Projektbeskrivelse ErhvervsPhD-projekt ICD-teknologi til forebyggelse af hjertestop: Relationer mellem patient, klinik og politik

Transkript

1 Projektbeskrivelse ErhvervsPhD-projekt ICD-teknologi til forebyggelse af hjertestop: Relationer mellem patient, klinik og politik Fakta Kandidatnavn Virksomhed Universitet Tilskudsberettiget offentlig tredjepart Julie Christina Grew Medtronic Danmark A/S Københavns Universitet A. State-of-the-art (maks. 1 side ekskl. referencer) En Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) er en elektrisk device, som implanteres i nærheden af hjertet og aflæser hjerterytmen. ICD-enhedens væsentligste funktion er at kunne give livreddende behandling i form af hurtige pacemakerstimulationer og stød i tilfælde af ventrikelflimren, dvs. hurtig og regelmæssig hjerterytme, som er den hyppigste og alvorligste arytmi ved hjertestop. Endvidere kan ICD-enheden fungere som en pacemaker til forebyggelse og behandling af langsomme hjerterytmer (bradykardi). En ICD kan telemonitoreres således, at eksperter på sygehuset via en trådløs forbindelse kan overvåge patientens hjerterytme døgnet rundt, uden at denne er fysisk til stede i klinikken og uden kommunikation mellem patient og ekspert. ICD-behandling blev i Danmark i første omgang benyttet til forebyggelse af pludselig dødsfald hos patienter, der har overlevet hjertestop. Dette kaldes sekundær ICD-behandling. Imidlertid anvendes behandlingen i stigende grad også forebyggende, det vil sige til patienter, som endnu ikke har haft hjertestop og ikke har symptomer på hjerterytmeforstyrrelse, men som formodes at være i høj risiko for at udvikle livstruende rytmeforstyrrelser. Dette kaldes primær ICD-behandling. Udvidelsen af indikationen har betydet, at næsten 1100 hjertepatienter fik implanteret en ICD i 2009 mod i Opgørelser fra Dansk ICD Register viser, at 53 % af de implanterede ICD-enheder blev implanteret på primær indikation i 2009 mod 32 % i 2007 (1). ICD som forebyggende behandling kan potentielt redde mange hjertepatienters liv, og den kontinuerlige telemonitorering af patienterne har blandt andet til formål at bidrage til færre indlæggelser, forenklede arbejdsgange og decentralisering af hospitalsydelser. Samtidig nødvendiggør telemonitoreringen ændrede arbejdsrutiner for de sundhedsprofessionelle og fordrer nye former for samarbejde mellem sundhedsprofessionelle og patienter, idet hospitalet så at sige flytter ind i hjemmet. ICD-teknologi kan ses som et led i en forandring af sundhedsvæsenets organisering fra prioritering af behandling til i stigende grad at prioritere forebyggelse og selvforvaltning af kronisk sygdom. ICD-behandling kan også ses som et eksempel på den rolle, som producenter af medicinsk teknologi spiller i forbindelse med organisatorisk praksis og patienters daglige liv med sygdom. Den synligt tilstedeværende ICD-enhed har stor indflydelse på patienternes liv og identitet. Den forebyggende behandling og telemonitoreringen menes at kunne skabe større tryghed 1

2 for patienterne. Samtidig peger en række undersøgelser på, at ICD-patienter ikke entydigt oplever højere livskvalitet (2-8). I nogle undersøgelser fortæller omkring 25 % af de adspurgte ICD-patienter om angst og depression (9-11). Dette kan tænkes at skyldes, at mennesker, som endnu ikke har oplevet hjertestop, må informeres om en risiko for pludseligt dødsfald, som de ellers ikke nødvendigvis var bekendt med. Herefter må de gennemgå et kirurgisk indgreb med deraf følgende risici og ubehag (12). Den kliniske dokumentation for effekten af primær ICD-behandling er mindre god, når det gælder patienter med ikke-iskæmisk hjertesygdom (13, 14): I nogle studier varierer number needed to treat fra 4 til 14 og helt op til 28 for patienter med ikke-iskæmisk hjertesygdom (15). Det betyder, at en del patienter ikke får gavn af behandlingen. En lille gruppe patienter vil endda opleve bivirkninger fra en dysfungerende ICD-enhed i form af unødvendige, smertefulde og angstfremkaldende stød (16). Litteraturen om ICD-behandling begrænser sig primært til kliniske