HEALTH AARHUS UNIVERSITET

Transkript

1 HEALTH AARHUS UNIVERSITET Kære studerende. Velkommen til kursus i faget almen medicin. Kurset strækker sig over 3 uger, fordelt med 10 dage i klinik hos en praktiserende læge og 5 dage med undervisning her på afdelingen. Faget er obligatorisk, og eksamen (7 trinsskala) vil finde sted efter semesteret. Afdelingen har anvist dig en praksis til klinikopholdet - hvilken kan du se af vedlagte deltagerliste. I god tid inden opholdets start bedes du sætte dig i forbindelse med din tutorlæge for at aftale mødetidspunkt m.m. Mødetider i praksis er fra kl Har du fået tildelt din egen praktiserende læge som tutorlæge, bedes du kontakte AU Studier Health, Marianne Hupfeld, der vil finde en anden tutorlæge til dig. Har du ændret planer for dit studium og ikke vil/kan deltage i kurset, skal du meddele os dette omgående. Vær opmærksom på, at den kliniske del af kurset foregår hos en praktiserende læge. Det betyder at visse studenter må påregne en rejsetid på op til ca. 2½ timer hver vej. Vi er klar over, at det for nogle ikke er optimalt, men da vi kun har et begrænset antal praksis med tutorlæger, er det den eneste mulighed. Det er kun muligt at ændre tutorpraksis i meget specielle tilfælde. Har du meget tungtvejende argumenter for, at du IKKE kan rejse, bedes du OMGÅENDE kontakte AU Studier Health, Marianne Hupfeld. Du bedes meddele tutorlægen eventuelt fravær i god tid og være opmærksom på, at den teoretiske undervisning ofte er baseret på DVD optagelser af kliniksituationer. Det er derfor vigtigt, at du har en optagelse med til de fastsatte undervisningstimer. I øvrigt henviser vi til Studienævnets generelle krav om fremmøde for godkendelse af obligatorisk klinisk kursus. Der accepteres maksimalt i alt 3 fraværsdage i hele kursets forløb, heraf maksimalt 2 praksisdage og 1 undervisningsdage på afdelingen for almen medicin. Transport Det er op til dig selv at arrangere transporten til og fra klinikstedet. På adressen kan du bestille ungdomskort, til transporten. Der udbetales transportgodtgørelse svarende til billigste offentlige transportmiddel (SU-kort). Dette gælder naturligvis kun kliniksteder udenfor Aarhus. Læs mere om transportrefusion her: Finder du ikke svar på dit spørgsmål på hjemmesiden, er du velkommen til at kontakte AU Studier, Marianne Hupfeld. Spørgsmål om SU-rabat og specifikke spørgsmål til bestillingen af ungdomskort skal rettes til SU på AU: Det er vigtigt, at du medbringer din logbog i praksis, så din tutorlæge kan skrive underskrive logbogen og du dermed får godkendt dit kursus. Holdundervisningen foregår på Institut for Folkesundhed, bygning 1264, Bartholins Allé 1, 8000 Århus C. Vedlagt er undervisningsplan, deltagerliste mm. Andet relevant materiale kan findes på Blackboard. Med venlig hilsen Jette Kolding Kristensen Kursusansvarlig, Lektor, praktiserende læge Afdeling for Almen Medicin Aarhus Universitet Bartholins Allé Århus C

2 Ugeplan Uge 1 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Introduktion praksis praksis praksis Fredagsforelæsning / symposium v. forskellige specialer Bevægeapparatet- Demonstration og øvelser af undersøgelses-teknikker. praksis praksis praksis Supervision Kl Uge 2 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag 8-12 praksis praksis praksis praksis Fredagsforelæsning / symposium v. forskellige specialer praksis praksis praksis praksis Supervision Kl Uge 3 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag supervision praksis praksis praksis Fredagsforelæsning / symposium v. forskellige specialer Udfordringer ved sektor overgange - Medbring eksempler på epikriser fra praksis Udfordringer i almen praksis praksis praksis praksis Evaluering kl 14.15

3 Indledning Noter til Almen Medicin vedrørende konsultationsprocessen Arbejdsformen i almen praksis Hvor kirurgens arbejde ofte på forhånd er veldefineret, er boldgaden for den praktiserende læge så at sige åben. Det betyder, at praksislægen må været indstillet på at møde mangeartede problemer, hvoraf kun et fåtal umiddelbart vil passe ind i en regelret somatisk referenceramme. Patienter møder op hos lægen med symptomer, hvoraf hovedparten er normale reaktioner på hverdagens tildragelser. Mennesket er nok en fysisk krop - men også meget mere. Mennesker har et følelsesliv, et religiøst liv etc. De gener, patienten præsenterer, frembyder ikke nogen opdeling i praktiske "kasser". Det somatiske, sociale og psykiske fletter sig sammen til en helhed, som er patientens helt egen. Patientens opfattelse af elementerne i et sygdomsbillede vil ofte adskille sig betydeligt fra lægens. Lægen må så at sige på opdagelsesrejse for at opklare, hvilken betydning patienten tillægger et symptom. Heraf følger, at den praktiserende læges vigtigste opgave ofte bliver at være den gode lytter. En måde at systematisere de former, sygdom opfattes som - også kaldet referencerammer, følger. En fysisk/somatisk referenceramme (patienten: Kan det skyldes, at jeg slog baghovedet i går?) En miljømedicinsk referenceramme (patienten: Der er flere af mine kolleger, der har det ligesådan.) En psykosomatisk referenceramme (patienten: Det kommer altid, når vi har skændtes.) En anden måde at anskueliggøre lægens og patientens forskellige udgangspunkter er psykologen Erno Metzes patientens model af verden. Ifølge denne model strukturerer patienten sit verdensbillede ved hjælp af psykologiske forsvar: Generaliseringer/udeladelser/forvridninger. Patienten hører så at sige det, han vil, og overhører det, han ikke ønsker at høre. Eksempelvis konen til manden, der har taget en smuk buket blomster med hjem til hende Hvad har du nu lavet af ulykker?. Patientens forståelse af konsultationen vil være præget af disse mekanismer. Som fagmand må lægen være opmærksom på, hvordan de spiller med i konsultationen. Den ideelle konsultation er derfor struktureret således, at patientens oplevelse tidligt bringes i fokus. I det efterfølgende vil der først blive gennemgået nogle grundprincipper for samtale og herefter en af de modeller for strukturering af konsultationen, der i dag bruges meget (F-modellen). Om konsultationssamtalen (kommunikation) Vi ved i dag, at en effektiv kommunikation læge/patient imellem er hjørnestenen i et vellykket konsultationsforløb. Kendskab til grundprincipper for samtale skal sikre, at konsultationen får et hensigtsmæssigt forløb, og at en tidsramme kan overholdes. 1 M:\NY STUDIEORDNING\Introduktionsmappe - studerende\3. noter til konsultationsprocessen.docx 19. januar 2015

