, talere, besøgende og udstillere besøgte Scandinavian Medical Technology Conference i Bella Center den maj, og var derigennem med til at sætte en ny dagsorden for medicinsk udstyr og teknologi i sundhedsvæsenet. Det var vores ambition med ScandMedTech, for første gang, at samle både beslutningstagere, læger og øvrige ansatte i sundhedsvæsenet, universitets- forskere og virksomheder i medicobranchen til to dages fælles konference og udstillingen om teknologiens løsninger til sundhedsvæsenet. Ambitionen lykkedes og det er i samspillet mellem sundhedsvæsenet, universiteterne og virksomhederne, at nye løsninger fødes og føres ud i livet, fortæller Jens Kr. Gøtrik, direktør i Medicoindustrien, som står bag ScandMedTech. Med 80 forskellige indlægsholdere og moderatorer og 80 udstillende virksomheder, tilbød ScandMedTech en utrolig flot og alsidig præsentation af medicobranchens bidrag til dagens og fremtidens sundhedsvæsen og var derigennem med til at sætte scenen og en ny dagsorden for medicinsk udstyr og teknologi i sundhedsvæsenet. Medicoindustrien arbejder frem imod at afholde ScandMedTech igen i Fysikeren og futuristen professor Michio Kaku fra City University of New York åbnede ScandMedTech med et farvestrålende kik på ny teknologi i fremtidens sundhedsvæsen. I alt omkring 80 udstillere havde valgt at deltage på ScandMedTech hvor mange hundrede besøgende lagde vejen forbi. Udstillingen på ScandMedTech var en utrolig flot fremvisning af de mange løsninger medicobranchens virksomheder tilbyder. MTI 3 13

15 Konferencen blev rundet af med en paneldiskussion om fremtidsmulighederne for sundhedsindustrien i Danmark.Deltagerne var adm. direktør i Coloplast A/S Lars Rasmussen, adm. direktør i Siemens A/S Jukka Pertola og prorektor på DTU Knut Conradsen. Udstillingens to buffetområder trak mange gæster til i løbet af konferencens to dage. Kristian Wendelboe, departementschef i Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Per Okkels, adm. direktør i Danske Regioner, talte ved åbningen af konferencen. Posterudstillingen trak også besøgende til, men der kunne godt have været plads til flere posters fra bl.a. studerende. Der blev afholdt 18 forskellige faglige sessioner over de tre hovedoverskrifter Innovation, Sammenhæng og Effektivitet - i løbet af konferencens to dage. Medicoindustriens stand informerede om branchen i Danmark og Medicoindustriens medlemstilbud i forhold til bl.a. kurser og uddannelse.

16 Sundhedsfaglig direktør i Region Nordjylland, Jens Winther Jensen, deltog i diskussionen om prioriteringer af teknologi i sundhedsvæsenet under overskriften Har vi råd? Eller har vi råd til at lade være? Medicoindustriens direktør Jens Kr. Gøtrik bød velkommen til ScandMedTech og understregede medicobranchens store betydning i forhold til innovation, sammenhæng og effektivitet i sundhedsvæsenet. Mange indkøbere lagde vejen forbi ScandMedTech for selv at se det nye udstyr på markedet og tale med de mange leverandører. Michael Hasenkam fra Dansk Medicinsk Selskab i selskab med Liselotte Højgaard fra Rigshospitalet, KU/DTU. Dansk Medicoteknisk Selskab deltog med information om selskabet og kommende medicotekniske arrangementer. MTI 3 15

17 INFORMATIK Af Henriette Mabeck senior projektleder Dansk Sundhedsinstitut At bruge EPJ kræver mere end selv det bedste system Debatten om vi skal have en, to eller mange elektroniske patientjournaler (EPJ) er igen blusset op. Sundhedsminister Bertel Haarder rasler nu med sablen og varsler mere statslig styring til at skabe sammenhængende sundheds it. Danske Regioner har oprettet endnu en organisation, som skal sikre sammenhæng. Nu er der måske nogen som vil mene, at det sandelig også er på tide, at der kommer et system, der kan sikre, at man, uanset hvor man er i landet, kan se alle oplysninger om en borger/ patient. Men EPJ er mere og andet end software, og diskussionen bør derfor også omfatte, hvordan epj skal fungere i det daglige, og dermed handle om alt det andet, der er rundt om EPJ, og som får it systemet - altså softwaredelen - til at fungere. Jeg har gennem rigtig mange år beskæftiget mig med EPJ, og jeg ser flere problemer eller måske mere presserende problemer relateret til anvendelse af it og EPJ på sygehusene end den tilbagevendende offentlige og politiske diskussion, der fokuserer på antallet af systemer (altså software), og muligheden for at lægen på Skagen kan se journalen fra Herlev. Næsten alle jeg taler med har en mening om EPJ. EPJ er måske meget naturligt noget der optager rigtig mange mennesker. Blandt lægmand oplever jeg to fremtrædende meninger. Det ene at det er det er for dårligt, at vi ikke er længere med EPJ i Danmark! Den anden handler om at Lægen på Bornholm eller Skagen skal kunne se vores journal, hvis vi bliver syge. Men hvor langt er vi i Danmark? Danmark er rent faktisk ret langt sammenlignet med andre lande, men dette er ikke det generelle indtryk blandt befolkningen. Fakta er, at næsten 100 %

