Effekten af MOTOmed cykeltræning

Transkript

1 Trine Barslund Natasha Heimann Byrnak Mette Bahn Ejvang Et interventionsstudie med henblik på at undersøge den umiddelbare effekt af MOTOmed cyklen på gangfunktionen hos patienter med Parkinson s Disease på patienter med Parkinson s Disease Effekten af MOTOmed cykeltræning Side 1 af 51

2 Effekten af MOTOmed cykeltræning til patienter med Parkinson s Disease Et interventionsstudie med henblik på, at undersøge den umiddelbare effekt af MOTOmed cyklen på gangfunktionen hos patienter med Parkinson s Disease (PD) Udarbejdet af Trine Barslund, Natasha Heimann Byrnak & Mette Bahn Ejvang Intern vejleder: Marianne Pia Lindahl Fysioterapeutuddannelsen University College Sjælland Juni 2013 Antal anslag eksklusiv abstracts, forord, indholdsfortegnelse, referencer og bilag: Undertegnede bekræfter at besvarelsen er foretaget uden uretmæssig hjælp. Dato/underskrift Dato/underskrift Dato/underskrift Denne opgave er udarbejdet af (en) fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, fysioterapeutuddannelsen, Næstved, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med den/de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af Tak til RECK for tilladelse til brug af billeder af MOTOmed viva2_parkinson. Ligeledes tak til de to klinikker som har stillet faciliteter og patientkontakter til rådighed og tak til de deltagere som har medvirket i interventionen og givet samtykke til brug af data. Side 2 af 51

3 Abstrakt Effekten af MOTOmed cykeltræning til patienter med Parkinson s Disease Et interventionsstudie med henblik på, at undersøge den umiddelbare effekt af MOTOmed cyklen på gangfunktionen hos patienter med Parkinson s Disease (PD) Baggrund: Studiet tog udgangspunkt i at evaluere et eksisterende behandlingstiltag til patienter med PD som en kvalitetsudvikling. Evidensen for MOTOmed cyklens effekt på gangfunktionen er sparsom og ikke eksisterende på den umiddelbare effekt. Det kan ikke dokumenteres hvorvidt effekten er udledt af dopamin udskillelse eller andre faktorer. Formål: At undersøge om MOTOmed cyklen har en umiddelbar effekt på gangfunktionen hos patienter med PD, som kommer i den almene praksis. Gangfunktionen er målt ud fra det flydende bevægemønster, skridtlængde og ganghastighed. Metode og materiale: Et evalueringsstudie designet som quasi-eksperiment, hvor deltagerne (n=17) er deres egen kontrolgruppe. Målgruppen består af patienter henvist til vedligeholdende fysioterapi, som i forvejen anvendte cyklen. Deltagerne blev målt ved baseline og umiddelbart efter 30 min intervention med MOTOmed cyklen. Dataindsamlingen af det flydende bevægemønster er målt ved Timed up and go (TUG), ganghastigheden ved 10 m gangtest og skridtlængden ved skridtlængdetest. Testene blev udvalgt på baggrund af indsamlede reliabilitet og validitets undersøgelser. Resultater: Målgruppens middelværdi (IQR) og p-værdi for TUG er -0,2 (-0,6-0,3) p>0,1, 10 m gangtest -0,5 (-1,2--0,3) p<0,1 og for skridtlængdetest 0,9 (-1,1-6,7) p<0,1. Ved opdeling efter fysisk aktivitetsniveau og antal år med diagnose, ses hos moderat og meget aktive p<0,05 i 10 m gangtest og i skridtlængdetest p=0,05 for lidt aktive. Hos deltagere med PD i 1-8 år ved 10 m gangtest er p<0,05. Konklusion: Der ses ikke en signifikant sammenhæng mellem MOTOmed cyklens umiddelbare effekt på gangfunktionen. Dog ses det, at effekten afhænger af deltagernes aktivitetsniveau, samt hvor længe de har været diagnosticeret med PD. Det kan ikke konkluderes hvilken faktor, der giver effekten af cyklen. Nøgleord: Parkinson s Disease, MOTOmed, passiv bevægelse, gangfunktion Udarbejdet af: Trine Barslund, Natasha Heimann Byrnak & Mette Bahn Ejvang. Vejleder: Marianne Pia Lindahl, fysioterapeut, Master i Public Health og lector ved University College Sjælland. Side 3 af 51

4 Abstract The effect of MOTOmed bike training for patients with Parkinson s Disease An intervention study in order to investigate the direct effect of MOTOmed bicycle on walking function on patients with Parkinson s Disease (PD) Background: This study was based on an existing treatment initiative on patients with PD as a development of quality. The evidence behind the MOTOmed viva2_parkinson bicycle (MOTOmed) and walking ability is limited and nonexistent, when you test the effect immediately. It is not proven whether the effect is caused by the release of dopamine or other factors. Purpose: To examine whether the MOTOmed bicycle had an immediate effect on walking ability in patients with PD, who appear in private practice. Walking ability is measured on fluently walking pattern, step/stride length and walking speed.. Methods and Materials: An evaluation study designed as a quasi-experiment, in which participants (n=17) were designed as their own control group. The group consists of patients referred from maintaining physiotherapy, who use the MOTOmed bicycle. Participants were measured at baseline and immediately after 30 min intervention with MO- TOmed bicycle. Data from the walking pattern was measured by the Timed Up and Go (TUG), walking speed by 10 m walk test, step length by step length test. The tests were chosen on the basis of studies that assess reliability and validity Results: The intervention group s median was (IQR) and p-value for TUG was -0.2 ( ) p>0.1, for the 10 m walk test -0,5 ( ) p<0,1 and step/stride length 0,9 ( ) p<0.1.when we divided the group in physical activity and how many years they have had PD, the significance level changes. For moderately and highly active p<0.05 in 10 m walk test and step length test p=0.05 for lesser active. For patients with PD 1-8 years the value was p<0.05. Conclusion: There were no significant connection between MOTOmed bicycling and the immediate effect on walking ability. However the effect of the MOTOmed bicycle depends on participants activity level and how long they have had PD. It is not clear which factors contribute to the effect. Keywords: Parkinson s Disease, MOTOmed, gait, forced exercise, passive movement. Prepared by: Trine Barslund, Natasha Heimann Byrnak & Mette Bahn Ejvang. Supervisor: Marianne Pia Lindahl, Physiotherapist, Master of Public Health and associate Professor of University of College Zealand Side 4 af 51

5 Indholdsfortegnelse Indledning... 7 Baggrund... 7 Fysioterapi til patienter med PD... 7 Hvad er MOTOmed cyklen?... 8 Problembaggrund... 8 Formål Problemformulering Hypotese Teoretisk baggrund Gangfunktionen hos patienter med PD (NHB) Behandling til patienter med PD (NHB) Motorisk læring og kontrol (MBE) Træning til patienter med PD (NHB) Passiv bevægelse til patienter med PD (MBE) MOTOmed cykel (TB) Eksterne stimuli til patienter med PD (TB) Metode Design (MBE) Litteratursøgning (MBE) Materiale Deltagere (TB) Etiske overvejelser (TB) Dataindsamling Måleredskaber Timed up and go (TUG) (TB) m gangtest (NHB) Skridtlængde (MBE) Spørgeskema (MBE) Intervention (NHB) Side 5 af 51

6 Databearbejdning (NHB) Resultater Selvrapporteret virkning (MBE) TUG og 10 m gangtest (MBE) Skridtlængdetest (MBE) Diskussion Metodediskussion (NHB) Resultatdiskussion (TB) Konklusion Perspektivering Referencer Sekundær litteratur Bilag 1 Søgehistorie Bilag 2 Informationsbrev Bilag 3 Samtykkeerklæring Bilag 4 Spørgeskema Testmanual Skridtlængdetest Testmanual TUG Testmanual 10 m gangtest Side 6 af 51

7 Indledning Vi har valgt at udarbejde dette projekt, fordi vi - i takt med vores stigende erfaring på området - er blevet mere nysgerrige på emnet Træning og patienter med Parkinson s Disease (PD). Gennem kliniske undervisningsforløb i uddannelsen har vi stiftet bekendtskab med flere patienter med PD og der set, hvilke træningstilbud de tilbydes i privat og kommunal sektor. Udover den individuelle manuelle behandling i form af udspænding af muskler og guidede styrkeøvelser, ser vi ofte holdtræning med en blanding af gang-, styrke- og balanceøvelser i både sal og bassin. Som et nyt tiltag bruger flere centre endvidere (1-4) MOTOmed viva2_parkinson træningscykel fra firmaet RECK (MOTOmed cykel) (5). Cyklens egenskaber bliver beskrevet nærmere i afsnittet Baggrund. Cyklen bruges enten alene uden supervision af fysioterapeut eller som supplement i træningssituationer. Som fysioterapeut møder man mange degenerative sygdomme, hvor den eneste behandling er symptombehandling i form af medicinsk-, kirurgisk- og/el. terapeutisk behandling. Flere former for fysioterapi kan være et supplement til at forstærke denne symptombehandling. På baggrund af ovenstående ønsker vi at få et større indblik i sygdommens behandling og ligeledes vurdere den træning, som patienterne deltager i. Dette kan vi gøre ved dokumentation af empiri og ved effektmålinger, som skaber større kvalitetssikring. Og da PD er en af de mest almindelige neurologiske sygdomme i Danmark (patientantallet er i øjeblikket diagnosticerede tilfælde) (6), er der mange, som er henvist til vedligeholdende fysioterapi i privat eller kommunal sektor. Vi har derfor været nysgerrige på, hvilke træningstilbud disse patienter bliver tilbudt. Vi har observeret, at man flere steder kombinerer MOTOmed cyklen og andre træningsformer. Vi ved, at patientens dopaminniveau sandsynligvis stiger ved motion (cykling), og at dette endvidere har positiv effekt på gangfunktionen. Vejdirektoratet oplyser tillige, at en person som udgangspunkt skal kunne gå med 1,5 m/s for at kunne passere et fodgængerfelt med grønt lys (7). Faktorer som denne, gør at vi finder det relevant at se på gangfunktionen og ikke det almene funktionsniveau. Selvom det ikke er et patientdefineret problem. Baggrund I dette afsnit gennemgår vi træningsformer til patienter med PD og MOTOmed cyklens egenskaber, og samtidig hvorfor det er interessant for fysioterapien at finde alternativer til medicinsk behandling. Fysioterapi til patienter med PD PD er en kompleks neurodegenerativ sygdom, som rammer mange mennesker verden over. I Danmark lever ca med sygdommen (6). Da sygdommen ikke er mulig at helbrede, er behandlingen symptomatisk. Det første led i behandlingen er lægelig behandling, fortrinsvis medicinsk. Behandlingen er individuel, da det afhænger af sygdommens stadie. I den medicinske behandling kommer der et tidspunkt, hvor sygdommen er så progredierende, at behandlingen kompliceres, og der indopereres en pumpe i mave eller hoved, Side 7 af 51

8 som konstant forsyner kroppen med duodopa/levodopa (8). På trods af patienternes medicinske behandling, oplever de stadig symptomer i hverdagen. Symptomerne afhænger af, hvilket stadie i sygdommen patienten befinder sig i, og symptomerne viser sig som oftest først unilateralt og breder sig, efterhånden som sygdommen progredierer (9). Hovedsymptomerne er rigiditet, tremor og hypokinesi (10,11). Formålet med fysioterapi til patienter med PD er at mindske sekundære komplikationer som følge af sygdommen (12,13). Den patientrelaterede fysioterapi består af at forflytte, holdningskorrigere, træne overekstremiteter, balance (faldforebyggelse), optimere gangfunktion, styrketræning af underekstremiteten og modvirke inaktivitet. Alt dette er træning rettet mod en bedre livskvalitet for patienter med PD (10). Et systematisk review fra 2012 udarbejdet af Tomlinson et al. (14) omtaler træning af gangfunktion som en vigtig del af den fysioterapeutiske behandling. Der tales om træning af gangfunktion, balance og funktionel mobilitet. Der ses signifikant forskel på forbedringerne i de enkelte træningsmetoder, men ingen signifikant forskel i outcomet mellem de forskellige behandlinger. Reviewet fremhæver, at der ikke er en fortrukken træningsmetode. En metode, som ikke bliver nævnt, er brug af MOTOmed cyklen (14). Hvad er MOTOmed cyklen? MOTOmed cyklen er designet til at bevæge brugerens ben passivt med op til 90 omdrejninger i minuttet. Hjemmesiden (MOTOmed.com) fremhæver, at denne høje hastighed frigiver dopamin i kroppen, hvilket har en positiv indvirkning på patienter med PD i form af øget ganghastighed, længere skridtlængde og bedre balance. Med andre ord; symptomerne på gangfunktionen hos patienter med PD reduceres (5,15). Der findes et allerede specialiseret program udviklet til patienter med PD. Programmet består af fem minutters opvarmning, 20 minutters træning og fem minutters cool-down. Patienterne skal forholde sig passive, og hvis de ikke gør det, fortæller cyklen det ved at vise beskeden Du cykler selv, prøv at slappe af i benene på skærmen. Løbende gennem programmet skifter skærmbilledet mellem de forskellige data oplysninger så som hvor meget tid, der mangler, hvor mange omdrejninger, der bliver kørt med, og hvor meget patienten selv cykler aktivt med. Man kan endvidere også selv manuelt ændre i programmernes indstillinger, f.eks. ved at sætte hastigheden op og ned eller ændre i antallet af minutter. MOTOmed cyklen kræver ikke konstant vejledning eller opsyn af en fysioterapeut. I mindre klinikker og centre kan fysioterapeuten derfor tilgodese flere patienter samtidig. Vi undrer os over, at der ikke er mere forskning, som viser cyklens effekt på gangfunktionen hos patienter med PD. Der er enkelte studier, hvor MOTOmed cyklens effekt på gangfunktionen undersøges, men disse studier måler effekten over en længere periode (otte til ti uger), ikke den umiddelbare effekt (16,17). Problembaggrund PD er hyppigt forekommende i Danmark: Ca. én ud af danskere lever med Side 8 af 51