4 Nogle måder at forbedre kommunikation Du bør være den, der styrer konsultationens forløb - men ikke den, der "gør arbejdet" - det er patientens opgave. Ud fra din faglige viden, intuition og kendskab til patienten må du vælge, hvorhen du vil styre konsultationen. Du kan gøre brug af mange værktøjer for at styre forløbet derhen, hvor det synes hensigtsmæssigt. Nogle værktøjer Aktiv lytning At lytte til patienten er et af lægens vigtigste redskaber. Det er vist, at den hyppigste årsag til, at en konsultation ender "uforløst", eller direkte mislykket, er, at lægen ikke har forstået, hvori patientens problem består (læs - ikke formået at lytte). Aktiv lytning er en teknik - beskrevet af bl.a. Torben Bendix. Den har det dobbelte formål dels at hjælpe lægen til at blive en god lytter og derigennem forstå, hvad patientens problem er - dels at understøtte patienten i at få talt ud om sit problem. Følgende elementer indgår At overlade initiativet i samtalen til din patient. Ved kropssprog og afventende holdning at signalere, at du er parat til at lytte. Ikke at afbryde patienten unødigt At understøtte patienten og holde ham på sporet. F.eks. ved at gentage sidste ord i sætning, hvis patienten går i stå. Ikke at afbryde pauser Søge mentalt at indstille dig på en lyttende, associerende holdning. Læn dig tilbage - hør hvad patienten fortæller. - Forestil dig, at du er et barn, der får fortalt eventyr - du lever med - men blander dig kun, hvis fortællingen løber af sporet. Gensvarsmodeller Lægen kan ved sine svar påvirke samtalens videre forløb i en bestemt retning. Konfronterende/tildækkende Eksempelvis: Jeg tænker ofte på, at grunden til at Thomas stadig tisser i sengen, er, at jeg var for hård ved ham, da han var helt lille. Konfronterende svar: Fortæl, hvad du gjorde ved ham. Tildækkende svar: Alle forældre er jo ind imellem hårde overfor deres børn. Udvidende/afgrænsende Eksempelvis: Der er så mange ting, som jeg ikke orker mere. Udvidende svar: Prøv at fortælle om det fra en ende af. Afgrænsende svar: Hvad, synes du, er det største problem? 2 M:\NY STUDIEORDNING\INTRODUKTIONSMAPPE - STUDERENDE\3. NOTER TIL KONSULTATIONSPROCESSEN.DOCX januar 19, 2015

5 Åbnende/lukkende Eksempelvis: Det gør ofte ondt i hovedet. Åbnende: Fortæl lidt mere om det. Lukkende: Hvorhenne i hovedet gør det ondt? Affektive/kognitive Patienten: Jeg har det ofte sådan, at det knuger ved brystet. Affektivt: Prøv at fortæl, hvordan du har det, når det kommer. Kognitivt: Hvad tænker du, det kan skyldes? Transaktionsanalyse En model (Berne) for hvordan parterne i en samtale ubevidst indtager positioner. Disse kan skematiseres som: forælder (en autoritær, one-up position) barn (en hjælpeløs, one-down position) voksen (en kompetent position hverken over eller under samtalepartneren) Kort kan det udtrykkes, at samtalens forløb vil være meget afhængig af, hvilke positioner deltagerne undervejs indtager. Forestil dig eksempelvis, at du taler med din gamle regnelærer eller en politibetjent/ en ligeværdig samtale med din medstuderende/en patient, der hele tiden henviser til, at du må da vide bedst som doktor. Ved at være bevidst om, hvor du selv befinder dig (lægen), og hvilken position din patient indtager, har du et redskab til at påvirke kommunikationen. Metakommunikation Metakommunikation er en samtaleteknisk finesse der kan bringes i anvendelse, hvor du kan se en fordel i at få patienten til - så at sige - se sit problem ovenfra. Eksempelvis prøv at forstille dig, at du selv var læge nu, hvad ville du så svare til en med det problem? 3 M:\NY STUDIEORDNING\INTRODUKTIONSMAPPE - STUDERENDE\3. NOTER TIL KONSULTATIONSPROCESSEN.DOCX januar 19, 2015

6 Konsultationsprocessen Indledning Når vi taler om konsultationen i almen praksis forstår vi et formaliseret møde mellem læge og patient omkring et helbredsmæssigt problem. Formålet er klart at afhjælpe patientens problem. De specielle forhold, der knytter sig til almen praksis, betinger, at konsultationen for at nå dette mål følger nogle bestemte veje, som er forskellige fra de, der f.eks. følges inden for andre lægelige specialer. Vi søger at tilpasse konsultationens form til de mål, vi ønsker at nå. Konsultationsprocessen er en samlet betegnelse for det forløb, der udspiller sig mellem læge og patient. Det indbefatter således en proces orienteret synsmåde på både håndteringen af den rent faglige/lægelige side og på samspillet læge - patient. I det følgende vil vi beskrive den systematik, der i dag anvendes omkring konsultationen, og nogle af de overvejelser, der ligger til grund for, at det netop gøres sådan. Udgangspunktet er en pædagogisk strukturering og idealisering af konsultationen som gennemgås i det følgende. Modellen er selvsagt teoretisk - ikke alle elementer skal eller bør indgå i enhver konsultation. Omvendt bør du kende modellen så godt, at du i hvert enkelt tilfælde overvejer, hvilke dele du bør inddrage. Patientdel 1. fase: Før konsultationen Hvad bringer patienten til lægen? - Og hvorfor netop i dag? Hvor længe har det været galt - hvad har patienten selv gjort for at afhjælpe problemet? Hvordan har forløbet været til nu? Måske har lægen allerede oplysningerne fra tidligere konsultation, ellers må det uddybes først i samtalen. Et vellykket forløb af konsultationen forudsætter, at lægen først i konsultationen gør sig klart, hvad patienten kommer for - og den hyppigste årsag til, at det går galt, er, at han ikke gør det. Ofte vil patienten i første sætning formulere essensen af sit problem. Nogle læger vælger ligefrem at nedskrive den første sætning for at støtte hukommelsen. 2. fase: Lad patienten komme til orde En konsultation foregår i en sammenhæng. Din tidsmargin, dit stressniveau, dit forudgående kendskab til patienten danner en ramme. Patientens tidligere erfaring med dig, hans forestilling om, hvor travlt du har (hvor mange, der sidder i venteværelset). Din travlhed/anspændthed og manglende koncentration er signaler, som uvægerligt vil opfattes af patienten som en bremsende faktor. Måske vil patienten få den opfattelse, at du er ham/hende uvenligt stemt. Du kan søge at indstille dig på, hvad du vil stille op til - hvis der er god tid - at lytte. Er der dårlig tid - at afgrænse. I denne fase bør det afklares, om patienten forventer behandling af flere problemer i konsultationen. Etableringen af kontakt - de første ord Din fremmeste opgave til en start er at få patienten til at føle sig tilpas. Mange læger vælger at give hånd til goddag. Er du for sent på den, undskyldes dette. Dit kropsprog er af stor betydning for det videre forløb (en positiv attitude giver patienten tillid til, at du vil lytte til hans problem). Det er også tilladt for dig at være menneske, måske har du brug for i en kort sætning at nævne, at du 4 M:\NY STUDIEORDNING\INTRODUKTIONSMAPPE - STUDERENDE\3. NOTER TIL KONSULTATIONSPROCESSEN.DOCX januar 19, 2015

