Nye veje i behandling af PTSD

Transkript

1

2 Lægedag Syd 2012 Nye veje i behandling af PTSD Afdeling for Traume- og Torturoverlevere

3 Hvem er vi Afdeling for Traume- og Torturoverlevere, ATT Selvstændig afdeling under Psykiatrien Specialiseret tværfaglig behandling Uddannelse og Udvikling Forskning og metodeudvikling 3

4 Hvem er patienterne Personer med PTSD, kronisk PTSD og kompleks PTSD som hoveddiagnose og med en eller flere komorbide bidiagnoser kan henvises.[1] Hyppige komorbide diagnoser er angstlidelser, depression, misbrug, Obsessive Compulsive Disorder (OCD), Borderline personality disorder (BPD) og Antisocial personality disorder (ASPD) 4 Herudover skal personen have lovligt ophold i Danmark og i et andet land være blevet traumatiseret eller på anden måde alvorligt belastet, psykisk, fysisk og/eller socialt som følge af krig, forfølgelse, tortur, fængselsophold eller andre former for organiseret vold og overgreb. Til målgruppen hører også patientens nærmeste familie.

5 Nye veje Region Syddanmark: Behov for dokumenteret grundlag for behandlingstilbud til patientgruppen Medicinsk teknologi vurdering (MTV) om Behandling og rehabilitering af patienter med PTSD, herunder traumatiserede flygtninge Udrednings- og behandlingskoncept, udviklet af Psykiatrien Udrednings- og behandlingsprogrammer, udviklet af Afdeling for Traume- og Torturoverlevere 5

6 Kapacitet og samarbejdsflader Nye behandlingsprogrammer har også givet øget kapacitet Udfordringer i henvisningsmønster 2008: : : 596 Forklaringer? Samarbejde med praksis og kommuner alfa og omega Samarbejdsaftale om traumatiserede flygtninge og krigsveteraner, november

7 Differentieret behandling Systematisk og detaljeret udredning Gruppe 1: patienter med høje biopsykosociale ressourcer Gruppe 2: patienter mellem biopsykosociale ressourcer Gruppe 3: patienter med lave biopsykosociale ressourcer 7

8 Tortur: definition Tortur er den overlagte, systematiske eller vilkårlige og hensynsløse påføring af fysisk eller psykisk lidelse fra en eller flere personers side, som handler alene eller efter ordre fra en myndighed for at tvinge en person til at afgive oplysninger, fremkalde tilståelse eller af en anden grund. 8 (World Medical Association 1975)

9 Tortur hvorfor? 1. Skræmme befolkningen 2. Nedbryde offerets personlighed 9 3. Fjerne kritiske elementer

10 Fysisk tortur hvordan? Afrivning af negle og hår Høj støj 10 Søvnhindrende aktivitet Ophængning i arme

11 Tvunget til at stå op i meget lang tid 11

12 Fysisk tortur - fortsat Falanga El-tortur Kvælning 12 Brandmærker med fx cigaretter Seksuel tortur

13 Vandtortur - submarino 13

14 Psykisk tortur Ydmygende bemærkninger Trusler om tortur (også af familie) At se på tortur/voldtægt af andre 14 Udmattelse

15 Pseudohenrettelser 15

16 Typiske skader Hovedpine pga. nedsat søvn, slag, spændinger Smerter i brystet pga. angst, overfladisk vejrtrækning, spændinger Rygsmerter pga. tvungne stillinger, lange ophold på kolde gulve 16 Underlivssmerter pga. voldtægter Ben og fødder pga. falanga Skuldersmerter

17 Behandlingsmål 1 Færre flashbacks/mindre dissociation At tolerere berøring fra andre At mærke egen krop tydeligere At mærke kroppens afgrænsninger 17 Øget kropskontrol Forbedre kropslig stabilitet

18 Behandlingsmål 2 Lindre fysiske smerter At opnå et mindre smertefuldt forhold til egen krop Afdækning af hjælpemiddelbehov 18 Scoring af egen sundhed (briller, kost og motion med videre) Skriftlig udredning (til egen læge m.fl.)

19 BAT-øvelser 1 Flow, rytme, nærvær Spænd/slip samspil 19

20 BAT-øvelser 2 1. Siddende indbalancering Vridning omkring midtlinjen 20 2.

21 BAT-øvelser 3 1. Kontakt med underlaget, kropsrejsen Postural stabilitet 21 2.

22 Dropsy-massage 1 1. To og to sammen En siddende, den anden stående bagved 22 2.

23 Dropsy-massage 2 1. To øvelser En liggende og den anden stående 23 2.

24 Overvejelser ang. den fysiske kontakt med torturoverleveren 1 God information giver øget forståelse af situationen eller undersøgelsen og nedsætter angsten Vær i fysisk niveau hvis muligt (i øjenhøjde) 24 Fortæl hvad du laver, hvis patienten ikke kan se dig Rolige hænder, rolig stemmeføring, brug evt. et spejl