9 sygdommen, og den er en af de mere almindelige sygdomme i nervesystemet blandt ældre mennesker (11). PD er en kronisk nervesygdom i de basale ganglier, som nedbryder nervecellerne. Dette er først og fremmest karakteriseret ved bevægeforstyrrelser i form af muskelrigiditet, tremor og hypokinesi. Vi formoder, at disse symptomer netop er medvirkende til at nedsætte patientens gangfunktion. Sygdommen kan være idiopatisk eller sekundær til mange andre sygdomme (11). Ætiologien er ukendt, men ved undersøgelse af hjernen hos patienter med PD ses henfald af celler i substantia nigra. Der er mange nerveforbindelser mellem substantia nigra og basalganglierne, som er vigtige for kroppens bevægelser. Transmitterstofferne dopamin og acetylcholin er normalt i balance, men ved PD sker der en degeneration af substantia nigra, hvilket resulterer i nedsat produktion af dopamin (18). Acetylcholin er et transmitterstof i det somatiske nervesystem, som stimulerer musklerne til at bevæge sig. For at opnå et flydende gangmønster, hvor muskler og nerver kan samarbejde optimalt (18), skal dopamin og acetylcholin være i balance. Samtlige former for behandling af PD er symptomatiske og består af medicin, kirurgi og fysisk træning (10). Man kan ikke bremse sygdommens udvikling, men man kan dæmpe symptomerne. Den medicinske behandling er primært rettet mod at erstatte tabet af dopamin. Sygdommen kan behandles kirurgisk i nogle tilfælde, hvor der indopereres elektroder i hjernen, som reducerer patientens behov for medicin (10). Vejledning i fysisk aktivitet varetages primært af en fysioterapeut med henblik på at vedligeholde bevægelighed, balance og således også patientens aktivitets- og deltagelsesniveau. Patienter med PD oplever ofte igangsættelsesproblemer, og der ses hurtigt en ændret bevægelsesstrategi (10). I dette henseende fokuseres der oftere end tidligere på træning ved brug af cues. Man arbejder med eksterne og interne cues. Eksterne cues anvender udefrakommende auditiv, visuel eller taktil påvirkning. Rytme og musik i træningsomgivelserne er også en del af de eksterne. Gennem interne cues lærer patienten at benytte tælling e.l. til at udføre dagligdagens aktiviteter. Der er få studier af høj kvalitet omhandlende træning til patienter med PD (10). Der er andre alternativer til behandling af PD, herunder god og nærende kost med masser af fibre og daglig motion, da det modvirker sygdommens påvirkning af kroppen. Som sagt frigives dopamin ved gentagne bevægelser i gang, løb og cykling. Og dopamin er ikke kun et stof, som påvirker bevægeapparatet - det påvirker også psyken. Hver gang man spiser, griner eller dyrker motion, frigives stoffet i hjernen, og det giver et godt humør og velvære. Det samme gælder for serotonin, som også bliver produceret ved fysisk aktivitet. Disse to stoffer er med til, at patienter med PD kan føle glæde og overskud (19). Dette er også derfor, at fysisk aktivitet har en positiv effekt på depression, da det er dopamin og serotonin, der påvirker det psykiske velvære samt smertelindrer. Derved kan det bruges som supplerende behandling til den medicinske behandling til patienter med DP (19). Side 9 af 51

10 En alternativ træningsmetode til patienter med PD er MOTOmed cykel, som vi - efter den kliniske undervisning - er blevet opmærksomme på. Ved litteratursøgning findes der få studier, som undersøger effekten af MOTOmed cyklen. Og de studier, der er foretaget, måler kun effekten over otte-ti uger. Der er således ingen studier, som undersøger den umiddelbare effekt på gangfunktionen efter brug af MOTOmed cyklen. Gangfunktionen er en vigtig faktor, da rigiditeten gør at patienter med PD ofte har igangsættelses problemer (11). Cyklen bør ikke stå alene som behandling, men gerne som et supplement eller som en del af opvarmning til den egentlige træning. Dette er beskrevet af Kamps & Schüle (20) på baggrund af neurologiske patienter, men der er stadig ingen, som har forsket i, hvordan cyklen påvirker gangfunktionen hos patienter med PD umiddelbart efter brug. Endvidere er fysioterapi et vigtigt led i den vedligeholdende træning og MOTOmed cyklen kunne være med til at forbedre de fysiske forhold/forudsætninger før træningens start. Formål Formålet med studiet er at undersøge den direkte effekt efter 30 minutters brug af MOTOmed cyklen. Vi vil planlægge en intervention foregående i almen praksis, hvor vi kan se det typiske billede af patienter med PD. Vi vil have til formål at evaluere/undersøge effekten på patienternes flydende bevægemønster, ganghastighed og skridtlængde efter brug af MOTOmed cyklen. Vi ønsker at vurdere og evaluere et allerede aktuelt tiltag samt måle effekten og derigennem en kvalitetssikring af træningen. Problemformulering Hvilken effekt ses der på det flydende bevægemønster, skridtlængde og ganghastighed direkte efter 30 minutters brug af MOTOmed viva2_parkinson træningscykel hos patienter med Parkinson s Disease? Definitioner: Effekt: Begrebet omfatter, hvorvidt der sker en positiv ændring eller stagnation på baggrund af interventionen. Dette vurderes ud fra deltagernes funktionsevne. Flydende bevægemønster: Koordinerede bevægelser, der aktiveres på det rette tidspunkt og med den rette mængde kraft (21). Skridtlængde: Et skridt måles som længden mellem ene fods hæl og anden fods hælisæt. Ganghastighed: Maksimal ganghastighed målt ved antal meter i sekundet fra igangsættelse, men uden stopafmåling (22). Direkte: Fra interventionen slutter til deltagerne skal sluttestes, må der max gå fem minutter. Derved den direkte effekt. Patienter med PD: Patienter med diagnosticeret PD, Hoehn og Yahr skala 1-4 (23), som deltager i interventionen. Hypotese Vores forskningshypotese er, at MOTOmed cyklen har en positiv effekt på skridtlængde, ganghastighed og det flydende bevægemønster hos patienter med PD. Side 10 af 51

11 Teoretisk baggrund I dette afsnit redegør vi for den teori, vi anvender i studiet, og som danner baggrund for valg af metode og intervention. Det er nødvendigt med en teoretisk forforståelse vedrørende sygdommens indvirkning på kroppen i forhold til bevægeapparatet, da det giver os brugbart grundlag for resultatdiskussion senere i studiet. Gangfunktionen hos patienter med PD Én ud af danskere rammes af sygdommen PD, og det er en af de mere almindelige sygdomme i nervesystemet blandt ældre. Sygdommen kan være idiopatisk eller sekundær til mange andre sygdomme og kendetegnes ved en triade af symptomer; muskelrigiditet, tremor og hypokinesi (11). PD er en kronisk neurologisk sygdom i de basale ganglier, som skyldes en progressiv mangel på neurotransmittersubstansen dopamin, idet der sker en degeneration af de dopaminproducerende celler i substantia nigra. Dopamin er et signalstof, der fungerer som kemisk budbringer til regulering af forskellige funktioner. Grundet degenerationen i det dopaminerge system, medføres der en hæmning af bevægelsesfremmende projektioner til motorisk områder i frontalcortex, hvilket netop fører til det parkinsonistiske bevægemønster (18). Nervecellerne har deres cellelegemer i hjernestammen lige under storhjernen. Nervecellernes udløbere strækker sig op mod områder af nerveceller i hver hjernehalvdel, hvilket benævnes basalganglierne. Når de elektriske impulser når nerverne, udtømmes signalstoffet og rammer dendritterne i basalganglierne, hvorved disse aktiveres. Dette har en opkvikkende effekt og øger initiativet til bevægelse. Hvis der ikke udskilles dopamin, som kan overføre budskabet til ganglierne, nedsættes muligheden for frie bevægelser, hvorved symptomerne opstår, og en større risiko for inaktivitet forekommer (18). Når der udskilles mindre dopamin, opstår der en ubalance mellem dopamin og neurotransmitterstoffet acetylcholin, som er et signalstof til de motoriske nervebaner, og som danner kontraktioner i muskulaturen. Ved en overproduktion af acetylcholin, opstår der tremor samt smertefulde muskelkramper (dystoni). Der forekommer tilsvarende øget muskelaktivitet, som benævnes rigiditet (11,24,25). Som følge af symptomerne ved PD fremstår bradykinesi; besvær med udførelse af repetitive og sekventielle bevægelser, hvilket ses tydeligt i gangfunktionen hos patienter med PD. Det påvirker gangen ved manglende medsving af armene og nedsat bevægelighed af benene, som kan påvirke igangsætningen og faldtendensen. Ligeledes påvirker det også patientens skridtlængde, da denne bliver kortere, jo længere distance de skal gå (26). Ved gangen ses der propulsion, retropulsion og lateropulsion. Ved propulsion forstås patientens gangmønster, som er domineret af foroverbøjning af overkroppen og små trippende skridt. Skridtene starter langsomme, men bliver hurtigere og hurtigere. Retropulsion og lateropulsion er også gangforstyrrelser, hvor patienten flytter vægten bagover eller til siden (11). Fysiologien bag PD, kombineret med ovenstående teori, gør det klart, at patienter med PD kan opleve en besværet gangfunktion med nedsat Side 11 af 51

12 ganghastighed, skridtlængde, balance og igangsættelse af bevægelser. Behandling til patienter med PD Behandlingen af PD er symptomatisk og kan foregå ved at substituere det manglende dopamin med medicinsk behandling. Den medicinske behandling er den mest anvendelige og har størst effekt på patienterne. Efter fem til syv års behandling opstår der en gradvis reduktion af virkningsvarigheden af den enkelte dosis hos over halvdelen af patienterne (11). En mulig kirurgisk behandling er at indoperere elektroder i hjernen, som reducerer symptomerne og mindsker personens behov for medicinsk behandling. Denne form for behandling er dog ikke helt så sikker som den medicinske, og bivirkningerne er ikke helt fastslået (10,11,12). Vedligeholdende træning hos ergo- og fysioterapeuter er supplement til den medicinske behandling (11,25). Målet med træningen er at fremme og vedligeholde bevægelighed, balance og behændighed, således at patientens aktivitetsniveau vedligeholdes. Det er vigtigt at planlægge træningen sammen med patienten, da træningen tager udgangspunkt i patientens funktionsniveau. Patientens forståelse for og erkendelse af sygdommen har stor betydning for træningens fysiske effekt (10). Patienter med PD bør rådgives til daglig og kontinuerlig fysisk aktivitet, med moderat belastning og intensitet for at undgå udmattelse (10). Cues, musik og rytme anvendes også til patienter med PD. Cues kan inddeles i eksterne og interne; ved eksterne cues anvendes der som sagt forskellige former for udefrakommende auditiv, visuel og/eller taktil påvirkning. Dvs. at der benyttes forskellige markeringer og farver fra patientens træningsomgivelser. Derudover kan træningen individualiseres til den enkelte patient ved at vælge en specifik form for rytme og musik (10). Ved interne cues lærer patienten at anvende tælling til lettere at kunne udføre dagligdagens aktiviteter (10). Motorisk læring og kontrol PD er som tidligere nævnt en sygdom i nervesystemet og nervesystemet har en vigtig rolle i gangfunktionen (27). Signaler fra cerebellum bidrager til en graduering af gangen, hvilket er nødvendigt ved fejlkorrektion og gang i ujævnt terræn. Gangmønstret hos patienterne med PD er præget af de symptomer, som sygdommen giver. Ifølge Cech & Martin (27) er der visse aldersbetingede faktorer, som uafhængigt af træningstilstand og helbred, har indflydelse på ældres gangfunktion. Der er stor variation i forskningsresultater om ældres gangfunktion, da det er svært at klarlægge præcis, hvilke aspekter som kun hører til aldring, og hvilke der er betinget af andre sygdomsproblematikker og inaktivitet. Disse forskningsresultater giver et samlet billede af nedsat skridtlængde, ganghastighed samt en øget standfase (27). Patienter med PD har ofte svært ved igangsættelse pga. akinesi og kan derfor ikke afværge et potentielt fald (11). Hos ældre med tidligere faldepisoder ses der en større nedsættelse af skridtlængde og ganghastighed (27). Basalganglierne findes i storhjernen, og har stor betydning for evnen til at planlægge og igangsætte bevægelser. Bevægelser skabes gennem input og output. Input foregår fra hjernebarken til Side 12 af 51

