Følg%rytmen%og%gå%RASk!%

Transkript

1 Følg%rytmen%og%gå%RASk% Et%kvantitativt%eksperimentelt%studie%af%rytmisk%auditiv% stimulation%til%facilitering%af%gangkinematik%hos%tidlig%stadie% Parkinson%patienter% Udarbejdetaf: DanielSkakMazhari5Jensen BirnaíHjøllumHentze Musikterapi,4semester Institutforkommunikation AalborgUniversitet

2 TitelbladDanielSkakMazhari2Jensen,4.semAalborgUniversitet,Institutfor BirnaíHjøllumHentze,4.semKommunikation,Musikterapi % Følg%rytmen%og%gå%RASk% Et%kvantitativt%eksperimentelt%studie%af%rytmisk%auditiv% stimulation%til%facilitering%af%gangkinematik%hos%tidlig%stadie% Parkinson%patienter% Rapportenssamledeantaltegn Gruppe2nummer:2 (medmellemrum&fodnoter): Svarendetilantalnormalsider:30.00 DanielSkakMazhari2Jensen: BirnaíHjøllumHentze: Vejleder:NielsHanibal Referencestil:AmericanPsychological Association(APA),5thEdition 4.semester,Musikterapi Projektrapporti Musikterapiteori2og forskning1 AalborgUniversitet 2.juni2015 DanielSkakMazhari2Jensen BirnaíHjøllumHentze

3 DanielSkakMazhari2Jensen,4.semAalborgUniversitet,Institutfor BirnaíHjøllumHentze,4.semKommunikation,Musikterapi Abstract% Thispaperexaminestherelationshipbetweenrhythmicauditorystimulation andthefacilitationofgaitkinematicsinearlystageparkinson sdisease. Throughagaitanalysisof13earlystageParkinsonDiseasepatientsandby examiningvariousfactorssuchascadence,velocity,stridelength,steptime, symmetryandefficiencythispaperwillcometoaconclusionofwhetherornot rhythmicauditorystimulationcanhaveanimmediatefacilitatingeffect. Thestudyfoundthatalmost70%ofallparticipantswhereabletosynchronize theirmovementstoametronomebeatmatchedtoself2selectedcadence, howeverthegaitkinematicswasalmostidentical.inadditiontherhythmic auditorystimulationwasabletochangetheparticipantscadencethrough adjustingthefrequencylevelofthemetronomebeatandtherebychangingthe gaitkinematics.subsequentlythestudyinvestigatedthechangedgaitkinematics oftheparticipants.thus,thestudypointstocoherencebetweenlower frequenciesandlessefficientgait.incontrast,higherfrequenciesandmore efficientgaitwereobserved. Toconclude,thisstudyindicatesapossibleimmediateentrainmenteffectof rhythmicauditorystimulationbutnofacilitatingeffectswereobserved.for changingoftempo,thelowerfrequencyshowednofacilitationofgaitkinematics, quietthecontrary.however,thehigherfrequencyofrhythmicauditory stimulationshowedfacilitatingeffectsonthegaitkinematics. However,thisstudywasonlybasedon13participantsandthereforealarger samplesizeneedstobeconductedforfurtherinvestigations.

4 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse%% Indledning...1 Temaramme/Problemfelt...1 Problemformulering...2 Afgrænsning...2 Problemstillinger...3 Hypoteser...4 Teoriafsnit...5 Terapeutiskmålgruppeogpatologi5etsomatiskogneurobiologiskaspektaf Parkinsonssygdom...5 KarakteristisketrækvedParkinsonssygdom...6 Ætiologi...8 LægemidlertilbehandlingafParkinsonssygdom...10 Opsummering...12 Gangkinematik5hvadergang?...13 Gangkinematik2gangcyklusogdeenkeltedelelementer...13 Parkinsonpatientersgangkinematik...15 Opsummering...16 NeurologiskmusikterapiogRAS5teknikken...16 HvaderNeurologiskMusikterapi?...16 HvaderRAS?...17 Opsummering...19 Neuroentrainment5denmedrivendekraft...19 HvorforbrugeRAStilterapeutiskemålomhandlendegangkinematikiPD?...19 Hvaderentrainmentogneuroentrainment...19 Hvordankanmusikfaciliterebevægelse?...20 HvordanpåvirkerPDtimingsmekanismer?...21 HvordankanrytmefaciliteretimingmekanismeriPDpatienter...22 Opsummering...23 Metode...24 Videnskabsteori...24 Design...24 Apparatur...25 Deltagere...26 Protokolforinterventionsprocedure...27 Reliabilitet...29 Validitet...30 Etiskeovervejelser...31 Resultater5Deskriptivogprædiktivstatistik...32 Problemstilling1...33

5 Indholdsfortegnelse ParkinsonpatienterkanjusterederesbevægelsertilRAS100%udenforudgående træning...33 ParkinsonpatientersgangparametreforbedresvedRAS100%...34 RAS100%effektivisererøjeblikkeligtParkinsonpatientersgang...36 Problemstilling Parkinsonpatienterskadencekanændresvedændringaftempo %nedsattempoforbedrerParkinsonpatientersgangparametre %øgettempoforbedrerParkinsonpatientersgangparametre %nedsattempoeffektivisereryderligereParkinsonpatientersgang %øgettempoeffektivisereryderligereParkinsonpatientersgang...41 Diskussion...41 Diskussionaffundene...41 Evalueringafmetoden:...44 Modifikationerogforbedringafvoresprojektogfund:...46 Konklusion...46 Litteraturliste...1 Bilag...1 Læringsportefølje...1 Anonymtspørgeskema...2 Samtykkeerklæringvedr.optagelseafvideo/audio metergangtest5skema...5 DeskriptivStatistik...6 Hypotese1...7 Hypotese2...7 Hypotese3...8 Hypotese4...9 Hypotese Hypotese Hypotese Hypotese8...12

6 Indledning% Every&disease&is&a&musical&problem;&every&cure&is&a&musical&solution (Novalis). Voresautonomierdybtafhængigafvoresevnetilatkunnebevægeosfrit omkring.oftebliverevnentilatgåikkeskænketentankeførsygdomeller alderdomrammer,ogbevægelesapparaturetsvigter.gangbesværindtræffer,og detatbevægesigfritomkringbliverproblematisk.manbliverderforafhængigaf hjælptilmangeafhverdagensaktiviteterogindividetsautonomiforringes derved.énafdesygdommederkanindtræffeerparkinsonssygdom(parkinsons Disease=PD). PDerikkeensygdommandøraf,mendørmed.PDerdennæstmest almindeligeneurodegenerativesygdom,efterdemens.(gustavssonetal.2011i Drasbek,2013ss ).Ietstudieafhjernelidelserudførti2010, estimeredegustavssonantalletafpdpatientersamtomkostningerneaf sygdommen.påverdensplanlåpdmed patienter(drasbek,2013s. 147).IDanmarkvartallet11.713patienter(Ibid.:s.150).AldersgruppenforPD patienternevar40+år(drasbek,2013). FarmakologiskelægemidlerkanforbedresymptomernepåPD,menefterhånden vilpatientenopleveenforværringafallesymptomerne.tildagsdatafindes stadigingenkurmodpd.indtildendagmåsygevæsnetfokusererpålindringaf symptomerogvedligeholdelseaffunktioner.enafdekardinalesymptomeripd ergangbesvær(nombela,hughes,owen,&grahn,2013).derformå gangfunktionenvedligeholdesforatopretholdeautonomioglivskvalitethos patienten.vedobservationafgangkineamtikkenhospdpatienterkanmanseen besværetogfragmenteretgang(nombela,hughes,owen,&grahn,2013).med andreorderpatientensgangumusikalsk,ellermerepræcist;urytmisk.ved normativgangsesenyndefuldogrytmiskrepetitivbevægelse(ibid.).derved skabesetrationaleforgenintroduktionafrytmeipdpatientersgangkinematik. Temaramme/%Problemfelt% TemarammenomfatterPDpatientersomklientgruppenogvilfokuserepå motoriskedeficitsisygdommen,nærmerebetegnetpatientensgangkinematik. 1