7 er træt efter vagt, men alligevel i stand til at lytte. Indgangen til en konsultation er ofte en bemærkning fra lægen. Ordene skal vigtigst signalere åbenhed overfor, hvad patienten vil fremføre (f.eks.: hvad bringer dig hid i dag?). Mange vil vælge slet ikke at sige noget, men med en gestus at vise patienten, at ordet er hans. 3. fase: Forestillinger, forventninger og frygt Patientens problem bliver måske formuleret først i samtalen. Ellers er det opgaven at få det belyst nu. Ikke sjældent vil patienten have behov for indledende samtale, før han nærmer sig der, hvor skoen egentlig trykker. Ofte er der en årsag til, at patienten kommer til lægen netop i dag. Patienten har måske hørt, læst eller mærket noget, der har fået problemet op til overfladen. Din fremmeste opgave i denne del af konsultationen er at holde patienten på sporet. At lade ham fordybe sig i sin "historie", at tillade dig selv at lytte med. Opgaven er at få uddybet, hvilke tanker patienten har gjort sig om sit symptom. Hvilke forventninger han har til dig som læge. Hvad hans frygt/bekymring går ud på. Det fritager dig selvfølgelig ikke for at disponere tiden og eventuelt udskyde nogle emner til en senere konsultation. Lægedel 4. fase: Resumé af hvad patienten sagde og hvad det betyder for patienten Det er vigtigt, at du på tidspunkter i samtalen (her) stopper op og resumerer, hvad der er sagt - som du har forstået det. Det tjener et dobbelt formål. At sikre, at du har forstået patienten rigtigt - og at vise patienten, at du har forstået hans/hendes problem. Du "checker af" med patienten og justerer om nødvendigt i et nyt resume på baggrund af patientens selvforståelse. 5. fase: uddybning af anamnese, undersøgelse og forklaring Det faglige. I denne fase af konsultationen inddrager lægen sin faglighed. Undersøger patienten. Foretager lab. undersøgelser m.m. Udspørger om relevante symptomer. Giver på baggrund heraf en faglig vurdering. Fællesdel 6. fase: Forhandling om løsning af helbredsproblemet Nu er opgaven at nå til en fælles forståelse. Lægen må først opsummere, hvad han har fået at vide af patienten (i den udstrækning det er nødvendigt udover 4 fase). Patienten forventer nu en "faglig" vurdering af sit problem. Erfaringer viser, at patienten, når han går til læge, typisk ønsker svar på disse spørgsmål. Hvad fejler jeg? Er det noget farligt? Hvorfor kommer det lige nu? Hvad sker der, hvis jeg ikke gør noget ved det? I sin forhandling må lægen tage højde for disse - patientens overvejelser. Uanset om der fundet en løsning på patientens problem eller ej, bør lægen konkludere på konsultationen til nu. Konklusionen indebærer, at lægen kan runde den del af konsultationen af, der handler om opklaring og afgrænsning af en problemstilling, og fremkomme med sin vurdering/ behandlingsforslag. Konklusionen bør indbefatte en opsummering af både det faktuelle problem, men også af elementer i konsultationsprocessen hvor, lægen mener, disse er af betydning. Har lægen eksempelvis oplevet, at et emne har været vanskeligt at komme omkring for ham selv eller 5 M:\NY STUDIEORDNING\INTRODUKTIONSMAPPE - STUDERENDE\3. NOTER TIL KONSULTATIONSPROCESSEN.DOCX januar 19, 2015

8 patienten, bør det inddrages. 7. fase: Fra konsultationen til patientens dagligdag Nu er det patientens tur til at komme på banen. Køber han din udmelding? Måske - måske ikke. Det er ikke nødvendigvis enten eller. Du må være åben overfor, hvad der kan medvirke til, at patienten ikke køber dit råd. Er der jokere med i spillet? Økonomi, andre holdninger i familien? Du må afsøge dette område i en dialog med patienten og om muligt intervenere. 8. fase: Opfølgning Nogle konsultationer vil oplagt være afsluttet i en seance. Andre vil lige så oplagt skulle følges op af en eller flere konsultationer. For lægen bør der altid ligge en overvejelse bag, om en konsultation skal følges op - specielt i de tilfælde, hvor det ikke giver sig selv. Hvad taler for: Hvor lægen har udskudt eller afgrænset emner i konsultationen. Hvor lægen oplever konsultationen som "uforløst". Hvor lægen opfatter, at der er sat en proces i gang hos patienten. Hvor lægen har brug for at tænke sig om. En god tommelfingerregel er det, at hvis man er i tvivl - da at aftale et nyt møde. Hvis det er overflødigt, vil patienten selv ofte aflyse konsultationen. 9. fase: Farvel Goddag og afskedsritualer praktiseres ikke meget i et moderne samfund. For en læge er det en god idé at holde fast på dem. Det farvel, der følges op af et håndtryk og kort blik kontakt med patienten, giver lægen et om end kort så alligevel værdifuldt kondensat af den forudgående kontakt. 6 M:\NY STUDIEORDNING\INTRODUKTIONSMAPPE - STUDERENDE\3. NOTER TIL KONSULTATIONSPROCESSEN.DOCX januar 19, 2015

9 AARHUS UNIVERSITET HEALTH Eksamen i almen medicin Mundtlig eksamen i almen medicin afholdes i slutningen af 6. semester. Eksamen består af 2 elementer: 1) en videooptaget konsultation med ledsagende skriftlig rapport (udfyldt analyseskema) 2) en mundtlig eksamination på baggrund af videoen og den kliniske problemstilling Der skal afleveres to optagelser af en konsultationssituation med tilhørende analyseskema, omhandlende både det biomedicinske aspekt og konsultationsforløbet. De to optagelser, en primær og en sekundær til evt. reeksamen, skal afleveres senest fredag før evalueringstimen i undervisningsuge 3 - sammen med kameraet. Dette gælder for alle seks hold og det er meget vigtigt at afleveringstidspunktet bliver overholdt. Afleveringssted er til undervisningen, samme sted og tid, som du afleverer dit kamera og udstyr. Uddannelsesadministratoren opbevarer eksamensfilm fra hver studerendes kamera, samt analyseskema. Det afgøres ved lodtrækning, hvem der skal eksamineres i almen medicin. 20 % af de studerende tilmeldt eksamen skal eksamineres i almen medicin. Dette offentliggøres to dage inden eksamen bliver afholdt. Offentliggørelsen finder sted kl på hjemmesiden: Kl samme dag, udleveres usb-stick med film og analyseskema til de studerende, som skal til eksamen i almen medicin. De kan afhentes hos HE Studier, Marianne Richs. Vennelyst Boulevard 9, 8000 Aarhus C Til selve eksamen, er det vigtigt at huske sit studiekort og udfyldt logbog som skal forevises, samt usb-sticket til eksamen, da eksaminator skal have det udleveret, før at man kan få sit resultat tastet i systemet. Konsultationen skal være baseret på en optagelse af eksaminanden med patienten, der præsenterer sine reelle problemer. Tutorlægen bør til studenterkonsultationer fortrinsvis udvælge patienter med problemer, som er hyppigt forekommende i almen praksis, og undgå patienter som er meget svære at kommunikere med eller patienter med meget komplicerede problemer. En optagelse, der har været gennemgået i undervisningen, må ikke anvendes til eksamen. Optagelsen skal indeholde såvel indledning som afslutning og den objektive undersøgelse skal, så vidt det overhovedet er muligt, være med på optagelsen, men naturligvis på en sådan måde at patientens blufærdighed ikke krænkes. Eventuel rektaleksploration eller GU må således ikke vises; det undgås ved enten at dreje kameraet væk fra undersøgelsessituationen eller tildække linsen, således at lydsiden og dermed dialogen kommer på båndet. Er studenten i mindste tvivl om hvorvidt en undersøgelsessituation kan optages, skal patienten forespørges og denne afgørelse ubetinget respekteres. Afdeling for Almen Medicin Aarhus Universitet Bartholins Allé Århus C