13 basalganglierne. Outputtet går fra basalganglierne til thalamus, og det har effekt på den motoriske hjernebark. Mellem inputtet og outputtet findes der to transmissionsveje; den direkte vej, som har til funktion at nedsætte basalgangliernes inhibition og den indirekte vej, som gerne vil forøge gangliernes inhibition. Under normale omstændigheder vil balancen mellem den direkte og indirekte vej være intakt, hjernebarken vil via basalganglierne regulere transmissionen gennem thalamus og på den måde influere de motoriske områder i hjernebarken (28). Dopamin har en effekt på den direkte og indirekte transmissionsvej i basalganglierne, da dopamin er med til at øge eller hæmme antallet af neuroner. Når dopaminen er til stede i basalganglierne, vil balancen mellem nervebanerne være opretholdt og transmissionen til thalamus faciliteret. Dette gør, at bevægelser nemt kan igangsættes. Ved PD sker der en destruktion af de dopaminerge neuroner i substantia nigra, således at dopaminniveauet i de basale ganglier er meget lavt, hvilket betyder, at balancen ikke er intakt. Det har indflydelse på det motoriske system (28). En måde at gendanne et bedre gangmønster på er ved at fokusere på motorisk læring til den enkelte patient. Det er en måde at forbedre gangfunktionen uden brug af medicin. Der er flere modeller, som beskriver dette, og Shumway-Cook & Woollacott (29,30) fastslår, at en kombination af disse er bedst at arbejde udefter. De vigtigste faktorer, som man bør tage højde for, er omgivelser, opgavens art og patienten. Akinesien, som de fleste patienter med PD oplever, er med til at mindske deres mulighed for at opretholde balancen samt afværge fald. Den motoriske kontrol hænger sammen af flere parametre (kroppen, opgaven og miljøet), og det er nødvendigt, at hjernen giver neurologisk feedback og signaler til musklerne for motorisk at planlægge en bevægelse (29,30). Hos patienter med PD sker en manglende signalering, som skal klargøre musklerne (postural refleks) og organisere sensorisk input. Derfor vil man ved hjælp af fysioterapi kunne give patienter med PD en anden form for sensorisk input, som vil modulere kommandoen højere oppe fra nervesystemet (29,30). Dermed bidrager det til perceptionen og kontrollen af bevægelse og igangsættelse hos patienter med PD. Derudover kan indlæring af et nyt motorisk bevægemønster mindske rigiditeten. Herved kan patienter med PD bedre gangfunktionen og mindske faldrisikoen (29,30). Et quasi-eksperiment med 19 deltagere viser, at MOTOmed cyklen har en signifikant effekt (p = 0,006) umiddelbart efter cykling på den motoriske funktion i form af nemmere udøvelse af opgaver, som omhandler finmotorik og dualtask opgave (31). Ifølge Shumway-Cook & Woollacott (29,30) er motorisk kontrol og læring en global funktion, og derfor kan man udlede, at dette ovenstående studies effekt også bør vise sig på gangfunktionen. Træning til patienter med PD Der er evidens for, at fysisk aktivitet har god effekt på patienter med PD (26). Sundhedsstyrelsen anbefaler, at patienter med PD skal motiveres til at følge den generelle anbefaling for fysisk aktivitet for voksne, som er mindst 30 min. om Side 13 af 51

14 dagen (9). Om muligt, bør patienten gennemføre et træningsprogram, som inkluderer kondition- og styrketræning samt træning af balance og koordination. Intensiteten skal være moderat til høj, og aktiviteten skal ligge ud over de almindelige, kortvarige dagligdagsaktiviteter (9). Træningen skal dog planlægges, så den er tilpasset patientens stadie i sygdommen. Symptomerne begrænser patientens funktionsniveau, hvilket også påvirker patienternes formåen for fysisk aktivitet (26). Træningen startes ved den intensitet, som patienten kan klare, og træningens varighed øges gradvist. Træning af balance og muskelstyrke bør forsøges (26). Ifølge den Danske Kliniske Vejledning fra 2011 (32) for patienter PD skal træningsindsatsen være fokuseret på forebyggelse af inaktivitet, som potentielt kan forværre patientens funktionsniveau (32). En af mulighederne er at tage udgangspunkt i den pågældende patients interesser, da det øger motivationen for at holde sig aktiv. Det kan eksempelvis være gangtræning, cykling, svømning eller styrketræning, som anbefales at udføres med supplerende udspændingsøvelser (32). Passiv bevægelse til patienter med PD Et review fra 2011 baseret på dyreforsøg og Forced Exercise (her menes en assisteret passiv tvungen bevægelse) og Voluntary Exercise (her menes frivillig bevægelse) viser, at denne form for træning kan resultere i neurologisk beskyttende effekter og forbedret motorik (33). Dyreforsøget er lavet således, at et motoriseret hamsterhjul kører konstant, hvilket kræver, at dyret opretholder en hastighed, der er højere end dens foretrukne. Den nøjagtige mekanisme bag en forbedret motorisk funktion hos de behandlede dyr er ukendt. En relativ ny og velunderbygget hypotese er, at bevægelse øger neurotrofiske proteiner og giver en stigning af neurotrofiske faktorer i basalganglierne, som kan beskytte mod celletab. Forced Exercise (FE) har vist sig at medføre en stigning i dopamin tilgængeligheden inden for den dorsolaterale striatum (33). Disse resultater fra dyreforsøget er ikke blevet overført til patienter med PD. En anden ny meta-analyse fra 2005 konkluderer, at der ikke er tilstrækkelige beviser til at understøtte eller afkræfte effektiviteten af øvelsesterapi til patienter med PD (33). De modstridende resultater mellem menneske- og dyreforsøg skyldes forskellen i udøvelsen af de anvendte paradigmer. I menneskeforsøg benytter man sig oftest af Voluntary Exercise (VE), mens FE bliver brugt til dyr, som ikke har mulighed for at fravælge eller stoppe øvelsen. Ved at cykle med højere hastighed, end man selv ville kunne opnå, øges det afferente input fra muskler og golgiorganer i underekstremiteten (33). Det tænkes, at stigningen i input kan udløse frigivelsen af neurotrofiske faktorer eller niveauer af visse neurotransmittere (dopamin og acethylcholin). Dyreforsøget viser desuden, at intensiteten af træningen er afgørende for, hvilken forbedring træningen giver (33). Baseret på disse resultater, fastslår Ridgel et al. (16) at FE kan være nødvendigt for at maksimere fordelene ved motorisk funktion hos patienter med PD. For at teste denne hypotese, blev en motionsform udviklet til patienter med PD ved hjælp af en stationær tandemcykel. Patienternes kadence blev øget til omkring 30 Side 14 af 51

15 % mere end deres foretrukne niveau. Ti patienter med PD (otte mænd og to kvinder; alder 61,2 ± 6,0 år) randomiseres og fuldfører en otte-ugers FE eller VE træningsintervention (16). I otte uger bliver patienterne instrueret i at genoptage deres daglige aktivitetsniveau. Patienter i FE gruppen cykler med en træner på en stationær tandemcykel, således at de kører med flere omdrejninger end de selv vil kunne opnå. VE-gruppen cykler aktivt på en stationær cykel. Arbejdet, som bliver udført af henholdsvis patienten og træner på tandemcykel, bliver målt uafhængigt af hinanden med to forskellige målere. Alle patienter fuldfører tre en-times træningspas pr. uge i otte uger. Hver session består af ti minutters opvarmning, 40 minutters træning og ti minutters cooldown. Derefter bliver patienterne testet i finmotorik, stabiliserende øvelser for overekstremiteten og konditionsmåling. Denne undersøgelse konkluderer, at otte ugers VE eller FE forbedrer konditionen hos patienter med PD. Men kun FE gruppen viser globale motoriske forbedringer. Niveauet af symptomer er det samme eller bedre hos alle patienter i FE gruppen efter træningens ophør i forhold til baseline (33). Da træningen var overstået for interventionsgruppen, ses en hjerneaktivitet tilsvarende den, som medicinen bidrager med. Derudover ses en reduktion af tremor med 35 %. Dette er ikke tilfældet hos kontrolgruppen (33). MOTOmed cykel Der har længe været fokus på, hvilken indvirkning bevægelse har på patienter med PDs funktionsniveau. Ovenstående studie medfører, at firmaet RECK udvikler MOTOmed cyklen, hvor patienterne kan blive bevæget passivt igennem med op til 90 omdrejninger pr. minut og på en stationær cykel, som kan være både i hjemmet og på institutioner (15). Den kan bruges til alle patienter med PD, selv de meget dårlige patienter, som scorer 5 på Hoehn og Yahr s skala (23). Parkinsonforeningens fysioterapikonsulent Finn Nielsen (5) anbefaler ikke, at man bruger cyklen som enkeltstående træning. Han udtaler at effekten af dopaminudskillelsen kan forbedre træningen og skabe mere overskud hos patienterne (5). Der er foretaget et studie i 2011, af Laupheimer et al. (17) som evaluerer effekten af MOTOmed cyklen. Fireogfyrre patienter med PD i stadiet 2-4 i Hoehn og Yahr randomiseres i interventionsgruppe og kontrolgruppe. De to grupper er sammenlignelige, hvilket styrker studiets interne validitet. Interventionsgruppen bliver udstyret med en MOTOmed cykel i eget hjem, som skal være supplement til deres almindelige medicinering og fysioterapi behandling. De skal cykle 40 minutter fem gange ugentligt. Træningen består af fem minutters opvarmning, 30 minutter med 90 omdrejninger og fem minutters cool-down. Kontrolgruppen er normalt medicineret og får fysioterapi. Effekten bliver målt med TMT (Timed motor test), tremor spiral test og spørgeskema (17). Målingerne foretages ved baseline (T1), efter fem uger (T2) og afsluttende efter ti uger (T3) af erfarne sportsterapeuter. Der ses en lille forbedring ved T1 i ganghastighed (p= 0,53), men den er dårligere end kontrolgruppens. Ved T2 ses der stor fremgang, op til 12 %, (p= 0,16) i forhold til kontrolgruppen. Ved T3 er forbedringen på 21 %, Side 15 af 51

16 (p= 0,06). De måler også skridtlængden, fra T1, hvor forbedringen er 2,3 %, (p= 0,78) og ved T3 en forbedring på 11,4 %, (p= 0,05). Studiet viser god effekt på TMT, det vil sige deres gangfunktion over ti uger. Derudover vises effekt på finmotorikken (17). Der er flere ting, som MOTOmed cyklen har vist effekt på; muskel afslapning, patientens fysiske præstation, øgning af blodcirkulation og mobilitet, og den giver et bedre velvære, da den er med til at udløse endorfiner, dopamin og serotonin. Ovenstående viden forstærker forskningshypotesen, da cyklen siges at have en positiv indvirkning på gangfunktionen, koordination og forlænger den generelle skridtlængde og kropsbevidsthed (15). Eksterne stimuli til patienter med PD MOTOmed cyklens fysiologiske effekt på gangfunktionen i form af dopaminudskillelse, er ikke den eneste faktor, som kan forbedre gangfunktionen. Den kontinuerlige rytmiske bevægelse, som patienten fastholdes i under cykling, kan også have en effekt på gangfunktionen. Et studie viser effekt af andre rytmiske og cuebaserede træningsformer (35). Artiklen fremhæver, at dans indeholder elementer fra de centrale områder, der er vigtige for et træningsprogram designet til personer med PD (cues, bevægestrategier og balance). For det første er dans en aktivitet, som udføres til musik. Musikken kan være et eksternt cue til at lette bevægelse, undervisningen giver patienter med PD en specifik bevægelsesstrategi, og brugen af balanceøvelser kommer gennem dans med en partner, hvor man skal styre balancen dynamisk og reagere på forstyrrelser i miljøet (rummet). Derudover har dans en social faktor, som kan virke fremmende på selvfølelse og motivationen hos patienterne (35). Artiklen fremhæver, at hyppigheden af individuelle sessioner bør være mindst to gange om ugen, men tre gange om ugen vil opfylde CDC s retningslinjer (Centers for Disease Control and Prevention, USA), der tyder på, at effektive træningsprogrammer skal omfatte mindst 150 minutters aktivitet af moderat intensitet pr. uge. Musikken i dans tjener som et auditivt cue til at lette bevægelse hos patienter med PD. Rytmisk auditiv stimulation (RAS) er kendt for at forbedre gangpræstationer hos patienter med PD. Auditive signaler kan omgå basalganglierne og få adgang til det supplerende motorområde via thalamus eller få adgang til premotor cortex via cerebellum (35). Et andet studie anbefaler netop RAS som træningsmetode til patienter med PD med henblik på at stimulere til øget ganghastighed. Studiet er foretaget på 31 personer, hvoraf de 21 er diagnosticeret med PD og de ti er raske ældre mennesker uden diagnosticeret sygdom. De bliver opdelt i tre grupper, hvor 11 med PD får medicin, ti uden medicin og den sidste gruppe raske ældre uden medicinering. Alle tre grupper testes med og uden påvirkning af RAS, og man monitorerer gangfunktionen på computer. Der ses en signifikant forbedring af skridthastighed og skridtlængde i alle grupperne - men størst forbedring hos patienterne med PD. Resultatet anbefaler, at man bruger denne form for behandling, når man har mild til moderat PD (36). Side 16 af 51