7 Interventionsmetodenbestårafeksternerytmiskecues,vha.denanvendte terapeutisketeknikrytmiskauditivstimulation(ras). Problemfeltetfordenneopgavevilliggeienfaciliteringafudvalgte gangparametreogdervedoptimeredenenkeltesgangkinematik.påtrodsaf farmakologiskelægemidlerharenpositivindvirkningpåpdsymptomerneer gangkineamtikkenofteresistent,ogvilmedtidenbliveenafdemest invaliderendesymptomer(nombelaetal.,2013).ydermeremedførermedicinen etutalafbivirkningerogpatientensdosismåkonstantrevurderes.derformåvi søgenyetiltagialternativbehandlingog/ellersupplementtilmedicinering.énaf dissemulighederermusik.musikharingenbivirkningerogerikketilgenefor patienten.derforvildenneopgaveundersøgeomhvorvidtmusikkanfacilitere gangkinematiksometsupplementtilstabilmedicinering.dettevilgøreudfra feltetneurologisk&musikterapi(nmt)iformafras. Problemformulering% HvilkenøjeblikkeligeffektharRytmiskAuditivStimulation(fraNMT), baseretpåpatientensselvvalgtetempo,tilatforbedregangkinematik hostidligstadieparkinsonpatienter,ogharethøjereellerlavere tempoenyderligerepositiveffektpåpatientensgangkinematik? Afgrænsning% Opgavensproblemformuleringeromfattendeogerderfornødvendigat afgrænse.fordetførsteerbegrebet forbedretgangkinematik meget omfattendeogdiffust.opgavenharderforvalgtatkiggepåudvalgteparametre afgangkinematikken.ydermereergangsimplificerettil2daftekniskeog instrumentelleårsager,påtrodsafatgangselvfølgeligbøranskuesisinfulde natur,3d.fordetandeterteknikkenrasbrugtisinmestbasalegrundformidet, derervalgtatbrugemetronomfremformusik.meddenneformkontrolleres parametre,såsommusikpræferencerogandremusikstimuli,ogkunrytmiske auditivecuesvilværedenuafhængigevariabel.fordettredjeerrasberegnet udfradeltagerensselvvalgttempo,hvilketbetegnesras100%. Højereoglavere 2

8 tempierafgrænsettil10%overogunderras100%ogbetegnesras110%og RAS90%. Påbaggrundafdisseafgrænsningerafproblemformuleringen,ervikommet fremtildisseproblemstillinger: Problemstillinger% 1a Kanfolkfølgebeateti RAS100%udenforgående træningheri? 1. HarRAS100%en øjeblikkeligeffektpå gangkinematikken? 1b Hvordanændres gangparametrenei deltagernesgang? 1c Blivergangenmereeffektiv underras100%? 2a Erdetmuligtatjusterefolks kadencevedændringaf tempo? 2. Hvisja,hartempoen yderligeffektpå gangkinematikken? 2b Hvordanændres gangparametrenei deltagernesgangvedændring aftempo? 2c Blivergangenmereeffektiv vedændringaftempo. Illustration 1 Problemstillingerneopdelesi2overordnedeproblemstillinger(1og2),med hverisær3underproblemstillinger(a,bogc). Påbaggrundafdisseproblemstillingeropstillesfølgendehypoteser: 3

9 Hypoteser Hypoteser 1.ParkinsonpatienterkanjustererderesbevægelsertilRAS100% udenforudgåendetræning 2.ParkinsonpatientersgangparametreforbedresvedRAS100% 3.RAS100%effektivisererøjeblikkeligtParkinsonpatientersgang 4.Parkinsonpatienterskadencekanændresvedændringaftempo 5.10%nedsattempoforbedrerParkinsonpatienters gangparametre 6.10%øgettempoforbedrerParkinsonpatientersgangparametrer 7.10%nedsattempoeffektivisereryderligereParkinsonpatienters gang 8.10%øgettempoeffektivisereryderligereParkinsonpatienters gang Illustration 2 Hypotese123erbaseretpåproblemstilling1oghypotese428erbaseretpå problemstilling2. % % % 4

10 Teoriafsnit% Terapeutisk%målgruppe%og%patologi%E%et%somatisk%og%neurobiologisk% aspekt%af%parkinsons%sygdom PDblevførstegangbeskrevetafbrittenJamesParkinson( )isit EssayontheShakingPalsy (Gade,2003). Parkinsonbeskrevdekarakteristiske trækvedpd;hviletremor,bradykinesiogpatientensvanskelighedvedat kontrollerebevægelser.parkinsonskrev:& disse&patienter&har&en&tilbøjelighed&til&at&bøje&kroppen&forover&og&slå&fra&gang&over& i&løb,&men&sanserne&og&intellektet&er&uskadte &(Ibid.:s.450l.9211). Parkinsonsbeskrivelseersågod,atsygdommensidenerblevetknyttettilhans navn.senereforskninghardogforkastetparkinsonssynpådetmanglende kognitivedeficit.alleredei1875skrevcharcot: Før&eller&siden&bliver&sindet&tåget&og&hukommelsen&forringet && (Ibid.:s.450l.13214). Detteprojektvildogkunkiggepådemotoriskekomplikationerogdeficitssom forekommervedparkinsonismerneipd.deterdogvigtigtatanerkende,at sygdommenogsåindebærerkraftigekognitivedeficitsogandreessentielle forandringerihjernen. % Formåletmeddetteafsniteratpræsenterepatientgruppenogatskabeen bredereforforståelseafdenne.enforforståelseafdepatologiskesymptomerog deficitsipd,vilhjælpetilenbedreforståelseafrationaletforterapeutiske interventioner,oghvordandissevilpåvirkepatienten. DetteafsnitvildækkedekarakteristisketrækvedPDsamtdiagnosticeringog stadieinddelingafdenprogressivesygdom,herunderh&y2stadieinddelingen. Hereftervilenforklaringpådemotoriskedeficitsblivepræsenteretudfraet neurobiologiskperspektiv.tilsidstvilenbasalforklaringaffarmakologiske lægemidlerblivegennemgået. 5

11 Karakteristiske%træk%ved%Parkinsons%sygdom SygdomsrisikoenforatfåPDskønnes,atværeomkring1udaf40250 (Schapira, 2006s.10). Selvomsygdommenkanbrydeudienhvilkensomhelstalderfra teenageåreneogfrem,erdendogmestalmindeligfra502årsalderen (Ibid.). PD erenprogressivsygdom,hvilketvilsige.atsymptomerneudviklersiggradvist fraårtilår.deførstetegnvisersigiformaf,atpersonenbliverlangsomeller rysterlidt.deførstsymptomerermildeogkanvarierer,mensomregeludvikler PDpatientengradvistenrækkekendetegn,derertypiskforPD.Disseer defineretafuk&pds&british&brain&bank&criteria(hughes,daniel,kilford,&lees, 1992). Førstetrinerevalueringafdekliniskesymptomatiskekriterierfor diagnosticeringen: Obligatoriskbradykinesi Ogmindstenaffølgendesymptomer Rigiditet (Hvile)Tremor Posturalinstabilitet (Hughesetal.,1992s.182) Bradykinesi&og&hypokinesi Patientenbliverhurtigeretrætogbegynderatblivelangsommere.Gangensåvel somfingerfærdighedernekanværepåvirketafhypokinesi,sombetyder,atman harlangsommebevægelser (M.E.Morris,Iansek,Matyas,&Summers,1994). Visseautomatiseredebevægelser,såsomblinkenellersynkemekanismen,bliver ogsålangsommereellermindrehyppige.ydermereeransigtsmimikkenpåvirket, ogmankanheltmistesinmimik(maskeansigt).detteskyldesentilstandkaldet bradykinesi,hvilketbetyderubevægelighedisiddendeellerståendestilling, samtbesværmedatinitierebevægelser.detvilsigeatbeneneikkelæggesover kors,ogarmeneoghænderneikkebevæges(schapira,2006). Rigiditet& Patientenopleveratblivemerestiv,isæriarmeogben.Damuskulaturen omkringskulderogoverarmbliverstiverekanpatientenfølesmerte (Schapira, 6