10 AARHUS UNIVERSITET HEALTH Optagelsen må ikke standses under konsultationen, ej heller såfremt lokalet forlades af studenten (f.eks. for at finde apparatur) eller af patienten (f.eks. toiletbesøg). Begge må ikke forlade rummet samtidig. Der må under ingen omstændigheder redigeres i optagelsen. I øvrigt gælder naturligvis også her de Retningslinier for patientsamtykke og etik omkring studenternes videooptagelse af konsultationer i almen praksis. Videooptagelsen af konsultationen bør ikke overskride 15 minutter, og vil blive afvist såfremt den varer mere end 20,00 minutter. Der vil ved eksamen maks. blive afspillet 15 min. af videoen efter eksaminators valg. I det ledsagende analyseskema skal hvert enkelt punkt være besvaret på computer. Analyseskemaet kan hentes på Blackboard. Gem skemaet på din pc, inden udfyldelse. Skemaet må højest fylde to A4-sider ved brug af skrifttype svarende til pitch 10. Indleveres analyseskemaet i håndskrevet stand kan man ikke gå til eksamen. Eksaminationen indledes med afspilning af videooptagelsen. Eksaminator har forud for eksaminationen gennemset videooptagelsen og gennemlæst det ledsagende analyseskema. Beskrivelsen inkl. egenvurdering forelægges censor ved eksaminationens start. Generelt søges at afdække studentens viden om almen medicin. Studenten må medbringe kopi af det ledsagende analyseskema, men ikke yderligere skriftlige kommentarer. Efter afspilning af optagelsen foretages en mundtlig eksamination, som tager udgangspunkt i den aktuelle problemstilling, men som desuden mere generelt søger at afdække studentens viden om faget almen medicin. Endelig eksamineres i et teoretisk emne fra pensum i almen medicin. Den samlede varighed af eksaminationen er 60 min. (inkl. votering). Karaktergivning (7-trinsskalaen) Ved karaktergivningen lægges der vægt på: A) konsultationsprocessen med udgangspunkt i optagelsen og analyseskema B) håndteringen af den generelle kliniske problemstilling, som er udgangspunkt for optagelsen Ad A) Bedømmelsen omfatter: - Konsultationsforløbet med henblik på identifikation af patientens problem, en for dette relevant objektiv undersøgelse samt forslag til yderligere udredning, diagnose (måske tentativ) og eventuelt behandling. - Eksaminandens kontakt og kommunikation med patienten. Der lægges vægt på, at eksaminanden er i stand til at fremhæve relevante forhold af betydning for forståelse af patientens problem, at få patientens forestillinger, forventninger og frygt fremstillet samt at få de helbredsmæssige problemer der fremkommer på optagelsen uddybet, undersøgt og behandlet på sufficient måde. Ad B) Ved den mundtlige eksamination bedømmes studentens generelle viden inden for faget almen medicin ud fra dels den biomedicinske/psykosociale problemstilling i

11 AARHUS UNIVERSITET HEALTH videoen, dels teoretiske viden om faget almen medicin. Det pointeres, at der som nævnt også eksamineres i den biomedicinske problemstilling. Såfremt man under konsultationen ikke er på "hjemmebane" i den biomedicinske problemstilling forventes det, at man inden det skriftlige materiale afleveres og eksaminationen gennemføres, har skaffet sig viden om den aktuelle problemstilling. Da de kliniske problemstillinger varierer fra det enkle til det komplicerede, må eksaminandens måde at løse et problem på bedømmes i forhold til, hvor kompliceret problemet er. Det skal bemærkes, at eksamen kun bestås såfremt delbedømmelse af hvert af punkterne A og B vurderes mindst til karakteren 02.

12 Regler for supervision 1. Strukturen i analyseskemaet følges 2. Hvad synes du (supervisanden) gik godt? 3. Hvad synes gruppen gik godt? 4. Hvad ville du gerne gøre anderledes? 5. Hvad mener gruppen, man med fordel kunne gøre anderledes? 6. Hvad har du lært? 7. Hvad har gruppen lært? 8. Når gruppen diskuterer, henvender man sig ikke til supervisanden, som skal have mulighed for at lytte

13 HEALTH AARHUS UNIVERSITET Retningslinjer for patientsamtykke og etik omkring studenternes videooptagelser af konsultationer i almen praksis De "juridiske" regler: Sundhedsstyrelsen har ikke formuleret et egentligt regelsæt vedrørende anvendelsen af video eller andet billedmateriale i undervisning; men det er fastlagt, at optagelse kun må finde sted med informeret samtykke fra patienten. Informationen skal gøre det klart, hvad optagelsen bruges til. Lægeforeningen har udarbejdet "Retningslinjer for lægers anvendelse af lyd- og billedoptagelser med patienter" (trykt på omstående side, og kan desuden findes via: /html/laegefagligt/vejviser /03.html). Den generelle regel er også her, at optagelser skal ske med informeret samtykke. Ansvaret for samtykke og information påhviler den behandlende læge (altså tutorlægen). Studenten skal behandle videooptagelserne med samme omhu som var det en journal. De praktiske retningslinjer: Instituttets retningslinjer kan sammenfattes således: Tutorlægen har ansvaret for, at patienten er informeret og har givet sit samtykke. Samtykket kan efter lægens valg gives mundtligt eller skriftligt. Studenten har ansvaret for, at videoen, mens den er i hans/hendes varetægt, ikke ses af andre end studenten selv og studentens medstuderende. Videoen må ikke kopieres. Afdelingen har ansvaret for, at videoen kun ses af læger og medicinstuderende, som er involverede i den aktuelle undervisning eller eksamen. Der er således ikke offentlig adgang til den del af eksamen, hvor videoen afspilles. Afdelingen har endvidere ansvaret for, at videoen slettes i henhold til aftalen med patienten (hvis andet ikke er aftalt, slettes optagelsen, når den er anvendt 1. gang til undervisning/eksamen). Med venlig hilsen Jette Kolding Kristensen Kursusleder Afdeling for Almen Medicin Aarhus Universitet Bartholins Allé Århus C Tlf.: Fax:

