Kvalitetsstandard Akutplads. Rehabiliteringscentret Hedebo. Greve Kommune

Transkript

1 Kvalitetsstandard Akutplads Rehabiliteringscentret Hedebo Greve Kommune 2014

2 Indholdsfortegnelse 1.0 Generelle informationer Indledning Akutplads Målgruppe til akutophold Lovgrundlag Hverdagsrehabilitering på Hedebo under akutopholdet Formål med opholdet på Akutpladserne Kommunens afgørelse Samarbejde med pårørende til borgere visiteret til rehabiliterings ophold Hvem leverer Hverdagsrehabilitering på Hedebo? Ydelser under opholdet på Akutpladserne Standardydelser Ydelser på akutpladserne Greve Kommune, november 2014 Side 2

3 1.0 Generelle informationer 1.1 Indledning Rehabiliteringscentret Hedebo er beliggende i Greve Landsby. På Rehabiliteringscentret Hedebo, sker rehabiliteringen som en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og personale. Borgere, som vurderes at have et rehabiliteringspotentiale eller -behov, kan komme fra eget hjem, fra sygehuset og fra akutpladserne efter forudgående visitation. 1.2 Akutplads Akutophold er for borgere bosiddende i Greve Kommune, der i en kortere periode har behov for øget pleje, omsorg og sygeplejefaglige ydelser, og som ved en hurtig indsats kan komme tilbage i eget hjem eller visiteres videre på en rehabiliteringsplads i kommunen. Borgeren kan visiteres til et tidsbegrænset akutophold (max.10 dage) på Rehabiliteringscentret Hedebos akutafdeling af personalet på akutpladserne. Visiteringen kan finde sted i døgnets 24 timer. Visitering kan kun foregå efter henvisning fra egen læge, vagtlæge eller akutmodtageafsnit på sygehuset. Ved visitering skal henvisende læge skriftligt beskrive mål og plan for opholdet, samt vedlægge aktuel opdateret medicinliste, idet en stor del af indsatserne på akutpladserne leveres efter ordination i henhold til reglerne om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Det skriftlige materiale faxes til Rehabiliteringscentret Hedebo. Herefter rekvireres kørsel af borgeren til akutpladserne af det visiterende personale. Ophold på akutpladserne er udgiftsneutralt for borgeren i forhold til selve opholdet og kost. Borgeren skal dog selv betale øvrige udgifter, fx sin medicin, bleer m.m. Ligeledes skal borgeren selv betale for egen hjemtransport. Såfremt det skønnes nødvendigt med forlængelse af akutopholdet ud over de max. 10 dage, skal dette vurderes på baggrund af en konkret og individuel vurdering, og borgeren kan herefter visiteres til en rehabiliteringsplads af myndighedsfunktionen i Greve Kommune efter gældende retningslinjer (se tillige kvalitetsstandard for rehabilitering). Kvalitetsstandard for akutplads på Rehabiliteringscentret Hedebo danner grundlag for det serviceniveau, der ydes til borgere visiteret til et akutophold på Rehabiliteringscentret Hedebo. Kvalitetsstandarden tager afsæt i serviceloven, sundhedsloven og autorisationsloven. Greve Kommune, november 2014 Side 3