12 2006). Efterhåndensomsygdommenskaberenøgetstivhedoglangsomhedhos personenmedsygdommen,vildetilsammenkommetilatpåvirkepersonens gang,ogandremotoriskehverdagshandlinger. Tremor& Rystensestypiskihvile(hviletremor)ogforsvinder,nårpersoneneraktiv,men deterikkealtidtilfældet(aktivtremor).detteskyldesenforhøjetmuskeltonusi stræk2ogbøjemusklerpåéngang (Gade,2003). Denforværresafstress,angst ellerophidselse(schapira,2006). Patientenkanbevidstundertrykkesinrysteni korttid,mendetkræverkoncentration,ogdenvendertilbage,når opmærksomhedenflyttesoverpånogetanden.patientensrystenforsvindersom regelundersøvnen(ibid.). Postural&instabilitet Langsomhedogstivhedmedfører,atdetbliversværereforPDpatienteratholde balancen.sygdommenpåvirkerogsårefleksernetilhurtigtatrettesigopnår mansnubler (Schapira,2006). Dissebalanceproblemerførertilforhøjetrisiko forfald. Tremor,hypokinesi,bradykinesi,rigiditetogposturalinstabiliteter hovedsymptomerneipd.disseerallemotoriskedeficits.deterikkealle patientersomfårallesymptomerne,ogdeterførstnårdissekendetegn optræder,atmankanstillediagnosen. DiagnosenParkinsonssygdom Derfindesingenja/nej2testtildiagnosticeringafPD.Derformådiagnosenstilles udfrasymptomerne.dasygdommenudviklesprogressivt,ogsymptomernekan varierefrapatienttilpatient,erdetikkealtidnemtatstilleendiagnose. Specialisten,enneurolog,måfølgepatientenssymptomeroggivesinvurdering udfraobservationer.progressionenafsymptomerobserveresogkaninddelesi 5stadierdefineretafHoehn&Yahr(Hoehn&Yahr,1967), hvilketeren standardiseretstadieinddeling,somstadigbrugesdendagidag. 7

13 De5stadierer: Stadium1 Ensidigesymptomer Stadium2 Bilateralesymptomerudenbalancebesvær Stadium3 Bilateralesymptomermedbalancebesvær Stadium4 Hjælptildagligdagsgøremål Stadium5 Plejeafhængig,oftestkørestolsbruger (Hoehn&Yahr,1967s.433) Mangeældremenneskerbederikkeomendiagnosedeførstemangeårfordide slårdetypisketrækvedsygdommenhensomværendeetledi ældningsprocessen.desudenharmangepatienterikkeallesymptomerne,og sommetiderersymptomernenærmestumærkeligeidetidligestadier. Ætiologi% Allenervecellererkendetegnetved,atkunnefrisætteneurotransmitterefra deresaxonterminaler(bjarkam,2013).hverenkeltnervecellefrisættersom regelkunéntypeneurotransmitter.eninddelingafnervecellerefteranvendt neurotransmittererderformulig.såledesvilf.eks.dopaminergeneuroner frisættetransmitterstoffetdopamin. Derfindesforskelligeslagskemiskebudbringereellersignalstofferihjernen.I substantianigrastilfældebrugesdopaminsomsignalstof(schapira,2006). EfterhåndensomantalletafcellerisubstantianigramindskeshosfolkmedPD, falderindholdetafdopaminogså.dettepåvirkersignalernefrasubstantianigra tilandredeleafhjernenoggriberindidetekstrapyramidalesystemsfunktion. SådanopstårdemotoriskesymptomernepåParkinsonssygdom(Ibid.). Manharlængevidst,atparkinsonismehængersammenmedcelledødi substantianigra,ogændretfunktionibasalganglierne,meni1960 erne opdagedemanatsymptomernestammerframangelpådopaministriatum (Gade,2003). Dopamindannesafdopaminergeneuronerisubstantianigra(ogandre cellehobeimidthjernen),ogsendestilstriatum.majoritetenafdopaminerge cellerisubstantianigraerimidlertiddødehospatientermedpd.striatum prøverdogatkompensererfordettetab,vedatøgefølsomhedeni 8

14 dopaminreceptorerne,mendetteerdogkunmuligttilenhvisgrænse.herefter udviklessymptomernegradvist(ibid.). Basalgangliernesfunktion Basalganglierneersubkortikalestrukturer,hvilkebestårafgråsubstans (Gade, 2003). Basalgangliernesamarbejdermedkortexogerassocieretmedkontrolaf bevægelserogerinvolveretihukommelseogemotionelleprocesser. Basalgangliernebestårafstrukturerne;substantianigra,nucleuscaudatusog putamen(somtilsammendannerstriatum),thalamus,globuspallidusognucleus subthalamicus (Christensen,2014). Deenkeltestrukturersomudgørbasalganglierneeradskiltaffiberbaner (capsulainterna)somgårfrakortextilandresubkortikalestrukturerog rygmarven(nieuwenhuysetal.1978igade,2003). Basalganglierneindeholder derforenrækkeparallellekredsløbbl.a.tildemotoriskeområderogdeleaf frontallappen.detteåbnerforforståelsenafbådedetmotoriskeaspekt,samtdet kognitiveaspektafbasalgangliernesrolle,hvilketforklarerdekognitivedeficitsi PD(Ibid.). MotoriskedeficitsiParkinsonssygdom DemotoriskedeficitsiPDskyldeskunindirektesubstantianigraoglæsioner andrestederibasalganglierne.disselæsionermedføreratnucleus subthalamicusmodtagerforkerteinstruktioner.detteresultereri,atsignaletfra subthalamustilrestenafsystemetbliverforstærkt.påbilledet(se;illustration 3)sesetdiagramoverdetmotoriskekortio2striatalekredsløbogændringerne vedparkinsonisme. 9

15 Illustration 3 (Gade, 2003 s. 455);+angivereksitatoriskeforbindelserog2(minus)angiver inhibitoriskeforbindelser.øgetaktiviteterangivetmeddobbeltstregogformindsketaktivitet medstipledelinjer(gade,2003s ). Herbeskrivesenmegetkortfattetogyderstoverordnetgennemgangaf systemet:valgafbevægelserplanlæggesifrontallappen,heriblandtprimær motoriskkortexogpræfrontalkortex,ogsendesefterfølgendevideretil basalganglierne(christensen,2014). Substantianigrasrolleerimidlertidig reduceret,ogdervedskerenfejlkommunikationirestenafsystemet.dette prøverstriatumatkompenserfor,menkuntiletvistpunkt.hereftervilden kompenseredekommunikationmedførermisforståelserisignalerviderei systemet,somenderudietforringetsignalniveauafmotoriskaktiviteti motoriskogpræmotoriskkortex(christensen,2014s ). Detteforårsagerdetypisketræk;rigor,bradykinesi,hypokinesiogtremor (Schapira,2006). Lægemidler%til%behandling%af%Parkinsons%sygdom Symptomernekanholdesnedevedhjælpaflægemidler,dererstatterde manglendedopaminergeneurotransmittere.disselægemidlerfokuserersåledes kunpådopaminergefunktioner.deterimidlertidikkekunsubstantianigras dopamincellerderpåvirkesvedparkinsonssygdom. Nervecelleriandre områderafhjernen,sombrugerandresignalstofferpåvirkesogså (Schapira, 2006). Tabetafdissecellerkanforeksempelforårsagevissebalanceproblemer (udoverdeproblemerderskyldesdopaminmangel),samtkognitivedeficits depressionogforvirring.sådannesymptomervilnaturligvisikkekunne 10