14 HEALTH AARHUS UNIVERSITET Etiske regler for læger Vedtaget af Repræsentantskabet den 24. september senest revideret i Lyd- og billedgengivelse Stk. 1 Lyd- og billedgengivelser af identificerbare patienter og personalegrupper må kun finde sted til undervisnings- og forskningsformål og i oplysningsvirksomhed med de pågældendes tilladelse. Lægen er ansvarlig for, at anvendelse sker i overensstemmelse med god lægeskik. Stk. 2 Patienter og ansatte bør have tid til at overveje deres deltagelse, inden tilladelsen gives. Retningslinjer for lægers anvendelse af lyd- og billedoptagelser med patienter Retningslinjerne skal betragtes som en uddybning af 14 i de etiske regler for læger, som blev vedtaget af Repræsentantskabet d Bestemmelsen har følgende ordlyd:»lyd- og billedoptagelser af identificerbare patienter må kun anvendes til undervisningsformål og i oplysningsvirksomhed med patientens tilladelse. En læge er ansvarlig for, at anvendelse sker i overensstemmelse med god lægeskik«. Lyd- og billedoptagelser af patienter har gennem mange år været anvendt i forbindelse med lægelig virksomhed. Fx har fotografiet i årtier været anvendt til identifikation af patienter, til illustration af sygdoms- og behandlingsforløb, i undervisningen af sundhedspersonale og som led i almindelig oplysningsvirksomhed. Gennem de senere år er optagelser på lydbånd og billedbånd desuden blevet benyttet i patientbehandlingen, idet lægen eventuelt sammen med patienten gennemgår optagelserne i terapeutisk øjemed. Den stigende anvendelse af især lydbåndsoptagelser af patienter i supervisionsøjemed må anses for at være et led i patientbehandlingen også selv om der i supervisionen som i anden klinisk virksomhed er et fra behandlingen helt uadskilleligt uddannelsesformål. Samtidig har lyd- og billedoptagelser af patienter i stigende omfang vundet indpas i undervisningen som et værdifuldt pædagogisk hjælpemiddel. Denne tekniske udvikling og øgede anvendelse af lyd- og billedoptagelser i sundhedsvæsenet har imidlertid også medført risiko for indiskretioner og krænkelser af afgørende patienthensyn. Derfor bør optagelser af patienter til undervisningsformål i videst muligt omfang foretages således, at medvirkende patienter ikke kan identificeres. Med god grund må patienterne forvente, at deres medvirken ved lyd- og billedoptagelser til undervisnings- og oplysningsformål ikke finder sted uden deres vidende, og at anvendelse hertil af optagelser, hvori der optræder identificerbare personer, kun sker med den pågældendes tilladelse.

15 HEALTH AARHUS UNIVERSITET Hvilke optagelser er omfattet af reglen? Omfattet af denne regel er enhver optagelse med identificerbare personer til undervisningsformål og i forbindelse med oplysningsvirksomhed. Det afgørende er i denne henseende, at der eksisterer en mulighed for at identificere medvirkende patienter/personer. Det er derimod uden betydning, om anvendelsen af optagelser sker for en kreds af tilhørere/tilskuere, hvor muligheden for, at nogen i kredsen kender patienten, må anses for usandsynlig. Lyd- og billedoptagelser, som ikke gør det muligt at identificere patienten, er ikke omfattet af reglen. Det gælder fx fonokardiografiske optagelser, videooptagelser af endoskopier, ultralydsskanning, billeder af hudpartier, ekstremiteter osv. Generelt gælder de samme principper for anvendelsen af lyd- og billedoptagelser i forbindelse med oplysningsvirksomhed over for befolkningen. I almindelighed kan det dog forventes, at patienter stiller strengere krav til oplysningsvirksomhed over for ikke-medicinalpersoner end ved anvendelsen af optagelser i forbindelse med uddannelsen af sundhedspersonalet. Reglen omfatter ikke optagelser i behandlingsøjemed. Anvendelsen af lyd- og billedoptagelser som led i behandlingen af patienter må sidestilles med anvendelsen af diagnostiske undersøgelser og resultaterne (optagelserne) behandles og opbevares som andet journalmateriale. I konsekvens heraf bør optagelser ikke ske uden patientens vidende og samtykke. Opbevaring, patientadgang, udlevering mv. bør følge retningslinjer for journaloptegnelser. Ønskes optagelser, der er optaget som led i patientbehandling, anvendt ved undervisning eller oplysningsvirksomhed, skal patientens tilladelse hertil indhentes. Lægens ansvar Den læge, der har det behandlingsmæssige ansvar for patienten, har ansvaret for, at patienten er orienteret om, at lydog billedoptagelser finder sted. Lægen har ansvaret for, at patienten bliver oplyst om, hvad optagelserne omfatter, fx lysbilleder, lydbåndsoptagelser, billedbåndsoptagelser i sort/hvid eller farve, med og uden lyd osv. Medlemmer må være opmærksomme på, at sygehuse, uddannelsesinstitutioner og videnskabelige/faglige selskaber i visse tilfælde har fastsat regler for lyd/billedoptagelser af patienter. Uanset sådanne regler skal Lægeforeningens medlemmer opfatte de her anførte principper som minimumskrav til optagelser og anvendelse af lyd/billedoptagelser til undervisningsformål og i oplysningsvirksomhed. Kilde: Lægeforeningens Vejviser.

16 HEALTH AARHUS UNIVERSITET Vedr.: Videooptagelse til brug i undervisning Almen Medicinsk klinisk kursus på 6. semester. Hvilke patienter? Videooptagelsen skal indeholde en optagelse med en patient og vedrøre det problem, patienten søger læge for. Ved videooptagelsen kan deltage patienter med nyopståede/akutte problemer eller patienter med kroniske problemer, evt. patienter der kommer til kontrolundersøgelse. Desuden kan videoen være baseret på forebyggende undersøgelser, f.eks. børne- eller graviditetsundersøgelser. I bedes være opmærksomme på, at studenten overholder god lægeskik i forbindelse med videooptagelsen. Primært må patienternes integritet ikke være krænket i forbindelse med optagelse af den objektive undersøgelse; således må eventuelle gynækologiske undersøgelser og rektaleksplorationer naturligvis ikke vises. Problemet løses bedst ved at tildække linsen eller dreje kameraet væk så dialogen bevares. I øvrigt er det vigtigt for vores vurdering af studentens kliniske evner at få den objektive undersøgelse med i det omfang det overhovedet er muligt. For eksempel skal undersøgelse af febrile børn, bevægeapparatet og/eller abdomen, blodtryksmåling etc. være med på videoen. Hvis der er helt specielle lokalemæssige forhold, må man så vidt muligt prøve at løse disse problemer ved at flytte eller dreje kameraet så undersøgelseslejet kommer i fokus. Patienterne skal i konsultation hos studenten før egen læge gennemfører sin konsultation, så patienten ikke har fået løst sit problem helt eller delvist inden mødet med studenten. Hvad må den studerende få af oplysninger/have adgang til før videooptagelsen? Den studerende bør før videooptagelsen orienteres om den valgte patients identitet samt den angivne henvendelsesårsag. Det bør tilstræbes, at den studerende 10 min. før og under konsultationen har adgang til at orientere sig i patientens journal. Lægen forventes, at fortælle den studerende om specielle forhold, som kan have betydning for patientens fremtræden (f.eks. oplysninger om etnisk baggrund, personlighed, familieforhold etc.). Væsentlige aktuelle oplysninger om patienten, som tutorlægen har kendskab til, bør ikke skjules for den studerende. Den studerende skal være alene med patienten under konsultationen, som optages på video. Tutorlægen har ingen forpligtelse til at være den studerende behjælpelig med opstilling og brug af videokamera, litteratursøgning og lignende. Studenten må ikke instrueres i eller få planlagt konsultationens indhold eller forløb. Det er tutorlægens ansvar, at patienten giver informeret samtykke til at medvirke. Hvor længe må videooptagelsen vare? Videooptagelsen skal svare til et normalt konsultationsforløb. Det vil sige, at videooptagelsen af konsultationen ikke bør overskride 15 min. Til den daglige undervisning kan dette krav dog fraviges i visse situationer, f.eks. ved gennemførelse af børneundersøgelser, første svangreundersøgelse og særligt komplicerede kliniske problemer. NB! Videooptagelser, hvor konsultationen varer mere end 20,00 min afvises som eksamensgrundlag. Afdeling for Almen Medicin Aarhus Universitet Bartholins Allé Århus C Tlf.: Fax: mrh@alm.au.dk

17 HEALTH AARHUS UNIVERSITET Supervision Det vil være naturligt, at studenten enten er med ved tutorlægens efterfølgende konsultation med patienten eller får konsultationen superviseret på et senere tidspunkt som led i supervisions undervisningen på afdelingen. Hvor mange patienter må den studerende optage? Det forventes, at den studerende får adgang til at optage mindst 1 konsultation per dag men meget gerne flere. Den studerende er frit stillet med hensyn til hvilken optagelse, der ønskes anvendt i forbindelse med eksamen; dog kan en konsultation, som er gennemgået i undervisningen på afdelingen ikke benytte til eksamen.