studier. De fleste eksisterende undersøgelser, der belyser patienterfaringer, er spørgeskemabaserede og omhandler psykologiske reaktioner hos patienten (2-8). Der er primo 2008 påbegyndt et multicenterstudie kaldet DANISH til undersøgelse af effekten af ICD-behandling på dødelighed og livskvalitet hos patienter med ikke-iskæmisk hjertesygdom. DANISH inkluderer 1000 patienter over to år og skal forløbe frem til 2012 (17). Eksisterende interviewundersøgelser vedrørende ICD-behandling ICD-patienter (18-20) beskæftiger sig ikke med samspillet mellem patient, telemedicin, sundhedsvæsen og producent og de nye relationer mellem sundhedsvæsen og brugere. Der mangler således samfundsvidenskabelige studier, som belyser de brede eksistentielle, organisatoriske og samfundsmæssige implikationer af primær ICD-behandling. Inden for STS-feltet (Science and Technology Studies) findes en stor mængde litteratur om telemedicin, selvforvaltningsteknologier og omorganisering af sundhedsvæsenet (21-23), ligesom der findes en stor mængde litteratur om samspillet mellem medicinske teknologier og brugerne (24-26) og om samspillet mellem politik, klinisk praksis og patientliv (27-28). Nærværende projekt vil drage nytte af og bidrage til dette forskningsfelt ved hjælp af empiriske studier af primær ICD-behandling som en særlig form for telemedicinsk løsning til forebyggelse af hjertedød. Referencer 1. Dansk ICD Register Behandling med implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) i Danmark Statusnotat. 2. Burke JL, Hallas CN, Clark-Carter D, Connelly D The psychosocial impact of the implantable cardioverter defibrillator: a meta-analytic review. BR J Health Psychol 2003; 8 (Pt 2): MCCready MJ, Exner DV Quality of life and psychological impact of implantable cardioverter defibrillators: focus on randomised controlled trial data. Card Electrophysiol Rev 2003: 7 (1): Namerow PB, Rirth BR, Heywood GM, Windle JR, Parides MK Quality of life six months after CABG surgery in patients randomised to ICD versus no ICD therapy: finding from the CABG Patch Trial. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22 (9): Pedersen SS, van Domburg RT, Theuns DAMJ, Jordaens L, Erdman RAM Concerns about the implantable cardioverter defibrillator: A determinant of anxiety and depressive symptoms independent of shocks. Am Heart J 2005; 149:

3 6. Sears SF et al Assessing the psychosocial impact of the ICD: a national survey of implantable cardioverter defibrillator health care providers. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23 (6): Sears SF, Conti JB Quality of life and psychological functioning of ICD patients. Heart 2002; 87: Van Ittersum M et al Fear of exercise and health-related quality of life in patients with an implantable cardioverter defibrillator. Int J Rehabil Res 2003; 26 (2): Sears SF, Conti JB. Quality of life and psychological functioning of ICD patients. Heart 2002;87: Pedersen SS, van Domburg RT, Theuns DAMJ, Jordaens L, Erdman RAM. Concerns about the implantable cardioverter defibrillator: A determinant of anxiety and depressive symptoms independent of shocks. Am Heart J 2005;149: Pedersen SS, van Domburg RT, Theuns DAMJ, Jordaens L, Erdman RAM. Type D personality is associated with increased anxiety and depressive symptoms in patients with an implantable cardioverter defibrillator and their partners. Psychosom Med 2004; 66: Dansk Cardiologisk Selskab Retningslinjer for profylaktisk ICD-behandling. DCS vejledning Nr Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352 (3): Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350(21): Implantable Cardiac Defibrillators for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in High Risk Partients: A Meta-Analysis of Clinical Efficacy, and a Review of Cost- Effectiveness and Psychososial Issues. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Issue 81, March Rees PA The experience of ICD storm. Masterafhandling, masteruddannelsen i sygepleje. 