18 af de praktiserende læger benytter EPJ og de fleste kommuner har elektroniske omsorgssystemer. At sammenligne EPJ på sygehusene er mere problematisk, da der ikke er en fælles forståelse af, hvad en EPJ er. At påstå Danmark er forud eller bagud giver derfor ikke nogen mening, hvis ikke man på forhold definerer, hvad en EPJ er. I nogle lande er EPJ det samme som de patientadministrative systemer, der i dag anvendes på alle danske sygehuse til registrering, indberetning og afregning af ydelser. I andre lande defineres EPJ som en kopi af papirjournalen, men der er også lande, hvor et system kaldes EPJ hvis det indeholder funktionalitet til fx medicin og patientregistrering. I Danmark har de fleste sygehus afdelinger i dag elektronisk medicinering, og der er en aftale om fælles medicinkort inden Undersøgelser fra USA viser, at mindre end 10 % af de amerikanske sygehuse har fuld adgang til elektronisk medicinering. En sammenlignende undersøgelse fra 2008 viser, at der i Holland, Tyskland og England er mindre end 5 %, der har elektronisk medicineringssystem på sygehusene. Kort sagt så er Danmark nok længere, end vi tror vi er, eller end befolkningen har fået indtryk af. Det skal selvfølgelig ikke være nogen undskyldning for ikke at fortsætte udviklingen, og jeg kan kun være enig i, at der stadig er et stykke vej at gå. I forhold til holdningen, at der mangler sammenhæng, og det er vigtigt, at læger i hele landet kan se alle journaler, er det være interessant at få en debat, der handler om at få belyst: Hvor stort er behovet for at se oplysninger, og hvilke oplysninger mangler? Sundhedsminister Bertel Haarder lægger op til, at der er behov at samle og koordinere, så sektorerne kan få adgang til relevante oplysninger på tværs af regioner. Dette behov svarer meget overens med det billede, jeg får fra lægmand, som mener det er et problem, at lægen på Skagen ikke kan se oplysninger fra Herlev sygehus. Hvis jeg eksempelvis lidt frækt spørger min eventuelle bordherre, hvornår han sidst har været de pågældende steder, eller hvor hans sidste vinter eller sommerferie blev holdt, så er det næppe til de pågældende steder. Det er ikke fordi jeg er uenig, jeg mener absolut, det er fornuftigt, at læger kan få adgang til journaler fra andre dele af landet, men jeg synes, der er mere presserende problemer for anvendelse af it på sygehusene i dag. Jeg er derfor ked af, at EPJ diskussionen ensidigt kommer til at handle om software, og om det skal være et eller flere systemer. For det første lever vi i en mere og mere internationaliseret verden. Mange danskeres ferierejser går til udlandet, ligesom mange arbejdsmæssigt har internationale kontakter, der medfører rejseaktivitet. Man kan derfor diskutere, om det er nok at tænke i nationale baner, eller om der i virkeligheden er større behov for en mere international vinkel. For det andet kan både borgere og personale på både sygehuse og i praksissektoren allerede i dag se forskellige oplysninger om tidligere behandlinger via e-journalen. E-journalen er endnu ikke færdig, og mulighederne for oplysninger varierer fra region til region, men man kan allerede i dag finde oplysninger om diagnoser, procedurer, notater kontaktperioder mm. Om end der er forskel på, hvad, de forskellige systemer kan levere i dag, så kan man få et billede af patientens tidligere indlæggelser mm. E-journalen er baseret på data fra fire patientadministrative systemer og tre forskellige EPJ systemer, og der er forskel på antal af data, de forskellige systemer kan levere. Pointen er, at det i dag er muligt at se udvalgte relevante oplysninger, også selvom sygehusene har forskellige systemer. Jeg mener derfor, det er mere interessant at undersøge, hvad det er, der er behov for, som ikke allerede findes i dag? Hvor stort behovet for at kunne se journaler på tværs af landet i virkeligheden er. Er det reelt et problem, eller bør man i virkeligheden ser mere på behovet i et mere internationalt perspektiv? Og hvad er der af andre problemer, der er mere aktuelle? EPJ diskussionen bør udvides til at omfatte alt det andet, der hører med til at bruge systemet Jeg oplever, det er et problem, at diskussionen om EPJ kun handler om sammenhæng og behov for at se journaler på tværs af landet, da det betyder, at der udelukkende fokuseres på software delen. At bruge en EPJ kræver mere end et EPJ-system. Det kræver blandt andet hardware, og der er masser af muligheder både for forskellige modeller, størrelse, design etc. Hardware kræver plads. Plads på skrivebordet, i lommen, i tasken osv. Udover hardware skal der også både strøm og netforbindelse. Og sådan er der masser af andre selvfølgelige ting, der har indflydelse på, hvordan EPJ fungerer uanset om, det er verdens bedste system og det kan tale med alverdens systemer. Min egen forskning viser, hvordan sygehus afdelinger eksempelvis får stillet et medicineringsmodul til rådighed, det er så afdelingens opgave at få det til at virke. Selv det mest optimale og bedste system virker ikke uden strøm og hardware. I dag er situationen på de sygehuse, jeg har kendskab til, at de hovedsagelig benytter stationære pc er af noget ældre dato. Udover at en del af udstyret er af ældre dato, har afdelingerne ofte to centrale problemer relateret til hardware. Det ene er, at de meget ofte mangler hardware. Efterhånden som flere og flere opgaver kræver brug af it øges problemet. Både læger og sygeplejersker oplever i dag, at de må stå i kø ved pc erne. Betydningen personlig computer er ikke indført på sygehusene. Det andet problem handler om plads. Afdelingerne har svært ved at finde plads til den stigende maskinpark, og det er ikke altid, der følger penge med til ombygning, indretning eller indkøb af møbler. Heldigvis er der kreative folk blandt læger og sygeplejersker som løser problemerne. Eksempelvis har en afdeling fjernet en hylde i et skab, så der inde i skabet blev plads til en bærbar pc. Automatiseret logistik system til sygehuse > Automatiseret medicinforsyning > Automatiseret lagersystem > Rørpost system > Førerløse robotter healthcare.nordic@swisslog.com Telefon: MTI 3 17

19 Denne pc deles så af 4-5 sygeplejersker, der alle skal give medicin på samme tid. Det svarer til lidt til, at man i en familie på 4-5 personer skal deles om en fælles pc, og derfor fjerner hylden med sokker og sætter pc en ind i klædeskabet. Der er flere eksempler, hvor personale benytter kreative og alternative løsninger, så de får systemerne til at passe ind i hverdagen, men nogle gange har det også en pris, at der ikke er tænkt på helheden. Når eksempelvis de bærbare computere ikke har tilstrækkelig batteri kapacitet, eller de trådløse forbindelser kun kan klare halvdelen af afdelingen, så begrænses mobiliteten i stuegangen, som bliver en pendling mellem pc en, der er bundet til stikkontakten og patientstuerne. Hvor lægen tidligere havde journalen, laboratoriesvar, medicin mm. med under armen, må han nu huske det hele, når han tilser patienten. Hvis patienten spørger om noget, som lægen ikke har forberedt eller kan huske, må han tilbage til pc en og slå op, for at kunne svare patienten. I bakspejlet kan det synes naivt, at man ikke i starten har tænkt på strøm, stikkontakter, mobile vogne osv. men det viser, at der på sygehuset er andre udfordringer end fx i en bank, hvor medarbejderne allerede har et skrivebord, som pc en kan stå på. Igen det er ikke nok at diskutere, om det ene eller andet system er bedst eller om de kan tale sammen. Der er en lang række jordnære dagligdags problemer relateret EPJ, som også kræver løsninger, og som der er behov at få finansieret. Når personalet fortæller om problemerne i det daglige, oplever de at samspil mellem lokale systemer er en væsentlig udfordring i det daglige. Personalet efterlyser integration mellem de systemer, de bruger i det daglige. De vil selvfølgelig gerne have oplysninger fra andre, med det som står øverst på ønskesedlen at få noget som virker i hverdagen. Hardware der passer til krav i 2010, og som matcher krav til brug i kliniske miljøer. Lokaler og arbejdspladser der indrettes svarende til de nye behov, der opstår når arbejdsrutiner ændres fra papir til it, hvad enten det er på kontoret, i medicinrummet, på patientstuer, skyllerum etc. Jeg vil derfor advokere for, at den kommende diskussion også kommer til M-COMP skærm terminaler til MediCO at omfatte, hvad der skal til for, at EPJ bliver en hjælp til personalet og dermed tilgodeser patienternes behov. At det ikke kun bliver en diskussion, der handler om et eller flere systemer. Ligeledes at der ved beregning af omkostningerne til EPJ ikke kun tænkes på udgifter til software, men at der også tænkes på, hvad der skal til for at bruge EPJ. For at få den optimale udnyttelse af EPJ kræver det, at der tænkes og investeres i hele løsninger. I denne kronik har jeg påpeget en række aspekter relateret til hardware og fysiske forhold, men det er i virkeligheden kun toppen af isbjerget det synlige og det som det er relativ enkelt at sætte priser på. Hele den organisatoriske ændring og tilpasning er et endnu større område, som det er endnu mere vanskeligt at synliggøre behov for penge til. Det er nemmere at prissætte både hardware, software, ombygninger med mere, men den virkelig store både udfordring og gevinst ligger i de organisatoriske sammenhænge og de er desværre helt forsvundet både her og i den offentlige debat men det må blive en anden gang. 17 Info care/ underholdningsterminal og 12,1 medico tablet m. docking option. Gode løsninger er resultatet af gode samarbejder Tlf FAX sales@m-comp.dk 17 og 22 medico panel computer.