4 1.3 Målgruppe til akutophold Akutophold retter sig til borgere med akut opstået sygdom, akut forværring af sygdom eller akut nedsat funktionsniveau. Ved akut forstås, at der er tale om: en pludselig opstået situation (opstået indenfor 24 max. 48 timer) at situationen ikke har kunnet forudses at behovet er uopsætteligt og ikke kan løses på anden vis i hjemmet Herudover er formålet ved visitering til akutplads, at forhindre en indlæggelse / genindlæggelse såfremt at der ikke er behov for specialiserede sygehusydelser / kontinuerligt lægetilsyn. 1.5 Lovgrundlag Kvalitetsstandard for akutpladserne tager afsæt i serviceloven (lov om social service) LBK nr. 904 af 18/08/2011, samt i sundhedsloven LBK nr. 913 af 13/07/2010. Kvalitetsstandarden tager ligeledes afsæt i autorisationsloven (lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed) LBK nr. 877 af 04/08/2011, samt bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) BEK nr af 11/12/2009. Lov om social service: 1. Formålet med denne lov er: 1) at tilbyde rådgivning og støtte for at forebygge sociale problemer 2) at tilbyde en række almene serviceydelser, der også kan have et forebyggende sigte 3) at tilgodese behov, der følger af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer Stk. 2. Formålet med hjælpen efter denne lov, er at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv, eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten. Stk. 3. Hjælpen efter denne lov bygger på den enkeltes ansvar for sig selv og sin familie. Hjælpen tilrettelægges ud fra den enkelte borgers behov og forudsætninger og i samarbejde med den enkelte. 86: Genoptræning og vedligeholdelsestræning Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. Stk.2. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske og psykiske færdigheder til borgere, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. Sundhedsloven: Greve Kommune, november 2014 Side 4

5 1. Sundhedsvæsnet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte. 84: Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om, at regionsrådet tilbyder genoptræningsplaner til patienter der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehus. 138: Hjemmesygepleje Kommunalbestyrelsen er ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen. 140: Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Stk. 2. Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud m. v i henhold til anden lovgivning. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning i henhold til stk. 1 ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Stk. 4. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om patienters mulighed for at vælge mellem genoptræningstilbud. Autorisationsloven: 17. En autoriseret sundhedsperson er under udøvelsen af sin virksomhed forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed, herunder ved benyttelse af medhjælp, økonomisk ordination af lægemidler m.v. Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed: 1. En sundhedsperson, der er autoriseret i henhold til lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven), kan delegere alle former for forbeholdt sundhedsfagligt virksomhed, jf. autorisationslovens 1, stk. 3, til en medhjælp, jf. dog 2 og 3 2. Følgende former for forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed kan ikke delegeres til en medhjælp: 1) Udfærdigelse af erklæringer til offentligt brug, jf. autorisationslovens 20, stk. 2. 2) Udfærdigelse af recepter, jf. bekendtgørelse nr. 155 af 20. februar 2007 om recepter 1. 3) Udfærdigelse af dødsattester, jf. sundhedsloven ) Ligsyn til afgørelse af, om dødsfald er indtrådt, jf. sundhedslovens ) Klinisk undersøgelse af hjernefunktionen for at stille diagnosen hjernedød, jf. 4 i bekendtgørelse 1249 af 6. december 2006 om dødens konstatering ved uopretteligt ophør af al hjernefunktion. 6) Beslutninger om iværksættelse, efterprøvelse mv. af tvangsforanstaltninger, jf. lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien. Greve Kommune, november 2014 Side 5

