Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark

Transkript

1 Dokument indeholdende grundaftaler for sundhedsaftaler mellem kommuner og Region Syddanmark 21. november 2006 Godkendt på møde den 11. oktober 2006 i det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg og revideret i overensstemmelse med møde den 13. november 2006 i styregruppe for grundaftaler. Ændringer er fremhævet på gul baggrund. Desuden er kommissorier tilpasset. Styregruppen til udarbejdelse af grundaftale mv. under det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg i Region Syddanmark

2 Indholdsfortegnelse: Baggrund for grundaftaler i Region Syddanmark... 1 Grundaftale for tværgående temaer i Region Syddanmark... 3 Formål... 3 Koordinering... 3 Kommunikation og information... 4 Udvikling og planlægning... 5 Opfølgning og revision... 6 Appendiks: Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge... 8 Grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark... 9 Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Appendiks: Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale Grundaftale for indlæggelsesforløb Krav nr Krav nr Krav nr Appendiks: Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser Grundaftale for genoptræningsområdet Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Appendiks: Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb mv Grundaftale for hjælpemiddelområdet Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr

3 Grundaftale for forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Appendiks: Kommissorium for Arbejdsgruppe vedr. patientrettet forebyggelse Grundaftale vedr. indsats for mennesker med sindslidelser Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Krav nr Appendiks: Kommissorium for arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale på psykiatriområdet Liste over udvalg, mødefora, styregrupper, arbejdsgrupper og følgegrupper i relation til sundhedsaftaler i Region Syddanmark Tidsplan for arbejdsgrupper Oversigter over samarbejdsstruktur og arbejdsgrupper i Region Syddanmark Oversigt over decentrale samarbejdsfora i Region Syddanmark Oversigt over punkter til central afklaring... 66

4 Baggrund for grundaftaler i Region Syddanmark Indledning I sundhedslovens 205 er det fastlagt, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. I henhold til bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler udarbejder Sundhedskoordinationsudvalget et generelt udkast til de sundhedsaftaler, der efter sundhedslovens 205 skal indgås mellem regionen og de enkelte kommuner i regionen. I Region Syddanmark benævnes dette generelle udkast en grundaftale. Bekendtgørelsen opstiller seks obligatoriske områder, der skal indgås sundhedsaftaler om. De seks områder er: Udskrivningforløb for svage, ældre patienter Indlæggelsesforløb Genoptræningsområdet Hjælpemiddelområdet Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Indsats for mennesker med sindslidelser. I Vejledning til sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler benævnes aftale for hvert af de seks indsatsområder som en sundhedsaftale. Regionen skal derfor indgå mindst 6 sundhedsaftaler med hver af regionens 22 kommuner. Vejledningen angiver ligeledes, at der skal udarbejdes et generelt udkast (grundaftale) på hvert af de obligatoriske områder, samt at der derudover kan udarbejdes generelle udkast på andre frivillige indsatsområder, som man ønsker at skabe et generelt aftalegrundlag for i regionen. I dette dokument er samlet syv grundaftaleudkast, idet de seks obligatoriske indsatsområder er suppleret med en grundaftale for tværgående temaer, der omhandler indsatser, som går på tværs af bekendtgørelsens seks indsatsområder. Ifølge Vejledningen er det hensigten med grundaftalerne, at de skal tegne de generelle linjer for, hvordan kravene til sundhedsaftaler konkret opfyldes i sundhedsaftalerne i regionen.. Vejledningen understreger, at grundaftalerne ikke er formelt bindende for de bilaterale sundhedsaftaler, hverken på de obligatoriske eller frivillige indsatsområder. Grundaftalerne opstiller en skabelon for sundhedsaftalerne indeholdende aftalestof for de fælles aftaleelementer for kommunerne i regionen og med plads til at supplere med kommunespecifikke aftaleelementer. Vejledningen anbefaler, at grundaftalerne udbygges så meget som muligt af hensyn til ensartethed og hensigtsmæssigheden af at undgå dobbeltarbejde. Udarbejdelse af grundaftaler Det midlertidige Sundhedskoordinationsudvalg i Region Syddanmark nedsatte på møde den 20. juni 2006 en arbejdsgruppe til udarbejdelse af grundaftaler. Arbejdsgruppen, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor, blev anmodet om at fremlægge forslag til grundaftaler for det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg på møde den 11. oktober Arbejdsgruppen fik 1

