Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro

Transkript

1 Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundhedsforvaltningen og de praktiserende læger på Østerbro Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital, ekstern lektor, Københavns Universitet

2 SIKS- Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge Formål: Skabe sammenhængende patientforløb Skabe et velfungerende samarbejde tværsektorielt Sikre patienterne relevant indsats af høj kvalitet Udvikle metoder, der understøtter en koordineret indsats Udvikle nye samarbejdsformer

3 Indsatsområder i første omgang Kronisk obstruktiv lungesygdom Kronisk hjertesygdom iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt Diabetes mellitus, type 2 og metabolisk syndrom Balanceproblemer blandt ældre

4 Samarbejde og sammenhæng på tværs Egen læge tidlig diagnostik og behandling Kommunal rehabilitering Sundhedscenter for kronisk sygdom, Østerbro m.m. Sygehus specialiseret udredning og behandling og specialiseret rehabilitering

5 Patientforløbet Hvordan ser det ud? Henvisning Sundhedscenter Østerbro Opfølgning Egen læge 1. møde aftales telefonisk 1. indledende samtale Rehabiliteringsprogram Afsluttende samtale Afsluttende epikrise til egen læge 1. måned 3. måned _ år 1 år Bispebjerg Hospital Undervisning Kostvejledning Træning Rygestop telefonisk kontakt SF36 Aulunds mobilitetsskala Medicin Individuel Hold Sygdom Hold Psykosocial støtte

6 Implementerings redskaber Forløbsbeskrivelser/-programmer Vejledninger til praktiserende læger Kliniske retningslinjer Undervisningsmateriale Informationsmateriale til borger/patient Kvalitetsudvikling - indikatorer

7 Implementerings redskaber Kompetenceudvikling personale i kommune, hospital og almen praksis Videndelingsmøder Tværsektoriel audit Kvalitetssikring databaser men ikke fælles Forskning

8 Evaluering Ekstern SIF Intern Procesbeskrivelse Spørgeskemaer til arbejdsgruppedeltagerne, til egen læge og til borgere Fokusgruppe interviews praktiserende læger Indsatsens betydning for borgerne på SCØ og BBH

9 SIKS - resultater Sammenhængende rehabilitering fungerer i begge sektorer Ledelsesinvolvering er afgørende Tværsektorielt samarbejde giver ejerskab Praktiserende læger benytter Sundhedscenter Plan og udvikling i overensstemmelse med Sundhedslov Konceptet indgår i Sundhedsaftaler Arbejdsgrupper fungerer fx fælles forløbsbeskrivelser

10 SIKS - resultater Videndeling mellem personale i begge sektorer Kompetenceudvikling tværsektorielt Udvikling af tværsektorielle evalueringsmetoder Patienter har gavn af indsatsen også på længere sigt?

11 SIKS modellen Tværsektoriel ledelse Ledelse Personale Faglighed Patient / borger Københavns kommune SC Ø, andre kommunale akt ø rer Væ rkt øjskasse Sammenh æ nge underst øttes af: Forl øbsbeskrivelser Stratificering Monitorering Videndelingsm øder Informationsudveksling Fastholdelse af effekt Ledelse Bispebjerg Hospital Personale Faglighed Patient / borger Ledelse Praktiserende l æger Personale Faglighed Patient / borger Tværsektoriel ledelse

12 Anbefalinger til andre kommuner og regioner Etablere rehabiliteringstilbud i begge sektorer, der understøtter hinanden Sikre tværsektoriel ledelsesmæssig opbakning og involvering på alle niveauer Sikre organisatoriske rammer der styrker frem for hæmmer sammenhænge både internt i organisationerne og over sektorgrænser Etablere et struktureret forpligtende samarbejde over sektorgrænser, der af de involverede opleves forståeligt, håndterbart og meningsfuldt

13 Anbefalinger til andre kommuner og regioner - fortsat Styrke sammenhænge gennem udvikling og implementering af en fælles værktøjskasse bestående af: forløbsbeskrivelser med bl.a. stratificeringsværktøjer, fælles kvalitetsstandarder, fælles monitoreringsredskaber, opfølgningstilbud med henblik på fastholdelse af livsstilsændringer, fælles kommunikations- og informationssystemer over sektorgrænser, tværsektoriel og tværfaglig kompetenceudvikling, videndelingsmøder og pædagogisk tilgang Sikre at den enkelte patient/borger oplever sammenhæng i sit forløb Afsætte ressourcer til etablering af det tværsektorielle samarbejde

14 Hvordan følger vi op på SIKS? Vision: at udvikle og sikre en høj faglig kvalitet af sammenhængende patientforløb for mennesker med kroniske sygdomme Samarbejde mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommune (sundhedscentre) og praktiserende læger i optageområdet Direktioner i hospitalet og kommunen lægger linjerne for samarbejdet Tværsektoriel koordinationsgruppe Tværsektorielle samordningsgrupper på specialeniveau Tværsektorielle videndelingsmøder

15 Hjemmesider www. siks-kbh.dk