6 7) Kosmetisk behandling med mindre dette er hjemlet i bekendtgørelse nr af 24. oktober 2007 om kosmetisk behandling. 3. Den autoriserede sundhedsperson skal sikre sig, at medhjælpen er kvalificeret til og har modtaget instruktion i at udføre opgaven. 1.6 Hverdagsrehabilitering på Rehabiliteringscentret Hedebo under akutopholdet Rehabilitering er en individuel, målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Hverdagsrehabilitering sætter fokus på borgerens hverdagsliv, de personlige aktiviteter samt deltagelse i hverdagslivet. For både rehabilitering og hverdagsrehabilitering tages der udgangspunkt i at styrke eller genvinde nedsatte ressourcer og/eller tabte færdigheder. Dette sker blandt andet gennem fysisk, psykisk og social støtte, rådgivning, vejledning samt udførelse af konkrete aktiviteter i borgerens dagligdag. Indsatsen er individuelt tilrettelagt med udgangspunkt i at drage fordel af og udvikle den enkelte borgers ressourcer. Dermed bliver borgeren i stand til at leve så selvstændigt som muligt. På Rehabiliteringscentret Hedebo tager det daglige samarbejde mellem borger, pårørende og personale udgangspunkt i principperne for hverdagsrehabilitering. Hertil kommer, at borgere visiteret til en rehabiliteringsplads desuden samarbejder om fastlagte genoptræningsplaner, såfremt borgeren har fået en sådan fra sygehuset, og behovet for sygeplejemæssig behandling, sundhedsfremme og forebyggelse. Dette samarbejde er med træningsterapeut om fastlagte genoptræningsprogrammer og med social- og sundhedspersonale og sygeplejersker om sygepleje, daglige gøremål og aktiviteter der bidrager til at mestre eget liv bedst muligt. Rehabiliteringen på Rehabiliteringscentret Hedebo tager udgangspunkt i borgerens ressourcer, ønsker og mål for eget liv og forudsætter aktiv deltagelse fra borgeren. Der arbejdes således ud fra en motiverende og støttende tilgang, der gør det muligt for borgeren at varetage så mange funktioner som muligt selv, og med støtte fra personalet at træne funktioner, der er nedsatte, svækkede eller mistede, så borgeren får mulighed for at leve et meningsfuldt og så selvstændigt liv som muligt. 1.7 Formål med opholdet på Akutpladserne Greve Kommunes akutpladser er et alternativ til sygehusindlæggelse for borgere med midlertidige helbredsproblematikker, hvor borgeren ikke har behov for specialiserede sygehusydelser. Borgeren skal være bosiddende i Greve Kommune. Formålet med akutpladserne er at forebygge og reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser. Under opholdet er formålet ligeledes, i videst muligt omfang, at borgeren opnår et øget fysisk, psykisk og socialt funktionsniveau; at borgerens nuværende funktionsniveau vedligeholdes; eller at Greve Kommune, november 2014 Side 6

7 borgeren modtager en palliativ / lindrende indsats, alt efter hvad lægen har beskrevet i borgerens mål/plan for opholdet.. Formålet er at borgeren oplever forståelse for og mening med de sygeplejeydelser der ydes, samt den støtte/ pleje der ydes, således at borgeren motiveres til at indgå i det hverdagsrehabiliterende samarbejde, for herigennem at blive hurtigst mulig selvhjulpen igen og opleve øget trivsel. En forudsætning for opholdet er, at borgeren deltager aktivt i udviklingen under opholdet. Når formålet med opholdet på Hedebo er ved at være opnået, planlægges borgerens udskrivelse til eget hjem. Som udgangspunkt kan der ikke blive tale om forlængelse af opholdet, uden at alle muligheder for hjælp i hjemmet er afprøvet/udtømte herunder om det fagligt er ansvarligt at udskrive borgeren. Ophold kan ikke forlænges med begrundelse i personlige forhold såsom forestående skilsmisse, flytning, salg af hus, at der er udfærdiget en plejeboligansøgning, begrænsninger i borgerens færden i og uden for eget hjem og lignende. 1.8 Kommunens afgørelse Kommunalbestyrelsen i kommunen, er forpligtet til at tilbyde personlig og praktisk hjælp efter Serviceloven. Kommunalbestyrelsen i kommunen, er forpligtet til at tilbyde ydelser efter Servicelovens 86, samt Sundhedslovens 140. Rehabilitering på rehabiliteringscentret Hedebo er en indsats, der dækker både stk. 1 og stk. 2 i 86, og kan indeholde træning efter specialiserede genoptræningsplaner efter Sundhedslovens 140. Rehabiliteringsindsatsen rækker udover den genoptræning og vedligeholdelsestræning efter Servicelovens 86, der er beskrevet i Greve kommunes kvalitetsstandard for hjemmeplejen. Det er kommunalbestyrelsen, der fastsætter niveauet for serviceniveauet i kommunen. Det er myndighedsfunktionen, der ud fra en konkret og individuel vurdering træffer afgørelse om, hvem der er berettiget til en rehabiliterende indsats på rehabiliteringscentret Hedebo. I den forbindelse træffer myndighedsfunktionen også beslutning om, hvilken indsats den enkelte borger skal visiteres til. Visitation til et ophold på akutplads, sker i et samarbejde mellem egen læge, vagtlæge eller akutmodtageafsnit på sygehuset og personalet på akutpladserne. Borgere der visiteres til ophold på en akutplads, forudsættes at opfylde betingelserne for målgruppen j. f. afsnit 1.3. Kommunalbestyrelsen i kommunen, ansvarlig for, at der ydes vederlagsfri hjemmesygepleje efter lægehenvisning til personer med ophold i kommunen. 1.9 Samarbejde med pårørende til borgere visiteret til rehabiliterings ophold Borgere der visiteres til et rehabiliteringsophold på Rehabiliteringscentret Hedebo, samt deres pårørende inviteres til at deltage i et informationsmøde, hvor der gives overordnet information om opholdet, og hvor der samtidig er mulighed for at afstemme gensidige forventninger. Mødet afholdes ca. hver 14. dag og personale og centerleder deltager på mødet. Greve Kommune, november 2014 Side 7

