PATOLOGI. Materiale Cytologi: Exfoliativ: Nåleaspiration: Svartiden Histologi:... 2

Transkript

1 PATOLOGI Materiale... 1 Cytologi:... 1 Exfoliativ:... 1 Nåleaspiration:... 1 Svartiden... 1 Histologi:... 2 Materiale ved operativ behandling af lungetumor... 2 Svartiden... 2 Diagnostik... 2 Metoderne... 2 Immunfarvning... 2 Molekylærpatologi... 3 Svartiden... 3 Klassifikation... 3 Hovedgrupperne i lungecancer er:... 4 In situ karcinom... 4 Kodning... 4 Gradering... 4 Heterogenitet... 4 Stadiebestemmelse... 5 Recidiv... 5 Tværfagligt samarbejde... 5 Selektive oplysninger... 5 Konferencer... 5 Referencer... 5

2 1 Patologi Hurtig og kvalificeret diagnostik er en nødvendig forudsætning for pakkeforløbet for lungecancer, hvilket opfyldes i den udstrækning, der er celle- og/eller vævsmateriale og metoder til dette. Succesraten er afhængig af det tværfaglige samarbejde. Materiale Til udredning af lungeinfiltrat fremsendes som cytologiske eller histologiske prøver, hvor grænsen mellem disse materialetyper er glidende pga. anvendelse af nye teknikker på det cytologiske materiale. Det er ligeværdige materialetyper med samme begrænsninger som følge af sparsomt materiale, samplings-problematik og klemningsartefakter. Cytologi har fordel som en relativ skånsom, hurtig, billig og let tilgængelig metode. Cytologi: Exfoliativ: Bronkieskyllevæske Bronkioalveolær lavage (BAL) Børsteprøve som udstrygning eller i suspension Pleuravæske (ekspektorater anvendes kun undtagelsesvist) Nåleaspiration: Finnålsaspirat (FNA) (nålediameter = 0,8 mm) som udstrygning eller suspension Transbronkiel nåleaspiration TBNA- oftest EBUS og EUS Transthoracal nåleaspiration TTNA Foruden standardpræparation anvendes fremstilling af væskebaserede aftryk, koagler og afskrab til supplerende undersøgelser. Akut diagnostik er mulig med en hurtig farvningsmetode og umiddelbar mikroskopi, evt. ved tilstedeværelse ved prøvetagningen (Rapid On Site Examination, ROSE). Denne metode kan være nyttig fx ved vurdering af repræsentativitet, men er ressourcekrævende og bør anvendes i begrænset omfang. Ved akut diagnostik eller hastesvar baseret på rutinefarvet udstrygning ved mistanke om småcellet karcinom er det velkendt, at differentialdiagnostikken overfor malignt lymfom og basaloidt karcinom i nogle tilfælde er vanskelig. Svartiden for et rutinefarvet udstrygningspræparat er 1 dag. Ved behov for supplerende metoder er svartiden 3 dage (DPAS svartider 2011).

3 2 Histologi: Diagnostik: Bronkiebiopsi Transbronkial biopsi Grovnålsbiopsi (nålediameter 1,2 mm) oftest billeddiagnostisk vejledt Ecisionsbiopsi / diagnostisk resektat Akut diagnostik er mulig med frysemikroskopi og kan bruges på udvalgte tilfælde i forbindelse med operation. De diagnostiske muligheder er begrænsede ved denne suboptimale metode og kan være behæftet med forbehold. Metoden bør ikke udføres på små biopsier. Ved frysemikroskopi eller hastesvar på basis af et rutinefarvet snit ved mistanke om småcellet karcinom er det velkendt, at differentialdiagnostikken overfor malignt lymfom og basaloidt karcinom i nogle tilfælde er vanskelig. Det er en velkendt problemstilling, om et benignt resultat af en finnålsaspiration eller grovnålsbiopsi af et lungeinfiltrat kan afkræfte malignitet og dermed afslutte udredningen, eller om anden prøvetagning er nødvendig. Denne beslutning skal diskuteres udfra klinik, billeddiagnostik og patologi på den multidisciplinære konference. Materiale ved operativ behandling af lungetumor Resektat Lobektomi, pneumektomi Resektater og ektomier giver den fuldstændige histologiske undersøgelse med information om tumorkarakteristitka, resektionsrande, lymfeknuder og øvrigt lungevæv. Svartiden for de små biopsier (simpel histologi) er 3 dage. Svartiden for excisionsbiopsier, resektater og ektomier (kompleks histologi) er 6 dage (DPAS svartider 2011). Diagnostik Det diagnostiske materiale er ofte begrænset, og det er derfor nødvendigt at prioritere materialet (3) til at: Fastslå malignitet Karakterisere typen Udføre undersøgelse af prædiktive markører Metoderne omfatter histokemiske farvninger, immunfarvninger og molekylærpatologiske undersøgelser. Immunfarvning kan tjene flere formål: 1) subklassifikation af primær ikke-småcellet lungecancer, 2) skelnen mellem primær cancer og metastase af anden cancer, 3) information om prognostiske og prædiktive markører. Metoden anvendes på alle patologiafdelinger, da det er blevet standard ved mange diagnoser at karakterisere den immunfænotypiske profil.

