Almen praksis 30 år efter Alma-Ata-deklarationen

Transkript

1 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE 1139 Almen praksis 30 år efter Alma-Ata-deklarationen Frede Olesen Med afsæt i WHO s 30 år gamle og i dag ikke mindre aktuelle Alma-Ata-deklaration om kravene til den primære sundhedstjeneste fastslår forfatteren, at almen praksis må besinde sig! Og hvad er så kravene til fremtidens sundhedsvæsen og specielt til almen praksis, ifølge forfatteren? Det er, at vi løfter i samlet flok og på en så passende ensartet måde, at vi kan indgår i et forpligtende samarbejde med det øvrige sundheds- og socialvæsen. At vi tager stilling til vores eksakte rolle i et mere»proaktivt«arbejde, hvor vi søger at undgå sygdoms opståen eller forhindre sygdomsforværring, og at vi klart markerer, hvilke dele af opgaven for kronisk syge vi vil løfte. Og så endelig at vi fortsat vedkender os den symptomtolkende opgave, og også påtager os at behandle funktionelle lidelser. BIOGRAFI: Frede Olesen er praktiserende læge, professor og forskningsleder. Han har skrevet en lang række nationale og internationale publikationer om almen praksis og er desuden redaktør på Månedsskriftet. FORFATTERS ADRESSE: Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, 8000 Århus. fo@alm.au.dk og ehp@alm.au.dk I år er det 30 siden, WHO under ledelse af den karismatiske danske læge, Halfdan Mahler (Fig. 1), som i øvrigt lagde navn til DSAM s årlige forebyggelsespris, samlede sig om Alma-Ata-deklarationen. Denne deklarations væsentligste indhold var, at skal vi nå målet om sundhed for alle, forstået som sundhed både på en biologisk, psykologisk og social akse, er den primære sundhedstjeneste, herunder almen praksis, et fuldstændig essentielt værktøj. Alma-Ata-deklarationen Alma-Ata-deklarationens hovedindhold er følgende (1, 2): Et godt sundhedsvæsen skal: 1. udvikle sig med udgangspunkt i et givet lands og en regions økonomiske, sociale og politiske karakteristika og baseres på relevant biomedicinsk forskning, sundhedstjenesteforskning og forskning i folkesundhed. 2. have en primær sundhedstjeneste, som skal arbejde med de væsentligste sundhedsproblemer i et lokalsamfund og give en afbalanceret indsats vedrørende sundhedsfremme, forebyggelse, behandling og rehabilitering. 3. have en stærk primær sundhedstjeneste, som omfatter både uddannelse i sundhedsfremme og forebyggelse og metoder til undgåelse af sygdom, herunder oplysning om kost, sanitet,

2 1140 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE Fig. 1. Halfdan Mahler. Foto: WHO børnesundhed, familieplanlægning, vaccinationer mv. 4. have en stærk primær sundhedstjeneste, som inddrager både sundhedssektoren og tilgrænsende sektorer, specielt inden for uddannelse, fødevareindustri og arbejdsmedicinske forhold. 5. fremme egenomsorg og brugerinvolvering i beslutningsprocesser og udvikle det lokale sundhedsvæsen under hensyn til tilgængelige ressourcer. 6. løbende integreres med et sammenhængende sundhedsvæsen for alle, hvor de patienter, der har det største behov, skal prioriteres. 7. udvikle sig i et teamsamarbejde i lokalsamfundet og søge samarbejde mellem alle relevante fagpersoner og lokalsamfundets øvrige ressourcer. Det væsentlige i Alma-Ata-deklarationen er understregningen af folkesundhedsaspektet. Et godt sundhedsvæsen er en rettighed på linje med retten til bolig, kost, klæder og omsorg. Der skal være lige adgang for alle med lige behov. Det vil sige, at sundhedsvæsenet skal være populationsbaseret og tilgængeligt og have fokus på de store sygdomme. Det følger heraf, at den primære sundhedstjeneste, herunder almen praksis, bør være grundstammen i ethvert lands sundhedsvæsen. Dette krav gælder især, hvis man skal opnå det, som i Alma-Ata-deklarationen pointeres så kraftigt, nemlig fordringen om, at landene skal søge at sikre sundhed for alle. Dette kan forstås som den samlede befolkning i en region eller et land, men det kan også forstås som den samlede gruppe af mennesker, der er tilknyttet en praksis, eller den samlede gruppe med en given sygdom, fx diabetes, i en region. Trediveårsdagen sættes også i relief af,