8 Samarbejdet med pårørende vægtes meget højt, da pårørende ofte har meget stor indflydelse på borgerens deltagelse og motivation i forhold til de fastlagte mål og indsatser. De pårørende indgår derfor i samarbejdet med borgeren og personalet, efter samtykke fra den enkelte borger. Det er vigtigt, at man som pårørende er opmærksom på at støtte og bakke op om de fastlagte indsatser, så borgerens udbytte af opholdet øges mest muligt Hvem leverer Hverdagsrehabilitering på Hedebo? Personale på Rehabiliteringscentret Hedebo består primært af social- og sundhedsassistenter, socialog sundhedshjælpere, sygehjælpere, fysio- og ergoterapeuter, samt sygeplejersker. Hertil kommer afløserpersonale, der enten kan være uddannet personale, eller ufaglært personale efter grundig oplæring og introduktion til Rehabiliteringscentret Hedebo og det rehabiliterende område. Den fysioterapeutiske indsats leveres af fysioterapeuter fra Greve Kommunes træningsenhed. Personalet i caféen og Hedebos frivillige bidrager ligeledes til den rehabiliterende indsats i kontakten med borgerne. Rehabiliteringscentret Hedebo arbejder efter kontaktpersonsordningen, hvorfor alle borgere ved opholdets start tildeles en fast kontaktperson. Kontaktpersonsordningen sikrer, at det som udgangspunkt er den samme person, der samarbejder med borgeren, hvilket medvirker til at sikre den faglige kvalitet og kontinuitet i forløbet. Derudover kan kontaktpersonen hjælpe med kontakten til de pårørende. 2.0 Ydelser under opholdet på Akutpladserne Alle borgere screenes ved ankomsten til akutpladserne, og modtager ligeledes vurdering fra ergoterapeut 1. hverdag. 2.1 Standardydelser Basis og komplekspakke Borgere, som er visiteret til et ophold på Rehabiliteringscentret Hedebo, vil modtage ydelser, svarende til deres behov for personlig pleje og praktisk bistand. På Rehabiliteringscentret Hedebo er disse ydelser fordelt i henholdsvis en basis eller komplekspakke, hertil kommer genoptræning og hverdagsrehabilitering som supplerende indsats. Basis- og komplekspakken beskriver omfanget af behovet for hjælp og sygepleje. For en større del af borgere med ophold på Hedebo, er behovet for hjælp stort og der kan være problematikker, der griber ind i hinanden og stiller skærpede sygeplejefaglige krav til klinisk kompetence. Der kan ligeledes være borgere, hvor behovet for indsatser ændres hyppigt og kan være uforudsigeligt. Dokumentation Den planlagte og udførte rehabilitering, pleje og behandling dokumenteres efter Greve Kommunes gældende interne retningslinjer for dokumentation, som bl.a. bygger på anbefalinger fra embedslægen og Sundhedsstyrelsen. Mono- og tværfaglige møder, samt besøg med borgere og pårørende Greve Kommune, november 2014 Side 8

