Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapi

Transkript

1 Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapi regionsyddanmark.dk Juni 2015

2 Udarbejdet af: Afdelingschef i Praksisafdelingen, Region Syddanmark, Frank Ingemann og chefkonsulent i Praksisafdelingen, Region Syddanmark, Mikael Harild Tekst og foto: Helle Horskjær Hansen

3 Formål Folderen, du sidder med, er et af resultaterne af Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapi. Et projekt, Region Syddanmark, som den første og hidtil eneste region, iværksatte i samarbejde med seks kommuner: Vejle, Faaborg-Midtfyn, Varde, Fredericia, Esbjerg og Kolding, og praktiserende fysioterapeuter fra de respektive kommuner. Samordningsprojektet er blevet afviklet fra 1. september 2013 til 1. januar Baggrunden for projektet er, at kommunerne, gennem de seneste år, har oplevet, at udgifterne til vederlagsfri fysioterapi er steget både i antallet af vederlagsfri patienter og i udgiften pr. patient. Derfor var det centralt, at der var en fælles viden om, hvad udgifterne er gået til, hvilken indsats, der er ydet og kvaliteten af den. På området vederlagsfri fysioterapi er kommunerne myndighed, så regionen har - ved at gå aktivt ind i projektet - valgt at se på helheden omkring den vederlagsfri fysioterapeutiske patient. Formålet var at udvikle og sikre kvaliteten indenfor vederlagsfri fysioterapi, samtidig med, at det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde skulle styrkes. Og er målet så nået? Vi kan altid blive bedre, men vi synes, vi er nået langt. Det illustrerer de 13 cases i folderen her også. Cases som viser en udpræget mangfoldighed i måden, området bliver varetaget på lokalt. Det vigtigste er, at vi har fået kortlagt målgruppen og deres behov for træning. Og vi har fået lavet aftaler, som gør det nemmere for kommunen og fysioterapeuterne at kommunikere under patientforløb. Der er ingen tvivl om, at samordningsprojekter er fremtidens projektmodel i sundhedsvæsenet. I en tid, hvor flere og flere nationale kliniske retningslinjer bliver sat i søen, skal alle sundhedsopgaver anskues i et nyt lys - også på de områder, hvor der endnu ikke foreligger nationale kliniske retningslinjer. Her kan man, ved at gå sammen i samordningstiltag - som dette - udgøre en proaktiv medspiller, i det øjeblik der eventuelt skulle komme nationale kliniske retningslinjer. Vi håber, at projektet her kan inspirere andre til at samarbejde tværfagligt og tværsektorielt. Tak til alle de aktive deltagere for engagement, inspiration og videndeling. Afdelingschef i Praksisafdelingen, Region Syddanmark, Frank Ingemann og chefkonsulent i Praksisafdelingen, Region Syddanmark, Mikael Harild 3

4 Esbjerg Kommune Fakta, forbrug og forskelle på dagsordenen i Esbjerg Kurven for udgifter til den vederlagsfri fysioterapi var stigende i Esbjerg Kommune. I 2010 var tallet kroner, og i 2012 havde kommunen en udgift på kroner til ordningen. De stigende udgifter var en økonomisk udfordring for kommunen. Derfor besluttede direktør for Sundhed og Omsorg Arne Nikolajsen, at Esbjerg Kommune skulle deltage i SVF projektet. Vi havde brug for at få afdækket årsagerne til de stigende udgifter på området, da vi hele tiden er meget opmærksomme på at sikre mest mulig sundhed for pengene, siger han. Heidi Bødker Gantzel, projektleder i Esbjerg Kommune supplerer - Som kommune skal vi jo betale regningen, men vi havde brug for at vide, hvad det helt præcist var vi betalte for. Derfor dykkede hun ned i tallene fra de privatpraktiserende fysioterapeuter i kommunen ved at trække data blandt andet fra esundhed. Da Heidi Bødker Gantzel havde indsamlet den viden, hun skulle bruge, inviterede Arne Nikolajsen de privatpraktiserende fysioterapeuter til et møde. På mødet præsenterede Heidi Bødker Gantzel kommunens generelle udvikling inden for vederlagsfri fysioterapi. - Det helt centrale var at anvende oplysningerne til værdifuld viden, som vi i fællesskab kunne handle ud fra, fortæller hun. De privatpraktiserende var lidt skeptiske i begyndelse. - Skulle vi nu til at overvåge deres arbejde? Men vi havde brug for at spørge ind til styringen, fordi det er os, der betaler regningen, siger Heidi Bødker Gantzel. På baggrund af datatrækkene, blev det tydeligt, at der var forskel på, hvordan de enkelte klinikker anvender honorarsystemet. - Det var virkelig en øjenåbner for dem, at der var så stor forskel, men på baggrund af de faktuelle tal blev det nu pludseligt muligt at tage en faglig snak omkring praksis på de enkelte klinikker, fortæller hun. Præsentationen gjorde udfordringen meget konkret for fysioterapeuterne, og efterfølgende fik kommunen mange henvendelser fra de privatpraktiserende fysioterapeuter, som gerne ville have specifikke analyser af forbruget i deres klinik. - Så lavede vi analysen på klinikniveau også, og de tal har været en rigtig god indgang til en dialog om den vederlagsfri fysioterapi, fortæller Heidi Bødker Gantzel. Analyserne og dialogen om forbruget gav hurtigt resultater. I Esbjerg Kommune er udgifterne til vederlagsfri fysioterapi fra 2012 til 2013 ikke steget. 1 Projektleder Heidi Bødker Gantzel Sundhed & Omsorg Torvegade 74, 6700 Esbjerg Tlf Mobil Mail: hebg@esbjergkommune.dk 4