5 desuden mandat til at nedsætte yderligere arbejdsgrupper som følge af krav til grundaftaler. Arbejdsgruppen har afholdt tre møder, hvor indholdet af dette dokument er blevet drøftet: et internatmøde den august 2006 samt møder hhv. den 12. og 18. september Indholdet har desuden været drøftet på et temamøde den 29. september 2006 for kommunale og regionale repræsentanter. Opbygningen af grundaftaler De efterfølgende udkast til grundaftaler er bygget op om de krav til indhold, der fremgår af bilag til Bekendtgørelsen for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Disse krav vedrører beskrivelse af arbejdsdeling koordinering kommunikation og information planlægning af kapacitet udvikling opfølgning på aftalerne. Det er valgt at indlede hver grundaftale med en kort formålsbeskrivelse udarbejdet på baggrund af Vejledningen for sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Som følge af den faste struktur for grundaftalerne er der visse steder identiske passager. De opstår primært, hvor der nedsættes arbejdsgrupper til løsning af opgaver, der skal opfylde flere krav i grundaftalen. Nedsættelse af arbejdsgrupper mv. i forbindelse med grundaftaler Det er første generation af sundhedsaftaler, som nu skal indgås. En række krav i aftalerne forudsætter derfor enten et hurtigt afklarings- eller udviklingsarbejde, eller måske et mere grundigt udrednings- og harmoniseringsarbejde. På lidt længere sigt kan der desuden være behov for en række permanente følgegrupper eller samarbejdsfora. For at bidrage til overblikket over de mange arbejdsgrupper og mødefora er der bagest i dokumentet opstillet en række oversigter, herunder en tidsplan for arbejdsgruppernes virke. Godkendelse af grundaftaler og sundhedsaftaler Dette udkast til grundaftaler behandles i det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg på møde den 11. oktober Herefter indgår grundaftalerne i den videre bilaterale forhandlingsproces mellem kommuner og Region Syddanmark. Der gennemføres en politisk forhandlingsrunde med alle kommuner i regionen i januarfebruar 2007 med efterfølgende politisk godkendelse i kommunalbestyrelser og regionsråd. Sundhedsaftalerne fremsendes senest den 31. marts 2007 til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. 2

6 Grundaftale for tværgående temaer i Region Syddanmark Formål I sundhedslovens 205 er det fastlagt, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. For at skabe sammenhæng og overblik over aftaleelementer, der går på tværs af de seks obligatoriske aftaler, indgås en grundaftale for tværgående temaer. Denne grundaftale bidrager til opfyldelse af bekendtgørelsens krav til de seks obligatoriske indsatsområder. Koordinering Den fremtidige samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Der etableres med virkning fra 2007 en permanent samarbejdsstruktur til at sikre implementering, overvågning, opfølgning og udvikling af sundhedsaftalerne mellem kommuner og region. Samarbejdsstrukturen har endvidere til formål at sikre løbende dialog og samarbejde mellem kommuner, almen praksis og sygehuse om kvaliteten og udviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til borgerne, herunder især sikringen af sammenhængende patientforløb. Samarbejdsstrukturen er opdelt i decentrale samarbejdsfora geografisk knyttet til de enkelte sygehusenheder og tematiske samarbejdsfora defineret i forhold til sundhedsaftalernes indsatsområder. Geografisk struktur Omkring de enkelte sygehuse, hhv. psykiatriske driftsenheder, nedsættes 1. januar 2007 decentrale samarbejdsfora på ledelsesniveau mellem sygehuse, kommuner og praksisrepræsentanter. Disse fora skal omfatte de kommuner, sygehuset har hovedparten af sine patientkontakter til samt praksisrepræsentanter udpeget af PLO. Kommuner, der samarbejder i større omfang med flere sygehuse, deltager i de respektive samarbejdsfora efter aftale. Et decentralt samarbejdsforum har til opgave ved varetagelsen af lokal planlægning, driftstilpasning og kvalitetsovervågning at medvirke til gennemførelse af sundhedsaftalerne på de enkelte indsatsområde samt at leve op til aftalernes grundlæggende formål og værdier. Det enkelte forum skal bl.a. Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer mv. Koordinere kapacitet i henholdsvis sygehus- og kommunalt regi Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål 3