4 3 Ved planocellulære karcinomer med karakteristisk morfologi giver immunfarvning ingen yderligere information og udføres ikke. Der kan ikke skelnes mellem primær eller metastatisk planocellulær cancer. Ved typisk morfologi af adenokarcinom kan udgangspunkt i lungen sandsynliggøres med TTF-1 eller NapsinA. Hvis der foreligger klinisk information om mistanke om primær lungecancer uden holdepunkter for metastatisk sygdom på baggrund af anamnese, klinik og billleddiagnostik, kan den understøttende immunkarakteristik udelades. Karcinomer uden planocellulær eller adenomatøs morfologi (NSCLC-NOS) undersøges med immunfarvninger. På nuværende tidspunkt anbefales brugen af cytokeratin 7 og TTF-1 (taler for adenokarcinom), p63 eller p40 og/eller CK5/6 (taler for planocellulært karcinom). Ved mistænkt neuroendokrin cancer bruges én eller flere neuroendokrine markører, fx synaptofysin, chromogranin A eller CD56 (SCLC, LCNEC, karcinoider). For sidstnævnte gruppe kan en proliferationsmarkør (Ki67, MIB1) være vejledende surrogat for mitosefrekvensen. Småcellet karcinom (SCLC) har karakteristisk morfologi i velbevaret materiale, men der er ofte kvæstningsartefakter, og det kan være nødvendigt at bekræfte diagnosen med positiv neuroendokrin markør (CD56, synaptofysin, chromogranin A) og udelukke lymfom med negativ lymfocytmarkør (CD45). Selve immunfarvningsmetoden er gennem mange års udviklingsarbejde blevet robust og kvalitetssikret, men tolkningen af markørerne kan være vanskelig og skal vurderes i den aktuelle sammenhæng. Det er et værdifuldt supplement til diagnostikken, som kan bidrage til højere grad af specifik diagnose. Molekylærpatologi omfatter forskellige metoder, og flere er under udvikling. På nuværende tidspunkt anvendes in situ hybridisering (som FISH) og PCR-baserede metoder til påvisning af genetiske forandringer, der har betydning for den onkologiske behandling. Metoderne er ikke etablerede på alle patologiafdelinger, men materiale kan fremsendes efter aftale, således at analyserne kan udføres for alle aktuelle patienter. Både cytologisk og histologisk materiale kan anvendes og er ofte tilgængeligt fra den primære diagnostik. Sparsomt eller manglende celle- eller vævsmateriale er en begrænsende faktor for en molekylærpatologisk undersøgelse, og re-biopsi kan komme på tale. Efter påbegyndelse af molekylærpatologisk baseret behandling er der en hastig udvikling af både metoder og markører, som forventes at blive en del af de diagnostiske muligheder. Tidlig varsling af nye kombinationer af behandling og dertil knyttede markører er afgørende for hurtig implemetering i det diagnostiske panel. Svartiden er ikke fastsat. Analyserne er ressourcekrævende mht. materiale og personaletid og udføres ikke dagligt. Klassifikation af lungecancer følger den aktuelle WHO klassifikation (1). Den er løbende til diskussion i det internationale forum, hvorfra der kommer anbefalinger om ændringer (2).