5 Esbjerg Kommune 25 cases gav stof til eftertanke På baggrund af Esbjerg Kommunes afdækning af den vederlagsfri fysioterapi, besluttede kommunen at kortlægge 25 borgeres forløb. Omdrejningspunktet var borgere, der modtog træning for at sikre forbedring af funktionsniveau, vedligeholde funktionsniveau eller forhale forringelsen af funktionsniveauet. - Vi fandt hurtigt frem til, at der ofte bliver arbejdet med forskellige målsætninger omkring den enkelte borger. At udredningen bliver foretaget separat i hver sektor, at der er manglende vurdering og evaluering af sammenhæng mellem enkelte indsatser og borgerens samlede udbytte, og at der ikke altid er sammenhæng mellem fysioterapeutisk behandling og indsatser fra hjemmeplejen, fortæller udviklingsterapeut i Sundhed og Omsorg i Esbjerg Kommune, Helene Rosenberg Larsen. Derfor blev de privatpraktiserende og kommunale fysioterapeuter inviteret til workshop, hvor omdrejningspunktet var de 25 borgercases. - Der blev det gjort tydeligt, at der er vanskeligheder omkring kommunikation og koordinering af den vederlagsfri fysioterapi og de kommunale indsatser. Vi så med al tydelighed, at det helhedsorienterede forløb kan gå tabt, hvis vi ikke formår at kommunikere og koordinere med hinanden, siger Helene Rosenberg Larsen. Samtidig tilkendegav de deltagende på mødet også et behov for at understøtte, at evidensbaseret viden, blandt andet fra nationale kliniske retningslinjer, bliver implementeret i det fysioterapeutiske arbejde, og at der bliver afholdt fælles faglige temamøder og undervisning for kommunale og private fysioterapeuter. - Vi arbejder omkring den samme borger, men vi mangler en fælles platform at arbejde ud fra. Det fælles udgangspunkt er vi ved at skabe, fortæller Helene Rosenberg Larsen og understreger, at projektet Koordinering af det tværsektorielle samarbejde blev en udløber at workshoppen. Et projekt som bliver sat i gang i etaper. Første etape er kommunikation og koordinering. - Vi er ved at undersøge hvordan kommunikation og koordinering kan forbedres. Vi skal have svar på spørgsmål som hvornår, til hvem, hvordan, omkring hvad og på hvilken måde kommunikeres der fremover mellem sektorerne, forklarer Helene Rosenberg Larsen. Bag projektet står en arbejdsgruppen som består af både kommunale medarbejdere og fysioterapeuter fra klinikkerne, og de er i fællesskab ved at udarbejde vejledninger og skabeloner, der skal bruges ved kommunikation og koordinering, der går på tværs af sektorerne. - Vi har i arbejdsgruppen et rigtigt godt samarbejde, alle arbejder med det samme sigte, nemlig at sikre koordinering og høj faglighed i det vi møder borgerne med. Det næste step er evidens/kliniske retningslinjer. - Vi har alle en interesse i at løfte de nationale kliniske retningslinjer. Vi vil kigge på, hvordan det faciliteres, at kliniske retningslinjer bliver anvendt i praksis, fortæller hun. Næste og sidste trin i projektet er evaluering og effekt. - Vi skal have lavet fælles producerer for evaluering af borgerforløb og en vurdering af muligheden for at anvende fælles test. For at understøtte trin to og tre, vil Esbjerg Kommune etablere en fælles skolebænk - et forum for kvalitetsudvikling for fysioterapeuterne fra både klinikkerne og kommunalt regi, med det formål at fysioterapeuter på tværs af sektorerne mødes og kompetenceudvikler. Formålet med hele projektet er at sikre borgerne effektfulde, sammenhængende og velkoordinerede forløb, og derved sikre mest mulig sundhed for pengene. Udviklingsterapeut Helene Rosenberg Larsen Sundhed & Omsorg Torvegade 74, 6700 Esbjerg Tlf Mobil Mail: hrla@esbjergkommune.dk 2 5