18 Optagelse af video i automatisk tilstand JVC Camcorder GZ-R10SE Du kan optage uden at bekymre dig om indstillingerne ved hjælp af tilstanden Intelligent Auto. Indstillinger, som for eksempel belysning og fokus bliver automatisk justeret, for at passe til optagelsesforholdene. 1. Åbn LCD-skærmen. Kontroller om optagelsestilstanden er. Hvis tilstanden er stillbillede, tryk på optagelsesskærmen for at vise skifteskærmens tilstand. Tryk for at ændre tilstanden til video. 2. Kontroller om optagelsestilstanden er Intelligent Auto. Hvis tilstanden er manuel, tryk på optagelsesskærmen for at vise skifteskærmens tilstand. Tryk på for at ændre optagelsestilstanden til Intelligent Auto. 3. Tryk på START/STOP-knappen for at starte optagelsen. Tryk igen for at standse optagelsen.

19 Kvalitet af optagelse Du kan ændre kvaliteten af optagelser og dermed have mere optagelsestid på CD card og usb-stick. Du ændrer indstillingerne således: Tryk på MENU Tryk på RECORD SETTING Tryk på VIDEO QUALITY Tryk på den ønskede kvalitet AVCHD (1920x1080) UXP XP (default) Higher video quality EP (recommended) More recording time Approximate Video Recording Time * Quality SDHC/DXXC Card 4 GB 8 GB 16 GB 32 GB 64 GB 128 GB UXP 20 m 40m 1h 20 m 2h 40m 5h 40m 11h 30m XP 30 m 1h 1h 50m 3h 50m 8h 10m 16h 20m EP 1h 40 m 3h 30m 7 h 14h 28h 50m 57h 50m * The recordable time is only a guide. The actual recording time may be longer or shorter than the time indicated above.

20 Sikkerhedskopiering af filer fra PC/MAC Flyt filerne til USB-stick ved hjælp af den følgende metode. (Filerne må IKKE gemmes på PC) 1. Åbn terminaldækslet. 2. Tilslut til din PC med det medfølgende USB-kabel. Før du tilslutter kablet, skal du lukke LCD-skærmen for at slukke denne enhed. 3. Åbn LCD-skærmen. Denne enhed tænder og SELECT DEVICE -menuen kommer frem.

21 4. Tryk CONNECT TO PC. 5. Tryk PLAYBACK ON PC. Kobl USB-kablet fra for at vende tilbage til skærmen for optagelse eller afspilning. Luk Everio MediaBrowser 4 programmet, hvis det starter. Den følgende skærm bliver vist når kameraets betjening er gennemført.

22 Funktionerne skal foretages på computeren efter skærmen skifter. 6. Åbn mappen med de ønskede filer. 7. Flyt filerne til en mappe på USB-sticken 8. Frakobling af enheden fra computeren MAC Følg pkt Indlæs billedfilen i iphoto. iphoto starter automatisk, og der vises videoer optaget på kameraet. Indlæs de nødvendige billeder. Billeder på den indbyggede hukommelse og SD-kortet vises separat. Skift mellem JVCCAM_MEM (indbygget hukommelse) og JVCCAM-SD (SD-kort), der vises i Enheder i iphoto Kildeliste. Videoer indlæst ved hjælp af iphoto kan ikke redigeres med imovie. For at redigere videoer skal du indlæse filerne fra imovie. 7. Redigér videoen ved hjælp af imovie. Kør imovie, og indlæs de nødvendige videoer i imovie, Videoer indlæst ved hjælp af iphoto kan ikke importeres til imovie 8. Flyt filerne til en mappe på USB-sticken

23 AARHUS UNIVERSITET Aflevering af eksamensvideoer Kære studerende Vi har vedtaget nye retningslinjer for aflevering af kamera og tilhørende eksamensfilm, samt analyseskema. I får udleveret et usb-stik til undervisningen. INDEN I afleverer kameraet på den sidste undervisningsdag, skal I selv sørge for at lægge to eksamensvideoer og to tilhørende analyseskemaer på usb-stikket. På analyseskemaet markeres tydeligt, hvilken af de to videoer, der er den primære og hvilken der er til eventuel reeksamen. Navngiv både video og analyseskema hhv. primær_studienr og sekundær_studienr. I er selv ansvarlige for, at der ligger det rigtige på usb-stikket ved aflevering, dvs. 2 videoer og 2 stk. analyseskema. Herefter skal du selv sørge for at det, der ligger på kameraet bliver slettet. Vejledning til overførsel af videoer: Følg vejledningen sikkerhedskopiering Marker de to videoer du vil gemme på usb-stik, evt. én ad gangen. Tast ctrl+c, mens du har markeret, den video du vil gemme. Indsæt usb-stik i pc. Åben denne computer på pc, dobbeltklik på usb-stikket. Tast ctrl+v og videoen indsættes på usb-stikket. Omdøb dine videoer, primær og sekundær_studienummer Husk også at gemme dine analyseskemaer på usb-stikket. Vejledning til sletning af alt på kamera: Tag usb-ledning ud af kamera Tænd kamera på play-knappen, tryk på menu-knap. Dernæst trykkes ned på listen til feltet delete, tryk på den midterste knap for at bekræfte. Vælg den, som hedder delete all og alt slettes. Venlig hilsen dine undervisere på almen medicin AU Studier, Klinik Aarhus Universitet Vennelyst Boulevard Aarhus C Tlf.: Fax: stuf@au.dk

24 Analyse af konsultation Navn: Henvendelsesårsag: Årskortnr: Video nr: Varighed af video: Forslag at spole til: Evt. forhåndskendskab: min Hvad gjorde jeg godt? Patientens del: 1. Henvendelsesårsag samt pt.s fortælling: Hvad ville jeg ønske, jeg havde gjort anderledes? 2. De fire "F-er": Lægens del: 3. Resume: 4. Diagnoseprocessen: Fællesdel: 5. Handlemuligheder / plan: 6. Kompliance: 7. Sikkerhedsnet og afslutning: 8. Professionalisme(udvise respekt og empati, skabe tillid, etik, tavshedspligt, kende begrænsninger): God Dårlig C:\Users\jkkr\Documents\WPDOK\undervisning\Ny studieordning\ny administrationsmateriale\logbog + bilag\analyse-skema.doc12. november 2013

25 9. Journal notat (PSOAP): problem-subjektiv anamnese-objektiv undersøgelse-analyse-plan) Konsultationens faser Patientens del: 1. Henvendelsesårsag - Pt.s fortælling symptomer egenomsorg 2. De fire "F-er" Forestillinger - følelser forventninger - funktionsevne Lægens del: 3. Resume sikre sig at have forstået pt. rigtigt 4. Diagnoseprocessen supplerende anamnese - obj.us. - evt. parakliniske us. - konklusion - forklaring. Sikre sig pt.s forståelse. Fællesdel: 5. Handlemuligheder, valg af handlingsplan i fælles forståelse. 6. Tilstræbe kompliance samt sikre at løsningen er realistisk mulig. 7. Sikkerhedsnet og afslutning. Sikre pt.s og egen tilfredshed med /accept af konsultationen. C:\Users\jkkr\Documents\WPDOK\undervisning\Ny studieordning\ny administrationsmateriale\logbog + bilag\analyse-skema.doc12. november 2013

