Effekt af træningsterapeutisk behandling af aldersrelateret hyperkyfose hos ældre mennesker - et systematisk litteraturstudie!!

Transkript

1 !!!!!!!! Effekt af træningsterapeutisk behandling af aldersrelateret hyperkyfose hos ældre mennesker - et systematisk litteraturstudie!! Forfatter: Peter Beyer Mogensen Metodevejleder: Lars Heegaard Jensen Professionsbacheloropgave! UCSJ University College Sjælland Fysioterapeutuddannelsen Januar

2 Om professionsbacheloropgaven Denne opgave er udarbejdet af en fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Campus Næstved, som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Opgaven - eller dele heraf - må kun offentliggøres med den studerendes tilladelse jævnfør lov om ophavsret af Opgavens samlede antal tegn med mellemrum inkluderer ikke forside, abstrakt, indholdsfortegnelse, litteraturliste, bilagsliste og bilag. Antal tegn med mellemrum: Screendump: Forfatter: Peter Beyer Mogensen Metodevejleder: Lars Heegaard Jensen Kontaktperson: Peter Beyer Mogensen - petermog@gmail.com 1

3 Effekt af træningsterapeutisk behandling af aldersrelateret hyperkyfose hos ældre mennesker - et systematisk litteraturstudie Forfatter: Peter Beyer Mogensen Metodevejleder: Lars Heegaard Jensen Kontaktperson: Peter Beyer Mogensen - petermog@gmail.com Abstrakt Baggrund: Aldersrelateret hyperkyfose er en øget thorakal krumning af ryggen, som kan skyldes en kombination af forskellige årsager, der kan siges at være relateret til aldring og fysisk inaktivitet. Tilstanden skønnes at ramme mellem 20% og 40% af alle ældre mennesker (65+ år) og kan have alvorlige helbredsmæssige konsekvenser. Der findes ingen kliniske retningslinjer for forebyggelse og behandling af tilstanden. Formål: At undersøge effekten af træningsterapeutisk behandling som metode til reduktion af aldersrelateret hyperkyfose hos ældre mennesker samt at vurdere den metodiske kvalitet af de inkluderede artikler, som undersøgelsen bygger på. Metode: Der er søgt i databaserne PubMed, Cochrane Library, PEDro og Cinahl. Udvælgelseskriterierne omfatter ældre mennesker i alderen 65+ år med aldersrelateret hyperkyfose. Der skal være beskrevet en metode til måling af kyfosen. Undersøgelsen skal omhandle træningsterapeutisk behandling af tilstanden. Der udtrækkes data fra studiernes design, deltagere, interventioner, målemetoder og resultater. Den metodiske kvalitet af undersøgelserne vurderes med tjeklisten PEDro Scale, mens den samlede vurdering af evidensen udføres med brug af en særlig udgave af GRA- DE skalaen. Resultater: Der er inkluderet fem studier, hvoraf tre er randomiserede kliniske undersøgelser og to er kvasi-eksperimentelle studier uden kontrolgruppe. Tre studier beskriver en gunstig effekt af træningsterapeutisk behandling af kyfosen. To undersøgelser har ikke påvist nogen forbedring af tilstanden. Der benyttes forskellige metoder til måling af kyfosen, som synes at være af overvejende god kvalitet. Den metodiske kvalitet i studierne er generelt lav, hvilket især skyldes manglende kontrolgruppe og blinding af testeren samt stort frafald af deltagere undervejs i undersøgelserne. Konklusion: Der kan formentlig være en gunstig effekt af træningsterapeutisk behandling af tilstanden hos ældre mennesker, men den metodiske kvalitet af de inkluderede undersøgelser er generelt for lav til at konkludere noget med sikkerhed. Perspektivering: Der er behov for mere forskning af bedre kvalitet, som kan anvendes til udarbejdelse af kliniske retningslinjer eller systematiske litteraturstudier til brug for fysioterapeuter og andre faggrupper, der ønsker at arbejde evidensbaseret. Nøgleord: Aldring; Træningsterapi; Kropsholdning; Gibbus-deformitet 2

4 Effect of exercise therapy on age-related hyperkyphosis in older adults - a systematic review Author: Peter Beyer Mogensen Supervisor: Lars Heegaard Jensen Contact: Peter Beyer Mogensen - petermog@gmail.com Abstract Background: Age-related hyperkyphosis is an increased curvature of the thoracic spine caused by a combination of different reasons related to aging and physical inactivity. The condition is estimated to affect from 20% to 40% of all older adults (65+ years) and may lead to severe health-related problems. There are no clinical guidelines for prevention or treatment of the condition. Objective: To investigate the effect of exercise therapy as a treatment to reduce age-related hyperkyphosis in older adults and to assess the methodological quality of the included studies. Methods: The included studies are found in the following databases: PubMed, Cochrane Library, PEDro and Cinahl. Inclusion criteria include older adults aged 65+ years with age-related hyperkyphosis, a defined method for measuring the kyphosis angle and exercise therapy as a treatment for improving the condition. The extraction of data from each study contains details of design, participants, interventions, outcome measures and results. PEDro Scale is used for assessing the methodological quality of the studies, while a modified edition of the GRADE scale is used for an overall assessment of the included evidence. Results: Five studies are included in this review, three randomized clinical trials and two quasi-experimental studies without a control group. Three studies have reported improvement in measures of kyphosis. Two studies have not observed any significant improvements of the condition. Different methods are used for measuring the kyphosis angle. These appear to be of good quality. The studies in this review are of poor methodological quality due to lack of control, blinding of the assessors etc. Conclusion: Exercise therapy may have a beneficial effect on age-related hyper-kyphosis in older adults. However the included evidence is of poor quality. For this reason one cannot draw any definitive conclusions. Perspectives: Further research of better quality is required, especially for making systematic reviews and clinical guidelines of high quality, which can be used by physiotherapists and other professionals. Keywords: Aging; Exercise therapy; Posture; Gibbus deformity 3