6 Kolding Kommune Forældre får frit valg I perioden implementerede Kolding Kommune i samarbejde med Region Syddanmark et opfølgningsprogram for børn og unge med cerebral parese, CPOP. I forbindelse med implementering af CPOP blev det tydeligt, at mange af de børn, der blev henvist til kommunal genoptræning, i forvejen var i træningsforløb hos flere terapeuter. - Resultatet af projektet viste blandt andet, hvor mange terapeuter, der er inde over det enkelte barn, og i nogle tilfælde var der mange. Eksempelvis både privatpraktiserende og kommunale fysioterapeuter, ridefysioterterapeut og ergoterapeut, fortæller Helle Mousing, som er leder af Træning og Rehabilitering i Kolding Kommune. Det udfordrede både koordineringen og det fælles behandlingsmål. - Vi havde ressourcestærke forældre, der sagde at det var problematisk. At det var uoverskueligt og, at de ikke altid kunne finde en retning i behandlingen, siger hun. Da der samtidig var lang ventetid på hjemmebehandling af børn hos de privatpraktiserende, besluttede kommunen sig til at udbyde vederlagsfri fysioterapi for børn. Samtidigt indledte de et tæt samarbejde med de privatpraktiserende fysioterapeuter, som betyder, at repræsentanter fra kommune og praksis mødes tre til fire gange årligt og er i dialog om de ting, der rører sig på begge felter. - Samarbejdet mellem kommune og praksis betyder blandt andet, at når Træning og Rehabilitering modtager en genoptræningsplan på et barn, der i forvejen har andre terapeuter tilknyttet, så kontaktes familien for at høre, hvem de er interesseret i skal varetage deres børns træning. De fleste forældre vælger den terapeut, deres barn allerede går hos og er tryg ved og så køber vi genoptræningsydelserne hos den pågældende fysioterapeut, fortæller Helle Mousing. I Træning og Rehabiliterings Børneteam er fysioterapeut Heidi Olesen, i øjeblikket i gang med et forløb, hvor hun træner en pige på otte år. En pige der, da hun kom ind til genoptræning hos den kommunale terapeut, havde gener i forhold til nyopstået spasticitet og dropfod. - Hendes mål var at deltage i aktiviteter i frikvarterne sammen med klassekammeraterne. Da vi gik i gang med træningen, trænede jeg med hende på skolen. Jeg ville se, hvad det var hun ville og kunne. I begyndelsen arbejdede vi med at få hende mere udholdende, fortæller Heidi Olesen. Udover at Heidi har været på skolen og træne med hende, har hun også være hjemme ved forældrene. - Den fleksibilitet, vi kan give, hvor vi træner i det miljø, hun færdes, har været guld værd i det forløb her, fortæller Heidi Olesen. Da forløbet gik i gang, sad pigen i kørestol. Det er to år siden. I dag deltager hun i frikvartererne og er med små tilpasninger med i klassens idrætstimer. Hun har fortsat behov for træning, men mere i perioder hvor hun skal have et boost. Hun er derfor overgået til vederlagsfri fysioterapi, hvor hun har valgt kommunen som udfører og dermed undgået et terapeutskifte. - Hun træner nu intensivt med konkrete mål i en periode, hvorefter der holdes pause. I pausen er det forældrenes ansvar at følge op på de aktiviteter i hverdagen som fysioterapeut, barn og forældre er blevet enige om at prioritere, siger Heidi Olesen. Gevinsten for familien er, at de ikke skal forholde sig til flere terapeuter, samtidig med at den varierende og målrettede indsats med indlagte pauser øger barnets motivation i træningsperioderne. 3 Fysioterapeut Heidi Olesen Træning og Rehabilitering, Kolding Kommune Mobil: Mail: heam@kolding.dk Leder Helle Mousing Træning og Rehabilitering, Kolding Kommune Mobil: Mail: hmou@kolding.dk 6

7 Kolding Kommune Fra manglende motivation til selvstændig træning Hos Kolding Fysioterapi og Træningsklinik havde de en stor gruppe apoplexipatienter. Patienter som havde vidt forskellige handicaps, som lammelser, træthed eller problemer med hukommelsen og svært ved at koncentrere sig. Fælles for dem var dog, at motivationen for at træne manglede. - Vi følte os udfordret. Gruppen var meget svære at have på hold, fordi de havde et stort behov for at blive motiveret. De manglede initiativ til selv at holde sig igang med træningen, fortæller klinikejer Belinda Toft, Kolding Fysioterapi og Træningsklinik. Derfor ville klinikken gerne lave et holdtilbud, der både tilgodeser de udfordringer og fører til resultater i form af en bedret funktionsevne. Sammen med en fysioterapeut fra Vejle Fjord satte hun sig og formulerede et projektskriv. - Det handlede først og fremmest om at gøre træningen bedre for borgeren. En træning, der skulle være meget mere målrettet, fortæller hun om projektet Gangbesværede Apoplexipatienter i Intensiv Træning. Hvis borgere med hjerneskader får det rette genoptrænings- eller rehabiliteringstilbud, kan mange blive selvhjulpne. - Personer, der har fået en hjerneskade har brug for at blive aktivt involveret i rehabiliteringen, og det indebærer, at de terapeuter, som er omkring dem, har et positivt og konstruktivt medspil med borgeren, forklarer Belinda Toft. 16 borgere er med i projektet, og træner under det i et år. De er delt på fire hold. - Deres træningsprogram er individuel. Den første time består af funktionelle øvelser i en slags cirkeltræning og den sidste i styrketræningsmaskiner med NMES (Neuromuskulær elstimulation), siger hun. Den intensive træningsperiode er delt op således, at borgeren træner ved fysioterapeut i nogle perioder og derefter sluses ud i en periode med selvtræning for derefter at vende tilbage på holdet. - Efter træningen er der lagt vægt på det sociale aspekt, hvor borgeren har mulighed for at netværke med ligestillede og dele erfaringer, fortæller Belinda Toft. Det og ønsket om at opretholde det funktionsniveau, den enkelte har opnået, skal give denne motivationen til selv at tage mere ansvar for træningen på sigt. Allerede efter et halvt år oplevede Kolding Fysioterapi og Træningsklinik, at borgerene havde forbedret sig markant. Et eksempel er en kvinde i 60 erne, som havde haft en blodprop i hjernen. Hun havde halvsidig lammelse og kom til træning i kørestol. Kvinden havde problemer med at gå med sin rollator, og var plaget af en lang latenstid. Efter et halvt år er kørestolen væk, hun kan selv gå op og handle med rollator og hun træner næsten selvstændigt. - Det vi har oplevet er, at borgerne nu selv tager initiativ til at træne. Det så vi sjældent førhen. De er begyndt at stille krav. Nu vil de ikke længere bare op på briksen. De vil selv yde noget, og de har alle fået en hel anden glæde ved at komme i huset, siger Belinda Toft. 4 Fysioterapeut Belinda Toft Kristensen Kolding Fysioterapi og Træningsklinik Tlf Mail: belinda.toft@gmail.com 7