7 Det er de decentrale samarbejdsforas opgave at fremme udviklingen i sundhedsvæsenet gennem fælles udviklingsprojekter og løbende at tilpasse driften til de ændrede forudsætninger, som udviklingen medfører. Her tænkes ikke mindst på den fremtidige øgede opgavevaretagelse i primærsektoren og den vedvarende omlægning af patientforløb fra stationært til ambulant regi. Tematisk struktur I løbet af 2007 vil der ske en konkretisering af sundhedsaftalerne på grundlag af resultaterne af en række udredningsarbejder. For de enkelte indsatsområder tages i den forbindelse stilling til behovet for at etablere permanente følgegrupper, som eksempelvis kan have til opgave at: Foreslå initiativer vedr. udviklingsopgaver Følge lokale samarbejder og projekter og sikre evaluering og erfaringsformidling Behandle resultater af kvalitetsovervågningen på de respektive områder Rådgive de decentrale samarbejdsfora om opfølgning mv. Samle og koordinere de decentrale samarbejdsfora synspunkter vedr. udvikling Varetage den løbende tilpasning af sundhedsaftalernes indhold. Dokumentation af aktivitet Region Syddanmark og regionens kommuner stiller i muligt omfang de nødvendige data om egen aktivitet og service mv. til rådighed for hinandens analyse- og planlægningsarbejde. Region Syddanmark etablerer, i det omfang oplysninger ikke er tilgængelige andetsteds, i 2007 et informationssystem, der giver kommunerne adgang til indsigt i somatiske og psykiatriske sygehusafdelingers patientaktiviteter, fordelt på kommuner, diagnoser, alder, køn mv. Tilsvarende etableres et informationssystem for ydelser under sygesikringsområdet. Kommunerne stiller i fornødent omfang data til rådighed vedr. pleje- og genoptræningsaktiviteter samt andre hjælpeforanstaltninger. Rammerne for udveksling af information om de enkelte patientforløb fastlægges i den generelle samarbejdsaftale og i strategien for elektronisk kommunikation i overensstemmelse med gældende regler vedr. samtykke. I sammenhæng med udvekslingen af aktivitetsoplysninger tilstræbes en løbende opfølgning af de økonomiske konsekvenser i form af betalingsstrømme, som tages op i relevante fora lokalt og regionalt med f.eks. halvårlige intervaller. Kommunikation og information Strategi for elektronisk kommunikation Der udarbejdes i fællesskab mellem regionen og kommunerne en overordnet strategi for elektronisk kommunikation mellem sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark. Det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg har i juni 2006 tiltrådt nedsættelsen af en tværsektoriel styregruppe, der har til opgave at udforme en sådan strategi. 4

8 IT-strategien skal med udgangspunkt i de nuværende muligheder beskrive udrulning af MEDCom s indlæggelses- og udskrivningsadvis, korrespondancemoduler, udskrivningsvarsling, genoptræningsplaner mv. i såvel sygehuse som kommuner. Strategien beskriver hvad hver enkelt part mangler at få implementeret, og hvordan de manglende implementeringer bør prioriteres. Dette beskrives som et projektkatalog med forslag til ansvar for gennemførelse, tidsplan og finansiering. Desuden skal organisering af implementeringsarbejdet beskrives, ligesom planer for opfølgning skal indgå. Implementeringsplaner skal omsættes i lokale handleplaner og budgetter. Den nedsatte styregruppe følger realiseringstakten. Implementeringsplaner indføjes i de enkelte områder i sundhedsaftalerne (udskrivning, indlæggelse, genoptræning mv.) i forbindelse med revision af aftalerne. IT-strategien bør på sigt udbygges til at omfatte: Implementering af relevante beslutningsstøtteværktøjer (klinisk proces-modul, notat-modul m.fl.) I takt med udrulning af bl.a. EPJ. Udvikling af fælles kvalitetsovervågningsredskaber og opbygning af en regional organisation til håndtering og nyttiggørelse af data. Udvikling og tilpasning af arbejdsgange vedr. kommunikation Kompetenceudvikling til støtte for implementering af IT-strategien. Udvikling og planlægning Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Der etableres et samarbejde mellem praksis, sygehuse og kommuner om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. 5