26 Tjekliste til den gode Epikrise/udskrivningsbrev Definition. En epikrise er et kort sammendrag af en patients sygehistorie, indlæggelsesforløb og plan for efterbehandling. Epikrisens formål. At sikre, at patienten oplever, at overgangen til praksissektoren er koordineret. At sikre sammenhæng og sikkerhed i patientforløbet. At sikre, at alle lægefaglige relevante oplysninger vedrørende patientens indlæggelse videregives til patientens egen læge og henvisende læge. Indhold. Standardoplysninger Følgende diagnoser medsendes: - DA- aktionsdiagnoserne med eventuelle tillægsdiagnoser. - DB - bidiagnoser. - KP - operationsdiagnoser. Når epikrisen afsendes elektronisk, sortes automatisk alle andre diagnosekoder fra. Dikterende læge. Navn på den læge, der er ansvarlig for teksten. Årsag til henvisningen. Årsag til henvisningen og eventuelt suppleret med henvisningsdiagnose. Resumé af forløbet. Væsentlige behandlinger og udførte undersøgelser Undersøgelsesfund (herunder vigtige parakliniske undersøgelsesresultater) Begrundelse for medicinændringer Eventuel prognose. Ikke afsluttede undersøgelser. Her beskrives de undersøgelser, der ikke er afsluttet ved udskrivelsen. Væsentlige undersøgelsesresultater, som ikke foreligger ved udskrivelsen, skal eftersendes som korrespondancemeddelelse, hvor afdelingen beskriver resultatet og konsekvensen af de indkomne svar. Efterbehandlingsplan. Her angives behandlingsplan med oplysninger om efterbehandling og kontrol med angivelse af art og præcisering af hvor, hvem og hvornår. Hvis der er behov for hurtig information til egen læge, underretter sygehuset lægen pr. telefon

27 Medicinstatus. Medicinstatus ved udskrivelsen. Ét præparat per linje og med angivelse af styrke og dosering. Medicinændringer anføres under resumeet af indlæggelsesforløbet. Behandlingens varighed, herunder tidspunkt for seponering af medicin hvis der ikke er tale om varig medicin. Desuden skal det præciseres, hvem der fremover har tilsyn med og ansvaret for den ændrede medicinering. Hvis der under indlæggelsen har været midlertidige ændringer i medicinen, for eksempel AK-behandling, som er ophør i forbindelse med operation, bør det fremgå, hvornår medicinen skal genoptages. Hvis der er en klinisk begrundelse for, at nogle præparater ikke må substitueres, bør det fremgå af epikrisen. Information til patienten. Hvilke informationer, der er givet til patienten og eventuelle pårørende. Sygemelding. Her angives, om patienten er sygemeldt eller ikke, og i fald patienten er sygemeldt, skal den formodede varighed angives og eventuelt andre sociale foranstaltninger. Socialmedicin. Her angives, hvad der er meddelt hjemmeplejen/hjemmesygeplejen om behov for iværksættelse af socialmedicinske foranstaltninger herunder eventuel opfølgende kontakt til egen læge. Fremsendelse af epikrisen. Epikrisen skal sendes elektronisk til den praktiserende læge og henvisende læge i forbindelse med, at patienten udskrives og senest 3 hverdage efter udskrivelsen - også selvom ikke alle undersøgelsesresultater foreligger ved udskrivelsen. Indholdet i epikrisen skal fremgå af patientjournalen, herunder hvem der har udarbejdet epikrisen, hvornår den er dateret, hvem den er sendt til, og hvornår den er fremsendt. Epikrisen bør ikke indeholde forkortelser. Epikrisen kan uden patientens samtykke sendes fra en læge, der er ansat i sygehusvæsnet, til patientens alment praktiserende læge eller speciallæger, der har henvist patienten til sygehuset. Patienterne kan dog frabede sig, at oplysninger i epikrisen videregives.

28 Tjekliste til den gode henvisning Definition. En henvisning er en anmodning fra en henvisningsinstans til en sundhedsproducent om udførelse af eller medvirken til en sundhedsaktivitet. Henvisningens formål At sikre, at patienten oplever, at overgangen fra praksissektoren til sygehusafdelingen er koordineret. At sikre, at de relevante og rigtige informationer videregives fra henvisende læge til sygehusafdelingen. Indhold. Standardoplysninger Navn på afdelingen der henvises til henvisende læge patientens CPR-nr., navn, adresse og telefonnummer Henvisningsform: Indlægges ambulant /Akut subakut elektiv. Ved akut og subakut indlæggelse skal afdelingen kontaktes personligt, og dette omfatter som oftest også for "pakkeforløb". Transportform: Liggende-siddende-selvbefordrende. Sprog: Hvis behov for tolkebistand anføres sproget. Specielle patientbehov: Vigtige sociale forhold, der er være væsentlig for den aktuelle henvisning og det videre forløb (. (Enlig, handicap, sygemelding, økonomiske, erhvervs- og familiemæssige forhold). Henvisningsdiagnose: + eventuelt relevante bidiagnoser. Det symptom eller den sygdom, der udløser pågældende henvisning Anamnese. En fyldestgørende anamnese er bedste grundlag for dels en optimal visitation, dels en god start på et hensigtsmæssigt patientforløb. Tidspunkt og resultat af tidligere undersøgelser relevant for den aktuelle henvisning, som afdelingen ikke selv kan fremskaffe (forløb fra andre sygehuse og undersøgelser hos speciallæger). Det er vigtigt, at den visiterende læge får et klart budskab om det aktuelle problem og forventninger til videre forløb. Hvilken behandling der evt. er foretaget indtil nu Hvad der er sagt til patient og pårørende Lider patienten af konkurrerende sygdomme som for eksempel diabetes eller allergi, skal det altid oplyses. Objektive fund Diagnose samt beskrivelse af relevante objektive såvel positive som negative fund, evt. tidligere laboratorietal og røntgen Medicinsk behandling Den aktuelle medicin oplyses med angivelse af præparat, styrke og dosering.