16 afhjælpesmedlægemidlerdererrettetmodatforbedredopaminerge funktioner.detomestanvendtepræparatermodparkinsonismerer dopaminergelægmidler(levo2dopa)ogdopaminagonister. Etstortproblemveddopaminergelægemidlerer on2off 2fænomenet.Ideførste parårafsygdomsforløbet,vilpatientenføleendramatiskforbedringaf symptomerneefterindtagelseafl2dopa.senerevilhverdosisvirkemindreog mindreeffektiv,ogenoptrapningafmedicinindtagvilværenødvendig(se; illustation4).detteskyldesikke,atl2dopablivermindreeffektivtsomstof,men patientenskonstantefaldafdopaminergeneuroner,someristandtilatoptage dopaminreserverne (Ibid.). Illustration 4; fra oplæg d. 10/ (Oppel, Lorenz 2015) Patientenbliverderforresistent.Desudenerderflerefysiskeogpsykiske bivirkninger (Schapira,2006), ogen overdosis vilfremkaldedyskinesi,hvor patientenikkevilhavekontroloversinebevægelser.derforprøvermanatholde patientenidetterapeutiskevindueafeffekten(se;illustration5). 11

17 Illustration 5; fra oplæg d. 10/ (Oppel, Lorenz 2015) Manmåaltsåfindeetalternativellersupplementtilmedicinen,dapatientens modtagelighedformedicinenformindskesmedtiden. Opsummering% OpgavenharidetteafsnitgennemgåetpatogeneseogpatologieniPDsetfraet motoriskaspekt.pderenprogressivneurodegenerativsygdom,somforværres overtid,hvorfordeninddelesitrinskrevetudfrah&y2sadieinddelingen(hoehn &Yahr,1967). Basalganglierneerpåvirkedegrundetdopamin2mangeli substantianigra.enpræsentation,afdetmotoriskekortio2striatalekredsløb,kan giveenforklaringpåsymptomerneogdemotoriskedeficits.nuværende lægemidlerfungererikkeoptimalt,dapatienterneovertidbliverresistenteog fårfluctuationerafmedicinen.ydermerefølgerderenrækkebivirkninger,deri blandtdyskinesi. % 12

18 Gangkinematik%E%hvad%er%gang? ForatforståhvordanRASkanbrugesirehabiliteringafgang,erdetvigtigtat forstådenbasalegangkinematik.gangerenstordelafvoresdagligdag.denne mekanismeerheltautomatiserethvorvi,udenattænkeoverdet,flytterdetene benefterdetandet,foratdrivekroppenfremad.gangerafnaturrytmisk. Idetnedeståendeafsnitpræsenteresendybdegåendeforståelseafvoresforsøgs variableigangkinematikken.dapdpatienterergangbesværet,vilenmere udførligpatologiskforklaringafpdpatientersgangkinematikblivebeskrevet(på baggrundafforrigekapitel,se;terapeutiskmålgruppeogpatologi). Detteafsnitvildækkehvadganggrundlæggendeer,samthvordandenbliver måltitidogafstand. Gangkinematik%E%gangcyklus%og%de%enkelte%delelementer Denbasaleoggrundlæggendemåleenhedforgangkaldesgangcyklus,hvilken bådekanmålesitidogafstand(c.h.thaut&rice,2014). Engangcyklus defineressomperiodenfra;nårdenenefodrørerunderlaget,tildensammefod igenrørerunderlaget&(thage,2013).gangcyklussenerenbevægelsescyklus sammensatafmangeforskelligedelelementerigangkinematikken (Se; illustration6). Gangcyklussenersåledesdenenhedder,nårdenrepeteres, udgøralledelelementerigangkinematikken. Illustration 6; (C. H. Thaut & Rice, 2014 s. 98 fig. 8.2) 13

19 Enfulendtgangcyklusbeståraftoskridt,hvorhvertbengennemgårtofaser; standfasenogsvingfasen. Standfasen erdenperiode,hvordenenefoderigulvet ogstøtterkroppen,mensdetandetbenføresfremad. Svingfasen erdenperiode hvorfodenslipperunderlaget,ogletsvingesfremadindtilhælenigenhar kontakttilunderlagetogkropsvægtenføresfrastøttebenetoverpåsvingbenet (Thage,2013kap.2). Standfasenudgørsåledesomkring60%afgangcyklussen ogsvingfasen40%(ibid.). Nårkropsvægtenoverføresfrastøttebenetoverpå svingbenet,erderienkortperiodestøttepåbeggeben.dettekaldes dobbelt fodstøtte, ogudgør10%afgangcyklussen (Ibid.). Dobbeltfodstøtteforøgesoftei anormalgangkinematikellerposturalinstabilitetforatmindskerisikoforfald. Somtidligerenævntkangangbådemålesitidogafstand.Iundersøgelseraf gangfunktionen,brugesderofteen10&meter test, hvordeltagerneskalgå10m ligeudpåetfladtunderlag.10mtestenergodtegnettildem,derharproblemer medgangogikkekangålangeafstande,somf.eks.pdpatienter. Dagangs parametrealleafhængerafskridterdetvigtigtførstatdefinere,hvadetskridt er.et skridt erdefineretsom;derhvorføddernehardenlængsteafstandfra hinanden(ibid.:s.41).denneafstandkaldesskridtlængdeogmålesicmfraden bagerstehæltildenforrestehæl. Kadenceerantalletafskridtpr.minut(Thage,2013;C.H.Thaut&Rice,2014). Derertomåderatregnekadenceud.Denførstemådeeratbedepersonengåi 60sekunderogtælleskridtene.Denandeneratbruge10mtesten,hvorman tagertidpå,hvorlængedettageratgåde10m,samtattællehvormangeskridt dertages.hereftersættestalleneindiformlen: 60&/&tid(i&sek)&x&antal&af&skridt&(C.H.Thaut&Rice,2014s.100) Gangenbliverførstregelmæssigefteraccelerationsfasen(deførsteparskridt)og indendecelerationsfasen(desidsteparskridt)(thage,2013s.42). Derforgiver mani10mtesten,pladstilaccelerationogdecelerationforatfåenmerepræcis kadence.dettekangøresvedatsætte2mekstrapåhverendeafde10m,såderi alter14m.mankanogså,afpladsmæssigeårsager,tagetidogtælleskridtpåde midterste6m. 14

20 Ganghastigheden målesimeter/minut.dettekanligesomkadencenregnesudpå tomåder.denførsteeratbedepersonengåi60sek.ogdereftermåle,hvor mangemeterpersonenhargået.denandenerigenatbruge10mtesten,hvor manserpåhvorlangtiddettageratgå10mogsættedetindiformlen: 60/&tid(&i&sek)&x&10m&(distance)(Thaut&Rice,2014s.100) Længden&på&en&gangcyklus målesiafstandenfranårdenenehælsættesi underlagettildensammehæligensættesiunderlaget.dettekangøresved,at dividereganghastighedenmedkadencenoggangedetmed2: Ganghastighed/kadence&x&2&=&Længden&på&gangcyklus&& (Thaut&Rice,2014s.100) Gangkinematikkenafhængerbl.a.afbenlængde,alderogkønogerderforyderst individuel (Lund,Bjørnlund,&Sjöberg,2010s.247). Parkinson%patienters%gangkinematik MedPDfølgerderenrækkesymptomer,sombradykinesi,hypokinesi,rigiditet ogposturalinstabilitet,hvilketpåvirkergangen.parkinsonpatienteroplever isærproblemerpga.hypokinesiogrigiditet(m.e.morrisetal.,1994). De langsommebevægelser,samtstivhedimusklerogled,gårtypiskudover længdenpågangcyklussen,kadencesamtenforlængetdobbeltfodstøtte(m.e. Morrisetal.,1994).PDpatienterudviseryderligerebesværmedreguleringaf længdeafgangcyklussen(m.e.morris,iansek,matyas,&summers,1996).som beskrevetiafsnittetovenfor(se;terapeutiskmålgruppeogpatologi)indebærer PDmotoriskekomplikationer.Dettemedførerposturalinstabilitet,hvilketfører tiløgetrisikoforfald.efterhåndensomsygdommenfremskrider,forekommer derentendens,hvorpdpatienternegårmereforoverbøjet,ogmedmindre skridt(schapira,2006). Dettebetyder,attyngdepunktetflyttersigfremmod tæerne,ogdervedforværresbalancen.delangsommesmåskridtbliverhurtigt mereogmeretrippende,idetpersonenprøverat indhente sittyngdepunkt,og gangenkanblivetilløb.efterenrækkesmåskridt,kanpersonenmedpdopleve, atføddernetilsyneladende fryserfast tilunderlaget(ibid).meddisse symptomerfølgerenineffektivisering,samtenmereusikkergang. IfølgeetforsøgafMorrisetal.(M.E.Morrisetal.,1994), erdetfundamentale deficitift.hypokinesi,denindrereguleringafafstandenafgangcyklussen.dvs.at 15

