Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011

Transkript

1 Forløbsprogrammer og samarbejdsmodeller DemensDagene 2. Maj, 2011 Gunhild Waldemar Nationalt Videnscenter for Demens

2 Demens som kronisk sygdom Mangeårigt forløb med behov for både sundhedsfaglig og social indsats Tværfaglig ekspertise og flere lægelige specialer Patienterne mister gradvist evnen til selv at kommunikere og taber autonomi og funktionsevne Nogle har ingen eller svage pårørende Særlige krav til sammenhæng og kommunikation i indsatsen og til proaktiv indsats Særlige krav til inddragelse af patient og pårørende i en fælles målsætning Særlige juridiske problemstillinger

3 Organisering af demensindsatsen Tværgående indsats med mange aktører 1. Samarbejde mellem primærsektoren, praktiserende læger og hospitalsvæsenet, kommuner og regioner 2. Tværspeciale opgave i hospitalsvæsenet neurologi, psykiatri, geriatri 3. Tværfaglig opgave

4 Hvad er en Samarbejdsmodel Aftaler mellem aktørerne om fire kerneelementer: målsætning organisation og roller forretningsgange hjælpeværktøjer

5 Samarbejdsmodeller Generisk model udviklet i Frederiksborg Amt i 2001 Udviklingen af samarbejdsmodeller i alle danske amter og H:S (ekskl. 2 amter) støttet af midler fra Socialministeriet I nogle amter var udvikling af modellen ikke færdig da den nye struktur trådte i kraft 1. Januar 2007 Servicestyrelsen har bevilget midler mhp styrke det tværsektorielle samarbejde på demensområdet i hver region

6 Hvad er et forløbsprogram? Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk sygdom og en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter.

7 Formål med forløbsprogrammer Planlagt og proaktiv indsats der forebygger akutte episoder og komplikationer Ensartet indsats af høj kvalitet Hensigtsmæssig ressourceudnyttelse Monitorering af indsatsen.

8 Organisering af indsatsen

9 Forløbsprogram for kroniske sygdomme Indhold generisk model Definition af patientgruppen De sundhedsfaglige og sociale indsatser Organisering af indsatsen Tovholder Forløbskoordinator Stratificering Minimumsstandarder Monitorering af indsatsen Implementering Evaluering af indsatsen

10 Sundhedsaftaler seks obligatoriske indsatsområder Indlæggelses- og udskrivningsforløb Træningsområdet Hjælpemiddelområdet Forebyggelse og sundhedsfremme Indsats for mennesker med sindslidelser Patientsikkerhed

11 Regionerne

12 Region Nordjylland Demens indgår som én af ni kroniske sygdomme i kronikerorganiseringen (Den Nordjyske Kronikermodel). Nyt forløbsprogram for demens: Den samordnede demensudredningsmodel blev færdigudviklet og godkendt i 2010 under implementering Frivillig særskilt sygdomsspecifik sundhedsaftale for demens ns/ Handler om udredning ikke om opfølgning.

13 Region Nordjylland Tværsektorielt forum for demens (permanent) Der arbejdes med udvikling af en vandrejournal

14 Region Midtjylland Det fremgår af den generelle sundhedsaftale på voksenpsykiatri området, at der skal udarbejdes et forløbsprogram om demens En tværsektoriel arbejdsgruppe er nedsat. Nyt forløbsprogram for demens er under udarbejdelse Omhandler både udredning og opfølgning Forventes færdig i sept./okt Der er ikke endnu et permanent tværsektorielt forum eller råd for demens

15 Region Syddanmark En tværsektoriel arbejdsgruppe har udarbejdet en fælles regional samarbejdsaftale på demensområdet. Godkendt i august Handler om udredning og opfølgning. regionsyddanmark.dk/wm33672 Indskrevet i Grundaftale for sundhedsaftalerne under obligatorisk indsatsområde mennesker med sindslidelser.

16 Region Syddanmark Der er udarbejdet kliniske retningslinier for udredning og behandling i hele demensforløbet. Der er planlagt 4 møder i regionen med henblik på implementering. Der er planlagt oprettelse af regional hjemmeside. Der er udarbejdet kommissorium for tværsektoriel følgegruppe. Medlemmer til følgegruppen er udpeget, og der er indkaldt til det første møde.

17 Region Sjælland Rapport udarbejdet af tværsektoriel styregruppe ( ): Koordinering og udvikling af indsatsen for demensramte i Region Sjælland med kortlægning, baggrundsinformation og forslag til forbedring af indsatsen.

18 Region Sjælland Tvær-speciale arbejdsgruppe med flg. kommisorium 1. Beskrivelse af en organisatorisk model for et tværspeciale samarbejde om visitation og evt. diagnostik (fælles indgang og evt. fælles udgang ). Herunder fastlæggelse af visitationskriterier. 2. Udarbejdelse af fælles retningslinjer for demensudredning i Region Sjælland 3. Afgrænsning af basisfunktion contra regionsfunktion. Arbejdet afsluttes i maj En tværsektoriel styregruppe, som har første møde i maj 2011 Der er ikke endnu et permanent tværsektorielt forum eller råd for demens

19 Region Hovedstaden Nyt forløbsprogram for demens er udarbejdet af tværsektoriel arbejdsgruppe og godkendt af Sundhedskoordinationsudvalget i Handler både om udredning og opfølgning, med stratificering. gdom/forloebsprogrammer/ Implementering i Tværsektoriel styregruppe og implementeringskonsulent Siden 2006: Permanent tværsektorielt forum: Demensrådet

20 Region Hovedstaden Fælles kliniske retningslinier for udredning, behandling og opfølgning Regional klinisk kvalitetsdatabase for demens

21 Ny organisering af indsatsen i Region H per 1. Januar Implementering af nyt forløbsprogram for demens - erstatter tidligere samarbejdsmodeller - om udredning og om den proaktive indsats i hele forløbet af demenssygdommen - nye roller til kommuner, almen praksis og demens-enheder 2. Fra 18 mono-speciale til 4 tværspeciale demensenheder

22

23