17 Metode Følgende afsnit vil omhandle studiets anvendte metode dvs. design, litteratursøgning, deltagere, etik, dataindsamling og -bearbejdning. Design Vores studie er naturvidenskabeligt og baseret på kvantitativ data, dvs. tingenes målelige sider og egenskaber. Når man arbejder inden for det naturvidenskabelige forskningsparadigme giver det anledning til objektivt at vurdere den indsamlede empiri på baggrund af statistisk analyse. Studiets design er et quasieksperiment, da det er baseret på et empirisk single study design. Cook og Campell definerer studiet som et teoretisk baseret design, som er opfundet efter formålet (36). Et quasi-eksperiment er opdelt i enten Nonequivalent kontrolgruppe eller Interruptet time series design. Vi benytter ikke en tilsvarende kontrolgruppe, men derimod deltagernes egne data som kontrol i interventionen, og derfor er studiet et Interruptet time series design (37). Studiet er et pilot studie, da det evaluerer effekten af et igangværende tiltag hos fysioterapeutklinikker, som er baseret på målinger før og umiddelbart efter interventionen. Den første del af at designe et quasieksperiment, er at identificere og definere de to variabler, som studiet afhænger af. Den væsentligste uafhængige variabel (interventionen) kan vi manipulere med, med henblik på at påvirke en afhængig variabel (outcomet af testene) (38). Baggrunden for studiet er baseret på sund fornuft og teori og er derfor deduktiv, hvorimod tilgangen til dataindsamling/databearbejdning og interventionen er induktiv. Studiets resultater og data er baseret på teori og kvantitative målinger. Deduktivt studie defineres som generalisering eller hypotese udvikling baseret på teoretisk viden og fornuft. (39). Vi indsnævrer dermed vores data til enten at beeller afkræfte forskningshypotesen. Vi verificerer og bruger deduktion til at belyse, om der er en sammenhæng mellem MOTOmed cyklen og PD samt finder empiri for dette. Vi søger ikke det særlige, men den almene viden - set som nomotetisk videnskab. Studiet forsøger at finde generaliserbare årsagssammenhænge for patienternes forbedring eller forværring af gangfunktion efter cykling. Vi ser studiet gennem et objektivt vidensideal, da vi ønsker at basere vores intervention på objektive observationer. Vidensidealet tager afsæt i den positivistiske videnskabsfilosofi, som ikke tager højde for overnaturlige forklaringer og derved undersøger fænomener gennem lighed og rækkefølge (40). Litteratursøgning Under arbejdet med opgaven har vi foretaget litteratursøgninger som en løbende proces fra januar 2013-juni Litteratursøgningen blev primært foretaget i søgemaskinerne PubMed (41), PEDro (42) og Google Scholar (43). Derudover anvendte vi keywords, som blev mesh et for at være sikre på, at søgemaskinen afdækkede de korrekt anvendte synonymer i forhold til problemformuleringen. Vi udarbejdede en søgematrix i form af PICO (tabel 1), hvor vores keywords blev indsat. Da Pubmed (41) er en en- Side 17 af 51

18 gelskbaseret søgemaskine har vi brugt en digital ordbog for at sikre os, at ordene har korrekt betydning. Der blev benyttet Boolske operatorer i form af OR (vertikalt) og AND (horisontalt) for at præcisere og give en afgrænset søgning. Søgehistorie er vedlagt som bilag 1. Flere af de anvendte studier blev fundet vha. kædesøgning ud fra studier eller artiklers referencer, da kombinationen af MOTOmed og Parkinson gav sparsomme resultater. Desuden anvendte vi også faglige links som Danske fysioterapeuter (44), Sundhedsstyrelsen (45) og Parkinsonforeningens hjemmeside (46) til at understøtte vores teori. Som vi har fremhævet, var der begrænset litteratur på området, derfor har vi været nødsaget til at udvide søgekriterierne for inklusion af studier. Det vil sige, at vi læste artikler som omhandlede stroke patienter, neurologiske patienter og passiv bevægelse generelt. Derudover søgte på studier med personer, som er + 45 og artikler, som er på engelsk, dansk, svensk eller norsk og studier foretaget på både dyr og mennesker. Dette giver et resultat på 255 artikler. Tabel 1 Keywords opstillet i PICO For at redegøre for validiteten og reliabiliteten for valg af målemetoder søgte vi desuden artikler, som beskriver dette. Vi anvendte følgende keywords: Parkinson, timed up and go, TUG, 10 meter walk test, step length og stride length. Vi var bekendte med sundhedsstyrelsens checkliste for randomiserede studier, som kunne anvendes til vurdering af validiteten og derfor deres relevans for medinddragelsen i studiet (47). Materiale I nedenstående afsnit vil vi præsentere inklusions- og eksklusionskriterier, som deltagerne er valgt ud fra. Herefter gennemgås de etiske overvejelser omkring studiet. Deltagere Mette blev kontaktet mundtligt af en praktiserende fysioterapeut, som gerne ville have vurderet anvendelsen af MO- TOmed cyklen til patienter med PD. Natasha og Mette kontaktede hver sin kommune for at finde mulige deltagere. Vi kontaktede derfor fem klinikker, men fik kun mulighed for patientkontakt på to af stederne. Vores mål var at inkludere så mange deltagere som muligt fra forskellige private og kommunale fysioterapeut klinikker, som i forvejen benyttede MOTOmed cyklen som træningsredskab. Side 18 af 51

19 Da studiets formål var at undersøge den direkte effekt efter 30 minutters brug af MOTOmed cyklen på det flydende bevægemønster ganghastighed og skridtlængde, opsatte vi kriterier, som mulige deltagere blev ekskluderet eller inkluderet ud fra. Vi har med vilje ikke skærpet disse krav ud fra den hensigt at vurdere funktionsniveauet på de gængse patienter, som ses i almen praksis på klinikker i Danmark. Tabel 2 In- og eksklusions kriterier for studiet Vi sikrede os patienternes diagnosticering, henvisning og funktionsniveau ved hjælp af kontakt til den fysioterapeut, som patienterne er tilknyttet. Da studiet målte på en allerede eksisterende intervention, var det nødvendigt, at deltagerne brugte MOTOmed cyklen i forvejen. Derudover målte vi på parametre, som omhandlede gangfunktionen, hvorfor deltagerne ligeledes skulle være henvist til vedligeholdende træning. Det vil sige, at vi kunne måle forbedring/forværring af en eksisterende funktionsnedsættelse, hvorved studiet ville undersøge virkningen af MOTOmed cyklen på gangfunktionen. Vi endte ud med at kunne teste 15 patienter på én klinik og to på en anden. Begge fysioterapeutklinikker tilbød os at benytte deres lokaler og MOTOmed cykel gratis mod, at vi kom og testede på tidspunkter, som passede bedst ind i deres ugeplan. På begge interventionssteder stod en RECK MOTOmed Viva2_parkinson træningscykel af samme model til rådighed. De 17 deltagere, elleve mænd og seks kvinder var over 60 år og havde diagnosen PD. Medianen for deltagernes alder var 71, rangerende fra 64 til 83 år. De fik diagnosticeret sygdommen for mellem ét og 11 år siden. Alle deltagere benyttede i forvejen MOTOmed cyklen minimum to Side 19 af 51

20 gange om måneden, størstedelen en til to gange ugentligt. Etiske overvejelser I sundhedsfaglige undersøgelser, der involverer mennesker, skal der klargøres en række etiske overvejelser, for at interventionen er forsvarlig at gennemføre. Man stræber mod at beskytte deltagernes rettigheder, værdighed og fysisk som psykisk velvære (48). Fra start af blev der udarbejdet et informationsbrev og en samtykkeerklæring (BILAG 2,3), som gjorde det klart for deltageren, at han/hun deltog frivilligt i projektet, og at han/hun til enhver tid kunne trække sig fra projektet. Forud for underskrivelsen var der mulighed for at rette henvendelse eller spørgsmål til os studerende og til terapeuterne på klinikkerne, som deltog i projektet. De eneste personlige data, vi modtog fra deltagerne, blev indsamlet via et spørgeskema (BILAG 4). Efter inddelingen blev deltagernes navne skiftet ud med tal, for at anonymisere dem igennem hele opgaven. Dermed var det kun deres alder og ugentlige aktivitetsniveau, vi benyttede os af, og disse data måtte ikke videregives med deltagernes navne eller andre ledende informationer. Dataindsamling I nedenstående afsnit vil vi redegøre for de valgte måleredskaber, reliabilitet og validitet af disse samt gennemgå interventionen kronologisk. Vores dataindsamlingsmetode var at indsamle kvantitative data ved hjælp af målemetoderne; TUG, 10 m gangtest og skridtlængdetest. Forløbet foregik over tre dage fordelt på en måned, hvor vi testede henholdsvis 10, 5 og 2 deltagere. Måleredskaber Måleredskabernes resultater betegnes som afhængige variabler, også kaldet effektvariabler, da de kan måles på. Derfor anvender vi dem til at undersøge, om der er sket en forbedring/forværring af deltagernes flydende bevægemønster, skridtlængde og ganghastighed. Vi tester, og retester dem med TUG, 10 m gangtest og skridtlængde test. De uafhængige variabler, også kaldet forklarende variabler, indsamler vi ved brug af spørgeskema. Timed up and go (TUG) TUG tester det flydende bevægemønster herunder balance, adræthed og gangfunktion. Testen udføres på tid målt i sekunder med et stopur. Der foretages tre målinger under baseline og sluttest, herudfra vælger man den bedste tid fra hver af de to testperioder. Det er tilladt at give deltageren verbal støtte/guiding, men ikke fysisk guiding. Deltageren må gerne anvende ganghjælpemiddel, men dette skal noteres. Gennem hele testperioden følger vi testmanualens retningslinjer, dvs. vi anvender en stol i den korrekte højde (sædehøjde ca. 46 cm) med armlæn. Derefter instrueres deltageren i at komme så hurtigt og sikkert som muligt fra siddende til stående, gå frem til stregen tre m væk og gå tilbage til stolen og sætte sig ned (49). TUG er relevant til patienter med PD, da den tester det flydende bevægemønster så som balance, adræthed og gangfunktion. Testen er udviklet til at teste skrøbelige ældre. Den er testet valid og reliabel på Side 20 af 51