3 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE 1141 Integration: to opgaver for almen praksis balance i det omvendte T Vertikal op mod sygehuset Horisontal primærteamet Familie mv. Sygehus Almen praksis Socialvæsen Fig. 2. Almen praksis skal både sikre det professionelle samarbejde i lokalsamfundet og samarbejdet med det sekundære sundhedsvæsen. at det nu er ca. 20 år siden, den berømte amerikanske forsker Barbara Starfield påviste en klar sammenhæng mellem kvaliteten af primær sundhedstjeneste i forskellige lande og folkesundheden i de pågældende lande (3, 4). Endelig er det ca. 10 år siden, at amerikaneren Edward Wagner første gang skrev om kronikermodellen, som tidligere har været omtalt her i Månedsskriftet (5, 6). Denne model er også båret af kravet om, at sundhedsvæsenet skal kunne dække behovet hos alle med en given kronisk sygdom eller kronisk tilstand i en given region. Der kan derfor være grund til at gøre status og tænke fremad: Hvad er kravene til fremtidens sundhedsvæsen og specielt til almen praksis? Efterkrigstidens sundhedsvæsen Den forløbne periode har været kendetegnet ved to væsentlige forhold. Der har for det første været en rivende udvikling i de specialiserede behandlingsmuligheder, således at langt flere sygdomme end tidligere kan behandles effektivt i sekundærsektoren. Det stiller krav om, at almen praksis udøver sin visiterende funktion godt, herunder at almen praksis hurtigt får patienter løftet ind på den vertikale linje fra det primære sundhedsvæsen mod sygehusvæsenet ved mistanke om sygdom, og også at man i almen praksis er i stand til at indgå i et forpligtende samarbejde med det sekundære sundhedsvæsen om opgavefordelingen i løbet af et behandlingsforløb og om at få patienten løftet tilbage fra det specialiserede sekundære sundhedsvæsen til det daglige liv i den primære sundhedstjeneste (Fig. 2). Set i det lys virker det forældet at tale om almen praksis og primær sundhedstjeneste kontra et sekundært sundhedsvæsen. Vi skal stræbe efter et sammenhængende, samlet sundhedsvæsen, hvor begrebet primær- og sekundærsektor kan virke forældet. I den forløbne periode har man specielt i arbejderne af Barbara Starfield m.fl. påpeget behovet for at have en stærk frontlinjefunktion, som er rådgiver og vejleder for patienten dels med hensyn til daglige sygdomme, dels med hensyn til adgangen til og færdslen gennem det sekundære sundhedsvæsen. I den forbindelse har man fået stigende erkendelse af vigtigheden af at have en stærk filterfunktion i sundhedsvæsenets forreste linje en filterfunktion, som i de fleste lande varetages af almen praksis, og hvor man tilser, at kun klassisk syge henvises til sygehus. Den anden store erkendelse i perioden har været betydningen af at have en stærk, generel primær sundhedstjeneste, som er tilgængelig i et lokalsamfund, og som er et forebyggelsesorienteret sundhedsvæsen med en klar målsætning om