20 CSC SCandihealth er SkandinavienS førende leverandør af SundhedS-it og it-services. 350 it-specialister udvikler produkter, løsninger og ServiCeS, der Skaber Sammenhæng på tværs af SundhedSområdetS Sektorer CSC SCANDIheALTh SAmmeNhæNgeNDe SuNDheDS-IT I DANmArK, I europa Og globalt Den elektroniske patientjournal CSC Clinical Suite understøtter den kliniske proces, hvor læger, sygeplejersker og andre klinikere træffer beslutninger via høj faglig kompetence, ansvarlighed, effektivitet og sikkerhed. Et af CSC Clinical Suites unikke styrkeområder er tværfaglige og teamorienterede arbejdsgange på hospitaler. Omsorgsløsningen CSC Omsorg hjælper med at planlægge, gennemføre og styre de mange opgaver på det komplekse og dynamiske omsorgsområde. CSC Omsorg styrker en koordineret indsats og giver sammenhæng, effektivitet og ensartet service inden for hjemmehjælp, sygepleje, genoptræning m.m. Laboratorieinformations- og produktionsplanlægningssystemet LABKA II giver fleksibilitet og effektivitet for både laboratorier og kliniske afdelinger. LABKA II kommunikerer med en lang række avancerede laboratorieinstrumenter og understøtter fordeling af analysearbejdet mellem flere laboratorier. CSC Scandihealth A/S P.O. Pedersens Vej Århus N Tlf Fax scandihealth@csc.com CSC Scandihealth udvikler og leverer elektroniske patientjournaler og løsninger til hospitalsinformation, klinisk kvalitet, omsorg, sygesikring, laboratorieinformation og studieadministration. Vi nyttiggør sundhedsfaglig viden og kompetence, der støtter udviklingen af det sammenhængende sundhedssamfund. Vi har leveret sundheds-it til danske sygehuse siden Vi har opbygget et enestående produktsortiment, en unik viden om sundhedssektoren og et indgående kendskab til vores kunders verden. Vores medarbejdere arbejder primært med udvikling og levering af sundhedsit. Medarbejderne repræsenterer både en teknologisk og en sundhedsfaglig viden. En kombination, der giver os et godt grundlag for at videreudvikle og levere sundheds-it-løsninger, der giver vores kunder større overskud til at koncentrere sig om deres kerneydelser. CSC Scandihealth er ejet af CSC og er det nordiske kompetencecenter for løsninger til sundhedssektoren. MTI 3 19

21 TELEMEDICIN Sundhedsvæsenet som patient: wei ji Af Jane Clemensen & Janne Rasmussen, - MedCom wei ji Det kinesiske ord for krise : wei ji rummer dobbeltbetydningen fare og mulighed. Det er denne dobbelthed, vi gerne vil bringe til debat med denne artikel. På det globale plan hersker der krise i sundhedssektorerne. Vi bliver flere og flere borgere, som lever længere og med kroniske tilstande som konsekvens af vores livsstil. Sideløbende hermed bliver vi færre fagpersoner som læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale til at varetage dette tiltagende behov for sundhedsydelser. Vi står derfor med en alvorlig udfordring, som skal løses for at undgå et sammenbrud af vores sundhedssystem i nær fremtid. En udfordring, som kræver, at vi ikke blot står sammen på det nationale plan, men som på klimaområdet også på det globale niveau. Vi vil argumentere for, at Danmark har en fordelagtig position i dette fællesskab, idet Danmarks befolkning er højtuddannede og teknologiglade, og dette giver enestående muligheder ikke alene for Danmark, men også for udlandet, idet Danmark måske ligefrem kan fungere som en slags testnation for lande som USA og Indien. Vores størrelse, vores unikke CPR- register og det nævnte uddannelsesniveau gør os velegnede til at teste på og udvikle sammen med. Dertil kommer, at vi i Danmark er særligt gode til at inddrage brugerne i vores forsknings- og innovationsprocesser. Handler et godt sundhedsvæsen blot om bygninger og fysiske placeringer? Danmark befinder sig i en hel unik situation. Det er besluttet, at det danske sygehusbyggeri skal renoveres eller nybygges. Dette er en enestående chance for Danmark en chance for, at vi kan udnytte situationen til at blive globale frontløbere indenfor moderne hospitalsbyggeri. Mange har mening og erfaring med den arkitektoniske side af sagen, og derfor vil vi i denne kronik understøtte den kommende byggeproces med tanker, der går mere på indholdet, altså måden hvorpå vi leverer sundhedsydelserne i forhold til at skabe et bæredygtigt sundhedsvæsen i fremtiden. En grundforudsætning for et bæredygtigt sundhedsvæsen er, at vi gør op med traditionelle måder at tænke på. Der er behov for et change of mindset, som kan lede frem til et nyt paradigme. Et skifte fra det sygdomsorienterede system til et holistisk orienteret system, hvor borgerne bliver tilbudt skræddersyede sundhedsydelser med øget fokus på den forebyggende indsats, hvor der er en ny incitamentsstruktur, og hvor monopol på viden frem for alt er afløst af dialogen borgeren og den sundhedsprofessionelle imellem. I dag præges sundhedsvæsenet af stærke fagkulturer, kulturer som bygger på sygdom og behandling, og hvor det enkelte patientforløb er planlagt ud fra primært lægernes arbejdsform. Konsekvensen er, at mange patientforløb er usammenhængende og ukoordinerede, hvorfor patienten og dennes eventuelle pårørende udsættes for unødigt lange ventetider, samme spørgsmål, undersøgelser og forløb, der kan strække sig over lange perioder. En bedre planlægning med udgangspunkt i patientens behov ville kunne afhjælpe de nuværende forhold, men det vil kræve, at de ansvarlige sundhedspersoner tør sætte patienternes behov først. Patientforløbene bliver mere accelererede. Det betyder, at patienten kommer hjem hurtigst muligt efter en behandling ofte samme dag. Mange patienter oplever dette som en fordel, men der rejser sig alligevel en række spørgsmål, som fremtidens sundhedsvæsen bliver nødt til at adressere: Hvem griber eksempelvis patienten, når denne udskrives kort tid efter eksempelvis et operativt indgreb? Hvad sker der med de pårørende, når de får overdraget omsorgsopgaven? Hvad med den (tiltagende) store gruppe, der ikke har pårørende? Har man gearet hjemme-