21 flere forskellige patientgrupper såsom; patienter med hoftenær fraktur, knæ- eller hoftealloplastik, apopleksi og patienter med PD samt mange flere (50). Flere studier viser, at reliabiliteten og validitet af testen er anvendelig til patienter med PD (50-51). Man vurderede god inter-rater-reliabilitet af TUG i et studie fra 2001 med 24 deltagere, 12 med PD og 12 sammenlignelige ældre uden PD. Studiet konkluderede endvidere at kunne aflæse sygdommen ud fra testresultaterne, da de fandt en systematisk variation af testresultaterne mellem deltagerne med PD og deltagerne uden PD (50). På baggrund af dette vil vi kunne anvende testen til deltagerne, da vi ved, at evidensen er god samt inter-rater-reliabilitet er høj, hvilket mindsker bias. 10 m gangtest 10 m gangtest måler ganghastigheden, som ofte indgår som en del af den samlede vurdering af gangfunktionen. Det er en hurtig og nem test, som er anvendelig til mange forskellige patientgrupper (52). Deltagernes startposition er med hælene op mod en væg, og når der bliver sagt parat, start, gå, skal deltageren gå så hurtigt og sikkert som muligt ned til stregen på gulvet, som er placeret 12 meter væk. Stopuret stoppes efter 10 meter. Det skyldes, at man ikke ønsker at måle opbremsningen. Testen udføres tre gange, og den bedste tid registreres. For at udvide testen kan man tælle antal skridt på 10 m og udregne skridtlængden. Det er ikke lykkedes os at finde studier, som undersøger og anvender 10 m gangtest til patienter med PD med henblik på at finde reliabilitet og validitet for testen. Derfor har vi inkluderet studier, som ser på andre neurologiske sygdomme, hvor gangfunktionen er sammenlignelig, men årsagssammenhængen dog ikke er den samme (53,54). 10 m gangtest er relevant for patienter med PD, da den måler den maksimale ganghastighed på en kort distance og igangsættelse. Den er testet på forskellige patientgrupper, bl.a. raske unge, ældre og mennesker med neurologiske sygdomme. Testen har god inter-rater- og test-retest reliabilitet. I et studie (53), der inkluderer 84 målinger, fandt man en overensstemmelse på 96,8 procent mellem terapeuternes målinger. Studiet påviser, at der ses en fremgang på ganghastigheden på 10 m gangtest hos den neurologiske gruppe fra 18,77 til 10,69 sek. Der ses en statistisk signifikans ved brug af Wilcoxons Rangsum test (Z= 3,4794, p<0,0005). Dette understøtter, at testen er valid og reliabel til måling af gangfunktionen hos patienter med apopleksi, hvilket ligger tæt op af ganghastigheden og igangsætningsbesværet hos patienterne med PD. I et andet studie af Rossier et al. (54) testes både validiteten og reliabiliteten i 10 m gangtest samt tre andre tests til patienter med neurologiske sygdomme ved at teste 46 patienter over to måneder. Patienterne deles op i fire grupper, som sammenlignedes to og to. Gruppe 1 har neurologisk udfald i underekstremiteten (UE), gruppe 2 ingen udfald, gruppe 3 bruger ganghjælpemiddel, gruppe 4 ingen hjælpemidler. De antager, at gruppe 1 og 3 har en dårligere gangfunktion og derfor får dårligere resultat end gruppe 2 og 4. ICC for begge udførte tests er høj (0,93), Side 21 af 51

22 og derfor er testens validt høj for neurologiske patienter med påvirket gangfunktion. P-værdien for sammenligning af patienter med og uden ganghjælpemiddel er (p<0,001) og for grupperne med og uden neurologisk udfald i UE er (p= 0,78). De påpeger desuden, at testen er simpel og let at anvende både i klinisk praksis og forskningsøjemed (54). Skridtlængde Da det ikke har været muligt at finde en testmanual til måling af skridtlængdetest, har vi designet vores egen. Ligeledes har det ikke været muligt at finde en vurdering af reliabilitet og validitet for skridtlængdetest til patienter med PD eller ældre generelt. For at måle deltagernes skridtlængde tager vi udgangspunkt i, at deltagerne står med hælene placeret på et optegnet punkt og går fremad, indtil testpersonen siger stop. Testpersonen tæller 10 skridt, sætter en streg bag hælen på det 10. skridt og siger efterfølgende stop. På denne måde undgår vi at måle opbremsningen. Herefter opmåles distancen og divideres med 10 for at få gennemsnittet. Testen er relevant for deltagerne, da patienter med PD oftest har korte tøffende skridt. Skridtlængdetesten er derfor brugbar til at teste MOTOmed cyklens egenskaber, da den siges at have en påvirkning på skridtlængden (15). Spørgeskema Vi har udarbejdet et spørgeskemaet med henblik på at indsamle objektive data og generelle informationer om deltagerenes selvrapporterede aktivitetsniveau, sygdomsperiode og egen mærkbare effekt efter brug af MOTOmed cyklen. Spørgeskemaet skal formuleres, så det er læsevenligt og forståeligt (dvs. undgå fagsprog). Spørgsmålene skal ligeledes være af en sådan karakter og omfang, at der sikres en tilstrækkelig høj svarprocent. Vi benytter os af korte spørgsmål, som ikke er ledende eller er præget af søgning efter et positivt eller negativt svar (55). Intervention For at sikre, at der blev indsamlet reliable data til alle tre outcome, flydende bevægemønster, ganghastighed og skridtlængde, blev testmanualerne gennemgået inden interventionens start. Testene blev øvet, således at testpersonen kendte testens indhold, de blev printet ud og gennemlæst. Vi ved ud fra et studie (50), at inter-rater-reliabiliteten i TUG er høj, hvorfor vi ville kunne teste for hinanden i tilfælde af sygdom eller fravær. Interventionen blev foretaget hos to uafhængige fysioterapeutklinikker i Danmark, hvor proceduren og cyklen var den samme. Deltagernes fysioterapeut og receptionisten stod for booking af tider, sådan at vores dage var skemalagte med en deltager hver halve time. Under interventionen overlappede deltagerne hinanden, og i ventetiden blev samtykkeerklæring og spørgeskema udleveret og udfyldt. Trine stod for TUG test, hvorefter Natasha testede 10 m gangtest, og til sidst målte Mette skridtlængden hos deltagerne. Trine stod til rådighed for spørgsmål ved besvarelse af spørgeskema, og Mette indstillede MOTOmed cyklen. Deltagerne kom iført deres vante træningstøj og sko. Side 22 af 51

23 Testene blev udført i følgende rækkefølge; TUG og 10 m gangtest blev testet tre gange og skridtlængdetesten en gang ved baseline. Herefter blev deltagerne placeret ved MOTOmed cyklen, og afstanden blev indstillet, hvorefter Parkinson programmet (tabel 3) blev startet. Tabel 3 Parkinson programmet på MOTOmed cykel Databearbejdning Alt rådata blev indsamlet og indtastet i Microsoft Office Excel 2010 og kontrolleret af en anden for at sikre korrekt indtastning. Til at belyse de deskriptive data anvendte vi statistik i form af median og procentregning for at organisere og præsentere vores data på en informativ måde. Til beregning af statistisk signifikans bruger vi analyserende statistiske formler for at konkludere ud fra data dvs. inferential statistik. Af hensyn til overskueligheden blev data opstillet i tabeller og figurer. Vi brugte følgende formler og udregninger til de deskriptive data for at finde differencen og den procentvise ændring: Difference =T2-T1 T1= Baseline T2= Sluttest Procentvise ændring= (Diff/T1) * 100) Diff= Difference mellem T1 ogt2 Vi kunne løbende gennem programmet holde øje med, om deltagerne lod sig bevæge passivt eller hjalp til. Dette kunne aflæses ved, at skærmen på MOTOmed cyklen kom med teksten Du cykler selv, prøv at slappe af i benene. Da deltagerne var færdige på MOTOmed cyklen efter 30 minutter, fik de 5 minutters pause, hvorefter vi gentog testproceduren fra baseline. Den procentvise ændring blev udregnet i alle tests for at tydeliggøre en evt. ændring fra T1 til T2, så vi kan se forskellen i forhold til den enkelte deltagers baseline. Rådata fra skridtlængdetesten blev målt ved 10 skridt, og for at få gennemsnitslængden i cm pr. skridt dividerede vi med 10. Ved 10 m gangtesten var resultaterne i sekunder målt ved 10 m og for at få m/s dividerede vi med 10. Studiet er et parret interventionsstudie, men da deltagernes resultater og data ikke var normaltfordelt, udregnede vi medianen i stedet for gennemsnittet. Derefter beregnede vi den Interquartile range (IQR) for at vise, hvor bredt fordelt resultaterne var omkring medianen (48). Begge beregninger blev udført i Microsoft Office Excel Der var en stor spredning i de enkelte deltageres aktivitetsniveau, og det var interessant at se nærmere på, om der var en sammenhæng mellem effekt og aktivitetsniveau. Vi delte derfor deltagerne op i tre grupper for at belyse forskellen i procent af forbedring/forværring hos: Side 23 af 51

24 Gruppe 1: De meget aktive (min 6 timers træning med moderat intensitet om ugen) Gruppe 2: De moderat aktive (2-4 timers træning med moderat intensitet om ugen) Gruppe 3: De lidt aktive (0-2 timers træning med moderat intensitet om ugen) Ud fra disse tre grupper blev det belyst, hvilken procentvis forskel der var på udfaldet af vores målemetoder, og om forskellen var signifikant. Derudover synes vi, at det var interessant at belyse, om MOTOmed cyklen havde en effekt, i forhold til hvor længe patienterne har været diagnosticeret med PD, da vi ved, at sygdommen er progressiv. Derfor delte vi deltagerne op i følgende tre grupper: 1-3 års diagnose 4-8 års diagnose 9-11 års diagnose Det blev - ud fra disse tre grupper belyst, hvilken procentvis forskel der var på udfaldet af målemetoderne, og om forskellen var signifikant. Vi arbejdede i interventionen med en two-tailed hypotese, som vi beregnede signifikansniveauet ud fra. Det afhænger af om interventionens resultater kan gå i én eller to retninger. Da deltagerne var ældre patienter med diagnosen PD, er hypotesen, at resultaterne ved sluttesten både kan forbedres eller forværres. Det vil sige, at de kan give en negativ eller en positiv værdi (48). Det er væsentligt at dokumentere, hvorfor studiet er one- eller two-tailed, da det påvirker signifikansniveauet. Studiet er et parret studie, hvor vi anvender Wilcoxons Rangsum test (WRt), da vi har data på ratio skala, men for få deltagere til, at de er normaltfordelt. Med denne non-parametriske test udregnede vi forskellen mellem outcome målene fra baseline til sluttest for at fastsætte den statistiske signifikans. Alphaniveauet blev sat til at være p< 0,05, da det er den p-værdi, der er den højst acceptable og oftest anvendte (48,56,57). Vi valgte at bruge tre forskellige måleparametre og udregnede, om forskellen var signifikant. WRt metoden rangerede resultaterne fra højeste til laveste forandring, uden at indberegne fortegn. Deltagere uden ændring udgik fra rangeringen, men ingen af deltagerne blev registreret med ingen ændring. Hvis to eller flere af deltagerne fik samme numeriske ændring, skulle rangeringen udregnes. Dette blev gjort således: deltagere, som havde rykket sig med samme mængde, blev lagt sammen og derefter divideret med antal deltagere. Herefter fik de et rangnummer, og summen af de positive og summen af de negative udregnedes. Derefter brugte vi den mindste sum til at aflæse i den fastsatte tabel (58), hvilken signifikansværdi forskellen havde. De to parametre, som vi brugte til at aflæse p-værdien i WRt tabellen (58), var: n- værdi (antal deltagere) T- værdi (den kritiske værdi dvs. den laveste rangsum) Side 24 af 51

25 Resultater I dette afsnit vil vi præsentere resultaterne ud fra tre parametre, som vi vurderer patienternes funktionsniveau ud fra; skridtlængde, ganghastighed og flydende bevægemønster. Skridtlængde måles ved skridtlængdetest, ganghastighed beregnes med 10 m gangtest, og det flydende bevægemønster måles med Timed up and go (TUG). Først vil vi fremhæve en række fund, som vi har fået ud fra spørgeskemaerne bl.a. fysisk aktivitetsniveau, varighed af sygdomsperiode samt subjektiv mærkbar følelse af forandring efter brug af MO- TOmed cyklen. Vi vil dernæst beskrive resultater fra TUG, 10 m gangtest og skridtlængde test, hvor vi har udregnet median, og om der er en signifikant forskel. Deltagernes resultater opdeles undervejs efter aktivitetsniveau og varigheden af sygdomsperiode. Vi havde et frafald under TUG testen, da en af deltagerne ikke kunne rejse sig uden personstøtte. Deltagerens data blev beregnet i de øvrige tests og medregnet i de statistiske beregninger. Selvrapporteret virkning Ved hjælp af spørgeskema, spurgte ind til deltagernes køn, alder, fysiske aktivitetsniveau, medicinering, sygdomsperiode samt egen oplevelse af mærkbar forandring efter brug af MOTOmed cyklen. Tretten ud af 17 deltagere mærkede en forandring efter brug af MOTOmed cykel i 30 min. og flere af de 13 deltagere havde også en forbedring i alle tre tests. Størstedelen af deltagerne beskrev forandringen efter cykling som at; de kan bevæge sig friere, balancen bedres, musklerne løsnes, og de bliver bedre til at koordinere deres gang. De deltagere, som havde haft diagnosen PD i over 10 år angav at føle en løsnende effekt i benene, og at gangen er lettere, én udtrykte at hun flyver henover gulvet. Disse deltagere var også dem, som i forvejen følte sig usikre, når de gik udendørs, var mest inaktive i fritiden og havde den højeste median i alder (tabel 7). De, som ikke følte en forandring på gangen efter cykling på MOTOmed cyklen, var meget aktive i fritiden, flere ved bl.a. cykling på almindelig cykel, kondicykel, løb og træning på crosstrainer. Vi så desuden en sammenhæng mellem medicinforbrug, og hvor længe deltagerne har været diagnosticeret. To deltagere har fået indopereret en pumpe i maven for at få medicinen kontinuerligt. TUG og 10 m gangtest 17 deltagere (seks kvinder og 11 mænd) indgik i interventionen. De blev rangeres efter rækkefølge for testning. Deltager 10 blev ekskluderet fra TUG testen, da han ikke kunne rejse sig selvstændigt. Hans score blev fastsat til 0, men da han var i stand til at udføre de øvrige test, blev hans data medregnet i de samlede resultater. Tabel 4 præsenterer testresultaterne for 10 m gangtest og TUG. Differencen mellem baseline og sluttest udregnes og derefter vises den procentvise ændring. I tabel 4 er der angivet minus tegn, som anses som forbedring, da de har forbedret deres tid fra test ved baseline til Side 25 af 51