4 1142 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE Den diagnostiske tragt Sundhedsvæsnets frontlinje Primærsektor Sekundærsektor Afklarende diagnostik (90 99% raske) Endelig diagnostik og behandlingsvalg Behandling? x i almen praksis 200 røntgenundersøgelser af lunger 4 med mistanke om kræft 1 med kræft Lungedata fra Torben Palshof, formand for Dansk Lunge Cancer Gruppe Fig. 3. Den praktiserende læges filterfunktion fra symptomet hoste til lungekræft. at opnå folkesundhed. Fx skal den væsentligste del af indsatsen vedrørende kroniske tilstande og lidelser jo netop udføres i lokalsamfundet, hvor patienter lever med deres kroniske lidelse. Denne funktion kræver horisontalt samarbejde med alle professioner, der har relation til sundhed og sygdom i lokalsamfundet. Kravene til almen praksis er således, at man skal kunne håndtere»det omvendte T«. Almen praksis skal indgå i et horisontalt samarbejde i den primære sundhedstjeneste omkring lokal samfundsmedicin, forebyggelse og kronikeromsorg i lokalsamfundet, og vi skal deltage i den akutte, vertikale, reaktivt behandlende del af sundhedsvæsenet og i den vertikale del af kronikeromsorgen, dvs. den del af kronisk omsorg, som kræver speciallægehjælp. Det må være håbet, at de nye styringsstrukturer både centralt, regionalt og kommunalt omkring fremtidens sundhedsvæsen kan skabe en dialog, som kan sikre en passende balance mellem den horisontale del og den vertikale del af sundhedsvæsenet. Et nyt sygdomsmønster I de forløbne 30 år har vi i de højt industrialiserede lande klarere og klarere set tre afgørende karakteristika for sygdomsmønsteret i sundhedsvæsenet. For det første har vi som nævnt fået langt bedre behandling af mange akutte tilstande og isolerede sygdomstilfælde,

5 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE 1143 Sandsynligheden for, at et symptom hos en kvinde i alderen år fører til lægekontakt Andel, der fører Symptom til lægekontakt Træthed 1:456 Hovedpine 1:184 Fordøjelsesbesvær 1:109 Rygsmerter 1:52 Smerter i benene 1:49 Psykiske problemer 1:46 Mavesmerter 1:29 Menstruationsforstyrrelser 1:20 Ondt i halsen 1:18 Brystsmerter 1:14 Kilde: Almen medicin, lærebog. 2. udg. Munksgård, 2007: 27. Tabel 1. Symptomisbjerget kun de færreste symptomer leder til lægekontakt. hvilket stiller store krav til almen praksis om sikkert at kunne behandle de lette sygdomstilfælde og om at kunne udøve en god filterfunktion med visitation af de alvorligt syge til sygehusvæsenet. Fig. 3 viser fx filterfunktionen vedrørende diagnostik af et tilfælde af lungekræft. Dette alvorlige sygdomstilfælde skal findes blandt mange, der har symptomer på lungekræft, hvoraf nogle henvender sig til almen praksis, og hvoraf igen kun en delmængde henvises fra almen praksis til røntgen af thorax. For hver fire suspekte røntgenfund findes der et tilfælde af lungekræft. Den anden faktor, som vi har set i den pågældende periode, er en stigende erkendelse af, at symptomer og overvejelser om sygdom er hverdag for stort set alle mennesker, og vi ser i almen praksis kun en brøkdel af»symptomisbjerget«(tabel 1). Vi har fået stigende indsigt i og dokumentation for, at ca. en fjerdel af alle henvendelser til den praktiserende læge alene ender med en symptomdiagnose eller diagnose af en såkaldt funktionel lidelse også ofte kaldet medicinsk uforklarede symptomer. Langt de fleste af disse medicinsk ikkeforklarede symptomer er af let art, men nogle få er recidiverende og alvorlige, og både de lette og de alvorlige tilfælde af funktionelle lidelser stiller store behandlingskrav til almen praksis (7, 8). Fig. 4. Kronikerindsatsen. Den røde linje er livsforløbet for den ubehandlede kroniker, den grønne er forløbet for den velbehandlede kroniske patient. Definition af kroniske lidelser Varig, flere invalideår, kortere liv Kan helt eller delvist afbødes af kontinuerlig indsats i sundhedsvæsenet Funktionsniveau Kronikerindsatsen Levetid