22 plejen, de praktiserende læger og hele rehabiliteringsområdet til disse forløb, som det fremtidige sundhedsvæsen i tiltagende grad vil bygge på? I begejstringen over midlerne til det nye sygehusbyggeri glemmes dette element, men vi er nødt til at udvikle hjemmene og hele det primære område i takt med det nye sygehusbyggeri. Sker det ikke, vil patienterne i tiltagende grad risikere at blive kastebolde i systemet, fordi man ikke har en klar ansvars- og rollefordeling mellem de to sektorer. Hvad kan vi gøre for at ændre måden, vi tænker sundhedsydelser på, så vi blive bedre til at skabe et sammenhængende sundhedsvæsen? Kan telemedicin forhindre et sammenbrud af vores sundhedssektor? En af definitionerne på telemedicin er: Digitalt understøttet sundhedsfaglig ydelse over afstand Nu er det vigtigt at pointere, at teknologi eller telemedicin ikke alene løser sundhedssektorens problemer, men det skal ses som ÉT middel til at starte de forandringsprocesser, der er nødvendige i forhold til at tænke sundhedsydelser på en ny måde ud fra et paradigme, der tænker helhedsorienteret frem for sygdomsorienteret, og som samtidigt vil kunne udnytte ressourcerne mere hensigtsmæssigt. I MedCom arbejder vi blandt andet med at implementere telemedicinske løsninger på det nationale plan. Løsninger, som kan være udviklet gennem forskningsprojekter, gennem projekter i et EU- samarbejde og/eller udviklet i tæt samarbejde med erhvervslivet. I det følgende har vi udvalgt cases, der repræsenterer disse 3 områder. Telemedicinsk behandling af fodsår En tredjedel af befolkningen lever med én eller flere kroniske sygdomme, og 80 % af de samlede sundhedsudgifter anvendes til behandling heraf. Diabetes er i voldsom fremmarch, og diabetiske fodsår er en central problemstilling borgere skønnes at have diabetiske fodsår, hvoraf sår årligt resulterer i amputation pga. for sen eller dårlig (ikke ekspertstyret) behandling. Denne udvikling sammenholdt med stigende rekrutteringsbehov i social- og sundhedssektoren nødvendiggør nye måder at levere disse sundhedsydelser på, og telemedicin anses som værende et afgørende element, hvis den høje kvalitet i sundhedssektoren fremover skal bevares. Dette var motivationen for to Ph.d.-projekter fra 2006 på Aarhus Universitet. Telesår Koordinationen mellem primær og sekundær sektor er i dag utilstrækkelig på området, hvorfor behandlingen ofte sker for sent eller varetages uensartet. De 2 Ph.d.-projekter også kaldet sårprojektet undersøgte, om man ved hjælp af teknologi kunne skabe en bedre koordinering af dette behandlingsforløb, således at de to sektorer fik en ny måde at blive bundet sammen på, samtidigt med at behandlingen blev ekspertstyret. Resultatet var meget positivt. Sårprojektet udviklede i et tæt samarbejde med brugerne et simpelt teknologisk set up bestående af en web-baseret sårjournal og to videotelefoner. Den web-baserede sårjournal sikrede tværgående vidensdeling og dermed et mere effektivt og sammenhængende behandlingsforløb. Ved hjælp af telefonerne blev hospital og hjem bundet sammen også rent visuelt. Hjemmesygeplejersken, lægen og patienten (evt. pårørende) kunne tale sammen, samtidigt med at de også kunne se hinanden. Hjemmesygeplejersken fungerede som ekspertens forlængede arm, idet eksperten kunne anvise behandling og guide hjemmesygeplejersken til at udføre denne i patientens eget hjem. Patienten slap således for endnu en tur på hospitalet, og hvad det indebærer af transport, parkeringsproblemer og ventetider samtidigt undgik patienterne at blive udsat for de mange bakterier, der befinder sig på et sygehus. Sårprojektet har efterfølgende været delvist implementeret flere steder i Danmark. I Sønderjylland de seneste 4 år. Grundet manglende netforbindelse (3G) kunne de i Sønderjylland ikke tilbyde videokonsultationen, men udelukkende en asynkron konsultation, hvor hjemmesygeplejersken sender billeder af såret til hospitalet. Implementeringen har haft rigtig gode resultater, som blandt andet er dokumenteret i en business case og en mini-mtv samt et næsten tomt ambulatorium. Potentiale for besparelser Projektet er arbejdskraftbesparende og forbedrer (livs)kvaliteten på området ved at: Reducere antallet af amputerede tæer, fødder og ben (20-25 %) Reducere antallet af indlæggelsesdage Reducere hospitalernes anvendelse af ekspertressourcer og hjemmeplejens ressourceforbrug Fremme det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde Skabe sammenhængende patientforløb og øge patientgruppens livskvalitet Øge jobtilfredsheden hos hjemmesygeplejersker Vejen er ligeledes blevet banet for, at samme telemedicinske set up kan udbredes ift. andre lidelser hos både den diabetiske patientgruppe generelt samt andre patientgrupper som eksempelvis de kroniske sårpatienter. Sidstnævnte gruppe lever også med nedsat funktionsevne og livskvalitet og estimeres at koste samfundet 2.8 mia. kr. årligt, svarende til 2,5 % af de samlede sundhedsudgifter. Kommunerne bærer ca. 80 % af disse udgifter. Inddragelse af brugerne Forskningsprojekterne foregik efter brugerdrevne innovationsprincipper. Det betyder blandt andet, at brugerne var tæt inddraget igennem hele processen, hvilket vil sige, at de var med til at designe den endelige løsning. Gruppen bestod af: patienter, pårørende, hospitalseksperter, hjemmesygeplejersker og delvist egen læge og fodterapeut. Projektets succes skyldes i høj grad dette tætte samarbejde, der sikrede, at løsningen både var praktisk og anvendelig. Med dette som grundlag har MedCom i samarbejde med Digital Sundhed søgt penge fra ABT- fonden med henblik på national udbredelse. Telemedicinsk sårvurdering har som formål at frigøre arbejdskraft på hospitaler og i hjemmeplejen og dertil øge kvaliteten i sårbehandlingen. Hjemmemonitorering og telemedicinsk kontakt til specialister betyder, at sundhedsfaglige ydelser nu kan leveres over afstand vha. teknologi. Løsningen sikrer en hurtigere og bedre koordineret behandling, hvorved flere patienter kan undgå komplikationer og (gen)indlæggelse. Løsningen er arbejdskraftbesparende, da personaleressourcer på sygehusene frigøres, og ressourceudnyttelsen i primærsektoren forbedres. MTI 3 21

23 Change of mindset Udover samfundsøkonomiske fordele øger den telemedicinske behandling patienternes livskvalitet betydeligt. Behandlingen opleves sammenhængende, og transporttid til ambulatoriebesøg undgås. Hjemmesygeplejerskernes jobtilfredshed øges pga. faglig sparring med eksperter, og lægerne oplever, at det telemedicinske set up trods afstanden sikrer et bedre beslutningsgrundlag. Med implementeringen af den telemedicinske løsning bliver en stor gruppe hjemmesygeplejersker fortrolige med at anvende teknologi i behandlingsforløb. Igennem projektforløbet blev brugergruppen omvendt fra skeptiker det kan ikke lade sig gøre -rollen til at sprudle med idéer i forhold til anvendelse af teknologi - a change of mindset var påbegyndt. En kulturændring en change of mindset som kan være afgørende for det tempo, hvormed yderligere teknologiske sundhedsydelser kan implementeres. Tolkning via skærmen I kraft af populationsforandringer indenfor de sidste år i Danmark (flere hundredetusinde flygtninge, indvandrere og asylansøgere fra forskellige verdensdele) er behovet for tolkebistand i sundhedsvæsenet steget markant. Især indenfor arabisk og somalisk, men i stigende grad også østeuropæiske sprog som eksempelvis polsk. Aktuelt foretages der ca tolkninger pr. år på hospitaler og ca tolkninger pr. år for special- og almen lægepraksis. Som det foregår i dag, bruger tolkene unødigt meget transporttid, tid på at finde parkering og ventetiden på hospitalet, eller hvor ydelsen skal foregå. Dertil kommer, at man i dag ofte må bruge børn eller andre familiemedlemmer til akutte tolkninger. Denne situation kan være særdeles vanskelig for både patient og pårørende og kan betyde, at patienten ikke får talt om de egentlige problemer så som selvmordstanker, seksuelle problemer osv. Anvendelse af videokonference i den danske sundhedssektor har hidtil været begrænset. Dels er der fortsat manglende viden om de kliniske muligheder ved videokonference. Dels er det i lokale pilotprojekter svært at opnå den anvendelsesmæssige volumen, der er nødvendig, for at sundhedspersonalet opbygger tilstrækkelig fortrolighed med og erfaring i anvendelse af videokonferenceteknologien. Teletolkning Projektet er opstået på baggrund af et pilotprojekt på Odense Universitetshospital i samarbejde med en virksomhed, hvor videokonferenceudstyr blev testet til formålet. Idéen opstod efter at have set, hvordan man på et stort hospital i San Francisco, USA udnyttede de sproglige kompetencer blandt sundhedspersonalet til også at foretage tolkning via pc-skærme og videokonferenceudstyr på sygehuset. Løsningen blev i tæt samarbejde med brugerne på både sygehuse og tolkecentre oversat til dansk kontekst, og det er således stadig de professionelle tolke, som leverer ydelsen, men nu på virtuel vis fra et centralt sted. På baggrund af disse erfaringer og en business case har Digital Sundhed og MedCom modtaget midler fra ABTfonden til national implementering af projektet i tidsrummet Ny samarbejds- og kommunikationsinfrastruktur Videokonference kan på flere områder med fordel anvendes til at understøtte klinisk samarbejde mellem geografisk adskilte enheder og samtidig undgå unødvendig spild af speciallægetid til transport. Udbredt brug af videokonference forudsætter let adgang til de nødvendige faciliteter og indarbejdelse af muligheden i det daglige arbejde, herunder i forbindelse med vagtfunktioner og rutinemæssige konferencesituationer. Videokonference kan i det kliniske arbejde som regel med fordel suppleres med fælles elektronisk adgang til journaloptegnelser, røntgenbilleder og beskrivelser samt andre patientinformationer. Med teletolkning skabes der helt nye måder at tilbyde tolkning på tolkning, hvor man undgår at inddrage familiemedlemmer, og hvor tolkens tid udelukkende anvendes til formålet. Potentiale for besparelser Teletolkeprojektet omhandler mulighed for at tilknytte tolke til planlagte og akutte patientkonsultationer via videokonference som erstatning af tolkens fysiske fremmøde til konsultationerne. Anvendelse af videokonference giver nye muligheder for at tilrettelægge tolkning bedre i sundhedsvæsenet, herunder at sikre en bedre udnyttelse af tolkeressourcer. Erfaringer viser, at tolkningen foregår mere professionelt og effektivt via videokonference. De hidtidige erfaringer vedrører tolkning på somalisk og arabisk i sygehusvæsenet, men kan med fordel udbredes til flere sprog samt det kommunale sundhedsog socialområde og praksissektoren. Teletolkning er endnu et godt eksempel på, hvordan man kan skabe nye måder at tænke sundhedsydelser på ved hjælp af teknologi. Og ud over anvendelse til tolkning kan det nationale knudepunkt for videokonference og de lokalt installerede videokonferenceudstyr anvendes til mange andre formål på de samme afdelinger. Virtuel assisteret hjemmeindlæggelse for KOL-patienter Omkring danskere lider af KOL - rygerlunger - og hver dag dør 10 danskere af sygdommen. Cirka % af alle KOL-tilfælde skyldes rygning pga. de giftige stoffer i tobakken. Denne patientgruppe forbruger ca sengedage/år på de danske hospitaler. Personer med KOL skal relativt ofte have tjekket deres lungekapacitet og iltmætning af en læge, hvilket normalt resulterer i, at patienten må lade sig indlægge på et hospital, mens undersøgelserne finder sted. Indlæggelser af KOL-patienter optager et stort antal sengepladser på de danske sygehuse og medfører en betragtelig udgift for sygehusvæsenet. Samtidig er indlæggelsen på sygehusene til besvær for KOLpatienterne selv, idet de bliver hevet ud af deres normale omgivelser og tvinges til at tilbringe tid på hospitalet. Tele-KOL EU-projektet Better Breathing havde til formål at optimere behandling og genoptræningsforløb for KOL-patienter via pilotundersøgelser i hhv. Danmark, Spanien, Wales og Norge. Den danske pilot havde en klar ambition om at reducere antallet af indlæggelsesdage og genindlæggelser for patienter, der oplevede en akut forværring i deres tilstand og havde brug for i en periode at blive kontrolleret for lungekapacitet og iltmætning, til de var stabile igen. Via en speciel patientkuffert med indbygget web-cam-samtalefunktion og tilkoblet måleudstyr kan patienterne få