26 sluttest. Ingen deltagere er registreret med ingen ændring. De mest påfaldende værdier for TUG er: (baseline) højeste værdi 31,6 sek. og laveste 5,3 sek., (sluttest) er den højeste 26,5 sek. og den laveste 5,6 sek. Den største difference ses hos deltager 9, som har forbedret sig med 5,1 sek. Dette viser en stor spredning på deltagernes funktionsniveau. For 10 m gangtest er den højest værdi 20,5 sek. og den laveste 4,3 sek. ved baseline, og ved sluttest er den højeste 19,3 sek. og lavest 4,1 sek. Den største difference ses hos deltager 15, som er forbedret 2,9 sek. I Tabel 5 præsenteres median for både TUG og 10 m gangtest ved baseline og ved sluttest baseret på data fra tabel 3. Medianen for TUG ved baseline er 8,5 sek. og for sluttest 8,6 sek., hvor den i 10 m gangtest er 7,7 sek. og 7,2 sek. Den største difference er 0,5 sek. i 10 m gangtest. Den største spredning af deltagernes resultater ses ved IQR i 10 m gangtest T1, hvor forskellen fra første kvartil til tredje kvartil er 3,8 sek. Tabel 4 Oversigt over deltagernes demografiske data og resultater Side 26 af 51

27 Ud fra rådata benytter vi WRt til at udregne positiv og negativ rangsum for henholdsvis TUG og 10 m gangtest (tabel 6). Den positiv rangsum for TUG er 43,5 og den negative er 92,5, for 10 m gangtest er den positiv rangsum 9, og den negative er 144. Den laveste rangsum for hver test er den kritiske værdi- T-værdi, som anvendes til aflæsning af signifikansniveau. P-værdierne viser ikke en signifikant forskel for TUG og 10 m gangtest. Figur 1 præsenterer resultaterne fordelt efter fysisk aktivitetsniveau i gruppe 1 (meget aktive), 2 (moderat aktive) og 3 (lidt aktive). Denne figur viser medianen for, hvor mange sekunder grupperne har brugt på TUG og 10 m gangtest. Gruppe 1, dvs. de meget aktive har været hurtigst ved alle fire tests, mens gruppe 2 dvs. de moderat aktive har været langsomst i TUG T1-T2 og 10 m gangtest T2, hvorimod gruppe 3, dvs. de lidt aktive har været langsomst i 10 m gangtest T1. Figur 2 fremhæver medianen for gruppernes difference. Her sammenlignes resultaternes forbedringer eller forværringer grupperne imellem. Her vises stor spændevidde fra gr. 1, dvs. de meget aktive til gr. 3, dvs. de lidt aktive, hvor gr. 3 i begge tests har haft den største forbedring. Gruppe 1, dvs. de meget aktive, er den eneste gruppe med en forværring i TUG. Tabel 5 Median for Timed up and go og 10 m gangtest ved baseline, sluttest, difference og procentmæssig ændring Tabel 6 Værdier for Wilcoxons Rangsum test for Timed up and go og 10 m gangtest fra baseline til sluttest Side 27 af 51

28 Medianen for den procentvise difference på henholdsvis gr. 1, 2 og 3 er præsenteret i figur 3, for at fremhæve forskellen i forhold til baselineresultaterne. Den procentvise forbedring ses kun hos gr. 3 (lidt aktive) med en median på -5,2 %. Hvorimod gr. 1 (meget aktive) og gr. 2 (moderat aktive) har en forværring med henholdsvis 4,2 % og 10,3 %. Den procentvise difference viser en positiv udvikling for alle tre grupper i 10 m gangtest. Den procentvise ændring er højst hos gr. 1 (meget aktive) og 3 (lidt aktive) i 10 m gangtest, de har forbedret sig mindst i forhold til deres baseline test. Tabel 7 fremhæver signifikansværdierne for TUG og 10 m gangtest i gruppen inddelt efter aktivitetsniveau. Udviklingen er signifikant (p<0,05) for gr. 1 (meget aktive) og 2 (moderat aktive) for 10 m gangtest, men ingen test er signifikant for gr. 3 (lidt aktive). TUG har ikke en signifikant p-værdi for nogen af grupperne. Figur 1 Median ved baseline og sluttest i Timed Up and Go og 10 m gangtest, hvor deltagerne er opdelt efter deres fysiske aktivitetsniveau. TUG: Gr. 1,2,3, n= 6,5,5. 10m: Gr. 1,2,3 n= 6,5,6 Side 28 af 51

29 Figur 2 Forskellen på deltagergruppernes median for baseline og sluttest i Timed up and go og 10 m gangtest, hvor grupperne er opdelt efter fysisk aktivitetsniveau. TUG: Gr. 1,2,3 n= 6,5,5. 10 m gangtest: Gr. 1,2,3 n= 6,5,6 Figur 3 Medianen for den procentvise difference på resultaterne ved baseline og sluttest i Timed up and go (n=16) og 10 m gangtest (n=17) i forhold til deltagernes fysiske aktivitetsniveau. Resultaterne for gruppeinddelingen efter hvor længe de har haft diagnosen PD, ses i tabel 8. Antal deltagere er jævnt fordelt i grupperne, og medianen for deltagernes alder er den samme for gruppen 1-3 år og 4-8 år, hvorimod medianen for 9-11 år er højere. Resultaterne for TUG er jævnt fordelt grupperne imellem, hvorimod i 10 m gangtest har deltagerne med PD i 9-11 år den hurtigste tid i begge tests (T1= 6,6 sek. og T2= 5,95 sek.). Medianen af differencen for de tre grupper (figur 4) er opdelt efter antal år med diagnosen, den viser, at deltagere med kortest sygdomsvarighed, 1-3 år opnåede den mindste forbedring i begge tests med -0,15 sek. i TUG og -0,2 sek. i 10 m gangtest. Gruppen, hvor deltagerne har haft diagnosen i 4-8 år, har den højeste forbedring på -0,55 sek. i TUG og -1,2 sek. i 10 m gangtest. Gruppen med diagnose i 9-11 år er den eneste gruppe med en forværring i TUG testen, hvor medianen for difference fra baseline til sluttest er 0,3 sek. Side 29 af 51

30 Tabel 9 præsenterer signifikansniveauet af testene TUG og 10 m gangtest for gruppeinddelingen, i hvor længe de har været diagnosticeret med PD. P- værdierne er signifikante (p=<0.05) i 10 m gangtest for patienter, der har levet med diagnosen 1-3 år og 4-8 år, men ikke for gruppen, der har haft diagnosen i 9-11 år. Det samme gælder for alle grupperne i TUG testen, her er ingen af p-værdierne signifikante. Tabel 7 Signifikansværdier for Timed up and go og 10 m gangtest i grupper inddelt efter aktivitetsniveau. I TUG: Gr. 1,2,3 n= 6,5,5. 10 m gangtest: Gr. 1,2,3 n= 6,5,6 Tabel 8 Forskellen på deltagergruppernes median for baseline og sluttest i Timed up and go og 10 m gangtest, hvor grupperne er opdelt efter hvor længe de har haft diagnosen Parkinson s Disease Side 30 af 51

31 Figur 4 Median for difference mellem baseline og sluttest for TUG og 10 m gangtest Tabel 9 Signifikansværdier for Timed up and go og 10 m gangtest i grupper inddelt efter hvor længe de har været diagnosticeret med Parkinson s Disease Skridtlængdetest Tabel 10 viser deltagernes ændring i skridtlængde målt i cm ved baseline og sluttest. Her udregnes differencen og den procentvise forskel, som danner rangsummen for T-værdien og hermed beregner, om forskellen er signifikant (tabel 10). Side 31 af 51

32 Tabel 9 præsenterer en positiv ændring hos flere af deltagerne, dvs. at skridtlængden bliver længere efter interventionen med MOTOmed cykel, se deltager 1, 2, 4, 7-12, 14, 15 og 17. De øvrige har en negativ ændring, dvs. at skridtlængden bliver kortere. Medianen for differencen er 2,9 cm pr. skridt. Deltager 5 har forkortet sin skridtlængde med 16,4 cm, hvorimod deltager 9 har forlænget sin skridtlængde med 13,3 cm. Der er stor spændevidde over skridtlængden hos de enkelte deltagere; fra 20 cm til 89,9 cm. Ved IQR for T1(52,2-72,3) er forskellen større end ved T2 (52,8-68,7), og det giver større sammenlignelighed af resultater ved T2. Vi har udregnet signifikansværdien for skridtlængdetest i tabel 11. Her ses, at den kritiske værdi er 39, valgt på baggrund af at den negative rangsum er 39, og den positive er 114 udregnet efter Wilcoxons Rangsum test. Ud af dette får vi en ikke signifikant forskel på resultaterne ud fra et two-tailed studie (p-værdi> 0,1). Tabel 10 Oversigt over deltagernes demografiske data og resultater samt median for skridtlængdetest udregnet ved baseline, sluttest og difference Side 32 af 51

33 Vi har i skridtlængdetest inddelt medianerne efter deltagernes fysiske aktivitet, og hvor længe de har haft diagnosen PD. I figur 5 ses forskellen på medianerne. Gr. 1 har som den eneste en negativ median i skridtlængdetesten på -1,3 cm, hvilket betyder, at deres skridt er blevet kortere efter interventionen med MO- TOmed cykel. Af grupperingen inden for fysisk aktivitet har gr. 3 (de lidt aktive) den højeste median på 5,7 cm. De deltagere, som har haft diagnosen PD i 1-3 år, har den mindste median for difference på 0,9 cm, den højeste er 9-11 år, som har en forskel på 6,7 cm. Vi har udregnet signifikansværdien for skridtlængdetest opdelt efter fysisk aktivitetsniveau og antal år, deltagerne har haft diagnosen PD i tabel 12. Her ses, at den kritiske værdi (T) ved gr. 3 (lidt aktive) er 1, og dette er den eneste, som viser en signifikant forskel ud fra Wilcoxons Rangsum test for et two-tailed studie. Tabel 11 Signifikansværdien for skridtlængdetest Figur 5 Median for difference på skridtlængdetest opdelt efter deltagernes fysiske aktivitetsniveau og antal år de har haft diagnosen Parkinson s Disease Side 33 af 51

34 I tabel 13 sammenligner vi skridttællingsdifferencen mellem skridtlængdetest og skridttælling på 10 m gangtest. Her ses, at tre deltagere (5, 13 og 16) har en negativ ændring i skridtlængden på 10 m gangtest, hvilket betyder, at de går med kortere skridt, selvom de går hurtigere. Det er bemærkelsesværdigt, at deltager 3 efter interventionen med MOTOmed cyklen øger skridtlængden i 10 m gangtest, hvor man går hurtigere, men mindsker den i skridtlængdetesten, hvor man går i selvvalgt tempo. Tabel 12 Oversigt over udregning af p-værdi for skridtlængdetest opdelt i grupper efter fysisk aktivitetsniveau og antal år med diagnosen Parkinson s Disease Tabel 13 Sammenligning af difference mellem baseline og sluttest, for skridtlængdetest og skridttælling på 10 m gangtest, for den enkelte deltager Side 34 af 51