6 1144 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE 50% er kronikere ofte flere lidelser En læges venteværelse 25% har nye sygdomme 25% har medicinsk uforklarede symptomer Fig. 5. Fordelingen af patienter i lægens venteværelse der ses bort fra patienter til børne- og svangerundersøgelser, attestudskrivelse mv. Den tredje erkendelse fra den pågældende periode er betydningen af en god kronikeromsorg. Der er givet mange definitioner på, hvad en kronisk lidelse er, men jeg foretrækker den definition, der er nævnt i Fig. 4. En kronisk lidelse er en langvarig tilstand, lidelse eller sygdom, hvor ordet langvarig ofte defineres som varende over seks måneder, og hvor patientens muligheder for at have et sygdomsfrit og langt liv er afhængige af, at sundhedsvæsenet i samarbejde med patienten udøver en vedvarende og konstant indsats kronikerindsatsen. Hvis kronikerindsatsen er i orden, vil antallet af invalidefri leveår og det totale antal leveår være større end uden sundhedsvæsenets indsats (Fig. 4). Ser man ind i den praktiserende læges venteværelse, er patienter hvis man ser bort fra de patienter, der henvender sig med børneundersøgelser og forebyggende graviditetsundersøgelser, attester m.v. nogenlunde fordelt som i Fig. 5. Halvdelen har en kronisk lidelse, en fjerdel har nyopståede sygdomstilfælde, og en fjerdedel har symptomer, der ender som medicinsk ikkeforklarede symptomer. Nye krav til almen praksis I den forløbne periode er der også sket store skift i kravene til almen praksis. Tidligere var opgaven enkel, og det var let at få faglig konsensus om dens indhold. Man skulle reagere, når patienten henvendte sig med symptomer på sygdom. Nu forventer man derimod, at lægen er langt mere proaktiv, og at han søger at undgå sygdoms opståen eller at forhindre sygdomsforværring. En central del af erkendelsen omkring kroniske lidelser er jo netop to for almen praksis helt afgørende forhold, som kræver en proaktiv tilgang til sygdom og sygdomsforebyggelse. For det første er der nu langt flere tilstande, hvor forebyggende medicin kan udskyde eller forhindre udvikling af kronisk sygdom eller følgevirkninger af kronisk sygdom. Det gælder fx blodtryksbehandling, antikoa-

7 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE 1145 Almen praksis kerneopgaver? Forebyggelse Screening Diagnosticering Behandling Kontrol Støtte Undersøgelse af børn og gravide Forebyggende helbredsundersøgelser Proaktiv indsats over for kronikere Tovholder/care-koordinator Fig. 6. Den praktiserende læges kernefunktion. Hvilke elementer skal med i fremtidens almen praksis. gulationsbehandling, magnylbehandling, behandling med kolesterolsænkende medicin osv. Dernæst er der både ved de alvorlige sygdomme og ved kroniske sygdomme et stigende krav om tidlig opsporing af sygdom ved screening, hvor almen praksis har fået større og større opgaver. Det gælder fx de tilgængelige cancerscreeninger og kardiovaskulær screening m.m. I disse år ser vi en betydelig debat i vort fag om, i hvilket omfang dette forebyggende, proaktive arbejde er et gode for patienten, og vi ser en heftig debat om, hvor stor en del det proaktive arbejde skal udgøre af den almenmedicinske kernefunktion. Fig. 6 illustrerer nogle af de krav, der stilles til moderne almen praksis, hvis man lytter til debatten. Almen praksis skal både deltage i forebyggelse, screening, diagnostik, behandling, kontrol og i et vist omfang i støtte til patienterne. Vi skal udøve forebyggende børne- og graviditetsundersøgelser, nogle mener, vi skal gennemføre helbredsundersøgelser af voksne, yde aktiv kronikeromsorg og være tovholdere, uden at dette begreb dog er klart defineret. Hvis man ser på almen praksis klassiske opgaver, er de imidlertid i det væsentlige defineret