21 PDpatienterharsværerevedatregulerederesskridtlængdeogdettepåvirker deandreelementerafgangen,isærkadencen,ganghastighedenog dobbeltfodstøtten.pdpatienterkompensererdognaturligtforderesdeficits,og derforkandetværesværtatobservererderesegentligeomfangafmotorisk deficits(m.morris,iansek,matyas,&summers,1998).f.eks.vilmanunder hurtiggangnormaltøgebådekadenceoglængdepågangcyklus,menpd patienterøgerdereskadencetilettal,dererlangthøjereendnormalt,forat kompensereforderesreduceredelængdeafgangcyklus(m.morrisetal.,1998). Dobbeltfodstøttenbliverlængerevedtrippendegangforatkompenserefor forværretbalance.yderligeremenernombelaetal.atpdpatientersevnetilat koordinererytmiskebevægelsererforstyrretogatdettegøratgangen forværres(nombelaetal.,2013). Opsummering% Opgavenharidetteafsnitgennemgåetgangkinematikogdensdelelementer, samtdemotoriskedeficitsigangkinematikken,derfølgermedpd.vedatkende dissedeficitskandernulavesenmålsætningforhvilkegangparametrederkan faciliteres. Neurologisk%musikterapi%og%RASEteknikken DetteafsnitsrolleeratlaveenkortpræsentationafNMT,samtdenterapeutiske teknikras.indenfornmterrasenfastdefineretteknikoginterventionsform. Detteafsnitvildækkede4neurologiskeprincipper;Rytmiskentrainment, priming,cueingafperiodiskebevægelserogslice. Hvad%er%Neurologisk%Musikterapi?% NMTerenstudie2ogevidensbaseretvidenskabbaseretpåmusikpsykologiskeog neurobiologiskefund.denneformformusikterapiermegetorienteretiden neurokognitivemusikvidenskab,hvordenneliggergrundefordetteoretiske fysiologiskefundament.herliggerfokuspåneurologiskesygdommesamt deficitsogrehabiliteringheraf.nmtbeståraf20teknikkersomkategoriseresi3 terapeutiskemål;motoriske,kognitiveogsprogogtalerehabilitering.nmt brugermusikkentilatopnåterapeutiskenon2musikalskemål. 16

22 Hvad%er%RAS? Definition: Rhythmic&auditory&stimulation&(RAS)&is&a&neurologic&technique&used&to&facilitate& the&rehabilitation,&development,&and&maintenance&of&movements&that&are& intrinsically&biologically&rhythmical.&this&primarily&refers&to&gait.&however,&arm& swing&is&also&rhythmic&when&paired&with&walking.&ras&uses&the&physiological&effects& of&auditory&rhythm&on&the&motor&system&to&improve&the&control&of&movements&in& rehabilitation&of&functional,&stable,&and&adaptive&gait&patterns&in&patients&with& significant&gait&deficits&due&to&neurological&impairments&(thaut&2005).&research& has&shown&ras&to&be&effective&in&two&different&ways& &first,&as&an&immediate& entrainment&stimulus&providing&rhythmic&cues&during&movement,&and&secondly,&as& a&facilitating&stimulus&for&training&in&order&to&achieve&more&functional&gait& patterns. (C.H.Thaut&Rice,2014s.94) Thaut&RicebeskriverRASsomenteknikbrugttilatfaciliterebevægelsersom afsigselverbiologiskrytmiske.dettereferererhovedsagligttilgang.ras udnytterdefysiologiskeaspekterafauditiverytmiskecues,pådetmotoriske system,tilatforbedrekontrollenafbevægelserforpatientermedmotoriske deficits.rasseseffektivtsomenøjeblikkeligentrainmentstimuliogsom faciliterendestimulifortræningafmerefunktionellegangmønstre. RASblevførstegangundersøgtafThauti1991(C.H.Thaut&Rice,2014). Igennemdesidste24årerderfremstilletenlangrækkevidenskabeligeartikler, heriblandtlaboratorie2ogkliniskeforsøgsamtmeta2analyser. KlinisksetbliverRASbrugtsomenrelativtsimpelteknik,sombenyttestil,at faciliterergangenhosenrækkemålgrupper,derharproblemermedgang.her kanbl.a.nævnesfolkmedpd,traumatiskehjerneskader,slagtilfælde,apopleksi, multiplescleroseogortopædiskedeficits.ifølgethaut(ibid.)kanrasvirke megeteffektivtpåpdpatienter,ogkanhjælpetilenmereproduktivogsikker gang.raskananvendestilatforbedreflereafsymptomerneigangkinematikken hospdpatienter,heriblandtposturalereflekser,hastighed,kadence,længdepå gangcyklusogstamina. 17

23 Terapeutiske%mekanismer: RASerbaseretpå4neurologiskeprincipper:Rytmiskentrainment,priming, cueingafperiodiskebevægelserog step2wiselimitcycleentrainment&(slice).& INMT sdefinitionafrasbrugesetstærktbeattilcueingafbevægelser.etbeat kananskuessomenserieregelmæssige,tilbagevendendeauditiveevents.man kansigeatetbeatkanfremkaldeenforventningogforudsigelighedogskabe følelsenafetindreur.processenhvorienendogensynkroniseringskaber fornemmelsenbeatfraeneksternrytmekaldesentrainment(nombelaetal., 2013s ). Rytmisk&entrainment erhjernensevnetilatkobledetmotoriskesystemmeddet auditivesystemogdervedsynkronisereellerforbindesinebevægelsermed auditivstimuli(foryderligere;seafsnitneuroentrainment). Priming erdeeksterneauditivecuesevnetil,atstimulerefleremotoriske neuronerirygmarven.detteresultererientrainmentafmønstrei muskelaktiviteten,somf.eks.ibeneneundergang. Teorienom&cueing af periodiske&bevægelser kommerfraetstudieafthautetal. (Thautetal.1997iC.H.Thaut&Rice,2014).Dettestudieviste,atrytmisk motorisksynkronisitetprimærtbliverdrevetafentilvænningtilen periodefornemmelse.hvormanførtroede,atdetvardenpræcise synkroniseringmellemmotoriskebevægelser,ogrytme,sermannu,atnårman brugerrytmetilatcuebevægelsegiverdetentidsforståelse(temporal perception),sombliversynkroniseretafrytmengennemhelebevægelsen,og ikkekunistart2ogslutfasenafgangcyklussen. Limit2cycleerdenkadencehvorgangenfungereoptimalt,somvedenrask person.enpersonslimitcyclekanændrespågrundafneurologiskesygdomme, ellerskadersomresultereriændringerigangmønsteret.sliceerprocessen hvoriderskerenentrainmentafpatientensnuværendelimitcycle,oggennem engradvisprogressionændredereskadencetilomtrentenligesågodkadence somførsygdommen. 18