9 Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, IT-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. Kommissorium for arbejdsgruppen fremgår af appendiks til grundaftale for tværgående temaer. Opfølgning og revision Opfølgning på sundhedsaftalerne Region Syddanmark og regionens kommuner samarbejder aktivt om etablering af en løbende dynamisk evaluering og opfølgning på det aftalebestemte samarbejde på de enkelte områder, såsom patientforløb, genoptræning og forebyggelse. Kravene til kvalitetsovervågning og -opfølgning på sundhedsaftalerne for de enkelte indsatsområder vil blive fastlagt i de nærmere aftaler for de respektive områder. Indsatsen bør for alle områder rette sig mod: Aftalernes udformning og hensigtsmæssighed Aftalernes overholdelse samt Samarbejdets effekt på de enkelte områder. Monitorering og evaluering skal omfatte indsatsen i kommuner, praksis og på sygehuse. Kvalitetsovervågningen vil omfatte redskaber der udvælges efter hensigtsmæssighed for de enkelte områder og kan omfatte indikatorovervågning, afvigeregistrering, tværsektorielle audits, brugerundersøgelser mv. Det skal sikres, at der tages højde for nationale krav og modeller på kvalitetsområdet, herunder Den Danske Kvalitetsmodel, NIP, DAK mv. Det skal sikres, at kvalitetsarbejdet tilrettelægges så ressourceeffektivt som muligt, bl.a. ved vidstrakt brug af IT-generering af resultater. Endvidere skal det sikres, at resultaterne hurtigt kan nyttiggøres i den kliniske hverdag i alle sektorer. Revision af sundhedsaftalerne Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og regionens kommuner har principielt en gyldighed på højst 4 år. 6

10 Sundhedsaftalerne gennemgås og evalueres normalt med 2 års mellemrum med henblik på evt. nødvendig revision. Forslag til ændringer kan indstilles af aftaleparterne og skal vurderes i såvel relevante decentrale samarbejdsfora som eventuelle tematiske følgegrupper. Ændringer i sundhedsaftalernes specifikke indhold for enkelte kommuner og sygehuse godkendes af regionsrådet og vedkommende kommunalbestyrelse. Ændringer i det generelle aftaleindhold (grundaftalen) behandles i Sundhedskoordinationsudvalget inden forelæggelse for regionsråd og kommunalbestyrelser. Hvis der sker væsentlige ændringer i en sundhedsaftale, skal sundhedsaftalerne sendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Som væsentlige ændringer opfattes ændringer i principper for arbejdsdeling, koordination og planlægning. Som følge af de mange udviklingsarbejder, der igangsættes til opfølgning og konkretisering af aftalerne, forventes aftalerne revideret pr. 1. januar 2008 og 1. januar Fortolkning af aftaler Uafklarede spørgsmål om fortolkning af elementer i grundaftalerne, herunder økonomiske forhold, afklares i hverdagen på stedet uden opsættende virkning, således at borgeren oplever et sammenhængende forløb. Fortolkningsspørgsmål behandles i de decentrale samarbejdsfora. Såfremt der er tale om spørgsmål af principiel karakter, forelægges spørgsmålene for Sundhedskoordinationsudvalget til afgørelse. De decentrale samarbejdsfora fremsender årligt en oversigt over behandlede fortolkningsspørgsmål til Sundhedskoordinationsudvalget. Formidling af resultater fra arbejdsgrupper Formidling af resultater sikres efterfølgende af styregruppen vedr. grundaftale. 7