17. Danish ICD Study in Patients with Dilated Cardiomyopathy (DANISH): Burke LJ. Securing life through technology acceptance: The first six months after transvenous internal cardioverter defibrillator implantation. Heart & Lung 1996; 25 (5): Dickerson SS. Redefining Life While Forestalling Death: Living with an Implantable Cardioverter Defibrillator after a Sudden Caridac Death Experience. Qual Health Res 2002; 12 (3): Pollock A The internal cardiac defibrillator. In: Turkle S (Ed.). The Inner History of Devices. The MIT Press. 21. Berg M, Timmermanns S. Orders and their Others: On the Constitution of Universalities in Medical Work. Configurations 2000; 8: Mol A. What diagnostic devices do: The case of blood sugar measurement. Theor Med Bioeths 2000; 21:

4 23. Lehoux P. The duality of health technology in chronic illness: how designers envision our future. Chronic Illn 2008; 4: Oudshoorn N, Pinch T (Eds.) How users matter. The co-construction of users and technology. MIT Press. 25. Lehoux The Problem of Health Technology. Routledge. 26. Timmermanns S, Berg M. The practice of medical technology. Sociol Health Illn 2003; 25: Rose N The Politics of Life Itself. Biomedicine, Power, and Subjectivity in the Twenty-First Century. Princeton University Press. 28. Rapp R Testing Women, testing the Fetus: The Social Impact of Amniocentesis in America. New York, Routledge. B. Projektets ide og målsætning (maks. 1 side) Videnskabelig målsætning Brugerdreven innovation og telemonitorering er forholdsvis nye fænomener i det danske sundhedsvæsen, men i rivende udvikling. Moderne sundhedsteknologi og i særdeleshed telemedicinske løsninger er ikke bare enkeltstående produkter, men hele pakker, som inkluderer talrige elementer såsom apparatur, kommunikationskanaler og flere forskellige faggrupper blandt de sundhedsprofessionelle. Indholdet af disse pakker er fortsat delvis uklart, i og med vi ikke kender de fulde konsekvenser af, at hospitalet så at sige flytter ind i patienternes hjem. Nærværende projekt skriver sig ind i forskningsfeltet videnskabs- og teknologistudier og kan gennem samarbejdet med både producenterne og klinikerne, som begge besidder en eksklusiv viden om teknologien og organiseringen af behandlingen, bidrage med ny viden om samspillet mellem teknologi, patienter og sundhedsvæsen, som dette skabes med introduktionen af telemedicinske løsninger. Samarbejdet med Medtronic vil muliggøre et unikt indblik i teknologiens vej fra idé til medicinsk produkt, fra medicoindustri til sundhedsvæsen og derfra til patienterne, herunder hvordan en sådan teknologi bliver til og udvikles, hvordan patienterne inddrages i udviklingsprocessen, og hvilken rolle producenterne spiller, når teknologien skal introduceres i sundhedsvæsenet. Forbindelsen til både producenterne og sundhedsvæsenet vil endvidere betyde, at relationen mellem erhvervslivet og private virksomheder på den ene side og det offentligt finansierede sundhedsvæsen, som de er aktører i, på den anden side kan gøres til genstand for analysen. Dette er interessant, fordi relationen har afgørende betydning for organiseringen af behandlingsforløb. Udviklingsmæssig målsætning Medtronic har som producent af medicinske teknologier et naturligt fokus på patienten og dennes velbefindende. Det er virksomhedens mission at bidrage til menneskers velfærd ved at udvikle og sælge produkter, som lindrer smerte, genopretter sundhed og forlænger livet. Om missionen lykkes, kan kun vurderes ved at undersøge de pågældende patienters erfaringer med teknologierne. Medtronic mangler imidlertid denne viden om patienterfaringer og de menneskelige konsekvenser af at leve med og være afhængig af medicinsk teknologi. Gennem projektet kan det undersøges, om producenternes forestillinger om brugernes forventninger og faktiske adfærd er sande, og hvordan patienterne former teknologien og tilpasser den til hverdagslivet. Dette dybdegående indblik i patienternes 4