35 Diskussion I følgende afsnit vil vi diskutere valg af metode for at belyse studiets interne validitet samt den eksterne validitet i form af resultaternes betydning set i forhold til andre studiers resultater. Dette vil give os mulighed for kritisk at vurdere vores eget studie og samtidig be- eller afkræfte H0- hypotesen. Resultaterne viser ingen signifikant forskel hos deltagerne i TUG testen. I 10 m gangtest fandt vi en signifikant forskel hos de deltagere, der har haft diagnosen PD i 1-8 år samt de meget og moderat fysisk aktive. Resultaterne for skridtlængdetesten viser en signifikant forskel hos deltagere, der er lidt aktive. Metodediskussion Vi valgte at tage udgangspunkt i klinisk praksis og det styrker studiet, da deltagerne sandsynligvis var repræsentative for patienter med PD som benyttede MOTOmed cyklen hos praktiserende fysioterapeuter i Danmark. Herved fandt vi ud af, hvilke patienter som kommer i daglig praksis og hvilke af disse der har effekt MOTOmed cyklen. Dette havde vi ikke opnået med et RCT studie, hvor deltagergruppen skal være så sammenlignelig som mulig. Det var kun muligt at få 17 deltagere, og derved er studiet et quasi-eksperiment, hvilket giver en svaghed i forhold til et RCT studie, da deltagergruppen er sin egen kontrolgruppe. Styrken er, at vi ser studiet gennem et objektivt vidensideal. Det gjorde vi ved at vælge måleredskaber, hvor vi ikke kunne tolke på deltagernes resultater, da de er opmålt i tid og meter. Vi valgte ikke at foretage blinding, hvilket ville have styrket studiets interne validitet. Vi fokuserede i stedet på at øge vores kvalifikationer som tester ved, at det er den samme, som tester hver sin test. Det er med til at styrke studiets interne validitet og resultaternes reproducerbarhed. Vi foretog metodetriangulering for at styrke studiets interne validitet. Dette blev gjort ved indsamling af kvantitative data fra målinger og kvalitative data i form af spørgeskema. Kvalitative data er et godt supplement til objektiv data og anvendes til opdeling af grupperne i den fortsatte databearbejdning samt skabe flere indgangsvinkler til problemstillingen, som styrker studiets interne validitet. Vi anvendte TUG og 10 m gangtest, som har standardiserede testmanualer, fundet via Danske fysioterapeuters hjemmeside (7,50). De var anvendelige og overførbare til vores problemstilling samt deltagere. TUG testen er vurderet reliabel og valid til patienter med PD i flere studier (49,51), hvilket sikrede et validt grundlag for indsamling af data. Det var oplagt at anvende 10 m gangtest til deltagerne, da den måler igangsættelse og ganghastighed. Det lykkedes os ikke at finde studier, som vurderer brugen til patienter med PD, men den er vurderet valid og reliabel til flere neurologiske patientgrupper (53,54). Derfor vurderede vi, at den var overførbar til måling af Side 35 af 51

36 igangsættelse og ganghastighed hos patienter med PD. Vi valgte kun at måle skridtlængden på 10 skridt, da vi vil udelukke, at forskellen fra igangsættelse til almindelig gang udlignede sig. Hvis vi derimod havde testet på to skridt, ville skridtlængden kun indeholde igangsættelsesfasen. Problematikken ved skridtlængdetesten var, at få deltageren til at gå med samme tempo uden at måle på hastigheden, da hastigheden kunne påvirke skridtlængden. På den baggrund valgte vi at tælle skridtene på 10 m gangtest for at holde disse resultater op mod skridtlængdetesten. Dette øger skridtlængdetestens troværdighed. Vi valgte at teste på den umiddelbare effekt af gangfunktionen efter brugen af MOTOmed cyklen, hvilket mindskede confounders og øgede studiets interne validitet. Ved at teste den umiddelbare effekt udelukkede vi påvirkninger i form af ændringer i medicinering, og hvor aktive de var i perioden, dvs. confounders. Et quasi-eksperiment fra 2010 (31) målte effekten umiddelbart efter 30 min på MOTOmed cykel, men til forskel fra vores studie testede dette kun på finmotorik og dualtasking. Derfor kunne studiet, som pilotstudie, ligge til grund for yderligere undersøgelse af problemstillingen, hvor man forsøger at falsificere/verificere hypotesen om en mulig sammenhæng mellem MOTOmed cykling og en forbedring af gangfunktion ved brug af en kontrolgruppe. Resultatdiskussion Vi ønsker at præsentere og diskutere egne fund, hvor resultaternes gyldighed bliver vurderet. Studiet eksterne validitet skabes ved sammenligning af vores resultaters gyldighed med anden relevant empiri. De vigtigste resultater var, at vi så en effekt på 10 m gangtest, men ikke ved TUG, samt at virkningen var afhængig af deltagernes fysiske aktivitetsniveau og antal år, de har haft diagnosen PD. Resultaterne viste ikke en signifikant sammenhæng mellem MOTOmed interventionen og gangfunktion hos patienter med PD, når man så på alle 17 deltagere. Deltes deltagerne derimod op efter fysiske aktivitetsniveau og sygdomsvarighed, sås en signifikant sammenhæng i 10 m gangtest hos moderat og meget aktive deltagere med en sygdomsperiode på 1-8 år. I opdelingen under 10 m gangtest kunne man se, at de deltagere, som forværrede det samlede resultat, var samlet i grupperne lidt aktive, og de, som havde haft diagnosen PD i år. Vi kan sammenligne den lille men positive effekt på flere af resultaterne i 10 m gangtest (median = -0,5 sek.), med et review fra 2009 (35), som fremhæver, at en ændring i ganghastighed på over 0,05 m/s anses for lille, men meningsfuld og en 0,1 m/s ændring bliver betragtet som væsentlig og klinisk relevant. Dette er overførbart til vores studie, hvor resultaterne viste at seks deltagere havde en ikke signifikant, fem deltagere havde en lille, men meningsfuld og seks deltagere havde en væsentlig og klinisk relevant forbedring (tabel 4). Side 36 af 51

37 Der sås en signifikante forskel i skridtlængdetesten efter brugen af MOTOmed cyklen hos de lidt aktive. Vi så under testningen, at de lidt aktive havde en generelt dårligere gangfunktion end de moderat og meget aktive og derved havde større mulighed for forbedring. Skridtlængdetesten viste endvidere en positiv ændring hos 12 af deltagerne, hvilket giver anledning til en reliabilitets- og validitetsundersøgelse af skridtlængdetesten som måleredskab til patienter med PD. De to bærende artikler (16,17) måler effekten af Forced Exercise til patienter med PD. De finder begge en signifikant forbedring på gangfunktionen over længere tid (8-10 uger). Dette kan skyldes at vi ikke anvendte samme måleredskaber eller interventionsvarighed, og derfor er resultaterne ikke sammenlignelige. Vi valgte at opdele deltagerne, hvilket gav et bedre indblik i, hvordan og på hvilke deltagere MOTOmed cyklen havde bedst effekt. Ud fra denne opdeling fik vi nye resultater, som vi derimod kunne sammenligne med hinanden. Den teoretiske viden bag MOTOmed cyklen er sparsom og derfor er artiklerne (16,17) det eneste belæg for effekten. Derfor er deltagernes selvrapporterede virkning vigtig, da den viser en sammenhæng mellem egen mærkbare følelse og resultaterne i de enkelte tests. Hvilket understøtter, at der kunne være tale om en type II fejl i studiet, da den forbedring resultaterne viser, ikke er signifikant. Den umiddelbare effekt af MOTOmed cyklen er interessant, hvis cyklen bliver brugt som supplement til anden træning, for at få større udbytte af efterfølgende træning. Under søgningen efter mulige faktorer, som MOTOmed cyklens bevægelse kan påvirke gangfunktionen med, stødte vi på flere studier (10,35,36), som fremhævede, at rytmisk bevægelse forbedrer gangfunktionen. Vi fandt ikke en signifikant forskel i TUG testen, på trods af, at den er reliabel og valid til patienter med PD. Derfor finder vi den ikke velegnet som måleredskab til det flydende bevægemønster efter cykling på MOTOmed. Det kan skyldes, at TUG bl.a. indeholder bevægelsen rejsesætte sig, men interventionen tilgodeså kun benenes rytmiske bevægelse. Hvis dopaminudskillelsen var den største faktor, ville effekten være global og også have indflydelse på igangsættelsen ved rejse-sætte sig delen af TUG. På baggrund af dette, mistænkte vi mulighed for at det var MOTOmed cyklens kontinuerlige rytme og ikke udviklingen af dopamin, som gav en forbedret gangfunktion. Et review af Alberts et al. (33) viser, at der sker en forøget produktion af dopamin hos dyr, men det lykkedes os ikke at finde studier, som viser en øgning af dopamin hos mennesker. I skridtlængdetesten fandt vi, at de lidt aktive deltagere forbedrede deres skridtlængde. Dette kunne på baggrund af viden fra Earharts studie (35) forklares ved, at deres ben blev tvunget i en kontinuerlig rytme i 30 min under MOTOmed cykling, hvilket gør at de opnåede en effekt på skridtlængden. De moderat og meget Side 37 af 51

38 aktive havde formodentlig et bedre aktivitetsniveau og derfor en mere flydende gang og længere skridtlængde uafhængig af påvirkning fra MOTOmed cykel. De deltagere, som havde haft PD i 9-11 år, fik sandsynligvis mere medicin, da sygdommen er progredierende over tid (11). Vi kunne heraf udlede at dopaminudskillelsen ved interventionen på MO- TOmed cykel ikke havde samme effekt, da de muligvis får mere medicin. Vi kunne på baggrund af Alberts et al. (33) udlede, at dopaminniveauet øges ved Forced Exercise og herved overveje, om der er grænser for, hvornår dopaminudskillelsen mister sin virkning. Vi indsamlede viden, der viste, at medicinens effekt forringes efter fem til syv år, og derfor øges patienternes dosis med årene (11). Flere af resultaterne viste ikke en signifikant forskel, hvilket kunne skyldes, at studiet er mærket af type II fejl. Fejlene kunne være opstået fordi, at der ikke var nok deltagere til at kunne påpege en statistisk ændring og en for stor fordelingsbredde af deltagernes resultater, da deltagerne sandsynligvis var repræsentative for målgruppen. Derfor er det muligt, at vi fejlagtigt kan bekræfte H0-hypotesen. Konklusion Der var kun signifikant effekt på ganghastighed og skridtlængde, da vi delte deltagerne op efter fysisk aktivitetsniveau og antal år med diagnosen PD. De grupper, som forbedrede deres ganghastighed, var de moderat til meget aktive samt deltagere diagnosticeret med PD i 1-3 og 4-8 år, hvilket til dels stemmer overens med at størstedelen af de meget aktive havde været diagnosticeret i 1-3 år og de moderat aktive i 4-8 år. Den gruppe, som forbedrede skridtlængden, var dem, som var lidt aktive, og de deltagere som havde dårlig gangfunktion og tøffende gang, som MOTOmed cyklen dermed havde en effekt på. Derimod var der ingen signifikante resultater i TUG, derfor må vi konkludere, at MO- TOmed cyklen ikke har en effekt på det flydende bevægemønster hos nogen af grupperne. Vi kan dermed konkludere, at MOTOmed cyklen har en effekt på ganghastighed og skridtlængde. Den manglende signifikans i de andre grupper gjorde dog, at projektet mistede generaliserbarhed og ikke kunne overføres på alle patienter med PD med gangfunktion. Vi vurderede de anvendte måleredskaber valide og overførbare til den fastsatte problemstilling og patienter med PD. Dette øger validiteten og anvendeligheden af studiet. På baggrund af mangel på signifikant forskel må vi verificere H0-hypotesen, dvs. at vi antager, at interventionen ikke forbedrer det flydende bevægemønster, ganghastighed og skridtlængde hos alle patienter med PD. Muligheden for, at vi verificerer den fejlagtigt, er til stede, da vi ikke kan udelukke, at det skyldes en type II fejl. Side 38 af 51