11 Appendiks til grundaftale for tværgående temaer i Region Syddanmark Kommissorium for arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge I henhold til kommissorium for styregruppe vedr. grundaftaler under det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg nedsætter styregruppen i overensstemmelse med grundaftale for tværgående temaer en arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal med udgangspunkt i det hidtidige arbejde i regionen på overordnet niveau: Kvalificere nærværende kommissorium i form af forslag til en tids- og procesplan med prioritering af nedenstående opgaver og indeholdende forslag til plan for implementering af anbefalinger fra arbejdsgruppen. Forslag til tidsog procesplan godkendes af formandskabet for styregruppen vedr. grundaftaler. Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, IT-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder Overveje eventuel inddragelse af eksterne parter, eksempelvis Syddansk Universitet. Arbejdsgruppen skal bestå af fem kommunale repræsentanter, fem regionale repræsentanter og en repræsentant for praksissektoren. Det skal sikres, at de nødvendige kompetencer er til stede i arbejdsgruppen. Formandskab udpeges af styregruppen vedr. grundaftaler. Arbejdsgruppen får sekretariatsbistand af en kommunal og en regional repræsentant. Arbejdsgruppens arbejde påbegyndes januar 2007 og afsluttes oktober

12 Grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark Formål I henhold til Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med en aftale om udskrivningsforløb for svage, ældre patienter at bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng omkring udskrivning af patienter, som har behov for tilbud om ydelser fra kommunen. Der henvises i øvrigt til grundaftale vedrørende tværgående temaer, herunder særligt udvikling af fælles patientforløbsprogrammer og strategi for elektronisk kommunikation. Krav nr. 1 Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Eksisterende generelle samarbejdsaftaler mellem sygehuse og kommuner er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler omfatter: Nuværende Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Nuværende Fyns Amt: Sund dialog Nuværende Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det nuværende Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Samarbejdsaftalerne indarbejdes i de respektive sundhedsaftaler med redaktionelle rettelser som følge af kommunalreformen og sundhedslovens ikrafttræden (ændringer i myndighedsbetegnelser og opgaveansvar). Samarbejdsaftalerne indberettes til Sundhedsstyrelsen i fornødent omfang. Aftalerne omfatter alle patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. 9

13 Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale nedsætter styregruppen vedr. grundaftale inden udgangen af 2006 en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der skal bestå af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalerne for de respektive kommuner. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i grundaftalen for tværgående temaer. 10

14 Krav nr. 2 Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1. Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1. Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen hoster systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de decentrale samarbejdsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til IT-strategi udarbejdet af IT-styregruppen. Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 11

15 Faglig kommunikation på elektronisk basis I sammenhæng med udformningen af strategi for den elektroniske kommunikation, fastlægges retningslinier for indholdet af epikriser, sygeplejerapporter, genoptræningsplaner mv. De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle IT-styregruppe vedr. IT-strategi. 12

16 Krav nr. 3 Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de decentrale samarbejdsfora, idet der henvises til grundaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem det enkelte sygehus og de kommuner, det betjener, og sættes på dagsordenen med faste intervaller i de decentrale samarbejdsfora. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor kommuner og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. 13

17 Krav nr. 4 Hvordan parterne følger op på aftalen. Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i grundaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de decentrale samarbejdsfora. Resultaterne kan tillige behandles tværgående for regionen i en eventuel kommende regional følgegruppe for patientforløb som kan yde rådgivning herom til de decentrale samarbejdsfora. 14

18 Appendiks til grundaftale vedr. udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark Kommissorium for arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale I henhold til kommissorium for styregruppe vedr. grundaftale mv. under det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg nedsætter styregruppen i overensstemmelse med grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark samt grundaftale for indlæggelsesforløb i Region Syddanmark en tværsektoriel regional arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen skal: kvalificere nærværende kommissorium i form af forslag til en tids- og procesplan med prioritering af nedenstående opgaver og indeholdende forslag til plan for implementering af anbefalinger fra arbejdsgruppen. Forslag til tidsog procesplan godkendes af formandskabet for styregruppen vedr. grundaftaler. sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler, indarbejde konsekvenserne af implementeringsplanen for elektronisk kommunikation, indarbejde specificerede krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser, udforme en samarbejdsaftale i generel form, der kan gælde alle patientforløb og aldersgrupper, sikre, at aftalen tilgodeser og anviser metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i udskrivningsforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer, foranledige, at aftalen sikrer løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kan opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur, gennemgå eksisterende samarbejdsaftaler for særlige patientgrupper, vurdere hensigtsmæssigheden af nedsættelse af permanente følgegrupper for indsatsområder under grundaftalerne, koordinere arbejdet med arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale på psykiatriområdet. Arbejdsgruppen skal bestå af fem kommunale repræsentanter, fem regionale repræsentanter og to repræsentanter for praksissektoren. Det skal tilsikres, at de nødvendige kompetencer er til stede i arbejdsgruppen. Styregruppen vedr. grundaftale har peget på en regional repræsentant til at varetage formandskabet. Arbejdsgruppen får sekretariatsbistand af en kommunal og en regional repræsentant. 15