5 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1! 2. Problembaggrund... 1! 3. Formål... 2! 4. Problemformulering... 2! 5. Begrebsdefinitioner... 2! 6. Teoretisk grundlag... 3! 6.1 Årsager til udvikling af tilstanden... 3! 6.2 Træningsterapeutisk behandling af tilstanden... 4! 6.3 Metoder til måling af behandlingseffekten... 5! 7. Metode... 6! 7.1 Videnskabsteoretisk grundlag... 6! 7.2 Forskningsdesignet... 6! 7.3 Etiske overvejelser... 6! 7.4 Litteratursøgning og udvælgelse... 7! Sundhedsvidenskabelige databaser... 7! Søgematrix og søgeord... 7! Inklusions- og eksklusionskriterier... 8! Udvælgelse af artikler... 8! 7.5 Dataekstraktion og kvalitetsvurdering... 8! Dataekstraktion af artikler... 8! Kvalitetsvurdering af artikler... 8! Samlet vurdering af evidensstyrken... 9! 8. Resultater... 11! 8.1 Beskrivelse af inklusion af artikler... 11! 8.2 Præsentation af inkluderede artikler... 12! Deltagere... 12! Interventioner... 12! Målemetoder... 15! Resultater... 15! 8.3 Kvalitetsvurdering af inkluderede artikler... 15! Inklusion, allokering og sammenlignelighed... 16! Blinding, frafald og måling... 17! Dataanalyse, stikprøve og resultater... 17! 8.4 Samlet bedømmelse af evidensstyrken... 17! 9. Diskussion... 18! 9.1 Opsummering af resultater... 18! 9.2 Diskussion af resultater - del ! Træningsterapeutisk behandling af tilstanden... 18! Metoder til måling af behandlingseffekten... 19! 9.3 Diskussion af resultater - del ! Klinisk vurdering af behandlingseffekten... 20! Metodiske begrænsninger og overførbarhed... 20! Resultater fra et tilsvarende litteraturstudie... 21! 9.4 Diskussion af metode... 21! Litteratursøgning og udvælgelse... 21! Dataekstraktion og kvalitetsvurdering... 22! 10. Konklusion... 23! 11. Perspektivering... 23! 12. Litteraturliste... 25! 13. Bilagsliste... 29! 4

6 1. Indledning Som uddannet professionsbachelor i afspændingspædagogik og psykomotorik med efteruddannelse inden for fysisk træning og ældre mennesker, har jeg i flere år arbejdet professionelt med denne målgruppe. Både som underviser på diverse aftenskoler og på fysioterapeutiske klinikker som psykomotorisk terapeut (tidl. afspændingspædagog). I den sammenhæng har jeg observeret flere forskellige symptomer hos ældre mennesker, der kunne være forbundet med øget krumning af ryggen. Det være sig blandt andet problemer med åndedrættet, gangfunktionen og balancen. Disse observationer er baggrunden for, at jeg har skrevet et position paper om fysisk træning og krumning af ryggen hos ældre mennesker tidligere på uddannelsen til fysioterapeut. Emnet finder jeg særdeles relevant og interessant, hvorfor jeg netop ønsker at undersøge og beskrive dette yderligere i et større, skriftligt produkt (bacheloropgave). 2. Problembaggrund Antallet af danskere over 65 år er stigende, fordi ældre mennesker lever længere end tidligere (1). I et sundheds- og samfundsøkonomisk perspektiv er der derfor behov for at forske i sundhed og aldring med henblik på at forebygge og behandle sygdomme og tilstande relateret til aldring og fysisk inaktivitet. Af denne grund har Sundhedsstyrelsen, Center for Kliniske Retningslinjer og andre aktører udarbejdet materiale i form af anbefalinger og kliniske retningslinjer for diverse aldersrelaterede lidelser til brug for patienter, fysioterapeuter og andet sundhedsuddannet personale (2). Men materialet dækker dog ikke alle de sygdomme og tilstande, som er relateret til aldring og fysisk inaktivitet. En konsekvens af aldring og fysisk inaktivitet hos mange ældre mennesker kan være tiltagende krumning af ryggen. En krum ryg kan beskrives som en øget sagittal konveksitet (kyfosering) af den thorakale del af columna. Er tilstanden (kyfosen) særligt udtalt, anvendes betegnelsen hyperkyfose (3). Denne tilstand skønnes ifølge epidemiologiske undersøgelser at ramme et sted mellem 20% og 40% af alle ældre mennesker. Og tilstanden forekommer både hos mænd og kvinder (4). Flere studier peger på en sammenhæng mellem aldersrelateret hyperkyfose og forskellige helbredsmæssige konsekvenser som reduceret lungefunktion, nedsat ADL-funktion, forringet livskvalitet og øget risiko for død (4-5). Et par undersøgelser har konkluderet, at kvinder med hyperkyfoseret holdning har nedsat postural kontrol, langsommere gangfunktion, der kan øge risikoen for fald (4-5). Osteoporose og hvirvelsammenfald menes ofte at være den overvejende årsag til udvikling af rygdeformiteten. Dog viser flere studier, at to tredjedele af ældre mennesker med denne tilstand ikke har sammenfald i ryggen på grund af vertebrale frakturer (5). Der er derfor behov for at fokusere på andre årsager til aldersrelateret hyperkyfose. Tilstanden bør betragtes som et multifaktorielt problem, der udover brud på hvirvellegemerne kan skyldes nedsat bevægelighed i rygsøjlen, nedsat styrke i den dybe rygmuskulatur og degeneration af de intervertebrale disci og ligamenter, hvor sidst nævnte mister elasticitet og forkalkes med alderen (5). Endvidere kan tilstanden forværres af nedsat sensorisk information (visuelt, vestibulært og proprioceptivt) (4). Nævnte årsager kan siges at være relateret til aldringsprocessen, men også fysisk inaktivitet. Der findes flere forskellige metoder til behandling af aldersrelateret hyperkyfose, herunder kirurgi, spinal ortose og træningsterapi (4-5). Kirurgi anbefales til patienter i akutte og smertefulde tilfælde ved brud på hvirvellegemerne. Dette indgreb kan samtidig reducere graden af kyfosen. Men kirurgi i den sammenhæng er forbundet med høj forekomst af intra- og perioperative komplikationer (5). Formålet med brug af spinal ortose er ligeledes primært at reducere kyfosen. Men der findes kun ganske få undersøgelser på effekten af behandlingen, og disse bærer præg af metodiske svagheder (4-5). Der synes derimod at være flere studier tilgængelig omhandlende træningsterapi og aldersrelateret hyperkyfose (4-6). Træningsterapeutisk behandling inddrager patienten aktivt i forløbet. Et veltilrettelagt træningsterapeutisk forløb er ikke forbundet med samme risiko for komplikationer sammenlignet med et kirurgisk indgreb. Patienten kan også drage nytte af andre sundheds- 1