8 Fredericia Kommune To projekter åbnede op for vederlagsfri fysioterapi og rehabilitering på tværs af sektorer Da Fredericia Kommune blev en del af Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapi, valgte kommunen at slå to projekter sammen. I forvejen er Fredericia frikommune et forsøg, hvor syv kommuner har fået mulighed for helt nye måder at styre løsningen af opgaver på - og de så ikke nogen grund til at køre to projekter sideløbende. - I frikommuneprojektet har vi etableret en koordinerende funktion, som består af to fysioterapeuter, som skal bidrage til at skabe helhed og sammenhæng i borgerens forløb. Vi valgte, at den ene koordinator skulle være praktiserende fysioterapeut og den anden kommunal fysioterapeut for at bygge bro i projekterne forklarer Anne- Mette Dalgaard, rehabiliteringschef i Pleje og Sundhed, Fredericia Kommune. Og den funktion spiller også en stor rolle i samordningsprojektet. - De to projekter ligner meget hinanden. De handler om at skabe helhed, relationer og drøfte kvalitet i træningsog behandlingsindsats eksempelvis mellem vederlagsfri fysioterapi, hjemmeplejen, jobcentret og det kommunale træningsområde, er projektdeltagerne enige om. For projektgruppen har arbejdet givet en øget synergi og indsatserne har understøttet hinanden. - Vi lagde ud med at afdække målgruppen på de enkelte klinikker, særlige kompetencer på klinikken, diagnosehold etc. Her fik vi overblik over 80 procent af de borgere, der er berettiget til vederlagsfri fysioterapi, og det gav anledning til en god dialog om vores arbejdsgange og indhold i tilbuddet til borgerne, fortæller Anne-Mette Dalgaard. Blandt andet en snak om rette tilbud til rette borger og på rette tid. Spørgsmål som, hvornår vederlagsfri fysioterapi bør suppleres eller eventuelt erstattes af træning efter serviceloven og hvornår bør det være et supplement fra 51 hos den praktiserende fysioterapeut. - Vi har også drøftet træningsintensitet. Hvor mange gange pr. uge bør borgeren tilbydes vederlagsfri fysioterapi set ud fra et fagligt perspektiv?, siger Anne-Mette Dalgaard. Også videndeling og dialog om de træningsmuligheder, der ligger uden for den etablerede behandlingsverden, eksempelvis i den frivillige sektor, har fyldt og fylder meget på projektgruppens dagsorden. - Vi har diskuteret Idræt i dagtimerne og andre foreninger, der kan styrke borgernes oplevelser af selv at have førertrøjen på i sit liv, og på den måde være med til forstærke effekten af vederlagsfri fysioterapi, fortæller Anne-Mette Dalgaard. Samtidig er parterne blevet bedre til at dele viden og informationer på tværs af vores sektorer. - Vi har igennem projektforløbet haft fokus på at gøre indgangen til kommune så simpel som muligt gennem kontaktoplysninger og præsentation fra plejen, Hjælpemidler & Kommunikation, koordinatorer for senhjerneskadede, genoptræningsområdet, jobcentret etc., siger Anne-Mette Dalgaard. Projektgruppen er enige om, at projektet har bidraget til brobygning mellem to forskellige kulturer, som har glæde af inspirere hinanden, men brobygning mellem kulturer tager tid og kan ikke forceres, så derfor fortsætter gruppen med at mødes frem til frikommuneforsøget bliver afsluttet midt Projektgruppen i Fredericia: Karin Holen - Fredericia Fysioterapi, Danny Rothemejer - Mobil fysioterapeut, Wim Buys - Lillebælts Fysioterapi, Flemming Smidt - Klinik for Fysioterapi/Løbeklinikken og koordinator i frikommuneprojektet, Eydna Jakobsen - kommunal koordinator, Heidi Pedersen - teamleder, GenoptræningsCentret, Victor Ladegourdie og Susanne Krysiak fra Region Syddanmark og Anne-Mette Dalgaard rehabiliteringschef, Fredericia Kommune. 5 Sundhedschef, Anne-Mette Dalgaard Pleje og Sundhed, Fredericia Kommune Mobil: Mail: anne-mette.dalgaard@fredericia.dk 8