24 Tal Telehealth med IntraMed Og få mere at vide om vores hjemmemonitorerings løsninger målrettet til patienter med fx diabetes, hjertesygdomme og KOL. Vores løsninger er udviklet i samarbejde med kliniske specialister, og fungerer i dag på sygehuse over hele verden. Klik ind på og læs mere om vores løsninger. Du er naturligvis også velkommen til at booke tid til en demonstration, der er tilpasset til dit speciale. Ring til os på telefon for et uforpligtende møde. Vi glæder os til at høre fra dig. MTI 3 23

25 direkte og visuel kontakt til professionel hjælp fra deres eget hjem. Patientens sygdomsforløb følges dagligt i en periode via konsultationer med læge eller specialiseret sygeplejerske. Herved opdages og håndteres ændringer i patientens tilstand tidligt - ofte inden de bliver for alvorlige og kræver genindlæggelse. Det skaber en øget tryghed for patienten i dagligdagen. Brugerdreven innovation Projektgruppen begyndte i 2006 selve dataindsamlingsprocessen på Faaborg Sygehus. Man indledte med at interviewe en række medarbejdere på hospitalet om deres ønsker og krav til en telemedicinsk løsning, der kunne hjælpe KOL-patienter med at kontrollere deres lungekapacitet og iltmætning fra hjemmet. Sideløbende foretog projektgruppen en række observationsstudier af sundhedspersonalets arbejde med KOLpatienter i forbindelse med indlæggelse til kontrol på hospitalet. Den udviklede løsning er en mindre kuffert, der via internettet eller satellit opretter videokontakt mellem en sundhedsfaglig specialist og patienten. Samtidig indeholder kufferten relevant måleudstyr, der gør det muligt for specialisten at undersøge patienten over computeren, da måledataene bliver direkte overført til sygehusets system. Der findes i Danmark flere andre telemedicinske løsninger, der muliggør monitorering i hjemmet af denne patientgruppe. Change of mindset Med dette projekt kommer der et nyt og anderledes alternativ til en sygehusindlæggelse, som i fremtiden vil gøre en stor forskel for KOL-patienter. Projektet vil i høj grad medvirke til at etablere nye samarbejdsrelationer mellem sygehuse og den kommunale hjemmepleje. Det vil stille nye krav til de kommunale medarbejdere, men det vil også betyde, at kommuner får langt bedre mulighed for at tilbyde bedre service til kroniske patientgrupper. Ligeledes ændrer løsningen den traditionelle behandlingsform og stuegang med fysisk kontakt til patienten og derved arbejdsgangen for sygehuspersonalet, der i stedet er fysisk afskåret fra patienten. Selvom projektet viste stor tilfredshed på det punkt blandt personalet, så er der en holdningsændring, der ikke kommer fra den ene dag til den anden. Potentiale for besparelser Et af de vigtige input fra brugerstudierne var, at en telemedicinsk løsning skulle give patienterne tryghed og sikre, at de ikke gik i panik, hvilket forværrer en KOL patients tilstand væsentligt. Derfor har kufferten en alarmknap, som patienten kan trykke på, hvis vedkommende er på vej til at gå i panik. Når en patient trykker på alarmknappen, vil denne øjeblikkeligt blive ringet op af en sundhedsfaglig specialist, der vil tage affære. Alarmknappen har vist sig at have stor præventiv effekt. Det er således kun sket en enkelt gang, at en patient har trykket på alarmknappen. Løsningen er blevet testet på OUH s sygehus i Svendborg og med så stor succes, at den nu kører i daglig drift på den medicinske afdeling. Patienternes tilfredshed var også høj, og således anbefalede 94 % af de KOL-patienter, der deltog i testen, at løsningen også tilbydes andre patienter i samme situation som dem selv. I Danmark alene forventes det at kunne spare hen ved sengedage årligt på de danske hospitaler, hvilket er en besparelse på mere end 400 millioner kroner. Er der håb for patienten? Fælles for vores cases er, at løsningerne er skabt i et tæt samarbejde med brugerne og industrien. Dette skaber både ejerskab til anvendelige produkter/ løsninger, men også lysten til at anvende teknologien. Således har teknologien startet nogle vigtige processer omkring Change of mindset, idet processen i forhold til at udvikle teknologien sæt- ter fokus på arbejdsgange og rutiner. En anden sidegevinst ved øget brug af teknologi i sundhedssektoren er, at teknologi i sig selv virker attraktiv på den unge generation, der står overfor valg af karrierevej unge, som muligvis ville have fravalgt en traditionel sundhedsfaglig uddannelse. Med teknologien kan vi håbe på, at sundhedssektoren ikke alene overlever, men også at teknologien vil kunne sætte gang i de innovative processer, som skaber resultater og det er disse resultater/muligheder, der skal sætte Danmark på verdenskortet weiji! Vi ønsker med artiklen at adressere de udfordringer, som sundhedssektoren står overfor/er midt i. I vores cases beskriver vi nye måder, hvorpå primær- og sekundærsektoren kan samarbejde. Vi vil gerne åbne for en diskussion af, hvilke muligheder blandt andet teknologien/telemedicinen kan have i forhold til at få påbegyndt det nødvendige paradigmeskifte. Hospitalet flyttes hjem, men hvilke konsekvenser får det for patienten og dennes evt. familie, og hvilke konsekvenser får det for patienter, der lever alene? Både U.S. Army og andre amerikanske organisationer ligesom store indiske virksomheder som TATA, WIPRO og INFOSYS har udtrykt positive holdninger til at fremme samarbejdet indenfor IT- og sundhedsområdet ud fra de i indledningen nævnte argumenter. Spørgsmålet er så, om Danmark ønsker dette samarbejde, og hvordan kommer vi i gang? Nb. Artiklen har været bragt d. 8.Oktober 2009 i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen FLEXODUCT MediSafe - til brug på laboratoreie og hospitaler Sugearme for industri - og laboratorie Sugeskærm med stor personsikkerhed. JRV A/S - Flexoduct Medical Nimbusvej 10 - DK 2670 Greve Tlf Fax sales@jrv.dk