5 livsverden og samspillet med teknologien i hverdagslivet er ikke almindeligvis tilgængelig for producenterne, som får deres viden fra brugerundersøgelser med et lidt snævrere fokus og fra klinikerne, som har med patienterne at gøre i hverdagen. Institut for Folkesundhedsvidenskab har en veletableret forskningsgruppe, der arbejder med videnskabs- og teknologistudier. Nærværende projekt er placeret i denne forskningsgruppe og vil tilføre ny viden om, hvordan telemedicinske løsninger bliver til i relationer mellem industri, offentligt sundhedsvæsen og konkrete brugere. Særligt vil samarbejdet med industrien kunne bibringe STS-feltet unik viden om udvikling af brugerdreven teknologi og medicinske teknologiers vej fra producenter til brugere samt i den måde, hvorpå de omformes i processen, som samtidig ændrer både organisatoriske rutiner og patientliv. Det særlige ved primær ICD-behandling er, at der er tale om en device, der forebyggende indopereres i kroppen og bliver en integreret del af fysikken, og som kan fjernmonitorere brugernes sundhedstilstand. Denne analyse omhandlende en relativt uudforsket patientgruppe vil derfor tilføje nye vinkler til den eksisterende STS-litteratur. Kommerciel målsætning Projektet forventes at bidrage til udvikling af ICD-teknologi, som i højere grad opfylder patienternes behov og ønsker, og som bidrager til at lette arbejdsgange samt kommunikation og samarbejde mellem patienter og sundhedsprofessionelle. Medtronics produkter er under konstant udvikling, og der foreligger konkrete planer om en række tilføjelsesprogrammer og udvidelser af ICD-teknologiens funktioner. Blandt andet er en software under udvikling, som automatisk integrerer data indhentet via monitoreringen af ICD-enheden i patientens elektroniske journal, ligesom det vil blive muligt for flere forskellige læger involveret i behandlingen af den samme patient fx kirurgen, kardiologen og den praktiserende læge at få adgang til den samme information indhentet via monitoreringssystemet. Det er planen, at ICD-enhedens indstillinger fremover vil kunne reprogrammeres trådløst uden patientens fremmøde på klinikken. Endvidere er telemonitoreringssystemet under udvikling, således at det vil blive muligt også at indhente data uden for ICD-enheden såsom patientens blodtryk, vægt og symptomer. Der foregår således en løbende udvikling af det telemedicinske felt, og viden om implikationerne af telemedicinske løsninger vil være værdifuld for producenterne. De planlagte tilføjelser vil ikke bare få indflydelse på klinikernes arbejde og relationen mellem patienter og sundhedsprofessionelle, men må også forventes at have betydning for patienterne. Det vil være oplagt at belyse patienters holdninger og forventninger til forskellige potentielle udvidelser af ICD-teknologien, ligesom klinikernes erfaringer og forventninger vil være interessante. Desuden har Medtronic interesse i belysning af relationerne mellem private producenter og det offentligt finansierede sundhedsvæsen, som er aftagerne af produkterne, og som producenterne af medicinske teknologier skal navigere i. C. Projektbeskrivelse (maks. 3-4 sider) Baggrund Forebyggelse har som begreb nået nye dimensioner med indførelsen af såkaldt pervasive healthcare, som refererer til sundhedsydelser understøttet af IT-teknologi, der kan leveres, hvor og hvornår borgeren ønsker det. Et eksempel er devices, som placeres på eller i patientens krop og kan monitorere patientens helbredstilstand. Disse sundhedsydelser sigter mod at give individet en mere aktiv rolle i indsatsen for egen sundhed og betragtes som en vigtig del af løsningen på sundhedsvæsenets fremtidige udfordringer i form af en øget ældrebyrde og flere kronisk syge (29). En ICD er et eksempel på en sådan IT-baseret sundhedsydelse. En ICD er også en form for velfærdsteknologi med det formål at optimere 5