39 Perspektivering Andre private fysioterapiklinikker og sundhedscentre (1-4) reklamerer med, at de har anskaffet sig en MOTOmed viva2_parkinson cykel målrettet patienter med PD. Ingen af disse steder anbefaler eller vejleder i brugen af cyklen på deres hjemmesider. Studiet tog udgangspunkt i at evaluere et allerede eksisterende træningsredskab /tilbud til patienter med PD, som anvendes i flere fysioterapeutklinikker og på genoptræningscentre. Vi kan kun berette hvordan de to inkluderede klinikker benytter cyklen og derfor ikke skabe et nuanceret billede af hvordan patienter med PD vejledes til træning med MOTOmed cykel. Med udgangspunkt i resultaterne konkluderes det, at det ikke er alle patienter med PD, som har effekt af MOTOmed cyklen. Vi vil derfor melde tilbage til interventionsstederne, at de bør genoverveje, hvilke patienter med PD, de anbefaler at benytte MOTOmed cyklen. Derved kan de individualisere træningen til deres patienter og vurdere, om enkelte vil have større udbytte af anden træning. MOTOmed cyklens producenter påpeger, at det gælder om at bevæge patienter igennem hurtigere, end de selv kan, men vi vurderer at flere af de meget fysisk aktive patienter kan selv komme op på 90 omdrejninger i min. og ville dermed få mere ud af at cykle aktivt. Dette giver anledning til at finde ud af, om cyklingen vil give større udbytte i kombination med en anden træningsform og især i forhold til den enkelte patients funktionsniveau. Vi overvejer, om patienter med moderat og højt aktivitetsniveau kunne kombinere cyklingen med intensiv gangtræning og evt. let plyometrisk træning, mens de med lavt aktivitetsniveau bør anvende gangtræning med balance momenter i forbindelse med MOTOmed cyklen. Vi kan derudover anbefale vores måleredskab 10 m gangtest til patienter med PD, da den måler på parametre som er påvirket af sygdommens symptomer og vurderet valid og reliabel til måling af ganghastighed, men at der fastsættes et andet måleparameter end TUG til måling af det flydende bevægemønster, da det ikke er det mest velegnede Vi har ikke testet validitet og reliabiliet af skridtlængdetesten, men anbefaler at dette gøres. Den måler på et relevant parameter af gangfunktionen hos patienter med PD Parkinsonforeningens fysioterapikonsulent Finn Egeberg Nielsen fortæller, at træningen med en MOTOmed cykel ikke anbefales at stå alene, men i stedet bør være en del af et større træningsprogram for parkinsonramte: Det vil være positivt med en større videnskabelig undersøgelse omkring virkningen af Motormed Viva_2 Parkinsoncyklen for at fastslå, om den virker på alle parkinsonramte, herunder om der er virkning i forhold til tidlig fase, midtfase, senfase, alder, træningsniveau, hvor lang tid du træner, om der er større effekt af træning i 60 min hver dag og så videre. Det kunne give den nødvendige dokumentation samtidig med, at vi jo selvfølgelig skal støtte op omkring alle positive elementer af træning (34). Side 39 af 51

40 Vi vil derfor kontakte ham og fremvise vores studie og resultater, for at skabe grobund for en større undersøgelse. Vi har også selv et belæg for at cyklen ikke bør stå alene, da dens umiddelbare effekt på gangfunktionen vil kunne udnyttes i en efterfølgende træningssituation. Der er ikke nødvendigvis en sammenhæng mellem den træning som patienter tilbydes og den sparsomme evidens og teori på området. Det som skaber interessen for tilbuddet, er den selvrapporterede følelse som patienterne oplever ved brug af MOTOmed cyklen. Det der driver den evidensbaserede fornyelse hos fysioterapeuter er erfaringer fra praksis og patienternes tilbagemelding. Vi ser studiet som et pilotstudie for at skabe interesse for yderligere undersøgelse af emnet, hvor man ved at opdele deltagerne i tre grupper efter aktivitetsniveau kan få et bredere billede af effekten. Og da der viser sig at være mangel på signifikant empirisk evidens for anvendeligheden af MOTOmed cyklen som intervention til patienter med PD, opfordrer vi andre med bedre ressourcer til at undersøge området yderligere. I en yderligere undersøgelse kunne det være gavnligt at specificere inklusionsog eksklusionskriterier for målgruppen, så denne er repræsentativ for patienter med PD, hvor gangfunktionen er påvirket af sygdommen. Side 40 af 51

41 Referencer (1) Axeltorv Fysioterapi (2) Klinik for Fysioterapi nyheder.htm (3) Jyllinge Fysioterapi (4) Ringsted kommune - kvalitets standard for plejecentre nehandicappedeogaeldre/aeldre/~/media/b59b421d0d29 40C6A38876CD235A0465.ashx (5) MOTOmed producenten [Set den 24/3-2013] (6) Parkinson foreningen [Set den 24/3-2013] (7) De Danske Fysioterapeuter aleredskaber-alfabetisk/10-metergangtest/ [Set den 19/ ] (8) Parkinson foreningen andling-0 [Set den 24/3-2013] (9) Klarlund Pedersen B, & Saltin B. Del 3 Træning som terapi Parkinson sygdom. I: Fysisk Aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling, s Fundet på Fsisk_aktivitet_haandbog2udg/fysisk _aktivitet_haandbog2udg.pdf (10) Birkekær G. Kapitel 32; Parkinsons sygdom. I: Beyer N, Lund H & Klinge K. Træning i forebyggelse, behandling og rehabilitering, 2. udgave, Munksgaard Danmark (11) Sørensen PS. Kapitel 16; Parkinson og andre bevægeforstyrrelser. I: Sørensen PS, Paulson OB & Gjerris F. Nervesystemets sygdomme neurologi for fysioterapeuter, ergoterapeuter og neurologisk personale, 3. udgave, Gads Forlag s (12) Rogvi-Hansen BÁ. Kapitel 9; Sygdomme i nervesystemet. I: Schulze S & Schroeder TV. Basisbog i Sygdomslære. Kbh.: Munksgaard Danmark; s (13) Parkinson foreningen A6ning-og-parkinson [Set den 12/4-2013] (14) Tomlinson CL, Patel S, Meek C, Herd CP, Clarke CE, Stowe R et al. Physiotherapy intervention in Parkinson s disease: systematic review and meta-analysis. Published: BMJ research 2012;345:e5004 [Set den 24/ ] (15) Brochure om MOTOmed viva2_parkinson o.nz/portals/main/acutech/motom ed/716.4_w35_gb_parkinson%20br ochure.pdf [Set den 24/ ] (16) Ridgel AL, Vitek JL & Alberts JL. Forced, not voluntary, exercise improves motor function in Parkinson s Disease patients. Neurorehabil Neural Repair 2009; 23 (6): [Set den 24/4-2013] (17) Laupheimer M, Härtel S, Schmidt S & Bös K: Forced Exercise Effects of MOTOmed training on Parkinson's- typical motor dysfunctions. Neurology and Rehabilitation 2011; 17(5/6): Side 41 af 51

42 (18) Schibye B & Klausen K. Kapitel 2; Nervesystemet I: Menneskets fysiologi hvile og arbejde, 2. udgave, FADL s Forlag s (19) Hays K. Move Your Body, Tone Your Mood: The Workout Therapy Workbook. New Harbinger Publications, 2002 (20) Kamps A & Schüle K. Cyclic movement training of the lower limb in stroke rehabilitation. 2005; 11 (5): S1-S12. (21) Shumway-Cook A & Woollacott MH. Kapitel 5; Constraints on motor control: an overview of neurologic impairments. I: Motor Control translating research into clinical practice, 3. udgave, Lippincott Williams & Wilkins, s (22) Watson MJ. Refining the ten-metre walking test for use with neurologically impaired people. Physiotherapy (7): (23) BhidayasirI R, Tarsy D. Movement Disorders: A Video Atlas, Current Clinical Neurology, DOI / _2, Springer (24) (25) Mogensen P & Heidicke L. Kapitel 12; Parkinsons sygdom. I: Wæhrens E, Winkel A & Gyring J, Kapitel Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter, 1. udgave, Munksgaard Danmark s (26) Morris ME. Movement Disorders m People With Parkinson Disease: A Model for Physical Therapy. Physical Therapy. Volume 80. Number 6. June 2000 [set den ] (27) Cech DJM & Martin ST. Kapitel 3, Functional Movement Development Across the Life Span, 3. udgave, Elsevier, s (28) Nielsen JB. Kapitel 2; Det motoriske system. I: Wæhrens E, Winkel A. & Gyring J. Kapitel Neurologi og neurorehabilitering for ergoterapeuter og fysioterapeuter,1. udgave, Munksgaard Danmark s (29) Shumway-Cook A & Woollacott MH. Kapitel 2; Motor learning and recovery of function. I: Motor Control translating research into clinical practice, 3. udgave, Lippincott Williams & Wilkins, s (30) Shumway-Cook A & Woollacott MH. Kapitel 3; Physiologi of motor control. I: Motor Control translating research into clinical practice, 3. udgave, Lippincott Williams & Wilkins, s (31) Ridgel AL, Kim C-H, Fickes EJ, Muller MD & Alberts, JL. Changes in Executive Function After Acute Bouts of Passive Cycling in Parkinson s Disease, 2010 (32) Danielsen E, Korbo L, Mardosiene S, Wermuth L, Winge K & Østergaard K Parkinsons sygdom - klinisk vejledning, 2. udgave, Dansk selskab for bevægelsesforstyrrelser, (33) Alberts JL, Linder SM, Penko AL, Lowe MJ & Phillips M. It Is Not About the Bike, It Is About the Pedaling: Forced exercise and Parkinson s disease. Exercise and sports sciences reviews, 2011, Hæfte:39:4, side:177186)[set den 24/3-2013] Side 42 af 51

43 (34) Træning med positive erfaringer. I: Parkinson Nyt, 31. årgang, september 2011 nr. 3. s. 24. Fundet på: t/files/pdffler/parkinson%20nyt,%20 31,%20%C3%A5rgang,%20sep.% %20nr.%203.pdf [set den 22/ ] (35) Earhart, GM. Dance as Therapy for Individuals with Parkinson Disease, 2009 June; 45(2): ) (36) McIntosh GC, Brown SH, Rice RR & Thaut MH. Rhythmic auditorymotor facilitation of gait patterns in patients with Parkinson's disease, Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1997;62:22-26 (37) DePoy E & Gitlen LN. Kapitel 9; Experimental-Type Design. I: Introduction to research, 3. udgave, Elsevier Mosby s (38) DePoy E & Gitlen NL. Kapitel 19; Statistical Analysis in Experimental- Type Research. I: Introduction to research, 3. udgave, Elsevier Mosby s (39) Lindahl M & Juhl C. Kapitel 3; Opgavens indhold. I: Den sundhedsvidenskabelige opgave - Vejledning og værktøjskasse, 2. udgave. Gyldendal Akademisk Forlag; s (40) Flor JF. Kapitel 3; Positivisme I: Humanistisk Videnskabsteori af Collin & Køppe S. DR Multimedie s (41) Pubmed d/ (42) PEDro (43) Google Scholar (44) Danske Fysioterapeuter (45) Sundhedsstyrelsen (46) Parkinsonforeningen (47) Sundhedsstyrelsens checklister til litteraturvurdering fundet på [set d. 8/ (48) Hicks C. Kapitel; Basic Principles of Research I: Research Methods for Clinical Therapist - Applied project design and analysis, 4. udgave. Churchill Livingstone, s (49) Maribo T. Vurdering af Timed Up and Go af Danske Fysioterapeuter, Projekt Måleredskaber fundet på pdf [set d. 4/ ] (50) Morris S, Morris ME, Iansek R. Reliability of measurements obtained with the Timed "Up & Go" test in people with Parkinson disease. Phys Ther Feb;81(2):810-8 (51) Campbell F, Ashburn A, Thomas P, Amar K. An exploratory study of the consistency of balance control and the mobility of people with Parkinson's disease (PD) between medication doses. Clin Rehabil May;17(3): (52) 10 meter gangtest aleredskaber-alfabetisk/10-metergangtest/ [set d. 3/4-2013] (53) Watson MJ. Refining the ten-metre walking test for use with neurologically impaired people July. Physiotherapy 88(7): Side 43 af 51

44 (54) Rossier P. Validity and reliability comparison of 4 mobility measures in patients presenting with neurologic impairment. Archives of physical medicine and rehabilitation vol.:82 iss:1 s (55) Launsø L & Rieper O. Kapitel 5; Forskningsprocessen - dataindsamlingsmetoder. I: Forskning om og med mennesker, 6. udgave. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck s (56) Lund H. & Røgind, H. Statistik i ord, 1. udgave, Munksgaard Danmark (57) Lindahl M, og Juhl C. Kapitel 7; Datapræsentation i Excel. I: Den sundhedsvidenskabelige opgave - Vejledning og værktøjskasse, 2. udgave. Gyldendal Akademisk Forlag s (58) Hicks C. Kapitel; Appendix 2 Statistical Probalitity Tables. I: Research Methods for Clinical Therapist - Applied project design and analysis, 4. udgave. Churchill Livingstone, s Sekundær litteratur (1) Launsø L & Rieper O. Forskning om og med mennesker, 6. udgave. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck (2) Lund H, Bjørnlund IB, Sjöberg NE. Basisbog i fysioterapi. Munksgaard Danmark (3) Hicks C. Research Methods for Clinical Therapist - Applied project design and analysis, 4. udgave. Churchill Livingstone (4) Lindahl M, og Juhl C. Den sundhedsvidenskabelige opgave - Vejledning og værktøjskasse, 2. udgave. Gyldendal Akademisk Forlag (5) Herbert R, Hagen KB, Jamtved G & Mead J. Evidensbaseret praksis. Munksgaard Danmark (6) Dalgas U, Severinsen K & Overgaard K. Relations between 6 minute walking distance and 10 meter walking speed in patients with multiple sclerosis and stroke. 2012;93: Side 44 af 51

45 Bilag 1 Søgehistorie Side 45 af 51