9 Der afholdes møder og besøg undervejs i forløbet med den enkelte borger, pårørende, samt monoog tværfaglige samarbejdspartnere. Dette sikrer et tværfagligt samarbejde, som er en forudsætning for at rehabiliteringen. Modtagelse og velkomst For at skabe gode betingelser for rehabiliteringen vægtes modtagelsen af borgeren og dennes pårørende højt, og der lægges derfor vægt på, at alle borgere modtages professionelt og med et kendskab til den viden, der er tilgængelig om den enkelte borger. Dette forudsætter at boligen er klargjort og indflytningsklar, diverse papirer og dokumenter til underskrift er klargjort, borgerens journal er læst, kontaktperson er udvalgt og tildelt, stamkort er printet, evt. kontrakt og afgørelsesbrev er printet, opholdsadresse er flyttet og dato for statusmøde er fastlagt samt opfordring til at pårørende er til stede til statusmødet. Første dag indeholder desuden en velkomst ved kontaktperson, rundvisning på Rehabiliteringscentret Hedebo, samt hjælp til indflytning. Basispakke Borgere, der visiteres til basispakken, kan have en væsentlig funktionsnedsættelse, fx gå med rollator eller sidde i kørestol og/eller behov for personlig pleje og praktisk bistand svarende til kvalitetsstandarden for hjemmeplejens ydelser i pakkerne C0-C3. Pakke: Basis Tildelingskriterier Mål Indhold/eksempler Serviceniveau Borgere der af fysiske eller psykiske årsager har behov for let til moderat hjælp, støtte, rådgivning og vejledning til en eller flere opgaver relateret til: medicinhåndtering og administration, anden lægeordineret behandling, personlig pleje og hygiejne, samt praktisk bistand. At borgeren i et rehabiliterende samarbejde med personalet får dække sit basale behov svarende til problemområdet. Hjælp til medicindosering/administra tion (stabile forløb) Lettere pleje og behandling af sår Hjælp til bad Hjælp til at blive vasket Let støtte til påklædning Støtte ved mad og drikke (tilberedning og servering) Nødes til at spise og drikke Hjælp til at spise Hjælp til toiletbesøg Hjælp ved inkontinens (bleskift, skift af kateter pose, tømning af stomi) Hjælp til kropsbårne hjælpemidler Basispakken suppleres altid med hverdagsrehabilitering. F. eks i form af: Adl træning ved plejepersonalet, i forhold til at støtte borgeren i de funktioner borgeren allerede selv kan udføre, træne funktioner borgeren har svært ved at udføre, Der arbejdes efter en hverdagsrehabiliterende tilgang, hvorfor pakken udmøntes fleksibelt efter en konkret og individuel vurdering af, hvordan borgeren bedst profiterer af indsatsen. Træning efter servicelovens 86: Fysioterapi i form af fx styrketræning, balancetræning og konditionstræning max 1-3 ugentlig i om ugen efter konkret individuel vurdering i op til 60 min. pr. gang Ergoterapi 1-3 gange ugentligt i forhold til konkret individuel vurdering i op til 30 min. pr. gang Genoptræning efter 140, Genoptræningsplan (GOP): Træning i henhold til Greve Kommune, november 2014 Side 9