6 sundhed, skabe længere og sundere liv for hjertepatienter og ved hjælp af telemonitorering mindske belastningen på sundhedssektoren. Primær ICD-behandling har som beskrevet under punkt A en række eksistentielle, organisatoriske og samfundsmæssige implikationer. Udforskning af disse synes væsentligt i lyset af udviklingen på området og den voksende gruppe patienter i primær ICD-behandling. Viden om patienternes erfaringer med denne telemedicinske teknologi i hverdagslivet, om samspillet mellem teknologien, patienters hverdagsliv og sundhedsvæsenets organisering af ICD-behandling og om de sundhedspolitiske beslutningsprocesser, hvori ICD-behandling formes, er værdifuld ikke bare for producenterne af ICD-teknologi i deres forsøg på at skabe teknologier, der forlænger og forbedrer livet for mennesker med kronisk sygdom men også for patienterne, behandlerne og beslutningstagerne. Formål Nærværende projekt vil udforske primær ICD-behandling som en IT-baseret velfærdsteknologi bestående af mange forskellige delelementer. Projektet vil følge ICDteknologi fra producenterne til sundhedsvæsenet og videre til patienternes hverdagsliv med det formål at undersøge, hvordan primær ICD-behandling formes i forskellige kontekster og samtidig former organisering, klinisk praksis og patientliv. Forskningsspørgsmål Undersøgelsen er centreret omkring tre overordnede sites sundhedspolitiske beslutningsprocesser, klinisk praksis og patienternes hverdagsliv hvorigennem teknologien vil blive fulgt. Forskningsspørgsmålene er opdelt i tre dele svarende til de tre sites: Hvordan skabes og organiseres primær ICD-behandling i relationer mellem producenter, sundhedspolitiske aktører og sundhedsvæsenet? Hvordan bliver en sådan teknologisk innovation introduceret i sundhedsvæsenet? Hvordan organiseres behandlingsforløb omkring primær ICD-behandling i klinikken, og hvilke aktører indgår heri? Hvordan er klinikerne med til at forme ICD-teknologi gennem beslutningsprocesser? Hvordan erfarer patienter en telemonitoreret device implanteret i kroppen, og hvordan håndteres hjertesygdom og behandling i hverdagen? Hvordan tilpasses ICD-teknologien til patienternes hverdagsliv? Teoretisk perspektiv Nærværende projekt er forankret i STS-feltet, som har den kontekstuelle konstruktion af meningen med og brugen af en given teknologi som et hovedinteressefelt. I denne forskningstradition anses teknologier for at være socialt og kulturelt konstruerede, således at en given teknologi tillægges forskellig mening og værdi i forskellige kontekster eksempelvis kan en ny teknologi af brugerne gøres til genstand for anden anvendelse end den, producenterne havde tiltænkt. Samtidig betragtes alle andre fænomener også som konstruerede, og mennesker og teknologier anerkendes som ligestillede aktører, der agerer og interagerer og derved og i samspil med diverse andre aktører former hinanden i forskellige kontekster. Teknologi anerkendes som mere end et redskab for brugerne med iboende betydning, men som et fænomen, hvis betydning formes i forskellige kontekster, og som også har agens og kan gøre noget ved brugerne. Mere præcist vil projektet gøre brug af begreber og analyseredskaber hentet fra Aktør- Netværksteori (ANT), som er en dominerende teori inden for STS-forskningen. ANT er 6

7 karakteriseret ved at fokusere på relationer mellem humane og non-humane aktører, som danner netværk, hvori fænomener opnår betydning. Betydningen af et givent fænomen opstår således i relationer mellem aktører af både menneskelig og materiel art (30, 31). Eksempelvis giver en ICD ikke mening i sig selv, men bliver meningsfuld i et netværk, som udgøres af patient, sundhedsprofessionelle, monitoreringsapparat, hjerterytme, kirurgiske værktøjer etc., og derved skabes bestemte handlerum omkring det givne fænomen. Også i ANT har alle aktører agens. Det betyder, at ICD-teknologi ikke bare former patienter, kommunikationsformer, klinisk praksis etc., men samtidig også formes af blandt andet patienter, klinikere og organisering. I nærværende projekt vil der derfor være et gennemgående fokus på dialektiske forhold mellem teknologien, patienterne og alle involverede aktører, menneskelige såvel som materielle. De konkrete processer, hvorigennem betydningen af at være ICD-patient og ICD-teknologi skabes, kan samtidig betragtes som en styringspraksis, hvorigennem der etableres bestemte forestillinger om det gode liv og den rette adfærd for patienterne og de sundhedsprofessionelle. Formningen af patienter og behandling kan anskues som en