7 mæssige fordele ved træningsforløbet (7). I flere af studierne forekommer der at være en god effekt ved styrketræning af den dybe rygmuskulatur og træning af bevægeligheden i hofte og skulder (hele skulderåget) i forhold til at reducere kyfosen. Kombineret med holdningskorrektion synes disse træningstiltag at gøre patienten i stand til at vedligeholde en sundere og mere oprejst kropsholdning (6). På trods af forekomsten af aldersrelateret hyperkyfose blandt ældre mennesker, som kan have alvorlige helbredsmæssige konsekvenser, findes der tilsyneladende ingen danske eller internationale anbefalinger eller retningslinjer for behandling af denne målgruppe. Det nærmeste, man kommer målgruppen, er personer diagnosticeret med osteoporose. Her findes der en dansk vejledning til udredning og behandling af lidelsen. Denne er udarbejdet af Dansk Knoglemedicinsk Selskab (8). Men som bekendt repræsenterer ældre mennesker med hyperkyfose og diagnosticeret osteoporose kun ca. en tredjedel af den samlede målgruppe. Der er derfor behov for udarbejdelse af nogle kliniske regningslinjer, der kan anvendes på hele målgruppen. Som fysioterapeut anbefales det at arbejde evidensbaseret med henblik på at tilbyde denne og andre grupper af patienter den mest effektive behandling og således sikre kvaliteten i den fysioterapeutiske praksis (9). I den sammenhæng har klinikeren netop brug for anbefalinger og retningslinjer inden for området. Såfremt materialet ikke eksisterer, må fysioterapeuten selv orientere sig ved at indsamle, vurdere og sammenfatte den tilgængelige evidens (kliniske studier) inden for området, hvilket er en tidskrævende proces (9). Alternativt kan klinikeren benytte et systematisk litteraturstudie (9). Denne opgave er et systematisk litteraturstudie, der har til hensigt at bidrage med et overblik over og en bedømmelse af den eksisterende evidens inden for træningsterapeutisk behandling af ældre mennesker med aldersrelateret hyperkyfose. 3. Formål Formålet med opgaven er 1) at undersøge effekten af træningsterapeutisk behandling som metode til reduktion af aldersrelateret hyperkyfose hos ældre mennesker samt 2) at vurdere den metodiske kvalitet af de inkluderede artikler, som undersøgelsen bygger på. Dette med henblik på at skabe overblik over og bedømme styrken af den videnskabelige dokumentation, der findes inden for området. Dokumentationen kan bruges til at udvikle nogle evidensbaserede strategier for behandling og dermed sikre kvaliteten i det fysioterapeutiske arbejde med denne målgruppe. 4. Problemformulering Hvad er effekten af træningsterapeutisk behandling som metode til reduktion af aldersrelateret hyperkyfose hos ældre mennesker? Og hvordan er den metodiske kvalitet af de inkluderede studier, der anvendes i undersøgelsen? 5. Begrebsdefinitioner Der følger en definition af de betydningsbærende ord eller sætninger i problemformuleringen: Træningsterapeutisk behandling kan beskrives som en systematisk udførelse eller planlægning af udførelse af fysiske bevægelser, stillinger eller aktiviteter med det formål at gøre patienten i stand til at behandle eller forebygge funktionstab, forbedre funktion, reducere en risiko og optimere generelt helbred med forbedring af form og velvære (10, s.264). Behandlingen kan indeholde forskellige former for træning, herunder træning af kondition, udholdenhed, balance, koordination, styrke, bevægelighed (udstrækning), postural kontrol, neuromuskulær kontrol og afspænding (10). Aldersrelateret hyperkyfose har som begreb flere forskellige definitioner. Der synes derfor ikke at være enighed om en fast beskrivelse af begrebet. Dette bekræftes af et andet systematisk litteraturstudie, der har defineret rygdeformiteten som an excessive anterior concavity of the thoracic spine (6, s.2). I studiet angives også en tærskelværdi for, hvornår den thorakale krumning af ryggen kan betegnes som hyperkyfose. Tærskelværdien er målt i grader og beskriver en krumnings- 2