9 Anes forløb på tværs af sektorer i Fredericia Fredericia Kommune Ane (et fiktivt navn) er 29 år. Som teenager blev hun hjerneskadet efter en trafikulykke. I gennem en længere periode har Ane været tilknyttet vederlagsfri fysioterapi, hvor der har været fokus på individuel behandling og ridefysioterapi. Ane bliver i forbindelse med Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapi og frikommuneprojektet, tilbudt en sundhedssamtale med Fredericia Kommunes koordinatorer inden for vederlagsfri fysioterapi. Under samtalen får Ane vurderet sin funktionsevne og lagt en individuel plan for den kommende periode. Det er Anes mål at blive mere udholdende, så hun kan magte en aktiv hverdag og at få mere struktur og indhold på sin dag. Ane fortæller undervejs i samtalen, at hun er meget frustreret over sin situation. Ane er førtidspensionist, men har inden for de sidste par år gennemført en ungdomsuddannelse. Hun føler godt, hun kan et eller andet, og vil gerne bidrage til samfundet, men hun ved ikke, hvordan hun kommer videre med det. Der bliver aftalt forskellige indsatser med Ane. Hun bliver tilknyttet en koordinator for senhjerneskadede. Sammen skal de tale uddannelse, og Anes ønske om at blive en del af arbejdsmarkedet i det omfang, det nu kan lade sig gøre. Hun skal vejledes i forhold til ansøgninger om praktisk bistand, kørselsordning og hjælpemidler. Træningsmæssigt bliver Ane tilbudt et brush up træningsforløb ved neuroteamet på det kommunale GenoptræningsCenter. Fysioterapeutisk er der fokus på styrke, styring og udholdenhed, samtidig med, at der bliver fulgt op på hendes behov for kropbårne hjælpemidler. Ergoterapeutisk bliver der vurderet, om hun har brug for hjemmevejleder og træning i at anvende bus og tog. Træningsindsatserne bliver koordineret med de øvrige trænings- og behandlingstilbud inden for vederlagsfri fysioterapi. Anes historie er et eksempel på et forløb, hvor der er arbejdet med at skabe helhed, relationer på tværs af sektorer og få løftet kvaliteten i både træningsog behandlingsindsatsen. Fra venstre: Danny Rothemejer - Mobil fysioterapeut, Anne-Mette Dalgaard rehabiliteringschef, Fredericia Kommune. Karin Holen - Fredericia Fysioterapi, Flemming Smidt - Klinik for Fysioterapi/Løbeklinikken og koordinator i frikommuneprojektet, 6 Sundhedschef, Anne-Mette Dalgaard Pleje og Sundhed Mobil: Mail: anne-mette.dalgaard@fredericia.dk 9

10 Vejle Kommune Tests løfter kvaliteten Som optakt til frikommuneforsøget og Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapeut indledte Vejle Kommune i maj 2013 et samarbejde med de praktiserende fysioterapeuter i kommunen om at teste borgere, der modtager vederlagsfri fysioterapi. Hensigten med at teste var at sikre en høj kvalitet og samtidig dokumentere eventuelle fremskridt og effekten af behandlingen. - Vi ville gerne sikre, at vores borgere trænede målrettet, at de fik den bedst mulige træning og den bedst mulige behandling, fortæller fysioterapeut i Sundhedscenter Vejle, Vejle Kommune, Rikke Mortensen om beslutningen. Samtidig skulle testene fungere som et måleredskab til at evaluere trænings- og behandlingsforløbet. - Klinikkerne har alle fået et testkatalog, som allerede er gennemtestet og afprøvet i samarbejde med en af de store klinikker i Vejle. I kataloget er borgerne inddelt i tre målgrupper efter funktionstab. Derudfra vælges relevante test. Har borgeren eksempelvis det mål at gå længere, laver vi en gangtest, siger Rikke Mortensen og understreger, at det er klinikkerne selv, der fører status med testresultaterne. Patienten fastsætter i samarbejde med terapeuten, ud fra patientens ønsker og testresultat, mål for træningen. Målene bliver på den måde realistiske udfra SMARTmodellen(Specifik, målbar, attraktivt, realistisk, tidsbestemt). - Målene skal selvfølgelig være realistiske. Vi tester ca. to-tre gange om året for at se, om der er sket forbedringer i funktionsniveau, om niveauet er status quo eller om niveauet er dalende. Rikke Mortensen hører fra privatpraktiserende fysioterapeuter, at de fleste borgere er begejstrede for de test, de skal igennem. De føler sig motiveret, fordi de får dokumenteret deres fermskridt. - De kan se fremgang og det er jo en god motivationsfaktor for at give den en ekstra skalle til træningen, siger hun. Andre tilbagemeldinger lyder, at enkelte borgere, har været nervøse for testene. Nervøse for om de nu blev så gode, at de fik frataget deres træning. - De er bange for konsekvenserne, men sådan er det ikke. Det er ikke derfor, de bliver testet. Omvendt, ser man ud fra testresultaterne, at funktionsniveauet er dalende, er det ikke udelukkende et udtryk for mangelfuld træningsindsats. Det kan lige såvel være sygdommens fremskredenhed der er årsag. Det dokumenterer fysioterapeuterne løbende med testene, forklarer Rikke Mortensen. Også terapeuterne ser store gevinster ved at teste patienterne. De har indtryk af, at det giver patienten ejerskab og et øget ansvar for egen situation. - Det fungerer som pædagogisk intervention overfor patienterne. Patienterne er meget interesseret i resultatet. Jo bedre dokumentation, des bedre argumenter er der for at kunne fortsætte træningen, fortæller Rikke Mortensen. Samtidig er det også et arbejdsredskab for terapeuterne til at justere i behandlingen. - Vi ser en øget faglig stolthed og skarphed i forhold til indsats og effekt. Fagligheden bliver klart styrket, og for terapeuterne er det rart, fordi de kan være med til at justere indsatsen, fortæller Rikke Mortensen. 7 Rikke Mortensen, Fysioterapeut Sundhedscenter Vejle, Vejle Kommune eller Louise Baad Ellekjær, Fysioterapeut Sundhedscenter Vejle, Vejle Kommune Tlf / Mail: rikmo@vejle.dk 10