26 NYT fra Medicoindustrien Medicoprisen 2010 til Klaus Phanareth for telemedicinsk pionerarbejde Medicoindustrien har tildelt Klaus Phanareth Medicoprisen 2010 som anerkendelse af Phanareths mangeårige pionerarbejde og internationale anerkendelse indenfor området klinisk telemedicin. Medicoprisen 2010 er tildelt overlæge, ph.d. Klaus Phanareth fra Frederiksberg Hospital. Prisen blev overrakt af direktør i Medicoindustrien Jens Kr. Gøtrik på ScandMedTech konferencen den 26. maj. I sin tale ved prissoverækkelsen lagde Jens Kr. Gøtrik vægt på Phanareths pionerarbejde og internationale anerkendelse indenfor området klinisk telemedicin. Klaus Phanareth er pioner og mangeårig ildsjæl på både det strategiske og organisatoriske niveau inden for området klinisk telemedicin. Han er kendt og anerkendt internationalt for sit mangeårige arbejde, bl.a. som idé- og ophavsmand til Det virtuelle hospital og andre fyrtårnsprojekter indenfor området telemedicin - senest cementeret med etablering af Telemedicinsk Forskningsenhed på Frederiksberg Hospital. På det generelle plan har Klaus således været inspirator og drivende kraft med hensyn til at udvikle og implementere teknologiske løsninger for kroniske patienter, som kan bidrage til at effektivisere arbejdsgange og skabe patientvenlige løsningsmodeller, sagde Jens Kr. Gøtrik ved prisoverrækkelsen. Klinisk telemedicin er højt placeret på den europæiske sundhedsdagsorden, og Klaus Phanareth har med sit mangeårige engagement ydet et væsentligt Medicoprisen bidrag til at udvikle og skabe kendskab til de mange muligheder, området byder på. Klaus Phanareth er også formand for Dansk Selskab for Klinisk Telemedicin. Ved prisoverrækkelsen sprudlede Klaus Phanareth af begejstring for telemedicinens enorme potentiale i sundhedsvæsenet specielt i forhold til kroniske patienter og han pegede på både de patientmæssige og økonomiske gevinster ved at flytte de ukomplicerede rutineopgaver væk fra det kliniske miljø på hospitalerne. Telemedicin er mere end blot en ny teknologi. Telemedicin er blevet et værktøj med potentiale til at forbedre og optimere behandlingen af en lang række af sygdomme, specielt de kroniske. Gennem telemedicin er det blevet muligt at fjernmonitorere patienter, at gennemføre diagnostik og behandling samt rådgive over kortere og længere afstande. Visionen om det patientnære, sammenhængende, afstands-, tids- og rumuafhængige sundhedsvæsen er rykket et skridt nærmere. Telemedicin er derfor mere end et nyt redskab og en ny metode det er nærmest en ideologi, der tillader nytænkning af alle de traditionelle rammer og den organisering, som vores sundhedsvæsen er baseret på, forklarer Klaus Phanareth. Men i sin takketale advarede han samtidig om ikke ukritisk at lade sig rive med af en teknologi-begejstring, som ikke er understøttet af faglig evidens, og han opfordrede til brugen af en ny, skarpere og forpligtigende definition af telemedicin, som ikke kun går på, at telemedicin er Tid-, sted- og rumuafhængige sundhedsydelser, leveret over afstand, men at telemedicin samtidig skal være med potentiale til at skabe målbar sundhedsmæssig gevinst eller værdi. Telemedicin skal udrulles i ydmyg respekt for kliniske traditioner og evidens samt afstemmes i forhold til patienternes telemestringsniveau, afsluttede Klaus Phanareth ved prisoverrækkelsen. Telemedicin har et enormt potentiale men skal udrulles i ydmyg respekt for kliniske traditioner og evidens samt afstemmes i forhold til patienternes telemestringsniveau. Klaus Phanareth taler ved Medicoprisoverrækkelsen på ScandMedTech konferencen den 26. maj, Fak ta om Med ic op risen Medicoprisen er blevet uddelt siden 2001 til en eller flere personer, som har gjort noget særligt for medicobranchen. Prisen består foruden æren af en bronzestatue udført af kunstneren Peter Hesk Møller. Tidligere prisvindere er: overlæge og professor Cody Bünger, Århus Sygehus Museumschef, professor Thomas Söderqvist og Medicinsk Museion, Københavns Universitet Samuel Schmidt og Claus Graff, begge ph.d. studerende på Aalborg Universitet Beth Lilja Pedersen, overlæge fra H:S Enhed for Patientsikkerhed, Jesper Poulsen, formand for Lægeforeningen og Connie Kruckow, formand for Dansk Sygeplejeråd Liselotte Højgaard, klinikchef fra Rigshospitalet og Jørgen Arendt Jensen, professor fra DTU Michael Hasenkam, professor fra Skejby Sygehus Thomas Sinkjær, professor fra Aalborg Sygehus Peter Qvortrup Geisling, læge i Lægens Bord på DR 1 Yderligere information kan ses på: MTI 3 25