8 vinkel på mere end 40 (6). På baggrund af det refererede litteraturstudie defineres aldersrelateret hyperkyfose af forfatteren til denne opgave som en særlig udtalt thorakal kyfose med en vinkel på over 40 som følge af aldersrelaterede forandringer i knogler, ligamenter, muskulatur og nervesystem. Ældre mennesker er som befolkningsgruppe i Danmark og andre vestlige lande ikke aldersmæssigt afgrænset ifølge Statens Institut for Folkesundhed (11). Men som oftest benyttes alligevel betegnelsen 65+ om aldersgruppen, hvorfor denne afgrænsning også anvendes i denne opgave. Og i denne sammenhæng 65+ med aldersrelateret hyperkyfose. Effekten af træningsterapeutisk behandling beskriver størrelsen af kyfosereduktionen som følge af behandlingen. Effekten af behandlingen kan angives som et resultat af forskellen mellem interventionsgruppe og kontrolgruppe (between-group results). Alternativt kan effekten af interventionen præsenteres som et resultat af forskellen inden for grupperne (within-group results). Det bedste og mest korrekte estimat er dog af forskellen mellem grupperne (12). 6. Teoretisk grundlag I det følgende præsenteres det teoretiske grundlag for undersøgelsen. Der følger en præsentation af nogle overordnede årsager til udvikling af aldersrelateret hyperkyfose. Herefter følger en beskrivelse af træningsterapeutisk behandling af tilstanden. Endeligt redegøres der for nogle metoder til måling af behandlingseffekten. 6.1 Årsager til udvikling af tilstanden Aldersrelateret hyperkyfose beskrives som en tilstand, der kan skyldes en kombination af forskellige årsager. Disse er beskrevet nærmere i et par traditionelle oversigtsartikler, der omhandler behandling af tilstanden (4-5). Her er der identificeret en række overordnede årsager, som kan siges at være relateret til aldring og fysisk inaktivitet, men også genetik. Den genetiske betydning for udvikling af tilstanden vil dog ikke blive omtalt yderligere i denne opgave. Årsagerne kan overordnet siges at være knyttet til forandringer i bevægeapparatet, men også i nervesystemet. De aldersrelaterede forandringerne omfatter: Reduktion af knoglemassen Dehydrering af intervertebrale disci Atrofi af den posturale muskulatur Reduktion af bevægelighed i ryggen Nedsat sensorisk information De respektive forandringer uddybes herefter med henblik på at sætte disse i relation til træningsterapeutisk behandling i det følgende afsnit. Med alderen: reduceres knoglemassen, da der nedbrydes mere knoglevæv, end der opbygges. Processen starter allerede i 30 til 40 års alderen. På længere sigt vil der være risiko for udvikling af osteoporose og vertebrale frakturer med sammenfald i ryggen til følge (6,13). dehydrerer de intervertebrale disci, hvilket fører til tab af højde af discus og øget kyfosering (5). Degeneration af disci resulterer i instabilitet i rygsøjlen (14). Det stiller større krav til muskler, ligamenter og knogler. Særligt de stabiliserende strukturer omkring columna. Det være sig intervertebrale ligamenter og små muskler (mm. interspinales, mm. rotatores og mm. multifidi) (14). 3

9 bliver muskulaturen i kroppen svagere. Den posturale muskulatur i ryggen svækkes, hvorfor man falder sammen i ryggen i siddende eller oprejst stilling (5). Den dybe rygmuskulatur (især m. erector spinae) er medansvarlig for at opretholde en god kropsholdning. Muskulaturen har derfor betydning for kyfosen (15). reduceres bevægeligheden i ryggen, hvilket indvirker på evnen til at opretholde en normal kropsholdning. Det skyldes formentlig tab af elasticitet i de intervertebrale ligamenter på grund af forbening og forkalkning (5). Andre medvirkende årsager kan være forkortet muskulatur, herunder brystmuskler og hoftebøjere (4). sker der ændringer i de somatosensoriske, visuelle og vestibulære systemer, hvilket kan påvirke evnen til at opretholde en normal kropsholdning. Reduceres det ene system, må de andre kompensere (4). Det somatosensoriske system omfatter sensorisk information fra proprioceptorer, mekanoreceptorer m.fl. (16). 6.2 Træningsterapeutisk behandling af tilstanden Aldersrelateret hyperkyfose kan altså skyldes en kombination af flere årsager. Af denne grund bør den træningsterapeutiske behandling tilpasses den enkelte person i forhold til valg af træningsmetoder samt dosering. Der følger en præsentation af en række forslag til træningsterapeutisk behandling af de respektive forandringer i bevægeapparatet og nervesystemet: Reduceret knoglemasse: Mekanisk belastning af knoglerne kan reducere aldersbetinget tab af knoglemasse. Vægtbærende aktiviteter i form af styrke- og konditionstræning har derfor en præventiv og gunstig virkning på knoglerne og således også på kroppens holdning (13). Dehydrerede intervertebrale disci: Degeneration af disci fører som nævnt til instabilitet i rygsøjlen (14). Træningsterapi i form af stabilitetstræning af truncus kan øge stabiliteten i columna. Denne trænes optimalt ved at aktivere muskulaturen i bækkenbunden, m. tranversus abdominis (og reflektorisk mm. multifidi). Dette skaber et overtryk i bughulen og stabiliserer på denne måde rygsøjlen (17). Atrofieret postural muskulatur: Træningsterapi i form af styrketræning kan øge styrken i de dybe rygmuskler (især m. erector spinae) og forbedre holdningen ved at reducere ryggens thorakale krumning (15). Reduceret bevægelighed i ryggen: Bevægeligheden i ryggen kan forbedres ved træningsterapi i form af udstrækning af de forkortede brystmuskler (m. pecturalis major) og hoftebøjere (m. iliopsoas og m. rectus femoris) (18). Styrketræning kan øge styrken i de dybe rygmuskler (m. erector spinae) og således forbedre bevægeligheden i ryggen (19). Begge træningsmetoder har af denne grund betydning for kroppens holdning. Nedsat sensorisk information: For at træne den proprioceptive sans kan der benyttes flere former for træningsterapi, herunder træning i sansning af en mere oprejst kropsholdning (20). Dette kræver fuld opmærksomhed på de informationer, der modtages fra muskler, ligamenter, ledkapsler m.fl. Efterfølgende opfordres patienten til at memomere kropsfornemmelserne for således at indlære den korrigerede kropsholdning (21). Den vestibulære sans kan trænes ved træningsterapi i form af balancetræning (22). Der findes som nævnt 4