form for styring, der sker både fra producenternes, de sundhedsprofessionelles og beslutningstagernes side, men også fra patienterne selv. ANT kan dermed også siges at være et værktøj til at analysere magtforhold, idet analysen kan afsløre, hvordan en bestemt betydning af et givet fænomen er blevet dominerende. Det overordnede teoretiske perspektiv kan derfor med fordel kombineres med et styringsperspektiv (32, 33, 34, 27). I kombination kan disse to teorier skabe indsigt i denne styring, som den sker i konkrete relationer mellem mangeartede aktører i de tre kontekster. Endvidere kan koblingen af ANT og styringsteori bruges til at opnå forståelse af, hvordan de betydningsskabende processer, i hvilke ICD-teknologi, behandlingsforløb og patienterfaringer formes, samtidig danner bestemte handlerum for og relationer mellem patienter og sundhedsprofessionelle. Idet dataindsamlingen foregår i flere forskellige sites, indskriver projektet sig i multi-sited etnografi (35). Det særlige ved multi-sited etnografi er, at forskningsobjektet betragtes i de heterogene kontekster, i hvilke det agerer og reageres på. Metodens styrke ligger i, at forskeren opnår indsigt i sammenhængen mellem de kontekster, gennem hvilke fænomenet rejser. I nærværende projekt vil erhvervsphd-kandidaten følge ICD-teknologien fra producenterne til klinikken og videre til patienternes hverdagsliv for derved at få indblik i relationerne mellem de kontekster, som teknologien indgår i. Metode Dataindsamlingen vil finde sted i tre adskilte perioder svarende til hvert af de tre ovennævnte sites. I første dataindsamlingsperiode vil erhvervsphd-kandidaten følge teknologiens vej fra producenter til sundhedsvæsen. I denne kontekst vil kandidaten studere sundhedspolitiske sammenhænge, hvor ICD-teknologi udvikles med et særligt marked for øje, og hvor der tages beslutninger om og organiseres behandlingsforløb. ErhvervsPhD-kandidaten vil interviewe repræsentanter for producenterne, centrale beslutningstagere fra Hjertefølgegruppen 1 og fra de involverede regioner samt studere sundhedspolitiske dokumenter, der fungerer som beslutningsgrundlag. I anden dataindsamlingsperiode vil erhvervsphd-kandidaten opholde sig på to sygehusafdelinger, hvor der udføres primær ICD-behandling: Rigshospitalets Hjertecenter og Hjertemedicinsk Afdeling B på Århus Universitetshospital, Skejby. Her vil kandidaten følge ICD-devicen, fra den ankommer fra producenten, til den implanteres i patientens krop, og observere klinisk og organisatorisk praksis. Herudover vil erhvervsphd-kandidaten 1 Sundhedsstyrelsens rådgivende enhed på hjerteområdet 7

8 foretage interviews med sundhedsprofessionelle på begge klinikker og studere kliniske retningslinjer. Aftaler om adgang til observation i klinikken og rekruttering af interviewpersoner foreligger. I tredje dataindsamlingsperiode vil erhvervsphd-kandidaten følge teknologien i ca.15 ICDpatienters hverdagsliv. For at få indblik i patienternes daglige sygdomshåndtering, erfaringer og hverdag med teknologien vil patienterne blive interviewet i deres hjem og så vidt muligt observeret i dagliglivets forskellige kontekster. Analyseplan Analysen vil være centreret om de tre ovennævnte sites, hvor ANT og styringsperspektivet kan bruges til at belyse de netværk, i hvilke ICD-teknologi indgår og skabes på vejen fra producenterne til patienterne. Ved hjælp af disse teoretiske perspektiver vil projektet analysere, hvordan både producenter, klinikere, beslutningstagere og patienter er med til at forme ICD-teknologi, blandt andet gennem styringspraksisser, og hvordan ICD-teknologi samtidig former organisering, klinisk praksis og patientliv. I analysen af teknologiens vej fra producent til klinik kan ANT bruges til at identificere og belyse karakteren af de netværk, hvorigennem ICD-teknologi udvikles, og beslutninger om og retningsangivende rammer for primær ICD-behandling skabes. Nogle interessante temaer i denne forbindelse er, hvorledes forebyggelse af pludselig hjertedød bliver aktualiseret, og hvordan ICD-behandling gøres til løsningen på problemet