24 Opsummering OpgavenharidetteafsnitkortpræsenteretNMTogRASsomterapeutiskteknik. DettegiverenforståelsefordegrundlæggendeprincipperiNMToghvordan RASanvendes. Neuroentrainment%E%den%medrivende%kraft Detteafsnitvilbeskrive(neuro)entrainmentsomteoriogvedhjælpafkliniske forsøgogneuroradiologiskestudier.opgavenvilforklarehvordanmusikkan faciliterebevægelserogsamthvordanpdpåvirkertimingsmekanismer.endelig vilderværeenmuligforklaringpåhvordanrytmekanfacilitere timingsmekanismeripd. Hvorfor%bruge%RAS%til%terapeutiske%mål%omhandlende%gangkinematik%i%PD? Gangkinematiker,somnævntiovenståendekapitel,enyderstkompleksog omfattendeaffære.foratstrukturereensåkompleksbevægelse,brugerman temporalemønstretilatregulereautonomiseredemekanismer. AfpatologiskeårsagerharPDpatienterproblemermedmotorikken(se; Terapeutiskmålgruppeogpatologi),hvilketførertilforringetgangkinematik (se;gangkinematik).herkanrytmebrugestilatfaciliterebedregangkinematik (se;neurologiskmusikterapiogras2teknikken). Foratopnådette,udnytterterapeutendetfintfølendeogintakteauditivesystem hospdpatienten,ikombinationmeddestærketemporalecuesfrarytmen,som dervedgivermulighedforreguleringitemporaleaspekterafdetmotoriske systemhospatienten. Hvad%er%entrainment%og%neuroentrainment Teorienomentrainmentstammeroprindeligtfradenhollandskefysiker ChristianHuygens.Teorienkandaterestilbagetil1666,hvordenblevbaseretpå topendul2uresuafhængigebevægelser,hvilkeovertidsynkronisereraf sigselv. Originaltdefineresentrainmentsåledessom: en&proces,&hvor&igennem&to&forbundene,&svingende&systemer&med&ensartet& perioder&synkronisere&sig&med&hinanden. &(Bonde,2009s.66). 19

25 Huygensformodede,atdetteskyldesvibrationerfraluftmolekyler,somsender småmængderafenergifradetenependultildetandet.effektenblevsenere bekræftetafadskilligeforsøgogfiknavnetentrainment. Ift.RASønskerman,atsynkroniseresystemermedafvigendeperioder,ogatét systemkanfåenledenderolleidenneproces.hermenesselvfølgeligrassomet lededesystemift.krop,stemmeogpulsmm..derfortalesdermereomen rytmisk2,fysiologisksynkronisering.dettekaldesogsåneuroentrainment(ross &Balasubramaniam,2014).Dettebegrebbrugesnårenmenneskeligorganisme, bevidstellerubevidst,overgiversigtileneksternstyrenderytmiskkraftfrasine omgivelser.kroppenreagererogtilpassersigdenydrepåvirkning,ogdanner koblingmellemhjerneogadfærd;derafnavnetneuroentrainment(ross& Balasubramaniam,2014).Determuligtatentrainetilomgivelservedhjælpaf allesensoriskemodaliteter;auditiv,visuel,taktilogviabalanceorganet(ibid).en meta2analyse(limetal.,2010)viser,atpdpatienterforetrækkerauditivecues fremforsensomotoriskeogvisuellecues.dettekanskyldesflereårsager,f.eks. dennemodalitetsstærkevirkning,denslettetilgængelighed(forbådepatientog forsker/kliniker)ogdendiskreteintervention,somvirkermerenaturligi forholdtildeandremodaliteter. Forbindelsermellemdetauditivesystemogdetmotoriskesystemerblevet undersøgtiheledyreverdenen.denauditivestartle(forskrækkelses)refleks brugesoftesomeksempelpådissesystemer.refleksenomhandlermenneskers ogdyrshurtigereaktionpåpludseligelyde.herhardetvistsigatcochleærer rodneuroneridenauditivenervesenderbilateralebeskedertilsensomotoriske baner.ydermeresesensynapsemedreticulospinaleneuroner,hvilketbetragtes somdenkortestmuligebanefordenauditivestartlerefleks (Leeetal.,1996i Nombelaetal.,2013). Hervedskerendirektekoblingmellemlydogmotorik, somformindskerresponstidenpåflugt2instinktet.dette,menervi,kanforklarer hvorforrytmiskauditivcue ingermereeffektivenddeandremodaliteter. Hvordan%kan%musik%facilitere%bevægelse? EntrainmentteorienersåledesgrundlagetfordenterapeutiskeeffektafRAS, somkanfaciliteremotorik.merepræcistfacilitererrasbevægelserved,at 20

26 muliggøretimingafmuskelaktiveringogsynkronisererdettildentidsmæssige strukturfrabeatet. Detauditivesystemerhurtigtogpræcisttilatkonstrueretemporalemønstrefra lyde(m.h.thaut,2013).deterenddahurtigereogmerepræcistilatopfange dissemønstreenddetvisuelleogsensoriskesystem(sheltonandkumar,2010i M.H.Thaut,2013). Imenneskehjernenfindesikkeétcenter,dereransvarligtforrytmisk bearbejdning.decentresomforbindesmedrytmiskbearbejdningeroftest relaterettilunderstøttelseafbevægelse,hvilketindebærerpræmotoriskkortex, supplementærmotoriskområde(sma)cerebellumogbasalganglierne (Nombela etal.,2013). Basalganglierne,specieltputamen,erinvolveretisekvenseringenaf rytmiskeeventsogmuliggørenindrerytme2følelse(nombelaetal.,2013). Cerebellum holderøje medsekvenserafhandlingerogforudsigertidsforløb. Denopdagerafvigelserogkanderefterkontrollererytmiskemønstreogjustere adfærdtilændredetempi(christensen,2014). Dennesensomotoriskekoblinger undersøgtiraskepatienter,mentilsyneladendeerdenneogsåfunktioneli neurodegenerativesygdomme,herinkluderendepd (Ibid.). Medandreordkan rytmegivehjernenenpræcisperiodefornemmelse,sådenkanplanlæggeforud ogværeklartilatudførebevægelser.hjernenvedaltsåunderhelebevægelsen hvorlangtidderergået,oghvorlangtidderertilbageogkanderforbedre planlæggedenoptimalehastighedogacceleration,derernødvendigi bevægelsen.hjernenvilherefterprøveatoptimerebevægelsenvedattilpasse sigperiodenfrarytmen.dettehjælpertilenmerestabilogjævnbevægelse,samt enmerehensigtsmæssigbrugafmuskulaturen.brugenafauditiverytmiskecues tilentrainmentafdetmotoriskesystemkanaltsåmedvirketilatoptimerealle aspekterafmotoriskkontrol(m.h.thaut,2013s.33). Hvordan%påvirker%PD%timingsmekanismer? Synkronisitetafbevægelsertilrytmekræverenkontinuerligentrainmentsamt enevnetildetaljeretatjusteresinebevægelserogkorrigeresinefejlbevægelser. Dennemekanismeerautomatiseret(Nombelaetal.,2013).Bl.a.Thautetal. (Thautetal.1998iM.H.Thaut,2013)fandtienundersøgelseudafatfingerog armbevægelserøjeblikkeligtkunneentrainetilrytmiskauditivecueing,ogsåselv 21

27 omdervarsmåubevidsteændringeritempo (M.H.Thaut,2013s.32). Disse reguleringeraf bevægelserskerisma(christensen,2014). PDpatienteropleverdogkomplikationeriautomatiseredebevægelser,som gang,hvilketerrelaterettildopaminergefunktioner(se;terapeutiskmålgruppe ogpatologi). IetstudieafMushiakeetal.(Mushiakeetal.,1990iNombelaetal., 2013) visteraskemenneskerenaktivitetietfunktioneltloopmellem basalganglierneogsmaunderbevægelse.dettefunktionelleloopplanlægger sekvenseringenafbevægelserogafhængerafinternecues.afpatologiske årsagererdisseinternecuespåvirket,forsinketellerenddaheltforsvundethos PDpatienter.Hosraskemenneskerskabesdendetaljeredetemporale processeringibl.a.putamenogandrestruktureribasalganglierne,somer afhængigafdopaminerginnervation.dopaminerginnervationibasalganglierne erdetheltstoredeficitipd,hvilketkangiveenforklaringpådemotoriske komplikationer. Hvordan%kan%rytme%facilitere%timingmekanismer%i%PD%patienter. DerfindesetmindreparadoksmellemfMRIstudierogkliniskeforsøgafRASog patientermedpd.teoretiskseterpdpatienterikkeoptimaletilatnydegodtaf RAS,menkliniskeforsøgvisergangpågangdetmodsatte. FlerefMRI2studierharvistatputamenrespondererpårytmiskstimuli,som skaberenfølelseafrytme(grahnandbrett,2007;grahnandrowe,2009i Nombelaetal.,2013).Menputamenerenafdestederihjernensomermest medtagetipd(kishetal.1998inombelaetal.,2013),hvilketmåledetil spørgsmålet;hvordankanrytmefaciliterebevægelseipatientermedpd? Énmuligforklaringpådetteermetoden,hvorvedmanstimulererputamenmed stærkerytmiskecues. Herfindesogsåidéenometindreur.Manmeneratkunneskelnemelleminterne ogeksternecues.rasbrugereksternecues,idetmaninducererlydefraet system,autonomtmeddetsystemmanønskeratentraine.dissecueskanvirke sometindreur,somhjælpermedreguleringafdenmangelfuldeindretimingog rytme2dannelsesprocesserneipd (Pastoretal.1992iNombelaetal.,2013). Rytmekanaltsåpåvirkedenauditiveperceptionudeframedetregelmæssigt beat,hvilketbasalgangliernevilfølgeogfrembringeetbeat indefra (Grahn& 22