11 Vejle Kommune Bodils forløb en koordineret indsats Bodil (et fiktivt navn) er 50 år, og har diagnosen multibel sclerose, da hun bliver præsenteret for Sundhedscenter Vejle, Vejle Kommunes tilbud om en helhedsvurdering en koordineret indsats. Bodil tager imod tilbuddet. Hendes funktionsnedsættelser er gangdistance, hastighed, hun har nedsat styrke og stabilitet i underekstremiteterne, kropsstammen og nedsat balance. Derudover har Bodil smerter i ryggen, som ikke er undersøgt nærmere. Hun er en meget aktiv kvinde i sin dagligdag. Hun har mange fritidsinteresser og et stort netværk. Desuden træner hun jævnligt i DGI husets fitnesscenter i byen. Bodil går til vederlagsfri fysioterapi og ridefysioterapi fem gange om ugen i alt. Behandlingerne hun modtager, retter sig mod hendes rygsmerter og generel bevægelse. Hun får sin fysioterapi gennem tre forskellige behandlere på to forskellige klinikker. Da Bodil kommer i kontakt med Sundhedscentret giver hun udtryk for, at hun er ved at drukne i aktiviteter. Hun vil derfor gerne målrette sin fysioterapeutiske behandling mod sine funktionsnedsættelser. I samarbejde med Bodil bliver der udarbejdet et forslag til en behandlingsplan, hvor hun bliver anbefalet at træne to til tre gange om ugen. En behandling, der skal rette sig imod kredsløb/generel bevægelse, styrke og stabilitet omkring kropsstammen og i underekstremiteterne og hendes balance. Hun bliver også rådet til to til tre gange specifik træning om ugen hos en praktiserende fysioterapeut inklusiv ridefysioterapi - og øvrige aktiviteter er en del af den indsats, hun selv forventes at gøre. Bodil modtager en helhedsvurdering på skrift, hendes fysioterapeuter og hendes egen læge bliver ligeledes orienteret om helhedsvurderingen. Ved næste henvisningsperiode vil der være opfølgning, men ved en telefonisk samtale seks måneder efter helhedsvurderingen fremgår det, at borgerens subjektive oplevelse af sit funktionsniveau er status quo. Samtidig oplever hun, at det har hjulpet at reducere mængden af træning. Bodil synes nu at have overskud til at klare mange andre ting i hendes hverdag, som giver hende livskvalitet. 8 Rikke Mortensen, Fysioterapeut Sundhedscenter Vejle, Vejle Kommune eller Louise Baad Ellekjær, Fysioterapeut Sundhedscenter Vejle, Vejle Kommune Tlf / Mail: rikmo@vejle.dk 11

12 Varde Kommune ERFA udvikler og inspirerer Da Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapi blev sat i gang, blev der samtidig dannet en ERFA gruppe. En ERFA gruppe, der bestod af de repræsentanter, der er del af Samordningsprojektet fra de seks kommuner. Margrete Riddersholm er en af dem. Hun er sundhedskonsulent i Social og Sundheds Afdelingen i Varde Kommune. - Vi har mange forskellige kompetencer og kvalifikationer i gruppen og det er med til at udvide mine perspektiver. Man ser tingene fra andre vinkler og det er sundt i forhold til udviklingsprocessen og det mål, der gerne skal nåes. Det er et fællesskab, hvor man bringer sine kompetencer og viden i spil, fortæller Margrete Riddersholm om gruppen. Fire gange har gruppen mødtes. Fire gange, hvor der er sat en fælles dagsorden for møderne, og hvor en konsulent fra Region Syddanmark har været med til at sikre projektets overordnede mål. - Konsulenten har været katalysator for netværksgruppen og hun har været med til at sikre niveauet. Hun var god til at spørge ind til os, så vi kom et spadestik dybere i forhold til at dele vores viden, siger Margrete Riddersholm. Selv har hun haft stort udbytte af møderne, som hun kalder inspirerende og en kæmpe ressource. - Det har været interessant for mig at se, hvordan de arbejder med tingene i de andre kommuner. Og har jeg haft nogle udfordringer med at komme igennem med noget i Varde Kommune, har jeg kunne vende det på møderne og få refleksion, respons og sparring til gengæld, forklarer Margrete Riddersholm. I øjeblikket arbejder Varde kommune på en model for kommunikation mellem de praktiserende fysioterapeuter og kommunen noget Fredericia Kommune allerede er i gang med. - Der har jeg selvfølgelig kigget på deres erfaringer, hvilke metoder, de har gjort brug af, og hvad der er lykkes særligt godt for dem. Og sådan har det også været den anden vej rundt. Den afdækning som var første skridt i projektet, havde Varde Kommune lavet to år forinden. - Da der i Samordningprojektets del 1 ( januar 2014) indgik en afdækning, viser vi vores materiale til gruppen. Det fører til, at Varde Kommune og almen praksis sammen er med til at forbedre skemaet med udgangspunkt i, hvor vi er nu. Det var samtidig også med til at eliminere nogle af de barrierer, der kan være i forhold til at dele resultater etc., fortæller hun. Samtidig har det nye netværk i ERFA gruppen også givet medlemmerne det grundlag, der skal til for, at de kan kontakte hinanden på tværs af kommuner og sektorer. - Vi har et fælles tema og målsætning. Vi kan dele vores viden, udvikle vores kommunikation og koordinere udviklingsopgaver indbydes, siger Margrete Riddersholm. 9 Sundhedskonsulent, MHH Margrete Riddersholm Social og Sundheds Afdelingen, Varde Kommune Mobil: Mail: mari@varde.dk 12