i relationer mellem producenter, klinikere og politiske beslutningstagere. Tilsvarende kan analysen kaste lys over, hvordan patienten og dennes situation problematiseres og styres i forhandlinger mellem kliniske eksperter og beslutningstagere, for eksempel ved at visse forhold som risiko og telemonitorering fremhæves og gøres dominerende, mens andre forhold træder i baggrunden. I analysen af organisering og formning af ICD-teknologi i klinikken kan ANT og styringsteori kaste lys over, hvordan der i relationer mellem eksempelvis sundhedsprofessionelle, patient, ICD-device, journal og monitoreringsapparater skabes bestemte forståelser og betydninger af patienten og behandlingen, og hvordan der følgelig etableres bestemte mulige handlemåder for patienter og klinikere. Blandt andet kan analysen vise, hvordan primær ICD-behandling gennem beslutningsprocesser konstrueres eksempelvis som den eneste udvej, en livreddende nødvendighed eller som en valgmulighed og hvordan patienten i samme kontekst konstrueres eksempelvis som en forbruger med mulighed for at til- eller fravælge behandlingen, som en patient, hvis bedste eksperterne tager vare på, eller som den ansvarlige person, som yder en indsats for egen sundhed. Et andet interessant tema er, hvordan ICD-teknologi indgår i transformationen af sundhedsvæsenet fra at være reaktivt det vil sige, at patienter behandles, når de præsenterer et akut sundhedsproblem til en mere forebyggende tilgang med fokus på behandling af kronisk sygdom og selvforvaltende patienter. I analysen af patienterfaringer i et hverdagsperspektiv kan ANT-perspektivet anvendes til at belyse de mangeartede relationer, som patienterne indgår i, og hvori behandlingen integreres. Ved at identificere de netværk, hvori patient, ICD-teknologi, slægtninge, kolleger og andre aktører indgår, vil det være muligt at opnå forståelse af de konkrete processer, hvori behandlingen tilskrives mening og tilpasses hverdagslivet processer, hvori livet indrettes med behandlingen, og patientens adfærd, tanker og følelser formes. Ved hjælp af styringsperspektivet på patienternes erfaringer med teknologien og de handlerum, der opstår for patienten i ICD-behandling, vil det blandt andet være interessant at undersøge, hvordan patienten i de blotlagte relationer udøver selvstyring, for eksempel ved at begrænse sit 8

9 fysiske aktivitetsniveau for at undgå reaktion fra ICD-enheden og derved kunne opretholde forestillingen om det sygdomsfri liv. Afslutningsvis vil de tre delanalyser blive integreret i en samlet analyse af de relationer mellem klinik, patientliv og sundhedspolitik, som skabes med primær ICD-behandling. Parternes roller ErhvervsPhD-kandidaten vil få sin arbejdsplads i Medtronics danske afdeling, men vil have tæt kontakt til det internationale hovedkvarter i Schweiz, hvor udvikling af ICD-teknologi foregår. Virksomhedsvejlederen, som har sin arbejdsplads på det schweiziske kontor, vil yde vejledning angående de teknologiske aspekter af ICD-behandling samt udvikling og markedsføring af ICD-teknologi og vil desuden fungere som kontaktperson til alle relevante sparringspartnere i virksomheden og til eksterne samarbejdspartnere. Vejledningen i de akademiske aspekter af projektet vil blive varetaget af universitetsvejlederen. ErhvervsPhD-kandidaten vil blive en del af en forskningsgruppe, der arbejder med teknologier i sundhedsvæsenet og vil kunne modtage værdifuld sparring og inspiration hos afdelingens forskere. Der er indgået aftale med Kardiologisk Afdeling på Rigshospitalet, der deltager som ikketilskudsberettiget tredjepart, og med Århus Universitetshospital, Skejbys Hjerteafdeling B om adgang til observation og hjælp til kontakt til potentielle interviewpersoner blandt patienter og sundhedsprofessionelle. Tredjeparten vil kunne yde vejledning omkring de kliniske og organisatoriske aspekter af ICD-behandling. Desuden samarbejdes med en forskningsgruppe beskæftiget med primær ICD-behandling forankret i Sundhedsstyrelsen og med deltagelse af forskere fra Københavns Universitet, Syddansk Universitet og