10 samt hjælp til de funktioner borgeren ikke selv kan udføre. Gang (træning) fra egen stue til café eller til fælles opholdsrum ved alle måltider, kaffe m.m., trappetræning, eller ved deltagelse i diverse aktiviteter i eller udenfor rehabiliteringscentret Støtte i selv at vælge mad, smøre mad, gå med bakke med service til bordet, oprydning efter mad, evt. opvask, m.m. Dagligt tilbud om gymnastik på hverdage Vask af tøj/rengøring (borgere der skal varetage dette ved hjemkomst) Selvtræning i træningssal op til flere gange dagligt, i café med wii Virtuel træning (enkelte borgere) Rengøring af boligen (1 sengsstue: 1 x ugentligt, 2 sengsstue badeværelse dagligt og stue 1-2 gange ugentligt) forløbsprogram, hyppighed afhængig af diagnose, dog min. fysioterapi 2-3 gange ugentligt i op til 60 min. pr. gang Ergoterapi fra 1-3 gange dagligt efter konkret individuel vurdering.(fx ADL træning, individuel træning, spisetræning) i op til 30 min. pr. gang Komplekspakke Komplekspakken indeholder alle ydelser fra basispakken, og suppleres med C4 pakken. Hertil kommer sygeplejefaglige ydelser, leveret af sygeplejerske i form af kompleks sygepleje. Borgere visiteret til komplekspakken kan som eksempel være meget fysisk eller mentalt funktionshæmmet og/eller afhængig af meget hjælp og støtte. Pakke: Kompleks Tildelingskriterier Mål Indhold/eksempler Serviceniveau Borgere der af fysiske eller psykiske årsager har behov for massiv eller særlig hjælp, støtte, rådgivning og vejledning til flere opgaver relateret til: medicinhåndtering og administration, anden lægeordineret behandling, personlig pleje og hygiejne, samt praktisk bistand. At borgeren i et rehabiliterende samarbejde med personalet får dække sit basale behov svarende til problemområdet. Som i Basispakken suppleret med: Medicindosering/administra tion ved ikke stabile eller komplicerede forløb (borgere med mere end 10 forskellige præparater, hyppige medicinændringer) Intensiv ADL morgenpleje, efter fastlagt plan (Kun ved visiteret træning) Stomipleje Der arbejdes efter en hverdagsrehabiliterende tilgang, hvorfor pakken udmøntes fleksibelt efter en konkret og individuel vurdering af, hvordan borgeren bedst profiterer af indsatsen. Træning efter servicelovens 86: Fysioterapi i form af fx styrketræning, balancetræning og Greve Kommune, november 2014 Side 10

11 Kompliceret pleje af sår Pleje af udsat hud (f. eks tryktruet hud pga. nedsat funktionsniveau) Hjælp til hvil flere gange dagligt pga. behov for restitution i forbindelse med rehabiliteringen. Liftning flere gange dagligt Sondeernæring (5 x i døgnet, suppleret med spisetræning á ca. 1 times varighed pr. hovedmåltid ved bedring) Dialyse BS måling x flere ved borgere med ustabile BS værdier INR målinger Isolation hos borgere med Clostridium, MRSA, ESBL og med deraf følgende forholdsregler Særligt behov for psykisk støtte, pleje og omsorg (grundet borgere og pårørende - i krise) Komplekspakken suppleres altid med hverdagsrehabilitering, som ved basispakken. konditionstræning max 1-3 ugentlig i om ugen efter konkret individuel vurdering i op til 60 min. pr. gang Ergoterapi 1-3 gange ugentligt i forhold til konkret individuel vurdering i op til 30 min. pr. gang Genoptræning efter 140, Genoptræningsplan (GOP): Træning i henhold til forløbsprogram, hyppighed afhængig af diagnose, dog min. fysioterapi 2-3 gange ugentligt i op til 60 min. pr. gang Ergoterapi fra 1-3 gange dagligt efter konkret individuel vurdering.(fx ADL træning, individuel træning, spisetræning) i op til 30 min. pr. gang. Stor dokumentation Stor dokumentation udføres i sager, hvor ophold/kategorier er tilknyttet komplekspakken eller hvor der ikke foreligger dokumentation i forhold til de sygeplejefaglige problemområder, sygdomme og handicaps, borgerens retsstilling samt diverse handleplaner i dokumentationssystemet. Dokumentationen udarbejdes på rehabiliteringspladerne indenfor de første 7 dage, bortset fra døgnrytmeplan der udarbejdes senest på den 10. dag, da denne forudsætter et vist kendskab til borgeren. På akutpladser udarbejdes dokumentationen indenfor de første 3 dage. Stor dokumentation Tildelingskriterier Mål Indhold/eksempler Serviceniveau Borgere med problemområder indenfor eller svarende til Komplekspakken eller uden eksisterende og tilgængelig dokumentation svarende til de sygeplejefaglige problemområder, sygdomme og handicaps, At der i borgerens pleje og behandling, herunder rehabilitering, sikres optimal kontinuitet og kvalitet, samt at borgerens retssikkerhed sikres. Daglig dokumentation der sikrer kontinuitet i plejen Dokumentation ved ændringer i borgerens tilstand, pleje eller behandling Justering af handleplaner eller udarbejdelse af nye ved ændringer i borgerens tilstand Der dokumenteres efter relevant lovgivning, hvorfor tidsangivelsen kan variere svarende til ændringer i borgerens tilstand, pleje eller behandling. Greve Kommune, november 2014 Side 11