10 flere træningsterapeutiske metoder til brug ved nedsat sensorisk information som følge af aldring. Træningsterapi synes altså at kunne anvendes som metode til behandling af de respektive forandringer i bevægeapparatet og nervesystemet. Det være sig både i en forebyggende, vedligeholdende og genoptrænende kontekst. Især styrketræning synes at være en effektiv træningsmetode, idet brug af metoden umiddelbart kan reducere tab af knoglemasse, øge styrken i den dybe rygmuskulatur og forbedre bevægeligheden i rygsøjlen. Den er således repræsenteret som metode til behandling af tilstanden i tre ud af de fem beskrevne årsager. Ofte optræder de forskellige årsager samtidigt, hvorfor behandlingen vil bestå af en kombination af flere træningsmetoder for at afhjælpe tilstanden. Ligeledes kan årsagerne hver især være repræsenteret i varierende grad. Hos den ene person kan den øgede kyfose først og fremmest skyldes knoglesammenfald, mens tilstanden hos den anden primært kan være et resultat af svækket rygmuskulatur. Dette vil have betydning for doseringen af de respektive træningsterapeutiske metoder. 6.3 Metoder til måling af behandlingseffekten Til at måle effekten af den træningsterapeutiske behandling af aldersrelateret hyperkyfose anvendes en målemetode. Metoden skal kunne måle størrelsen af den thorakale krumning af ryggen for således at bestemme en eventuel reduktion af kyfosen over tid (23). Til det formål findes der imidlertid flere forskellige målemetoder. Disse er beskrevet i en systematisk oversigtsartikel, som opdeler metoderne i invasive og non-invasive metoder (24). Guldstandarden inden for metoder til måling af den thorakale kyfose er beregning af Cobb s vinkel ved hjælp af et røntgenbillede taget fra siden af rygsøjlen i stående stilling. Uddybende information om beregning af Cobb s vinkel findes i bilag 1. Her er der tale om en invasiv metode, som de non-invasive metoder ofte sammenligner sig med for således at kunne beregne den pågældende metodes kriterievaliditet. Ulempen ved guldstandarden er, at der kræves adgang til dyrt røntgenudstyr og ekspertise i radiografi (24). Der findes flere non-invasive målemetoder. Disse synes at være af forskellig kvalitet. I den sammenhæng anvendes begreberne validitet og reliabilitet som udtryk for målemetodens kvalitet (23). Blandt de mest valide og reliable non-invasive metoder til måling af den thorakale kyfose kan nævnes (24): Flexicurve Ruler Debrunner s Kyphometer Metoderne udmærker sig ved at være simple redskaber, der er nemme at betjene og billige at anskaffe. Der medfølger en udførlig manual med informationer om fremgangsmåde, udstyr samt patient- og terapeutopgaver. Desuden kan målingen udføres på kort tid sammenlignet med brug af andre måleredskaber (6,24). De resterende non-invasive målemetoder, som er beskrevet i oversigtsartiklen, er generelt pålidelige, men i flere tilfælde ikke valideret (24). Enkelte metoder omfatter dyrt og avanceret udstyr, hvor selve målingen og den efterfølgende bearbejdning af data tager længere tid at gennemføre. Det være sig de såkaldte fotometriske metoder, hvor der anvendes kamera og computer til beregning af den thorakale kyfosevinkel (25-26). Mange af studierne omhandlende de respektive metoder vurderes af oversigtsartiklen at være af overvejende moderat til lav kvalitet, hvilket dog ikke er tilfældet med undersøgelserne af Flexicurve Ruler, Debrunner s Kyphometer og Spinal Mouse, hvor sidst nævnte metodes validitet dog synes at være lav (24). 5

11 7. Metode Efter en kort præsentation af det videnskabsteoretiske grundlag for dette litteraturstudie følger en beskrivelse af forskningsdesignet samt de etiske overvejelser, som forfatteren har gjort sig i forbindelse med udarbejdelse af studiet. Endeligt præsenteres et afsnit om litteratursøgning og udvælgelse af artikelmateriale til undersøgelsen samt et afsnit om dataekstraktion og kvalitetsvurdering af det udvalgte materiale. 7.1 Videnskabsteoretisk grundlag Denne opgave tager udgangspunkt i det naturvidenskabelige paradigme med positivismen som det videnskabsteoretiske grundlag, idet opgavens materiale bygger på kvantitative studier, der objektivt ønsker at måle effekten af en træningsterapeutisk intervention. Idealet i denne type forskning er netop objektivitet, hvor forskeren antages at være værdineutral, og hvor forskningsmetoden kan anvendes uden at påvirke det udforskede felt (27). Formålet med denne type forskning er at kunne forudsige noget generelt om effekten af interventionen - i dette tilfælde effekten af træningsterapeutisk behandling (27). Hensigten med et systematisk litteraturstudie i den kontekst er at beskrive den tilgængelige evidens inden for området ved at vurdere og sammenfatte resultaterne fra de respektive effektstudier (28). Således kan der argumenteres for, at undersøgelsesformen i opgaven hører til den forklarende type af forskning, idet der er foretaget en undersøgelse (litteraturstudie) af effekten af træningsterapeutisk behandling (29). Objektiviteten i et systematisk litteraturstudie tilstræbes ved systematisk brug af relevante fastsatte kriterier for blandt andet udvælgelse og kvalitetsvurdering af artiklerne (28). Kriterierne og andet metodisk indhold ekspliciteres for at gøre gennemgangsmetoden transparent for læseren (28). Således anvendes en objektiv og transparent tilnærmelse til forskningssyntesen med henblik på at minimere systematiske fejl. 7.2 Forskningsdesignet Et systematisk litteraturstudie er en kritisk gennemgang af den eksisterende evidens inden for et bestemt område - i dette tilfælde træningsterapeutisk behandling af aldersrelateret hyperkyfose hos ældre mennesker (30). I den sammenhæng er der udført en systematisk litteratursøgning i nogle relevante sundhedsvidenskabelige databaser på baggrund af nogle definerede udvælgelseskriterier for artikelmaterialet. Derefter er der foretaget en systematisk ekstraktion af relevante data fra de udvalgte artikler samt en systematisk vurdering af den metodiske kvalitet af artiklerne. Endeligt er resultaterne af denne proces blevet sammenfattet. Dette med henblik på at skabe overblik over og bedømme styrken af den tilgængelige evidens, der findes inden for området. Opbygningen af litteraturstudiet er et komposit af modulbeskrivelsens krav til opgaven (31), en skabelon med forslag til disposition og indhold i et litteraturstudie fra Professionshøjskolen Metropol i København og nogle retningslinjer fra Preferred Reporting Items for Systematic Meta-Analyses (PRI- SMA) (32). 7.3 Etiske overvejelser I forbindelse med udarbejdelse af et systematisk litteraturstudie bør der foretages nogle etiske overvejelser. Disse overvejelser kan omhandle udvælgelse af artikler og præsentation af resultater i undersøgelsen. For det første bør der vælges nogle relevante artikler, som enten indeholder nogle grundige etiske overvejelser, eller som er godkendt af en videnskabsetisk komité (33). For det andet bør alle relevante resultater fra artiklerne præsenteres, uanset om disse understøtter forskningshypotesen eller ej (33). For det tredje bør forfatteren til litteraturstudiet ikke have nogen kommerciel, faglig eller anden interesse i et bestemt udfald af undersøgelsen. Dette med henblik på at lave redelig og etisk forsvarlig forskning. På baggrund af disse etiske overvejelser er dette litteraturstudie udarbejdet. 6