27 INFORMATIK - TELEMEDICIN Af Journalist, Ib Erik Christensen SKI satser stort på velfærdsteknologi Indgår som noget nyt rammeaftaler om komplette velfærdsteknolgiske kommunikationsløsninger som staten, regionerne og kommunerne ventes at blive storforbrugere af Manglen på hænder i den offentlige sundhedssektor fremover skal blandt andet løses med velfærdsteknologi såsom telemedicinske løsninger, hvor behandlere og patienter kommunikerer over nettet eller trådløst over lange afstande. Derfor satser Statens og Kommunernes Indkøbs Service A/S nu kraftigt på at hjælpe det offentlige med indkøb af blandt andet telemedicinske systemer og anden velfærdsteknologi til hospitaler, psykiatrien, ældreplejen og kriminalforsorgen etc. Vi arbejder meget for at komme ind på markedet for velfærdsteknologi som led i langsigtet strategi, hvor vi bevæger os i grænselandet mellem sundheds-it og velfærdsteknologi. SKI er sat i verden for at effektivisere de offentlige indkøb og indgå rammeaftaler for de offentlige- og halvoffentlige virksomheder, siger kundepartner cand. oecon. Lars Kjær Kuhlmann. SKI har for første gang indgået rammeaftaler om teknologiske velfærdsløsninger som eksempelvis telemedicin, der omfatter IP baserede kommunikationsudstyr f.eks. til fjernovervågning af diabetes patienter eller selvdiagnosticering hjemme hos den enkelte borger. De nye rammeaftaler er målrettet regionerne, hospitalerne og kommunerne. Ifølge Lars K Kuhlmann har virksomheden samlet en komplet pakkeløsning med velfærdsteknologi, der ud over telemedicinsk udstyr og løsninger også omfatter patientkaldesystemer til hospitalerne, sporingsanlæg baseret på GPS til demente i ældreplejen, sikringsanlæg, elektroniske fodlænker til hjemmeafsoning i kriminalforsorgen, udstyr til overvågning, monitorering, interfaces til alarmsystemer og meget mere. Det hele samlet i pakke under betegnelsen velfærdsteknologi som bliver et af de helt centrale fokusområder for SKI fremover. SKI afløfter EUudbudspligten SKI gennemfører EU udbud på vegne af sine kunder indenfor det offentlige og afløfter udbudspligten for dem. SKI er et selvstændigt aktieselskab med en omsætning i 2009 på 13 mia. kr. og selskabet er ejet af Finansministeriet og KL. Da SKI er ejet af det offentlige, fungerer det som et nonprofit selskab. Et eventuelt overskud i det enkelte år vil gå til at udvikle endnu bedre og evt. nye rammeaftaler og metoder til at effektivisere offentligt indkøb. EU udbudsretten kræver, at det offentlige sender i udbud med jævne intervaller på typisk 4 år. Så skal aftalerne ud i nye udbud, så konkurrenterne kan komme til at byde ind, men SKI forudser kortere forløb: Før købte man komponenterne og satte dem selv sammen, men nu har vi samlet det hele i en komplet pakkeløsning. Aftalerne trådte i kraft 1. marts og varer i to år, hvorefter SKI gør status og har mulighed for at forlænge aftalerne et år ad gangen i to efterfølgende omgange, siger Lars Kuhlmann. Med et så vigtigt og dynamisk område, der har så mange spændende produkter, sender SKI måske de indgåede aftaler om velfærdsteknologi i nye udbud efter to år, men forbeholder sig ret til at forlænge aftalerne til 4 år. Statens og Kommunernes Indkøbs Service er traditionelt meget stærke på it området, men knapt så kendte på velfærdsteknologien på velfærdsteknologien, der ligger i grænselandet op til den mere velkendte og traditionelle sundheds it. Startskuddet for det nye arbejdsområde var officielt messen Scandinavian Technical Medical Konference i Bella Center. For SKI gælder det nu om at gøre opmærksom på de nye muligheder overfor nye målgrupper. Blandt dem er der grupper, som virksomheden ikke har haft en så tæt

28 SKI tilbyder nu hospitaler, plejehjem, omsorgsinstitutioner, kriminalforsorgen og andre offentlige virksomheder mulighed for at investere i komplette, velfærdsteknologiske pakkeløsninger som forventes at blive et kæmpemarked. Vi satser på velfærdsteknologi som led i en langsigtet strategi, siger kundepartner Lars K. Kuhlmann fra Statens og Kommunernes Indkøbs Service A/S. kontakt med i dagligdagen. Det gælder blandt andet sygehus- og administrationsledelsen i sundhedssektoren og sundhedspersonalet generelt. Begyndelsen på et kæmpemarked Lars Kuhlmanns forventninger til velfærdsteknologien er store: Jeg tror at blandt andet kommunerne vil bruge den nye mulighed mere eksempelvis indenfor overvågning i socialforvaltningerne, hvor vi for nylig oplevede, at en sagsbehandler blev myrdet af en klient. Intensiv overvågning kan skabe større sikkerhed for de åbenlyst meget udsatte, kommunale medarbejdere. Vi ser på tilsvarende måde, at hospitalerne allerede er godt på vej til at benytte omsorgssystemer og velfærdsteknologien. I løbet af de næste 10 år går 25 pct. af den offentlige arbejdsstyrke på pension. Så bliver der færre medarbejdere til at servicere borgerne. Den eneste måde at løse det problem på er enten ved at importere arbejdskraft eller ved at indføre velfærdsteknologien i langt større udstrækning. Vi ser dette som det første skridt til at benytte teknologien til at effektivisere, og er overbeviste om, at der efterhånden vil vokse et kæmpe behov frem for sådanne løsninger indenfor det offentlige, siger Lars K. Kuhlmann. B. Braun Space Sprøjte- og Infusionspumper Øget patientsikkerhed Samme enkle brugergrænseflade for begge pumper Kan integreres i eksisterende patientdatasystemer Tids- og pladsbesparende For mere info kontakt: Produktchef James Moteleb, Mobiltlf.: , james.moteleb@bbraun.com B. Braun Medical A/S Solbjergvej 3, 5. sal 2000 Frederiksberg Tlf MTI 3 27

29 INFORMATIK DSMI-møde hos KIT: It governance i Region Hovedstaden Ca. 75 interesserede var troppet op hos Koncern IT i Region Hovedstaden torsdag d. 22. april for at høre om, hvordan man træffer strategiske it-beslutninger i en af landets mest komplekse it-installationer. Af Mette Hvied Lauesen kommunikationskonsulent Region Hovedstaden Fundamentet for Region Hovedstadens it-governance er de tre hovedformål: Gennemsigtighed og aktiv styring i itudviklingen En effektiv understøtning af forretningens udvikling Finde og høste store effektiviseringer Derfor er det besluttet, at hospitalerne er med til både at træffe beslutningerne og betale for dem. Det sker i såkaldte systemgrupper med beslutningsansvaret for en række it-systemer som fx laboratoriesystemer, medicinering, røntgen & billede etc. De 18 systemgrupper er beslutningsansvarlige for de ca systemer på hospitalerne i Region Hovedstaden. Alle grupper har faglige og ledelsesmæssige kompetencer samt en næstformand fra Koncern IT. Derudover er der en samlende it-styregruppe med repræsentanter fra Koncerndirektionen i Region H samt hospitalsdirektionerne. Grupperne står også for at koordinere med lovgivningen, øvrige regioner og Danske Regioner herunder RSI Regionernes Sundheds-it-organisation samt fx sundhed.dk, Medcom og andre. Administrationen af grupperne Alt det administrative arbejde forbundet med systemgrupperne er forankret i Koncern IT s Kundeafdeling, der fungerer som bindeled mellem it-organisationen og virksomhederne og deres it-behov. Her har de en række faste opgaver, bl.a.: At følge udviklingen inden for systemområdet, sagsbehandling af henvendelser til systemgruppen, sikre sammenhæng på tværs af systemgrupperne samt at udarbejde oplæg til itstyregruppen. Fordele og ulemper Ansvarsfordelingen Sys t e m g rupp e r n e I t- s t y r e g ruppen udarbejde forslag til it-investe skabe sammenhæng i regionens mange itringer initiativer varetage styregruppefunktionen styre it-investeringsbudgettet og foretage de etablere nødprocedurer nødvendige prioriteringer deltage i it-beredskab. sikre, at it-udviklingen er koordineret med regionens øvrige udvikling. Konstruktionen med at have hele forretningen med ind over beslutningerne om it-anskaffelser og -projekter giver fordele mht. medansvar og forankring, men det giver også ulemper som fx en lang beslutningsproces. Der går typisk ca. 18 måneder fra en systemgruppe første gang drøfter en ny investering, til der er udpeget en styregruppe for projektet, som så kan gå i gang. Region Hovedstadens overordnede it-strategi fører til indsatsområder i Koncern IT som fx sammenhængende sundheds-it-systemer og stabil og sikker drift. Disse indsatsområder fører så igen til konkrete projekter som fx projektet Effektiv Systemadgang, hvor klinikerne ikke skal logge på og af mange gange i løbet af en arbejdsdag for at hente data fra forskellige systemer. Læs mere om regionens it-strategi og Koncern ITs fokusområder på

30 Det enkle liv fransk landidyl i smukke omgivelser Se Eurolans är sveriges största ambulanstillverkare och bygger allt från traditionella personbilsambulanser till större skåp- och containerambulanser. Patric Mohag Försäljning/Ambulanser Vi levererar till landsting, kommuner, privata företag och statliga myndigheter. Vi är även specialister på andra typer av fordon, exempelvis: Polisbilar Räddningsfordon Akutbilar Ledningsfordon Dykarbilar/bussar Sjuktransport Kraftbolagsbilar Säkerhetsbilar Limousiner Conny Larsson Försäljning/Polis NYHET! Mikael Nelson Försäljning/Räddningsfordon MILJÖAMBULANS Miljöambulansen drivs på biogas och mängden miljöfarliga ämnen i ambulansen har reducerats så långt som det är tekniskt och ekonomiskt genomförbart. Eurolans AB Box 91, SE Backaryd Tel: Fax: MTI 3 29