13 Kommunikation og koordinering giver kvalitet og overblik Varde Kommune Kommunikation, koordinering og fælles målsætning. Det var omdrejningspunktet for Varde Kommune i Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapi. - Vores afdækning viste, at der var et stort behov for samarbejde på tværs af sektorerne, fortæller Margrete Riddersholm, sundhedskonsulent i Social og Sundheds Afdelingen i Varde Kommune. Kommunen gik derfor i gang med at lave et caseflow på de 31 dyreste borgere i Varde kommune, som modtog vederlagsfri fysioterapi 140a. - Nu havde vi konkrete data et forholde os til. Vi havde borgere, der fik vederlagsfri fysioterapi for høje beløb - op til 5-6 gange højere end gennemsnittet. Vi undrede os over, at man kunne få vederlagsfri fysioterapi i så stort et omfang og samtidig modtage kommunal ydelse uden, at der var opstillet fælles tværgående mål og handleplan for borgeren, siger hun. Som eksempel nævner hun et forløb, hvor fysioterapeuten havde som mål, at borgeren selv skulle kunne gå i eget hjem og derfor var træningen fokuseret på det, mens den samme borger på det sted, han boede, blev kørt i kørestol. Derfor besluttede Margrete Riddersholm og hendes kollegaer at have fokus på at forbedre kommunikationen og koordineringen mellem privatpraktiserende fysioterapeuter og de kommunale instanser. - Vi er sammen med fysioterapeuterne i gang med at udvikle en kontakt- og kommunikationsskabelon. Helt enkelt for at sikre, hvem man gensidigt kontakter, når der er en borger, man ønsker et mere formelt samarbejde om, fortæller hun om første del af modellen for kommunikation og koordinering på det vederlagsfri område. Anden del i arbejdet er at udvikle et systematisk og struktureret samarbejde så borgerforløbene bliver koordineret. - Det er et stort ønske for både de private og de kommunale fysioterapeuter, siger Margrete Riddersholm og understreger, at de arbejder med teorien relationel koordinering, en teori kommunen allerede arbejder med andre steder i organisationen. - Hvis vi har et fælles sprog, fælles viden og gensidig respekt, så giver det mere kvalitet i borgerforløbene, og i sidste ende give en bedre økonomi, forklarer Margrete Riddersholm. 10 Sundhedskonsulent, MHH Margrete Riddersholm Social og Sundheds Afdelingen, Varde Kommune Mobil: Mail: mari@varde.dk 13

14 Faaborg Midtfyn Kommune Forandring kræver gode relationer At få skabt gode relationer. Det var en forudsætning for Elsebeth Elsted, da hun gik ind i Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapi. Elsebeth Elsted er leder af træning, aktivitet og rehabilitering i Faaborg Midtfyn Kommune. - Skal forandringen lykkes med succes er dialog og relationelle færdigheder helt afgørende. Man kan ikke samordne noget, hvis man ikke kender hinanden, siger hun. Ifølge Elsebeth Elsted er fundamentet for at blive bedre til at samordne, at relationerne er skabt. I 2007 begyndte kommunen et samarbejde med de praktiserende fysioterapeuter, og de fik nedsat en følgegruppe, der består af en praksislæge, to repræsentanter fra de praktiserende fysioterapeuter og Elsebeth Elsted. - For mig har det været vigtigt, at jeg var synlig og tilgængelig. Derfor har jeg været rundt på klinikkerne for at hilse på, siger hun. Og det har været en god investering, mener Anita Haahr Hansen, der er praktiserende fysioterapeut på Ringe Fysioterapeutklinik. - Det er altid godt at få sat ansigt på. Det gør det også meget nemmere at gribe røret og tale med en, man har mødt i virkeligheden. og forståelsen for hinanden. Deres udgangspunkt er jo forskelligt. Vi har at gøre med selvstændige og offentligt ansatte fysioterapeuter, så at mødes tværfagligt og diskutere problemstillingerne, det har fremmet relationen, fortæller Elsebeth Elsted. Det var vigtigt, at de hver i sær fik en forståelse for hinandens virkelighed og den organisation, de arbejder i. Det synes Anita Haahr Hansen også er lykkes. Hun har netop haft en sag, hvor en af hendes unge sclerosepatienter havde en en problemstilling som handlede om ansøgning til invalidevogn. - Jeg ringede til kommunen og fik straks hjælp. Jeg har altid kunnet ringe, men nu hvor vi kender hinanden lidt bedre er det nemmere at tage kontakten. Vi har en fælles patient, som vi hver især gerne vil hjælpe, fortæller hun. Udover at relationerne er blevet styrket på tværs, kommunikerer de praktiserende fysioterapeuter og kommunen også elektronisk med hinanden gennem EDIFACT via vores journalsystemer. - Det nye er, at vi kan gøre det og vi bruger det på tværs af privat og offentligt. Det kan spare os for mange arbejdsgange, siger Elsebeth Elsted. Projektgruppen for Samordningsprojekt Vederlagsfri fysioterapi inviterede til to workshops i løbet af 2014, hvor de privatpraktiserende og repræsentanter for forskellige kommunale afdelinger havde mulighed for at mødes. - Jeg tror, at den slags møder fremmer samarbejdet 11 Elsebeth Elsted Leder af træning, aktivitet & rehabilitering Faaborg Midtfyn Kommune Tlf Mail: elel@fmk.dk 14