12 7.4 Litteratursøgning og udvælgelse I det følgende præsenteres og begrundes valget af sundhedsvidenskabelige databaser i litteraturstudiet. Herefter følger en beskrivelse af søgematrix og søgeord samt inklusions- og eksklusionskriterier anvendt i studiet. Endeligt beskrives fremgangsmåden for udvælgelse af artikler Sundhedsvidenskabelige databaser Den systematiske søgning af litteratur omfatter databaserne Publishers Medline (PubMed), Cochrane Library (Cochrane), Physiotherapy Evidence Database (PEDro) og Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl). Søgningen har fundet sted d. 20. til d. 25. oktober Databaserne anbefales af Danske Fysioterapeuter, idet alle indeholder sundhedsvidenskabelig og fysioterapeutisk relateret forskningsmateriale (34). Især PubMed, Cochrane og PEDro foretrækkes ved søgning efter evidens for effekten af en given behandlingsmetode (35). Dette litteraturstudie undersøger som bekendt effekten af en træningsterapeutisk intervention, hvorfor netop disse databaser er valgt. Desuden er der tale om store anerkendte databaser, der tilsammen menes at dække over langt det meste af den eksisterende videnskabelige litteratur relateret til det fysioterapeutiske fag. Som en del af den usystematiske søgning er der sideløbende søgt litteratur i referencelister fra relevante artikler og lærebøger (kaskadesøgning) Søgematrix og søgeord Der er opstillet en søgematrix efter akronymet PIO. Akronymet er en forkortelse af population (P), intervention (I) og outcome (O). De betydningsbærende ord eller sætninger i problemformuleringen er blevet identificeret og tilknyttet et relevant bogstav (blok) fra akronymet (Tabel 1): Tabel 1. Konstruktion af søgematrix Blok: Betydningsbærende ord eller sætninger: P: Ældre mennesker! older people I: Træningsterapeutisk behandling! exercise therapy O: Aldersrelateret hyperkyfose! age-related hyperkyphosis Indholdet i blokkene er efterfølgende blevet oversat til engelsk. Synonymer og relevante kontrollerede emneord er fundet i databasernes tesaurus og derefter tilføjet som søgeord i matrixen. Søgeordene er anvendt som fritekst og/eller kontrollerede emneord i forbindelse med søgningen, hvilket fremgår af den endelige søgematrix (Tabel 2): Tabel 2. Den endelige søgematrix Blok: Søgeord (som fritekst og/eller kontrolleret emneord): P: elderly [fritekst] OR older adult* [fritekst] OR aged [emneord] OR frail elderly [emneord] OR older people [fritekst] I: exercise* [fritekst/emneord] OR exercise therap* [fritekst/emneord] OR physical activit* [fritekst] OR exercise movement techniques [fritekst/emneord] OR resistance training [fritekst/emneord] OR strength training [fritekst] O: kyphosis [fritekst/emneord] OR posture* [fritekst] OR spinal curvature* [fritekst] OR hyperkyphosis [fritekst] Søgeordene i hver blok (P,I,O) er kombineret med OR. Herefter er de respektive blokke kombineret med hinanden ved at anvende AND. Trunkering er anvendt for at medtage flere varianter af 7