31 INFORMATIK Samarbejde med slutbrugerne Af Business development Director, Anne-Mette Oudrup Clinical Suite CSC Scandihealth s vision er at kunne tilbyde vores kunder løsninger, der er fleksible i forhold til den enkelte kundes konkrete behov. Det gør vi ved at flytte udformningen af kundens løsning fra et traditionelt systemudviklingsprojekttil et implementeringsprojekt, hvor den endelige udformning af løsningen sker i et tæt samarbejde med slutbrugerne. Det betyder, at klinikerne selv definerer, hvordan deres arbejdsgange bedst understøttes, frem for at CSC Scandihealth som IT-leverandør kommer med et system, hvor der er defineret generelle arbejdsgange, rettet mod de forskellige hospitaler og afdelinger, men uden at være målrettet den specifikke kunde. CSC Scandihealth leverer med vores nye generation af løsninger ikke et låst system, men en metode og en teknologi til at definere løsningen sammen med kunden. Denne proces medfører, at tiden fra idé til afprøvning bliver kort og fokuseret på de faglige behov. Løsningen understøtter kundens behov for at justere sin løsning i takt med ændrede behov ellersom følge af større klarhed om den ønskede funktionalitet. Den nye generation af løsningerillustrererdermed et skift i CSC Scandihealth srolle fra leverandør af produkt til kunde til leverandør af løsning til kunde. Et af de produkter, der understøtter denne nye form for løsning, erclinical Suite, der er et teknisk rammesystem fra CSC Scandihealth, udformet med henblik på at understøtte det kliniske arbejde og de dermed forbundne administrative opgaver. Rammesystemet danner platform for den kliniske arbejdsplads og konfigureres sammen med brugerne til at understøtte arbejdsgange og specialer på tværs af hospitaler og faggrupper. Arbejdet med konfigurationen sker baseret på metoden effektdrevet IT-udvikling. Gennem en række workshops, hvor først de ønskedeeffekter ved brugen af løsningen beskrives, effekterne danner basis for konfiguration af en prototype og klinikernes validering af denne. Og den afprøvede løsning implementeres i produktion når kunden frem til en løsning, der afspejler klinikernes valg og dermed tilgodeser en vellykket implementering. Endelig er der i den tekniske ramme indbygget værktøjer, der understøtter målinger af, om de ønskede effekter er opnået Processen starter med en effekt workshop med deltagelse af proceskonsu- Specifikation Design Pilot Leverandør konfiguratør <-> udvikler Effect SPEC Prototype Dokumentation Prototype Dokumentation Prototype Pilot-version Dokumentation Dokumentation Kunde Produktion Prototype Prototype Prototype Effekt målinger Forløb X Effekt Workshop Kvalitets sikring Workshop LAB Workshop In Situ Workshop In Situ konfiguratør <-> slut-bruger Design

32 lent, klinikere og konfiguratører. Workshoppen opdeles i to spor: Et spor for ledelsesrepræsentanter og et andet spor for slutbrugere. Ledelsesrepræsentanterne definerer effekter vedr. formål ogoverordnet funktionalitet. Effekterne prioriteres efterfølgende i forhold til hinanden og kategoriseres. Slutbrugerne definerer effekter vedr. de konkrete arbejdsprocesser. Det samlede resultat af effektworkshoppen er en effektspecifikation, som danner grundlag for designet af løsningen. Derefter følger en eller flere workshops vedr. design af løsningen. Designprocessen startes med en laboratorieøvelse, hvor der præsenteres en prototype, som er lavet på baggrund af effektspecifikationen. Prototypen vurderes i forhold til effekterne og ændringsforslag diskuteres, så prototypen bedre understøtter klinikernes behov. Designprocessen fortsætter med en til to IN SITU workshops, indtil det vurderes at prototypen er moden til at kunne løftes over i produktionsmiljøet. Ved effektdrevet IT-udvikling evalueres effekterne løbende under hele for- løbet.denne formative evaluering sigter mod at forbedre udviklingsindsatsen mens den gennemføres i modsætning til evaluering, der først foretages, når udviklingen er afsluttet. Efter idriftsættelsen af prototypen opsamles målinger, som er defineret i relation til effekterne. Disse målinger danner baggrund for den efterfølgende evaluering af, om effekterne opnås. Opsamlingen af data sker under en realistisk anvendelse af produktionsmiljøet, således at resultat afspejler den reelle anvendelse af systemet. Med den nye generation løsning skal CSC Scandihealth således sørge for, at rammesystemet har den mængde funktionalitet, der kræves, for at løsningen kan konfigureres til de effekter, der ønskes opnået, mens kunden har ansvaret for konfigurationen i systemet, og den efterfølgende implementering hos slutbrugerne. Dette betyder, at IT-leverandøren flytter leverancen tættere på kundens hverdag og at ansvaret for leverancen deles mellem parterne. Dermed udvides kunde/leverandørforholdet til i højere grad at være et partnerskab. IT løsningen vil som ved tradi- tionel systemudvikling løbende blive udviklet,men ved at differentiere ansvar og opgaver mellem rammesystem og konfiguration hos leverandør og kunde kan kundens domæneekspertise og viden om lokale betingelser og behov i langt højere grad tilgodeses end ved traditionel systemudvikling. En model med mange fordele Den umiddelbare motivation for at deltage i et effekt-drevet projekt er at kunden får en unik mulighed for at dokumentere og aktivt forfølge nytteværdien af et nyt klinisk it-system undervejs i udviklingsprocessen. Dokumentationen kan bruges af kunden i kommunikation med slutbrugerne og som element i en redegørelse for løsningens nytteværdi. Metoden tilgodeser klinikernes ønske om at deltage aktivt i valget af deres IT arbejdsredskab og sikrer ejerskab til løsningen. Endelig sikrer den tilstrækkelig fleksibilitet på et område, der er præget af stor dynamik. Nye Sprøjtepumper fra Codan DEHA ApS Codan Argus 606 S standard: LCD Display 100 x 29 mm Indeholder medikament database Enkel at betjene NiMH batteri: 9 timer ved 5 ml/t Hurtig genopladning (6 timer) 2 års serviceinterval Codan Argus 606 TIVA: Indeholder Medikament Database med mulighed for indtastning af 1000 forskellige medikamenter Mulighed for Dosis Kalkulation TIVA funktion LCD Display 100 x 29 mm NiMH batteri: 9 timer ved 5 ml/t Hurtig genopladning (6 timer) 2 års serviceinterval Andre fordele: Design og dimentioner som Codan Argus 600 S Vægt kun 2,2 kg inkl. batteri Online: ArgusService værktøj Codan Deha ApS, Højvangen 6, 3060 Espergærde codan@codandeha.dk, tlf.: MTI 3 31

33 Physio-Control har sat standarden for defibrillatorer og monitorer i over 50 år og vi har nu glæden at lancere vores helt nye platform LIFEPAK 15 monitor/defibrillator den nye standard. Den er fuld af kliniske og driftmæssige innovationer og indkapslet i LIFEPAK TOUGH en uovertruffen robusthed. Som alle LIFEPAK defibrillatorer kan oplysninger om kvaliteten af HLR overføres trådløst til PC med dataprogrammet CODE-STAT Data Review Software med avanceret HLR analyse. Dette giver mulighed for at se kvaliteten af HLR samt vurdere hands-off tid under genoplivningen. For yderligere oplysninger ring eller se på Magasinpost UMM ID-nr PP danmark LIFEPAK 15 monitor/defibrillator Al henvendelse til: Scanpublisher Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Den nye standard a division of Medtronic