15 Faaborg Midtfyn Kommune Fra dublerende til supplerende tilbud I Faaborg Midtfyn Kommune vidste afdækningen, at der var en del borgere, der både gik i kommunalt tilbud og fik vederlagsfri fysioterapi. - Der er dublerende og så er der supplerende tilbud. Vi skal helt undgå dublerende tilbud, fortæller Elsebeth Elsted, som er leder af træning, aktivitet og rehabilitering i Faaborg Midtfyn Kommune. Derfor satte hun sig, som repræsentant for Faaborg Midtfyn Kommunes træningsafdeling, sammen med repræsentanter fra praktiserende fysioterapeuter i kommunen, og lavede et aftalegrundlag. - Formålet var at sikre, at borgeren ikke modtager det samme tilbud hos os og hos de praktiserende fysioterapeuter. Af Vejledning om træning i kommuner og regioner 2009 fremgår det, at det ikke må være dublerende tilbud. Tilbuddene må gerne supplere hinanden, eksempelvis holdtræning i kommunen og individuel behandling hos den praktiserende fysioterapeut, siger hun. Helt konkret er begge parter forpligtet til at spørge borgeren om de modtager andre trænings- eller behandlingstilbud herunder vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeuter eller kommunale træningstilbud. - Gør borgeren det, og vi skønner, at der kan være tale om dublerende tilbud, så beder vi borgeren om samtykke til at tale med egen læge og praktiserende eller kommunal fysioterapeut, forklarer Elsebeth Elsted. Derefter bliver borgerens behov, i forhold til indholdet af de andre tilbud, afdækket. Viser det sig, at borgeren modtager dublerende tilbud, bliver borgeren og eventuelt de pårørende spurgt om de vil foretrække træningstilbud hos den praktiserende fysioterapeut eller den kommunale træningsafdeling. - Vi spørger borgeren om hans eller hendes evt. andre træningstilbud ved en ny henvisning til kommunal genoptræning eller vedligeholdende træning, samt ved revisitering i de vedligeholdende træningstilbud i kommunen. I praksissektoren spørges der til andre træningstilbud ved ny henvisning til vederlagsfri fysioterapi og ved den årlige genhenvisning til vederlagsfri fysioterapi, forklarer Elsebeth Elsted og understreger, at det er den praktiserende læge, der har ansvaret for at sikre, at borgeren ikke henvises til vederlagsfri fysioterapi, hvis der er tale om dublering af tilbud. - Informationsniveauet hos lægerne om den vederlagsfri fysioterapi er blevet bedre, men der er stadig noget at arbejde med. Udfordringen er, at der er masser af gråzoner, hvornår noget er hvad, siger hun. 12 Elsebeth Elsted Leder af træning, aktivitet & rehabilitering Faaborg Midtfyn Kommune Tlf Mail: elel@fmk.dk 15

16 Faaborg Midtfyn Kommune Mathias forløb - progressive lidelser og det korrekte forløb Mathias (et fiktivt navn) 25 år, henvises fra Odense Universitetshospital med diagnosen Morbus Bechterew. Han bliver henvist med en speciale 62 for svært fysisk handicappede. Mathias har fra Reumatologisk Afdeling fået at vide, at han har ret til gratis behandling på baggrund af sin diagnose. Men Mathias er ikke svært fysisk handicappet. Han er helt selvhjulpen i hverdagen uden hjælp og hjælpemidler. Mathis problemstilling er, at han har mange smerter i nakke og ryg, og han behøver vejledning til at træne. Trods sin lidelse og smerter passer han sit arbejde uden særlige skånehensyn, hvilket han vil gøre så længe som muligt. Udfordringen er, at han har fået en speciale 62 henvisning, som er målrettet svært fysisk handicappede. Hun understreger, at det ikke altid er let at forklare patienten, at diagnosen ikke giver ret til gratis individuel behandling, når det netop er det, patienten får at vide fra speciale afdelingen. Vi oplever hyppigt, at især patienter fra sygehuset bliver henvist til vederlagsfri fysioterapi som svært fysisk handicappede uden at være det. Vi ved, det er vanskeligt at bedømme om en patient er svært fysisk handicappet eller om det skal være en progressiv henvisning, men vi ønsker en større opmærksomhed hos både læger og fysioterapeuter på dette punkt, siger Anita Haahr Hansen og fortsætter: Alle samarbejdspartnere er ansvarlige for at være i dialog med hinanden, så vi sikrer patienten den mest optimale behandling i forhold til lovgivningen. I Mathias tilfælde skulle han have haft en progressiv henvisning, der er gældende til holdtræning. Hvis hans behov er individuel manuel behandling for smerter, kan der gives en almindelig speciale 51 henvisning, hvor han selv betaler, fortæller Anita Haahr Hansen, der er praktiserende fysioterapeut på en klinik i Ringe. 13 Fysioterapeut Anita Haahr Hansen Ringe Fysioterapeutklinik Faaborg Midtfyn Kommune Tlf Mail: ringefysioterapi@mail.dk 16

17 17

18 Noter

19 Noter 19

20 Region Syddanmark Damhaven Vejle Tlf regionsyddanmark.dk Grafisk Service, Region Syddanmark Hvis du vil vide mere