19 Desuden kan arbejdsgruppen efter behov inddrage relevante repræsentanter fra blandt andet den tværsektorielle IT-arbejdsgruppe eller Region Syddanmarks kvalitetsafdeling samt øvrige relevante organer. Arbejdsgruppens arbejde påbegyndes december 2006 og afsluttes december 2007, idet tilrettelæggelsen af arbejdet afstemmes med tidsfrister for godkendelsesprocedurer hos aftalens parter. Arbejdsgruppen afgiver en kort status til hvert møde i styregruppen for grundaftaler. 16

20 Grundaftale for indlæggelsesforløb i Region Syddanmark Formål I henhold til Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med en aftale om indlæggelsesforløb at bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng i forløbet umiddelbart op til eventuel indlæggelse, samt i forbindelse med at patienten indlægges på sygehus. Der henvises i øvrigt til grundaftale vedrørende tværgående temaer, herunder særligt udvikling af fælles patientforløbsprogrammer og strategi for elektronisk kommunikation. Krav nr. 1 Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevante informationer formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1 i Grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark. Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1 i Grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark. Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 1 i Grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark. Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 2 i Grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark. Kontaktpersoner Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 2 i Grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark. Faglig kommunikation på elektronisk basis Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 2 i Grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark. 17

21 Krav nr. 2 Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Udarbejdelse af fælles strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Styregruppen vedr. grundaftaler nedsætter i 2007 en arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser med deltagelse af praksis, kommuner og region/sygehuse til gennemgang og vurdering af eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udformning af forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle involverede parter. Kommissorium for arbejdsgruppen fremgår af appendiks. Den overordnede strategi skal danne ramme for de decentrale samarbejdsforas arbejde med den lokale udmøntning i form af samarbejdsprojekter, forsøgsordninger, udviklingstiltag mv. Arbejdet skal bl.a. fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv. Herunder skal der ses på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene. Indlæggelserne for ovennævnte patientgrupper analyseres i henseende til omfang, hensigtsmæssighed og kvalitet og vurderes med hensyn til behov for speciallægemedvirken og plejetyngde mv. Dette skal danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene. Endvidere skal strategien anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for IT- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver. Mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi skal afdækkes og retningslinier for anvendelsen præciseres. Mulighederne skal undersøges for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i denne sammenhæng. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Sammenhængende patientforløb bidrager til at minimere uhensigtsmæssige indlæggelser. Der henvises til afsnittet Udvikling og planlægning i Grundaftale for tværgående temaer i Region Syddanmark. 18

22 Krav nr. 3 Hvordan parterne følger op på aftalen. Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Der henvises til aftalepunkt under krav nr. 4 i Grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark. 19

23 Appendiks til grundaftale for indlæggelsesforløb i Region Syddanmark Kommissorium for arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser I henhold til kommissorium for styregruppe vedr. grundaftaler under det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg nedsætter styregruppen i overensstemmelse med grundaftale for udskrivningsforløb for svage, ældre patienter i Region Syddanmark samt grundaftale for indlæggelsesforløb i Region Syddanmark en tværsektoriel regional arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Arbejdsgruppen skal: Kvalificere nærværende kommissorium i form af forslag til en tids- og procesplan med prioritering af nedenstående opgaver og indeholdende forslag til plan for implementering af anbefalinger fra arbejdsgruppen. Forslag til tidsog procesplan godkendes af formandskabet for styregruppen vedr. grundaftaler. Gennemgå og vurdere eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udforme forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle parter, herunder: o o o o o fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv., herunder afdække mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi og præcisere retningslinier for anvendelse, se på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene, vurdere indlæggelser for ovennævnte patientgrupper med hensyn til behov for speciallægemedvirken, plejetyngde mv. med henblik på at danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene, anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for IT- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver, undersøge mulighederne for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i forhold til indlæggelser. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. Arbejdsgruppen inddrager i sit arbejde konklusioner fra arbejdsgruppen vedrørende sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge, jfr. afsnit om Udvikling og planlægning i Grundaftale for tværgående temaer i Region Syddanmark. Arbejdsgruppen skal bestå af fem kommunale repræsentanter, fem regionale repræsentanter og to repræsentanter for praksissektoren. 20