13 det pågældende søgeord. Der er udarbejdet en specifik matrix til hver database. Denne tager udgangspunkt i ovenstående eksempel, der kan siges at være en overordnet søgematrix for databaserne. De specifikke matricer findes i bilag 2. Søgeord og matricer er blevet diskuteret med en bibliotekar med det formål at optimere rammerne for en udtømmende litteratursøgning Inklusions- og eksklusionskriterier Inklusionskriterierne omfatter ældre mennesker i alderen 65+ år med aldersrelateret hyperkyfose (objektivt målt eller klinisk diagnosticeret). Der skal være beskrevet en metode til måling af kyfosen (effektmål). I den sammenhæng også en baseline og follow-up måling. Interventionen skal omfatte træningsterapeutisk behandling som defineret (se s.2). Artiklen skal være skrevet på dansk, norsk, svensk eller engelsk. Undersøgelsen skal være et randomiseret kontrolleret studie, et klinisk kontrolleret studie eller andet kvasi-eksperimentelt design. Der foretrækkes dog randomiserede kliniske undersøgelser, idet denne type design er guldstandarden for undersøgelse af effekten af en intervention inden for forebyggelse og behandling (9). Eksklusionskriterierne omfatter studier omhandlende passiv behandling (manuel terapi, el-terapi etc.) samt specifikke undergrupper af patienter som cancerpatienter, patienter med Parkinson, patienter med mb. Scheuermann og mb. Bechterew etc. Patienter med diagnosticeret primær osteoporose er dog inkluderet Udvælgelse af artikler Søgningen i de respektive databaser er tilføjet filtre (Limiters). Disse er artikeltype, sprog og alder (se inklusionskriterier). Antallet af fundne artikler er registreret for hver database. Det samme er tilfældet med artikler fundet ved søgning i referencelister fra relevante artikler og lærebøger (kaskadesøgning). Dubletter af artiklerne er identificeret og frasorteret. Dernæst er titlerne på de resterende artikler gennemlæst. Ved manglende relevans i forhold til emnet er den pågældende artikel blevet sorteret fra. Herefter er de resterende artiklers abstracts blevet gennemlæst. Opfylder det pågældende abstract ikke udvælgelseskriterierne, er artiklen blevet sorteret fra. Til sidst er hele indholdet i de resterende artikler blevet gennemlæst i forhold til udvælgelseskriterierne. Således er der fundet frem til det endelige antal artikler til brug i litteraturstudiet. Udvælgelse af artiklerne til inklusion er udelukkende foretaget af forfatteren til opgaven. Processen er nærmere beskrevet og illustreret i et flowchart i kapitel Dataekstraktion og kvalitetsvurdering Der følger en kort beskrivelse af proceduren for dataekstraktion af artikler. Herefter præsenteres og begrundes valget af tjekliste til kvalitetsvurdering af artikler og metode til den samlede vurdering af evidensstyrken Dataekstraktion af artikler Der er foretaget en systematisk ekstraktion af relevante data fra de udvalgte artikler. Det være sig data omhandlende undersøgelsernes design (studietype etc.), deltagere (alder, køn m.fl.), interventioner (træningsmetode, træningsfokus, træningsintensitet m.m.), målemetoder (måleredskaber, metodebeskrivelse etc.) samt resultater (måleresultater, statistiske resultater m.fl.). Disse emner vurderes at indeholde væsentlige informationer til besvarelse af problemformuleringen. Ekstraktion af data fra artiklerne er kun foretaget af opgavens forfatter. Resultatet af ekstraktionen er præsenteret og beskrevet nærmere i kapitel Kvalitetsvurdering af artikler Herefter er artiklernes metodiske kvalitet vurderet ved anvendelse af en tjekliste til bedømmelse af videnskabelige artikler. Formålet med tjeklisten er systematisk at vurdere studiets interne validitet (9). I denne opgave er der benyttet en tjekliste til en randomiseret kontrolleret undersøgelse udviklet af Centre for Evidence-Based Physiotherapy, der hører under The University of Sidney i Australien (36). Tjeklisten kaldes PEDro Scale og er valideret (37). Skalaen består af 11 kriterier, der kan bruges til bedømmelse af studiets interne validitet med undtagelse af et enkelt kriterie, som er knyt- 8

14 tet til undersøgelsens eksterne validitet. Tjeklisten og en beskrivelse af kriterierne er vedlagt som bilag 3. I PEDro Scale benyttes mulighederne Ja eller Nej som svar på, om studiet opfylder et kriterie eller ej. I forbindelse med besvarelsen tildeles points. Såfremt undersøgelsen opfylder et kriterie, gives 1 point (Ja). Opfyldes kriteriet ikke, gives 0 point (Nej). Et studie kan maksimalt score 10 points, idet kriteriet tilknyttet den eksterne validitet ikke tæller med i regnskabet. Summen af points for artiklen kan anvendes som et mål for kvalitetsniveauet i undersøgelsen (den metodiske kvalitet). I Tabel 3 har forfatteren til opgaven inddelt og beskrevet kvaliteten i tre niveauer: Tabel 3. Kvalitetsniveauer PEDro score: Kvalitetsniveau: Beskrivelse: 7-10 ud af 10 points! Studie af høj kvalitet Studie med få eller ingen metodiske begrænsninger 4-6 ud af 10 points! Studie af moderat kvalitet Studie med enkelte metodiske begrænsninger 0-3 ud af 10 points! Studie af lav kvalitet Studie med alvorlige metodiske begrænsninger Denne inddeling og beskrivelse af kvaliteten er inspireret af en anden systematisk oversigtsartikel, som benytter PEDro Scale (38). Oversigtsartiklen anvender dog nogle alternative skæringspunkter. Kvalitetsvurderingen er udelukkende foretaget af forfatteren til opgaven. Resultatet af vurderingen er præsenteret i Tabel 7 og beskrevet nærmere i kapitel Samlet vurdering af evidensstyrken Endeligt er styrken af den samlede videnskabelige dokumentation blevet vurderet. Til det formål er der anvendt en skala til gradering af evidens kaldet GRADE udviklet af GRADE Working Group (39). Skalaen er anbefalet af Cochrane Colaboration, World Health Organization (WHO) m.fl. (40). EBM Guidelines Editorial Team har udarbejdet en særlig udgave af skalaen (41), som er blevet benyttet i denne opgave. Udgaven findes ikke på dansk, hvorfor indholdet i skalaen (Tabel 4) er formuleret på engelsk: Tabel 4. Gradering af evidens (GRADE) Quality of Evidence: High Moderate Low Very low Definition: Further research is very unlikely to change our cofidence in the estimate of effect. Several high-quality studies with consistent results In special cases: one large, high-quality multi-centre trial Further research is lilkely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. One high-quality study Several studies with some limitations Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. One or more studies with severe limitations Any estimate of effect is very uncertain. Expert opinion / no direct research evidence One or more studies with very severe limitations 9

15 På GRADE skalaen inddeles kvaliteten af evidensen i fire niveauer. Hvert niveau indeholder en definition og en række kriterier. Sammenfattes disse kriterier (markeret med kursiv) med inddelingen og beskrivelsen af studiernes kvalitet fra Tabel 3, kan følgende modificerede kriterier defineres: Samlet evidens af: høj kvalitet på skalaen omfatter mere end ét studie af høj kvalitet (med få eller ingen metodiske begrænsninger) moderat kvalitet på skalaen omfatter én undersøgelse af høj kvalitet eller mere end ét studie af moderat kvalitet (med enkelte metodiske begrænsninger) lav/meget lav kvalitet på skalaen omfatter ét eller flere studier af lav kvalitet (med alvorlige metodiske begrænsninger) Således bestemmes styrken af den samlede videnskabelige dokumentation ud fra nogle tilpassede kriterier beskrevet i en særlig udgave af GRADE skalaen. Gradering af evidensen er præsenteret i slutningen af kapitel 8. 10