29 Vejledning for praktiserende læger og fysioterapeuter i Region Midtjylland vedrørende indhold i henvisninger og epikriser. Punkter til overvejelser ved fremsendelse af henvisning til fysioterapeut: * Klinisk problemstilling og symptombeskrivelse: Beskrivelse i få ord om de symptomer og situation, der udløser henvisningen * Supplerende: Efter behov evt. supplerende sygehistorie, komorbiditet, medicin eller specielle patientbehov * Objektive fund: Her anføres relevante fund. * Evt. undersøgelsesresultater: Eksempelvis relevant billeddiagnostik. * Evt. ønsker og forventninger til patientforløbet/fysioterapeuten: Såfremt dette ikke rummes i pkt. 1 Punkter til overvejelser ved fremsendelse af epikrise fra fysioterapeut: * Henvisningsårsag: Symptomdiagnose ICPC 2, varighed, symptomlokalisation, tidligere episoder, funktionsnedsættelse evt. sygemelding. * Status: Forløbsdiagnose ICPC 2, status ved afslutning. * Forslag til henvisende læge: Forslag til videre udredning med angivelse af anbefalinger. * Diagnose/ vigtigste undersøgelsesfund: Resultat patientspørgeskema, resultat objektive undersøgelse med angivelse af de vigtigste positive fund, der understøtter diagnosen. * Behandlingsforløb/ antal behandlinger: Kort beskrivelse af behandlingsforløb * Information/ instruktion: Angivelse af information/ rådgivning/ anbefalinger omkring tilstand, diagnose, prognose, forventet forløb, træning, fysisk aktivitet, arbejde, fritid, evt. sygemelding. Vi håber anførte vil give inspiration til gode henvisninger og epikriser, og hermed bedre patientforløb. Inger Qvist, PK for fysioterapi Nils Bo Andersen, PK for fysioterapi Sanne Jensen, Praktiserende fysioterapeut, Samarbejdsudvalget for fysioterapi Steen Vestergaard Madsen, Chefkonsulen, Nære Sundhedstilbud Tove Holm, PLO M Jens M. Rubak, Regionspraksiskoordinator

30 Introduktion til praksis og til laboratoriet Tjekliste Rundvisning i klinikken Rum orientering Orientering i skuffer og skabe Præsentation af dagens gang Ansvarlig EDB instruktion Patient system o Kontinuations o ICPC koder o Epikriser o Henvisninger o Laboratorie skema og svar o Medicin modul Rundvisning i laboratoriet Lungefunktion EKG INR Bg Hgb CRP Blodprøver håndtering Urin håndtering

31 Medicingennemgang Det er 5 spørgsmål som bør stilles ved enhver medicingennemgang: For HVAD For MEGET For LIDT For-KERT For-EVER Patient alder: Diagnoser: Præparat Dosis Indikation Varighed Medicin sortering Monitorering Bemærkninger F = forebyggende S= symptomatisk H= helbredende Sidst kontrolleret? Kontrolleres patienten i almen praksis eller ved anden speciallæge?

32 Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Rød: Bør undgås med mindre særlige forhold foreligger Gul: Følg op på korrekt og aktuel indikation: Grøn: Bør revurderes pga. manglende evidens for langtidseffekt, bivirkninger eller andet. Lægemidler -mest anvendte>65 år Fordøjelsessystem Primperan Dulcolax Laxoberal Toilax Buscopan Ercoril Begrundelse for evt. seponering eller dosisjustering Risiko for konfusion og ekstrapyrimidale bivirkninger (parkinsonsymptomer) Langvarig brug frarådes pga. risiko for tilvænning, med mindre patienten får opioider Tvivlsom effekt og risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Forslag til evt. alternativ Seponer lægemidler som hyppigt giver kvalme Magnesia, Movicol. Seponer om muligt medicin som giver obstipation Ingen Antikoagulantia Asasantin Retard Dosis af ASA (50 mg dgl) er for lav Clopidogrel Magnyl 150 mg Dosis skal være 75 mg Dosisreduktion til 75 mg Magnyl 75 mg Ikke til primær profylakse Ingen Diabetes: Kun ved samtidig hjerte-karsygdom Plavix + Magnyl Efter AMI: Ikke evidens udover 12 måneder Fortsæt med Magnyl Hjerte-kar Furix Digoxin Urologiske midler Detrusitol Toviaz Vesicare Analgetika Ketogan Hjerteinsufficiens: Kun symptomatisk effekt Får patienten ACE-hæmmer, beta-blokker og evt. spironolacton? Obs. dosis: Hyppig årsag til indlæggelse pga. fald, elektrolytforstyrrelser, dehydrering mm. Ikke evidens ved hypertension Interaktioner og mulig konfusion hos ældre Ikke 1. valg ved hjerteinsufficiens, men kan være indiceret ved samtidig atrieflimren Effekten er marginal Risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Risiko for konfusion og fald hos ældre Husk laxantia ved brug > 14 dage Hjerteinsufficiens Ramipril, Carvedilol, Spirix 25 mg (NYHA III-IV) Ødemer: Mobilisering, støttestrømper Hjerteinsufficiens: Ramipril, Carvedilol, Spirix 25 mg (NYHA III-IV) Ingen Tramadol el. depotmorfin i lavest mulige dosis OxyContin/Morfin NSAID Risiko for mavesår, AMI, væskeretension Interaktion med warfarin = blødningsrisiko Kinin Lægkramper: Kun korttidsstudier. Lille effekt Lægkramper: Ingen 1. Paracetamol 2. Ibuprofen + Lanzo 15 mg Dorte Glintborg / IRF November

33 Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Lægemidler (mest anvendte) Søvn/angst Phenergan Sovemidler: Nitrazepam Imovane Stilnoct Angstdæmpende: Diazepam Oxazepam Antipsykotika Abilify Cisordinol Fluanxol Nozinan Risperidon Serenase Seroquel Truxal Zyprexa Akineton Lysantin Antidepressiva Amitriptylin Anafranil Imipramin Nortriptylin Demensmidler Arizept Exelon Restless legs: Ingen evidens for effekt Risiko for konfusion, tinnitus, interaktion Begrundelse for evt. seponering eller dosisjustering Risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Effekt på søvn ophører efter ca. 2 uger Risiko for "hang-over" effekt, dagsedation, fald, kognitiv svækkelse. Særligt for stoffer med lang halveringstid såsom nitrazepam Effekt på angst svinder efter 3-4 mdr. Stor risiko for afhængighed, fald og kognitiv svækkelse Adfærdsforstyrrelser: Ingen effekt på rastløshed, flugttendens, natteuro, råben mv. Psykotiske symptomer ved delir (fluktuerende, somatisk årsag). Usikker effekt Bivirkninger: Alle stoffer: Parkinsonsymptomer, antikolinerge bivirkninger, hjertepåvirkning, sedation, fald, immobilitet, kognitiv forringelse, apopleksi og metaboliske bivirk.(især Zyprexa) Truxal/Nozinan: Højere risiko for konfusion, urinretention, hjertepåvirkning pga. antikolinerg effekt, samt sedation Serenase: Højere risiko for parkinsonsymptomer og irreversible tardive dyskinesier Risiko for konfusion pga. antikolinerg effekt Risiko for konfusion og hjertepåvirkning pga. antikolinerg effekt. Øget risiko for død ved dosis på 100 mg og derover Usikkerhed om klinisk relevant effekt og ingen dokumenteret effekt udover ½ år. Effekt hos den enkelte bør derfor revurderes hvert ½- Restless legs: Forsøg evt. Sifrol el. Requip Forslag til evt. alternativ Hvis samtidig depression: Mirtazepin. Ellers ingen Imovane kun kortvarigt Phenergan obs! antikolinerg effekt Generaliseret angst: Citalopram, sertralin Ingen Seponer! Bivirkninger Hvis forsat indikation: Forsøg dosisreduktion el. skift til risperidon Ellers seponer Nyere antipsykotikum Depression: Dosisreduktion eller skift til Citalopram el. sertralin Bipolær depression: Specialistopgave Ikke grundlag for at skifte til andet alternativ eller kombinere Dorte Glintborg / IRF November

34 Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Reminyl Ebixa 1 år. Ved tvivl om effekt kan foretages seponeringsforsøg. Følg op efter 2-4 uger Dorte Glintborg / IRF November