5 4 Hovedgrupperne i lungecancer er: Småcellet karcinom (SCLC) Planocellulært karcinom Adenokarcinom Storcellet karcinom inkl. storcellet neuroendokrint karcinom (LCNEC) Karcinoider Spytkirtellignende tumorer Ikke-småcellet lungecancer (NSCLC-NOS) Andre I de fleste tilfælde bliver diagnosen stillet på cytologisk og/eller histologisk biopsi, hvilket kan være begrænsende for en fuldstændig karakteristik. Det tilstræbes som minimum at klassificere i forhold til de ovennævnte hovedgrupper, hvilket ofte er støttet af immunfarvninger, jf. ovenstående. Når materialet tillader, udføres en præcis klassifikation med angivelse af type og eventuel subtype i henhold til WHO klassifikationen. In situ karcinom er en velkendt problemstilling i planocellulær neoplasi, hvor der i overfladiske biopsier ikke kan diagnosticeres en kategorisk invasiv diagnose. I bronkieskyllevæsker og børsteprøver kan der principielt ikke skelnes mellem in situ eller invasivt karcinom af planocellulær type. Tilstedeværelsen af planocellulært karcinom in situ ved billeddiagnostisk tumor kan ikke ekstrapoleres til diagnostik af invasivt karcinom, da planocellulære dysplasier, inkl. in situ karcinom, kan være udbredte hos rygere. En underliggende tumor kan være en anden type cancer relateret til rygning, eller den beskrevne tumor kan være en inflammatorisk proces. Indenfor gruppen af adenokarcinom er det foreslået af et internationalt, tværfagligt specialistforum (2) at ændre klassifikationen af bronkioalveolær cancer (BAC) til adenokarcinom in situ (AIS) karakteriseret af overfladisk vækst af adenomatøse, maligne celler på alveolevæggene. Denne diagnose kan ikke afgøres på bioptisk materiale, men kan kun endeligt fastlægges, når hele tumoren er tilgængelig til undersøgelse. Kodning af lungecancer udføres i forhold til lokalisation (topografi) og morfologiske hovedgrupper af hensyn til overførsel af data fra Patobanken til DLCR, men kan suppleres med præcis kodning af subtypen. Ved al diagnostik lungecancer udenfor bronkier og lunge tilføjes koden: ÆF4100: udgangspunkt i lunge. Retningslinjer findes på Gradering er ikke beskrevet specifikt for lungecancer, men kan anføres på basis af almene patologiske kriterier. Der er ingen overbevisende prediktiv eller prognostisk værdi af en sådan gradering. Heterogenitet i lungecancer er et spørgsmål, som har betydning for klassifikationen af lungecancer på biopsimateriale, hvor delkomponenter i en blandingstumor ikke med sikkerhed er repræsenterede, fx adenoskvamøst karcinom med komponent af såvel adenokarcinom som planocellulært karcinom eller

6 5 blandet småcellet og storcellet neuroendokrint karcinom med adenomatøs eller planocellulær komponent. Det er også en omdiskuteret problemstilling ved undersøgelse af prædiktive og/eller prognostiske markører. Stadiebestemmelse i udredningsfasen består overvejende af undersøgelse af materiale fra de mediastinale lymfeknuder, hvilket i stigende grad er finnålsaspireret cytologisk materiale fra EBUS/EUS- undersøgelse. Alternativt biopteres lymfeknuderne ved mediastinoskopisk undersøgelse. I undersøgelsen af operationspræparater og medfølgende lymfeknude extirpation indgår rapportering af ptn-stadie og om muligt også pm-stadie. Recidiv bør bekræftes af cytologisk eller histologisk prøve, hvor der på basis af morfologi og evt. immunfarvninger sandsynliggøres, om der er tale om recidiv, alternativt ny primærtumor eller anden forandring. Det kan være aktuelt at gentage analyse af prædiktive markører til brug for behandlingen. Tværfagligt samarbejde er en forudsætning for hurtig og kvalitativ diagnostik. Selektive oplysninger tilhørende det fremsendte præparat bidrager til at målrette undersøgelsen: Prøvetype og lokalisation Objektive, endoskopiske og billeddiagnostiske fund Andre relevante sygdomme, rygerstatus, asbesteksposition Klinisk arbejdsdiagnose Konferencer i det multidisciplinære team etablerer en forståelse for hvert speciales problemstillinger, inkl. patologiens tolkningsmuligheder og grad af præcision. Denne indsigt er af stor betydning i anvendelsen af prøvesvarene, hvor diskrepans mellem patologi og klinik skal følges op af konference, fx som telefonisk kontakt. På hjemmesiden for Dansk Patologi Selskab foreligger opdaterede retningslinjer for diagnostik af lungepræparater. Referencer WHO classifikation of Tumours Tumours of the Lung, Pleura,Thymus and Heart Travis et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma. J Thorac Oncol. 2011; 6: Thunnissen et al.the challenge of NSCLC diagnosis and predictive analysis on small samples. Practical approach of a working group.lung Cancer (2011), doi: /j.lungcan