ved de tre røde felter i figuren. Almen praksis skal udøve den reaktive frontlinjefunktion i et sundhedsvæsen, hvor sektoren er lettilgængelig, diagnosticerende, behandlende og kontrollerende, og hvor nogle få bliver sendt videre op i det vertikale sundhedsvæsen. Almen praksis kan fungere udmærket ved at indsnævre og definere sin rolle til at være den traditionelle reaktive lægerolle, evt. tilsat lidt historisk betinget ekstra, fx børneundersøgelser og enkelte screeningsundersøgelser, men de fleste forventer, at man i almen praksis påtager sig en bredere rolle. I almen praksis skal vi og det bliver en af de mest kritiske beslutninger i fremtiden tage stilling til vores eksakte rolle i det proaktive, forebyggende arbejde. Det

8 1146 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE principielt vigtige i denne beslutning er, at det ikke er så naturligt, at vi skal deltage i det forebyggende kronikerarbejde, som at vi skal deltage i det reaktive arbejde. Hvis ikke vi deltager i det reaktive arbejde, er vi ikke læger, og hvis vi nægtede denne funktion, ville vi blive smidt ud af sundhedsvæsenet. De proaktive funktioner er derimod mere tilvalgsfunktioner. Hvor aktive vil vi fx være med at screene den inaktive, overvægtige patient for diabetes? Vil vi aktivt give tilstrækkelig forebyggende medicin, fx blodtryksog kolesterolsænkende medicin? Kommer vi til at se læger, der vil påtage sig opgaven, og læger, der ikke vil? Hvis vi vil deltage i arbejdet med kronikeromsorg, må vi løfte opgaven i flok, og vi må løfte på en passende ensartet måde. Undlader vi at tage en beslutning, vil det føre til helt uacceptabel ulighed. En af de klareste og vigtigste beslutninger for almen praksis i fremtiden bliver derfor, om vi vil deltage forpligtende og passende ensartet i kronikerindsatsen, og i hvilket omfang vi i givet fald vil deltage. Symptomdiagnoser At filtrere de få biomedicinsk syge fra blandt de mange med symptomer har altid været en kerneopgave for almen praksis, men især i de seneste 10 år er almen praksis blevet langt mere opmærksom på sin vigtige filterfunktion (Fig. 3 og Fig. 5). Vi er specialisterne i det normale menneskes oplevelse af sundhed, symptomer og sygdom. På mange måder kan man sige, at vi i faget almen medicin er specialister i symptomdiagnoserne altså specialister i de mange symptomer, som ikke umiddelbart kan kobles til en klassisk biomedicinsk, fysisk eller psykiatrisk sygdom. I almen praksis kan vi vælge at gå mere aktivt ind i det nye sygdomsmønster med de mange symptomdiagnoser, hvor mange kræver rådgivning, sundhedspædagogik og evt. samtalebehandling, men det er også muligt, at vi reducerer denne del af vores opgave til alene at være afklarende og ikke behandlende. Det vil sige, at vi i højere grad overlader store dele af den efterfølgende rådgivning til at foregå i sundhedscentre, hos psykologer og andre steder i sundhedsvæsenet. Det må imidlertid slås fast, at hvis der skal være en mening med at have et speciale i almen medicin, er det afgørende, at man i sektoren vedkender sig den symptomtolkende opgave, og at man kan behandle patienter med symptomdiagnoser, herunder funktionelle lidelser, godt. Emnet er dybt forsømt i den almenmedicinske forskning, uddannelse og kvalitetsudvikling. I den forbindelse skal det huskes, at når et symptom opstår, ved patienten ofte ikke, om det er begyndelsen på en let eller en alvorlig biologisk sygdom, om det er et forbigående symptom eller evt. et mere psykosocialt betingede signalsymptom. Det er afgørende vigtigt for et sundhedsvæsen at have en professionel, højt udviklet frontlinje, som kan hjælpe patienten i denne tolkning af symptomer, og det er en funktion, der kræver lægelig ekspertise. Det er umuligt at forestille sig en almen praksis-sektor, der kan fungere uden at påtage sig en meget væsentlig indsats i symptomtolkningen. Personer henvender sig ikke med sygdom, men med symptomer, der kan være sygdom eller ikke syg-