Roskilde Universitet samt klinikere fra Rigshospitalet og Århus Universitetshospital, Skejby. Relateret forskning Projektet Co-constructing Healthcare and Technology (CIHT) fokuserer på behandling af ICD-patienter på Rigshospitalets Hjertecenter og har til formål at forbedre kommunikation og samarbejde mellem de involverede parter. Projektet er et forskningssamarbejde mellem IT-Universitetet i København, Danmarks Tekniske Universitet, Københavns Universitet og Rigshospitalet. CITH adresserer problemer forbundet med shared care og IT-support til kommunikation mellem sundhedsprofessionelle og patienter på tværs af institutionelle og professionelle grænser med det formål at øge forståelsen af modellering, udvikling og implementering af socio-tekniske IT-løsninger til kommunikation og samarbejde i forskellige arbejdssituationer. Center for Sund Aldring (CESA) er forankret på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet på Københavns Universitet. I forskningsprogrammet Formidling og innovation: Sundhedsfremme og brugerinddragelse forskes med en humanistisk og etnologisk tilgang i brugernes sundhedspraksis i hverdagen og gennem livet samt i, hvordan innovative borgerinddragelsesmetoder kan indarbejdes som et centralt element i organiseringen af forebyggelse og sundhedsfremme. Julie Grew har forbindelser til begge ovenstående forskningsprogrammer/-projekter, og der er planer om videndeling og erfaringsudveksling med de involverede forskere. 9

10 I forbindelse med DANISH og udvidelsen af indikationen for ICD-behandling har Sundhedsstyrelsen taget initiativ til en medicinsk teknologivurdering (MTV) af primær ICDbehandling. Julie Grew deltager i projektgruppen omkring denne MTV og skal bidrage med kapitlet om patienten. Referencer 29. Teknologirådet Sundhedsydelser med IT Pervasive Healthcare i den danske sundhedssektor. Teknologirådets rapporter 2006/ Elgaard Jensen T Aktør-netværksteori Latours, Callons og Laws materielle semiotik. In: Esmark A, Bagge Laustsen C, Åkerstrøm Andersen N (red.). Socialkonstruktivistiske analysestrategier. Roskilde Universitetsforlag. 31. Latour B Reassembling the Social. An Introduction to Actor-Network-Theory. Oxford University Press. 32. Heede D Det tomme menneske, Introduktion til Michel Foucault. København, Museum Tusculanum Press, Københavns Universitet. 33. Dean M Governmentality: Power and Rule in Modern Societies (2nd edition). London: Sage 34. Foucault, M. (2008) The Birth of Biopolitics. New York: Palgrave Macmillan 35. Marcus G. Ethnography in/of the World System: The Emergence of Multi-Sited Ethnography. Ann Rev Anthrop 1995; 24: D. Faseopdeling af projektet måned: Litteraturgennemgang og planlægning af dataindsamling. Hos Medtronic måned: Dataindsamling hos producenter og sundhedspolitiske beslutningstagere: Repræsentanter for producenterne, medlemmer af Hjertefølgegruppen samt politiskadministrative beslutningstagere fra regionerne interviewes, og der foretages observation af arbejdsgange og konkrete beslutningsprocesser i det omfang, det er muligt. Sundhedspolitiske dokumenter vedrørende indførelse og organisering af ICD-behandling studeres. Hos Medtronic måned: Dataindsamling i klinikken: Sundhedsprofessionelle fra de to hjerteafdelinger observeres i interaktioner med patienterne og interviewes. Kliniske retningslinjer og vejledninger studeres. Hos tredjepart måned: Dataindsamling i patienternes hverdagsliv: Patienter interviewes og observeres i hverdagslivet. Dels hos Medtronic, dels på KU måned: Deltagelse i kurser og universitetsundervisning. Udarbejdelse af artikel 1 samt skitse til artikel 2. Dels på KU, dels hos Medtronic måned: Opfølgende dataindsamling i patienternes hverdagsliv. På KU måned: Studieophold på Université de Montréal, Department of Health Administration. I løbet af perioden vil der være mulighed for besøg i Medtronics canadiske afdeling i Toronto. Færdiggørelse af artikel 2 og skitsering af artikel måned: Deltagelse i kurser og universitetsundervisning. Færdiggørelse af artikel 3 og ph.d.-afhandling. Dels hos Medtronic, dels på KU. 10