24 Formandskab udpeges af Styregruppen vedr. grundaftaler. Sekretariatsfunktionen varetages af en regional og en kommunal repræsentant. Arbejdsgruppens arbejde påbegyndes i januar 2007 og afsluttes i december

25 Grundaftale for genoptræningsområdet i Region Syddanmark Formål I henhold til Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med en aftale for genoptræningsområdet at bidrage til at sikre klarhed om den konkrete arbejdsdeling på genoptræningsområdet samt sikre koordinering af indsatsen, således kvalitet og sammenhæng sikres i patientforløb, hvor der efter udskrivning fra sygehus er lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Krav nr. 1 Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt mellem tredjepart Arbejdsdeling mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning Arbejdsdeling mellem Region Syddanmark og kommunerne, hvad angår almen ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning, må som hovedregel forudsættes at følge lovgivningen og de retningslinier, der er udmeldt fra Indenrigsog Sundhedsministeriet. Ifølge dette grundlag omfatter den kommunale opgave al genoptræning, der foregår efter udskrivelse fra sygehus, og som følger en af sygehuset udfærdiget genoptræningsplan. Specialiseret ambulant genoptræning skal tilbydes på sygehuset. Kriterier for denne kategori af opgaver, der forudsætter et sygehus ekspertise og udstyr, er: Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. For så vidt angår afgrænsningen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning nedsættes en arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb, som blandt andet får til opgave at udarbejde et vejledende eksemplificeret grundlag. Kommissorium fremgår af appendiks. Opgavefordeling vedrørende specialiseret og almen ambulant genoptræning skal følges løbende af såvel kommunerne som Region Syddanmark, og opgavefordelingen kan tilpasses løbende. Region Syddanmark kan indgå særaftale med enkelte kommuner vedrørende varetagelsen af almen ambulant genoptræning, idet alle kommuner muligvis ikke har kapacitet til at varetage al den almene ambulante genoptræning, som de skal overtage. I særlige tilfælde kan Region Syddanmark indgå aftale med kommuner om et samarbejde om den specialiserede ambulante genoptræning. 22

26 Det afklares på nationalt plan, hvorvidt der er en økonomisk problemstilling i de tilfælde, hvor behandling indgår som et element i almen ambulant genoptræning. Samarbejde om kompetence- og opgaveudvikling Samarbejde vedrørende kompetence og opgaveudvikling aftales i de specifikke aftalepunkter mellem Region Syddanmark og den enkelte kommune. 23

27 Krav nr. 2 Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. Genoptræningsplaner Kommunikation vedrørende patienter med genoptræningsbehov skal ske på grundlag af en genoptræningsplan, der hviler på fælles terminologi. Det er sygehuset ansvar, at genoptræningsplanen udarbejdes. Genoptræningsplanen skal indeholde: 1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for hændelsen/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling, herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet, herunder patientens aktuelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke(n) funktionsnedsættelse(r) samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rette sig imod. Genoptræningsplanen kan endvidere suppleres med standardiseret funktionsevnetest. Genoptræningsplanen fremsendes til kommunal visitationsenhed, der planlægger udførelsen. Genoptræningsplan i elektronisk form udvikles nationalt og ventes klar til implementering i Elektronisk genoptræningsplan skal tilstræbes anvendt som sådan, så snart de tekniske forudsætninger er til stede på sygehuse og i kommuner. Beskrivelse af genoptræningsforløb Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb har til opgave at beskrive 8-10 klassiske genoptræningsforløb. Genoptræningsforløbene differentieres efter tyngde. Arbejdsgruppen beslutter, hvilke 8-10 genoptræningsforløb, der beskrives. Genoptræningsforløbene lægges til grund for en fælles forståelse af opgaven. Målsætninger for iværksættelsestidspunkt for genoptræningen Ifølge Vejledning om træning i kommuner og regioner skal den enkelte patients videre genoptræning efter udskrivning fra sygehus tilrettelægges så genoptræningen påbegyndes snarest muligt og så der sikres sammenhæng, faglig kvalitet og effektivitet i det enkelte patientforløb. Herved kan målsætningen med den enkelte genoptræningsplan realiseres. Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal pege på de områder, hvor kommunerne har til opgave at iværksætte genoptræning med bestemte tidsfrister på baggrund af den udførte behandling. 24