28 Rowe,2013iChristensen,2014). Denneindrepulsfortsætter,ogsåefterden auditiverytmeerstoppet.flereneuroradiologiskestudierharvist,atselv2 initieredebevægelserogbevægelseriegettempoersvækkethospdpatienter. Detteerassocieretmednedsataktivitetiputamenogandrevigtigekortikaleog kortio2striatalaktivitet(hallett,2008;haslingeretal.,2001;playfordetal., 1992;Wuetal.,2010iNombelaetal.,2013)(se;Terapeutiskmålgruppeog patologi).eksternecuesforventesatfaciliterebevægelse(hallett2008)ogkan dervedhjælpesekventiellebevægelsersomf.eksgang,somerafhængigaf automatiseredeprocesser(m.e.morrisetal.,1996). Rytmekandervedaktivere sensomotoriskenetværk,entenvedatundgåellerfaciliteredetpåvirkede basalganglie2smaloop,hvorvedforbedringerigangenkanobserveres(nombela etal.,2013). PDpatientereristandtilatidentificeresimplerytmer(Skoddaetal,2010i Nombelaetal.,2013),menerudeafstandtildiskriminationafrytmiske ændringer(grahn2009;grahnogbrett,2009inombelaetal.,2013).ydermere erpdpatienteristandtilatopfatteetnormaltbeatsamtatnydemusik,hvilket værneromenvisformforintaktaktivitet. Derfindesdogogsåandreområderassocieretmedtimingheriblandtinferior parietalkortex,cerebellarvermis,anteriorogposteriorcerebellarhæmisfærer samtsma,præ2smaogpræmotoriskkortex.idetidligestadierafpdkandisse områderkompensereroghjælpebasalganglierneisammenhængmedauditive cues. RationaletforNMTeratstyrkedealternativemulighederforaktivitetide vigtigehjerneområderforbundetmedtemporalmotoriskaktivitet.dettegøres vedattræneeksisterendeforbindelserandresteder.nøglentilrehabiliteringaf motoriskekomplikationereraltsåatudviklekompensatoriskemekanismer. Opsummering Opgavenharidetteafsnitgennemgået(neuro)entrainmentsamtdennes terapeutiskepotentialer.dererdesudengennemgåetomfattende neurobiologiskeforklaringerpåhvordanrasogneuroentraimentspecifiktkan påvirkepdpatienter,oghvordanmanbedstmuligtkananskue rehabiliteringseffektenogrationaletbag. 23

29 Metode Videnskabsteori Opgavensvidenskabsteoretisketilgangharværethypotetisk2deduktiv,hvor teoriereropstilletudfrainduktionogabduktion.udfradisseopstilledeteorier udledes,via.deduktion,hypoteseromteorienskonsekvenserinyetilfælde.disse utestedehypoteserkandereftertestes.hypotesernehandleromkausal sammenhængemellemvariabler.herefterforetageseteksperimentforatteste dissehypoteserogfortagestatistiskanalyseafnul2hypotesen. Fordenneopgavevildetkonkretsige,atviførstharorienteretosiden nuværendelitteratur,teoretisksomempirisk,omhandlenderasogpd.udfra dennevidenharviopstillethypoteserom,atrasharenøjeblikkeligpositiv effekt,ogatændringafindividueltselvvalgttempokanhaveenpositiveffektpå deresgang.disseutestedehypotesertestesherefterempirisk,hvorhypotesenvil blivebestyrketellerfalsificeret. Denneempiriskeforskningsundersøgelseermøntetpåetenforskningstype kaldetudviklingsarbejdehvilketomhandlerviderebygningafkendte interventioner,idettetilfældeindenfornmt steknikras.dervedvil udviklingsarbejdetliggeiatundersøgeetmuligtøjeblikkeligtudbytteafras, samtyderligereudbyttevedatjusteretempoopellerned. Design Denneempiriskkvantitativeundersøgelseerudførtsometeksperimentelteffekt studie.designeteretrepeated&measures&a&within&groupsdesign,hvordeltagerne agerersomderesegenkontrolgruppeiformafderesbaseline.grupperneer parrededadeterdesammemenneskersomsammenlignes. InterventionenbestårafRAS,iformafenmetronom,iforskelligetempi. Undersøgelsenbeståraffirevilkårifølgenderækkefølge: (1)selvvalgtgangudeninterventionhvoribaselineblevfundet (2)gangmedinterventionsammenligneligmedbaseline/selvvalgtgang (3&4)intervention,nurandomiserettempi,10%opellerned. Deafhængigevariableer(a)selvvalgtkadencemåltiskridt/min(b)kadence underrasmåltiskridt/min(c)ganghastighedmåltimeter/minut(d)længdeaf 24

30 gangcyklusmålticm(e)tidafetsuccesfuldtskridtmåltisekunder(f)symmetri afskridt.symmetrierudregnetsomsdaftidafhvertsuccesfuldtskridtmålti sekunder.densidstevariabeler(g)effektivitet,hvilketerudregnetvedat dividerelængdenafgangcyklusmedskridttid.effektivitetsmåletbeskriver afstandenmellemlængdenafgangcyklusogskridttid.talletaflæsesvedhøjere værdisomstørreeffektivitet.denuafhængigevariabelbestårafmetronom2beat (interventionen)somrasstimulation.allevariable,pånæreffektivitetsmålet, kanmålespåratio2interval2skalaniveau.effektivitetmålespåordnial2 skalaniveau. Apparatur Tovideokamera(PanasonicHV2C750,optagetiiframe2format),samtet videoanalyseprogram(kinoveaversion0.8.15)blevbrugttilatindsamlerådata aftestene.farvedemærkater(post2it)blevfastsatpådeltagernesfødderfor merepræcisetalogreliabilitet.underinterventionerneblevenmetronom (MetronomM1apptiliPhone)anvendtsomRAS(sinustoneskiftevis329.63hzog hzi100millisekunder,2/42meter).Metronomenblevforstærketviaen højttaler(orange,guitaramplifier,crush15r)påvolumen5.underbaselineblev deryderligereanvendtetstopur,samtetmobiltvideokamera(iphone)tilat tælleskridtunderdeltest1.10mtestenblevoptegnetmedhvidmalertape. Ydermereblevderanvendtspørgeskemaogprotokolforundersøgelsen. Softwareanalyseredskaber Kinoveaeret2Danalyseprogram designettilatanalyserebevægelser, typiskanvendtiforbindelsemed sportsudøvelse.programmet anvendestiltidstagning, afstandsmålingogskridtoptælling. Programmeteryderstanvendeligt, dadetermuligtatsættevideoklip frabeggekameravedsidenaf hinanden,ogdervedsealle6metersamtidig.illustration 7 25