12 borgerens retsstilling, samt diverse handleplaner. suppleret med: Udarbejdelse af medicinkort samt borgerens retsstilling på borgerens 1. opholdsdag Udarbejdelse af de sygeplejefaglige problemområder Udarbejdelse af sygdomme og handicaps Udarbejdelse af alle relevante handleplaner inkl. I forhold til kroniske lidelser + mål/plan for akutopholdet Udarbejdelse af adfærdsskema (uroskema) ved behov. Dokumentation ved evt. værgemålssager Dokumentation og indberetning ved evt. magtanvendelse/ansøgning om tilladelse til brug af magtanvendelse (særlige nødkald, GPS mm.) Dokumentation ved evt. behov for støtte til varetagelse af økonomi 2.2 Ydelser på akutpladserne Kategori: Akutplads Tildelingskriterier Mål Indhold/eksempler Serviceniveau Borgere med akut opstået sygdom, akut forværring af sygdom eller akut nedsat funktionsniveau. Ved akut forstås, at der er tale om: En pludselig opstået situation (opstået indenfor 24 max. 48 timer) At situationen ikke har kunnet forudses At behovet er uopsætteligt og ikke kan løses på anden vis i hjemmet At borgeren sikres optimal pleje og behandling ud fra lægens mål og behandlingsplan, samt ordinationer. Basispakke eller komplekspakke inkl. velkomst Sygeplejeydelser i henhold til lægens ordinationer Screening ved ankomst (urinstix, BT, puls, temperaturmåling, TOBS, evt. saturation) Terapeutisk vurdering på 1 hverdag sygeplejefaglig sparring, udredning og observation Observation efter faldepisoder Evt. møder med tværfaglige samarbejdspartnere Stor dokumentationspakke Medicindosering og administration svarende til Der arbejdes i plejen efter en hverdagsrehabiliterende tilgang, hvorfor pakken udmøntes fleksibelt efter en konkret og individuel vurdering af, hvordan borgeren bedst profiterer af indsatsen. Såfremt borgeren er visiteret: Træning efter servicelovens 86: Fysioterapi i form af fx styrketræning, balancetræning og konditionstræning max 1-3 ugentlig i om ugen Greve Kommune, november 2014 Side 12

13 Visitering sker efter henvisning fra egen læge, vagtlæge eller sygehus basis- eller komplekspakke Vurdering af behov for hjælpemidler Rehabiliterende genoptræning via 86 eller 140 Opsynspakke ved borgere med behov for dette f. eks borgere med demens Stor dokumentationspakke Opstarts og udskrivningsmøde Evt. revisitering via screeningsteam til rehabiliteringsplads Revurdering af hjælp i hjemmet, såfremt der sker ændringer af borgerens tilstand under opholdet efter konkret individuel vurdering i op til 60 min. pr. gang Ergoterapi 1-3 gange ugentligt i forhold til konkret individuel vurdering i op til 30 min. pr. gang Genoptræning efter 140, Genoptræningsplan (GOP): Træning i henhold til forløbsprogram, hyppighed afhængig af diagnose, dog min. fysioterapi 2-3 gange ugentligt i op til 60 min. pr. gang Ergoterapi fra 1-3 gange dagligt efter konkret individuel vurdering.(fx ADL træning, individuel træning, spisetræning) i op til 30 min. pr. gang Ophold max op til 10 dage. Greve Kommune, november 2014 Side 13