28 Gensidig aftale om udveksling af data ved endt genoptræningsforløb som følge af genoptræningsplan Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal udarbejde et forslag til afrapportering med henblik på gensidig læring og udvikling på sygehuse og i kommuner. Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination Kontaktpersonordning Genoptræningsplanen udfærdiges af den udskrivende afdeling, der angiver sygehusets kontaktperson i genoptræningsforløbet, jfr. bekendtgørelse om genoptræningsplaner mv. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Endvidere anviser genoptræningsplanen en kommunal kontaktperson for den enkelte borgers genoptræningsforløb, såfremt der er aftalt nærmere herom. På sigt kan eventuelle kommunale forløbskoordinatorer inddrages i kontaktordningen. Understøttelse af koordination Til afklaring af spørgsmål om arbejdsdeling og koordinering samt anden gensidig rådgivning udpeger hvert sygehus, henholdsvis hver kommune en koordinerende terapeut. Funktionen kan varetages af en ledende terapeut. Opgave- og kvalitetsudvikling Jfr. grundaftale for de tværgående temaer tages stilling til etablering af en tværsektoriel følgegruppe på lederniveau på genoptrænings- og hjælpemiddelområdet. Følgegruppens mulige opgaver er beskrevet under de tværgående afsnit. Følgegruppens opgave kan herudover være at varetage opgave- og kvalitetsudvikling i regionen som helhed, blandt andet ved at sikre kontakten til og mellem sygehusenes og kommunernes koordinerende terapeuter, jfr. ovenfor. 25

29 Krav nr. 3 Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Udarbejdelse af standardiseret vejledning I henhold til bekendtgørelsen om genoptræningsplaner skal der i genoptræningsplanen gives en vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Hver kommune i Region Syddanmark udarbejder en specifik elektronisk vejledning, som kan indgå i den elektroniske genoptræningsplan. Indtil der foreligger elektroniske genoptræningsplaner udarbejdes vejledning i papirform. Udover en generel vejledning om det frie valg på genoptræningsområdet skal vejledningen indeholde oplysninger om navn på kommunens kontaktperson på genoptræningsområdet, telefonnummer og internetadresse. Vejledningen kan desuden eksempelvis indeholde oplysninger om borgerens egenbetaling i tilknytning til transport mv. Det skal sikres, at de praktiserende læger får adgang til oplysningerne. Det er den enkelte kommunes ansvar at vedligeholde og ajourføre oplysningerne i den database, vejledningerne trækkes fra. Samarbejde og dialog om genoptræning i forhold til privathospitaler Region Syddanmark skal indgå aftale med privathospitalerne vedrørende samarbejde og dialog om genoptræningsplaner i forbindelse med, at kommunerne skal varetage den almene ambulante genoptræning. Af Vejledning om træning i kommuner og regioner fremgår det, at i situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus, efter at patienten har modtaget behandling for egen regning, kan det private sygehus henvise patienten til bopælsregionens sygehus med henblik på vurdering af et eventuelt behov for en genoptræningsplan og efterfølgende gratis ambulant genoptræning. I de situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer det private sygehus behovet for en genoptræningsplan og udarbejder på det grundlag eventuelt en genoptræningsplan. Tilsvarende gælder, hvor en patient bliver udskrevet fra et af de i sundhedslovens 79 omtalte private specialsygehuse mv. 26