25 Overvejelser ang. den fysiske kontakt med torturoverleveren 2 Vær opmærksom på kropslige reaktioner på angst og ubehag. Patienten kan have svært ved at sige fra (tidligere invaderet - overgreb) Situationen kan minde om et nyt overgreb - retraumatisering 25

26 Overvejelser ang. den faglige kontakt med torturoverleveren Brug af professionel tolk Tænk individ, ikke kun torturoverlever Hvis du føler at kulturelle faktorer spiller en væsentlig rolle, så spørg ind du står over for en ekspert De fleste lidelser har en kæde af adfærdsmæssige, biologiske, psykologiske, socialpsykologiske, økonomiske, politiske og andre årsager, som interagerer i hvert enkelt tilfælde 26

27 Deskriptive diagnoser Udsiger ikke noget entydigt om psykoterapeutisk behandlingsindsats Symptomer siger ikke noget entydigt om psykisk funktionsniveau, personlighedstype og evt. traumetype

28 Emotionernes centrale betydning i psykopatologi Emotionsdysregulering er til stede i samtlige DSM IV akse II forstyrrelser og i halvdelen af akse I forstyrrelserne (Gross, 1998) 28

29 29

30 30

31 Hjernesystemerne og deres funktion 31 Allen, Fonagy, Slade m.fl., 2009, p. 113

32 Centrale neuroanatomiske og neurokemiske faktorer, der bidrager til konstruktionen af basale emotioner i pattedyrshjernen 32 Allen, Fonagy, Slade m.fl., 2009 p. 112

33 Plutchiks tredimensionelle cirkumplekse emotionsmodel 33 Model fra Fonagy, Schore og Stern, 2006, p. 42

34 34

35 35

36 De fem niveauer for emotionel bevidsthed 36 Allen, Fonagy, Slade m.fl., 2009, p. 326

37 Assessment af psykosociale ressourcer Højt Traumefokuseret behandling Individuel behandling Psykisk Funktionsniveau Mentalisering, empati, Personlighedsorganisation Mellem Opbygning af ressourcer Mentaliseringsbaseret Psykoedukation Gruppe behandling 37 Lavt Stabiliserende relationsfokuseret beh. Udgående team

38 Operationalisering af psykosociale ressourcer Assessment Psykosociale ressourcer Mentaliserings niveau Behandling 38 Måleredskaber Forskning

39 Udredningsskema Vurdering af klientens psykiske funktionsniveau (sæt X) (=personlighedsorganisationsniveau=empatiniveau=mentaliseringsniveau) Lavt Mellem Højt Relationsmønster: Anaklitisk centraliseret mønster Introjektivt distribueret mønster Eksternaliserende Internaliserende Eksternaliserende

40 Måleredskaber Vi bruger en række færdighedstests, som måler niveauet for affekteller emotionsbevidsthed og mentaliseringsevne: RME (Reading the Mind in the Eyes). Udviklet af Simon Baron-Cohen Original version er Engelsk. LEAS (Level of Emotional Awareness Scale). Udviklet af Lane & 40 Schwartz (1987, 1991). Original version er Engelsk. Ekmans billedtest (Paul Ekman 2003).

41 RME-testen RME-testen består af 36 billeder af øjenomgivelserne. Klienten skal til hvert billede vælge et følelsesudtryk ud af fire mulige. 41 RME indikerer niveauet for evnen til at aflæse andres mentale tilstande ud fra ansigtsudtryk.

42 Engelsk/Dansk Dari Bosnisk Arabisk 42

43 LEAS-testen Testen vurderer niveauet for emotions- eller affektbevidsthed, der har klare paralleller til mentaliseringsniveauerne. LEAS-testen består af 6 situationer, der er beskrevet med 2-4 sætninger. 43 Scoringen er bygget på bestemte og veldefinerede strukturelle kriterier beregnet på at differentiere niveauer for emotionel bevidsthed om selv og andre.

44 Eksempler på LEAS-svar Situation: Du deltager i et løb sammen med en ven, som du har trænet med i stykke tid. Da du nærmer dig målstregen forvrider du din ankel, falder og kan ikke forsætte. Hvad ville du føle? Hvad ville din ven føle? Selv Anden Niveau 0 Jeg har lavet en fejl og er hindret. Han vil forsætte. 44 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Jeg vil føle smerte. Jeg vil være i dårligt humør. Jeg vil være ked af det, fordi jeg ikke kunne forsætte. Jeg ved ikke, han vil måske være ligeglad. Han vil føle sig heldig. Han vil være glad for at vinde. Niveau 4 Jeg føler mig uheldig, og jeg vil være ked af det og skuffet, men jeg vil også være glad for at min ven vinder. Han vil føle sig både glad for at vinde, men han vil også være ked af det fordi jeg kom til skade.

45 Ekmans billeder Måler patientens emotionsbevidsthed. Testen består af 6 billeder. Fokus er her på hvad patienten selv føler, når han ser kvindens følelsesudtryk på billedet. Analyse og scoring foregår ligesom ved LEAS-testen. 45