31 Programmeteryderligerekompatibeltmediframe2formatet. AlstatistikerberegnetoganalyseretiSPSSversion22. Deltagere Inklusions2ogeksklusionskriterierneforforsøgsdeltageerfølgende: Indklusions kriterier Eksklusions kriterier kunnegå,menmå gernebruge hjælpemidler værepåh&y2 stadie425 væreistabil medicinsk behandling væreien"off2 periode"under testene værepåettidligt stadiei sygdommen havemodtaget DeepBrain Stimulation havekonstateret Parkinsons sygdom Illustration 8 Foratsikreatdeltagerneopfylderdissekriterier,erdeltagerneblevetbedtom delsatudfyldeetdeltager2spørgeskemaogdelsblevetvurderetaf fysioterapeuten. Ialt13deltagerer,3kvinderog10mænddeltog.Deharengennemsnitsalderpå 62,92ogSD11,02(baseretpå12/13svar).Amplitudenspænderfra44282år. DeltagerneharigennemsnithaftPDi6,19årmedenSDpå3,76.Amplituden spænderfra½årtil15årmedsygdommen.deltagerneerigennemsnitpåstadie (H&Y)2.08medenSDpå0.95.Alledeltagereerimedicinskbehandlingunder tests.alledeltagereerpådaværendetidspunktknyttettilneurologisk fysioterapihold1og2iarkadensfysioterapi,aalborg.foratinformere potentielledeltagereomrekrutteringblevetinformationsmødeholdpå 26

32 fysioterapien,hvorallepotentielledeltagereogpårørendevarinviteret.på baggrundafdetteeralledeltagernerekrutteretpåfrivilligbasis. Protokol%for%interventionsprocedure% Deltagernetesteséngangogenkeltvis.Indentestfårdeltagerenetmærkatpå indersidenafvenstrehælogydersidenafhøjrehæl.indentesteninstrueres deltagereneiproceduren: Deltagernegårialtfiregange;førstegangudenRASogdenæste3gangemed RASiforskelligttempi.Deltagerneinstrueresigenførhvergangtest. Deltagerne gårmedhøjrefodtættestmodkameraerneogderblevfilmeshorisontalti2d. Testenbesåraf4dele: 10mgangtesti selvvalgttempo 10mgangtest tilras100% 10mgangtest tilras110% eller90% (randomiseret) 10mgangtest tilras110% eller90% (randomiseret) Illustration 9 Mellemalledeltesteneerderenkortpause(ca.2minutter),hvordeltagerengår tilbagetilderesstartposition,mensnæsteras2bpmudregnes. VedtredjeogfjerdedeltestrandomiseresdeltagernestempoudfraderesRAS2 100%således,athverandendeltagerfår10%lavereeller10%højereRAS2BPM. Darækkefølgenafdeltagereikkeblevkontrolleret,blevdettederfor randomiseret. 27

33 Instruktionerogstandardsætninger: Test1: Duskalståmedetbenpåhversideafmidterstregen.Omlidtsigerjegværsgo. Nårjegsigerværsgo,begynderduatgåiditnormalebehageligetempo,indtiljeg sigerstop. Test2,3,4: Omlidtsigerjegogværsgo.Nårjegsigerværsgo,mådubegyndeatgåitakttil derytmiskeklik,somduhørerfrahøjtaleren.dumågernegivedigtidtil,at mærkerytmenindendubegynder.duskalidennetestkoncentreredigomat synkroniseredingangtilrytmen. Set5upafbanen Illustration 10 10mtestenertegnetopmedmalertape(se;illustration10). Deltagerengårmedhøjrefodfra,meter0210,tættestmodkameraerneogder filmeshorisontalti2d. Kamera1placeres3,5meterframidterlinjen,ogudframeter3,5linjenogfilmer meter225,5 Kamera2placeres3,5meterframidterlinjenogudframeter6,5ogfilmermeter 4,528 28

34 Statistisk%analyse%og%testvalg% Alledataopfylderkraveneforparametrisktests.Detteerdeanvendtestatiske analyser: Parrett5test Dataerpåratio2interval2skalaniveau.T2testkananvendesforparrededatahvor derfindesfør2ogeftermålinger.vedparrett2testundersøgesomderer signifikantforskelpåmiddelværdierne. Signifikansniveauetersattil5%(p 0,05). Alstatistikerberegnetoganalyseret ispss&statisticsversion22.vedp<0,001rundesopdaspsskunregnermedtre decimaler(coolican&hugh,2014s.675). Fejlkilder% Daundersøgelsenikkeerblinded,førerdettetilpotentiellefejlkilder. DerkanargumenteresforenHawthorneeffekt,dadeltagereneer opmærksommepå,atdeblevobserveredeogfilmede. Pågrundafuheldigetekniskeomstændighederblevtodeltageresenedeltest om2testet.efterdeførstetests,blevforsøgslederneopmærksommepåen generaltendenstilatgåhurtigereundertesteneendmellemtestene.detteblev tolketsomenmisforståelseafinstruktionerne.detteledtetilenændringi instruktionerne,hvorderblevetmereudspecificeretønskeomegetnormale behagligetempo. Reliabilitet Deninternereliabilitetersikretved,atvælgemålemetodersomikkeinddrager subjektivevalgellersprogligebarrierer.alrådataerindsamletiet standardiseretanalyseprogram(kinovea),ogallemålerpåratio2interval2 skalaniveau.alledeltagerefikdensammestandardsætning,hvordeblevbedt omatgåideresegetbehageligenormaletempo.ensegetbehageligenormale tempoerselvfølgeligmegetsubjektivt,ogforståsindividuelt.dettesesdogikke somenfejlkilde,dadetteblevanvendtsombaseline,ogudgangspunktforde andreindividuelletests. Eksternreliabilitetblevundersøgtianalyseprogrammetved,atlaveenre2testpå sammedeltest.hergavresultatetetudsvingpåca.1cmogingenforskelpå 29

35 tiden.dakameraetkunoptog25framesprsekund,varderenbegrænset målefølsomhedpå0,04sekunder.påenkeltetestsblevlængdenafgangcyklus måltovertovideoer,daetkameraikkekunneoptagehelegangcyklussen.dette medførerenforskelpåomkring5cm,damåleneikkeerheltpræciseudei siderne(påvejindogudafkameraetsbillede). Ydermereblevdeneksternereliabilitetsikretvedatanvendeenstandardiseret 10mtest(Steffen&Seney2008iAli&Raad,2014).Test2retestreliabilitetener vurderettilfremragendeforselvvalgtganghastighed(icc=0.96)ogerstærkt anbefaletforassessmentafpdpatientermellemh&ystadie123(parkinson EDGETaskForcemembersiAli&Raad,2014).Foratfåsåpræcisemål,som muligtgiverdennetestbl.a.pladstilaccelerationogdecelerationigangen,ved kunatmålede6midterstemeter. Testensinter2raterreliabilitetersikretvedpåførelseafdenfarvedepost2it. Dettestyrkerenobjektivmåling,viamærkat2til2mærkatmetode.Ydermereblev derbrugtstandardsætningerforathomogenisererproceduren. Validitet Deninternevaliditetersikretvedkontrolafallemuligeparametre.Alleblev observeretunderheletestforløbetoggennemgiksammeprocedure.den uafhængigevariabel,metronomklikkene,vardenenestevariabelsomblev ændretundertestene.foratundgåorders&effectsblevtempoitest3og4 randomiseret.dettedesignblevskabtforatkontrollereomdeltagernebareblev bedretilatgåtilinterventionenpga.gentagnetestogtræning,ellerpga.en faktiskforbedringunderénafinterventionerne. Deneksternevaliditetbestårafflerevaliditetsformer.Opgavensmålingsvaliditet børforholdesigtilhvorvidt,derfaktiskmålespågangkinematik,oghvorvidt voresbegrebsvaliditet bedregang stemmeroverensmedmålingerne.i opgavenundersøgeskunfåudvalgteparametreiunderkroppen.opgaven medregnerikkeoverkroppen,ogdermedsvingningiarmeneellermuskulaturi overkroppen,dersigernogetombalance.ydermereanalyseresdeltagernekun frahøjreside,selvomgangegentligerentredimensionelaktivitet.begrebet bedregangkanforståspåmangemåderogeribundoggrundsubjektivtangivet. Opgavenhardogikkemedregnetdeltagernessubjektiveoplevelseafderesgang. 30