9 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE 1147 dom. Ingen anden faggruppe har ekspertisen til at tolke patientens symptomer i en bred biopsykosocial referenceramme. Derfor er en stærk almenmedicinsk sektor helt afgørende i et moderne sundhedsvæsen (9-11). Kernefunktionerne Status for den almenmedicinske kernefunktion kan således opdeles i fire forhold: 1. Almen praksis skal behandle de mange med mindre alvorlige sygdomme og dermed aflaste det specialiserede sundhedsvæsen, og vi skal udvikle vore klinikker, så de personalemæssigt og medikoteknisk kan løfte opgaven på tilfredsstillende vis. 2. Almen praksis skal være en del af i det højteknologiske, reaktive, overvejende vertikalt orienterede sundhedsvæsen, hvor vi skal udøve en god filterfunktion, og hvor vi skal deltage meget aktivt i rehabiliteringen, når patienter udskrives fra sygehus og skal hjælpes tilbage til et normalt liv. 3. Det er utænkeligt, at almen praksis ikke aktivt deltager i håndteringen af medicinsk uforklarede symptomer, idet almen praksis netop er det eneste sted i sundhedsvæsenet, hvor patienterne kan henvende sig for at få råd og vejledning om, hvordan et symptom skal tolkes. I fremtiden bliver vi nødt til i langt højere grad at specialisere os i at udøve god lægegerning for denne gruppe mennesker. 4. Almen praksis må klart definere sig ind eller ud af opgaven vedrørende kroniske lidelser, og vi må klart markere, hvilke dele af opgaven for kronisk syge, vi vil løfte. Det indebærer også, at vi klart må udvikle en præcis holdning til vores deltagelse i opsporing af risikofaktorer, iværksættelse af sygdomsforebyggende medicinsk behandling og deltagelse i screeningsundersøgelser m.m. Kommunalreformen Her 30 år efter Alma-Ata-deklarationens tilblivelse må man konstatere, at man i de politiske beslutningsprocesser taler meget om forebyggelse, om kronikeromsorg og om primær sundhedstjeneste, mens det i den egentlige, daglige tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet kniber mere med at sikre fodfæste for en god, forebyggelsesorienteret primær sundhedstjeneste, som kan fungere i et snævert samarbejde med et højt specialiseret sygehusvæsen. Her er hovedfokus stadig på at få sygehusvæsenet til at fungere, og man glemmer at se på et samlet sundhedsvæsen. For at få en bedre balance er der megen fornuft i den danske kommunalreform, som fordeler sundhedsvæsenets samlede opgaver mellem to hovedaktører: regionerne og kommunerne. Der var forud for kommunalreformen en naturlig diskussion af, om»det omvendte T«s centrum, almen praksis, skulle være kommunal eller regional. Sektoren blev regionalt forankret, og det var klogt, dels fordi det bedst sikrer sammenhængen i det akutte, reaktive sygdomsbehandlende sundhedsvæsen, dels fordi det giver bedst mulighed for vertikalt og horisontalt samarbejde og indsats vedrørende kroniske lidelser og sygdomme. I kommunalreformen har man søgt at sikre koordination, samarbejde og aftalt opgavefordeling i»det omvendte T«ved

10 1148 ALMEN PRAKSIS SAMARBEJDE regler om, at kommuner, regioner og almen praksis skal indgå sundhedsaftaler, som skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. Det er for tidligt at sige, om disse intentioner lykkes, men det må være håbet, at den nye styringsstruktur både centralt, regionalt og kommunalt kan skabe en dialog, som sikrer en passende balance mellem kommunal og regional indsats. Afslutning Danmark er med de nye kommunale opgaver i sundhedsvæsenet i en god position til at opfylde mange af de forebyggelsesmål, der blev opsat i Alma-Ataarbejdet. Fremtiden må vise, i hvilket omfang kommunerne reelt vil, kan og får rammer til at udfylde funktionen. Vort regionale sygehusvæsen er i en god position til at løfte de specialiserede krav i et moderne, højtudviklet sygehusvæsen. Trods koordinations- og kvalitetsproblemer i sygehusvæsenet er det overordnet set fantastisk velfungerende. Almen praksis er helt central, når det bedste af de to beskrevne verdener skal forenes. Det fordrer, at vi som sektor formår at samarbejde i»det omvendte T«, dvs. at samarbejde både med den primære, kommunale sundhedstjeneste og med det sekundære sygehusvæsen. Det fordrer også, at vi som sektor internt udvikler os og definerer vor rolle på en måde, der er troværdig for omgivelserne, og det fordrer, at man fra det samlede sundhedsvæsens side gør en kæmpeindsats for at holde en forpligtende dialog med almen praksis om dens rolle i det fremtidige sundhedsvæsen. Denne dialog kræver to ansvarlige parter, og ingen af dem kan undgå at tage et stort medansvar for fremtiden. Parterne er almen praksis og de styrende organer, som almen praksis skriver kontrakt med om at udfylde praksis delfunktioner i et fremtidigt, samlet sundhedsvæsen, som forhåbentlig i de næste 30 år bliver endnu mere præget af tankerne bag Alma-Ata-deklarationen. Halfdan Mahler var visionær. Det var et politisk mesterstykke at få WHO-landenes opbakning til principperne i Alma-Atadeklarationen ikke mindst i den daværende koldkrigspolitiske kontekst. Alma- Ata-principperne er stadig superaktuelle, uanset om man taler om ulande eller højt industrialiserede lande. Fx kunne det amerikanske sundhedsvæsen have stor gavn af grundigt at genlæse principperne bag Alma-Ata-deklarationen. WHO har for nylig under ledelse af den nuværende generaldirektør, Margaret Chan understreget, at tankerne bag Alma- Ata-deklarationen er mere aktuelle end nogensinde, og at de er helt centrale for WHO s fremtidige rådgivning til regeringer (12). Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Haines A, Horton R, Bhutta Z. Primary health care comes of age. Looking forward to the 30th anniversary of Alma-Ata: call for papers. Lancet 2007;370: Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma- Ata, USSR, 6 12 September Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005;83: Gravelle H, Morris S, Sutton M. Are family physicians good for you? Endogenous doctor supply and individual health. Health Serv Res 2008; 43:

11 5. Olesen F, Vedsted P. En styrket og ændret indsats for kronisk syge patienter. Månedsskr Prakt Lægegern 2006;84: Vedsted P, Olesen F. Kronikermodellen og risikostratificering. Chronic care model. Månedsskr Prakt Lægegern 2006;84: Fink P, Rosendal M, Toft T. Udredning og behandling af funktionelle lidelser i almen praksis. TERM-modellen. København: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, Fink P, Rosendal M, Toft T. Assessment and treatment of functional disorders in general practice: the extended reattribution and management model an advanced educational program for nonpsychiatric doctors. Psychosomatics 2002;43: Olesen F. A framework for clinical general practice and for research and teaching in the discipline. Fam Pract 2003;20: Olesen F. Kernen i klinisk almen praksis og krav til forskning og undervisning I. Månedsskr Prakt Lægegern 2004;82: Olesen F. Kernen i klinisk almen praksis og krav til forskning og undervisning II. Månedsskr Prakt Lægegern 2004;82: Margaret Chan puts primary health care centre stage at WHO. Lancet 2008;371:1811.