16 8. Resultater I det følgende præsenteres resultaterne af undersøgelsen. Det være sig resultaterne fra dataekstraktionen af de udvalgte artikler beskrevet i afsnittet Præsentation af inkluderede artikler samt resultaterne fra vurderingen af den metodiske kvalitet af artiklerne præsenteret i afsnittet Kvalitetsvurdering af inkluderede artikler. Herefter redegøres for den samlede bedømmelse af evidensstyrken. Men først følger der en beskrivelse af processen i forhold til inklusion af artikler. 8.1 Beskrivelse af inklusion af artikler Udvælgelsesprocessen kan beskrives i et flowchart: PubMed 75 hits Cochrane 108 hits PEDro 26 hits Cinahl 348 hits Andre* 5 hits (I alt 562 hits) 52 dubletter identificeres og frasorteres 510 artikler - titler gennemlæses 485 artikler frasorteres 25 artikler - abstracts gennemlæses 15 artikler frasorteres: - opfylder ikke alderskriteriet (n=6) - omhandler ej træningsterapi (n=2) - ingen måling af kyfosen (n=5) - kyfosevinklen er <40 (n=1) - omhandler subgruppe (n=1) 10 artikler - artiklen gennemlæses 5 artikler frasorteres: - opfylder ikke alderskriteriet (n=4) - inddrager manuel terapi (n=1) 5 artikler inkluderet i litteraturstudiet Dokumentation for søgehistorikken for hver database findes i bilag 4. Der er sammenlagt registreret 562 artikler (hits) fra søgningen i de respektive databaser samt fra søgningen i referencelister fra relevante artikler og lærebøger (Andre*). Blandt de 562 artikler er der identificeret og frasorteret 52 dubletter. Ved gennemlæsning af titlerne på de resterende studier er 485 artikler blevet sorteret fra grundet manglende relevans i forhold til emnet. I forbindelse med gennemlæsning af abstracts er yderligere 15 studier blevet frasorteret. Herunder opfylder seks artikler ikke alderskriteriet, to studier anvender ikke træningsterapi som behandlingsmetode, fem artikler måler ikke på størrelsen af kyfosen hos deltagerne, ét studie opgiver en gennemsnitlig kyfosevinkel på mindre end 40 hos deltagerne, og én artikel omhandler deltagere med diagnosticeret Parkinson. Ved gennemlæsning 11

17 af de resterende ti studier er fem artikler blevet sorteret fra. Blandt disse opfylder fire studier ikke alderskriteriet, og én undersøgelse inddrager manuel terapi i den træningsterapeutiske intervention. Således er der blevet inkluderet fem artikler i litteraturstudiet. 8.2 Præsentation af inkluderede artikler I Tabel 5 præsenteres de fem udvalgte artikler efter forfatter, årstal, titel og design: Tabel 5. Oversigt over inkluderede artikler Forfatter (årstal): Titel: Design: Abreu et al (42) (2012) Benedetti et al (43) (2008) Bergström et al (44) (2011) Katzman et al (45) (2007) Renno et al (46) (2005) The Effect of Physical Exercise on Thoracic Hyperkyphosis in Osteoporotic Elderly Women Effects of an Adapted Physical Activity Program in a Group of Elderly Subjects with Flexed Posture: Clinical and Instrumental Assessment Back Extensor Training Increases Muscle Strength in Postmenopausal Women with Osteoporosis, Kyphosis and Vertebral Fractures Changes in Flexed Posture, Musculoskeletal Impairments, and Physical Performance after Group Exercise in Community-dwelling Older Women Effects of an Exercise Program on Respiratory Function, Posture and on Quality of Life in Osteoporotic Women: A Pilot Study Randomiseret klinisk studie Randomiseret klinisk studie Randomiseret klinisk studie Kvasi-eksperimentelt studie uden kontrolgruppe Kvasi-eksperimentelt studie uden kontrolgruppe De fem inkluderede artikler består af tre randomiserede kliniske studier og to kvasi-eksperimentelle undersøgelser uden kontrolgruppe (single-group pretest-posttest design). Det nyeste studie blandt artiklerne er fra 2012, og det ældste er fra Der følger en detaljeret karakteristik af studierne i Tabel 6 samt en sammenfattende præsentation af undersøgelsernes deltagere, interventioner, målemetoder og resultater, som vurderes at være emner indeholdende relevante informationer til besvarelse af problemformuleringen Deltagere Alle studier inkluderer deltagere med hyperkyfoseret kropsholdning i alderen 65 år og op efter, hvilket ligeledes er blandt kriterierne for inklusion i denne opgave. De fleste undersøgelser omhandler udelukkende kvinder med undtagelse af et enkelt studie (43), som også har inkluderet mænd. Der er dog ikke tale om en balanceret rekruttering af kønnene, idet blot 6 ud af de 34 deltagere er mænd. De fleste undersøgelser omfatter deltagere med diagnosticeret osteoporose. Et par studier opgiver dog ikke, om deltagerne har denne diagnose (43,45). Bortset fra en enkelt undersøgelse (42) har de resterende studier angivet et frafald af deltagere undervejs i forløbet grundet forskellige årsager. Der er generelt rekrutteret få deltagere i de respektive studier (mindre end 40 deltagere), hvorfor der er tale om små kliniske undersøgelser Interventioner Generelt omhandler alle studierne træningsterapi i form af styrke- og bevægelighedstræning. Der er særligt fokus på træning af styrke i de dybe rygmuskler. Flere studier omfatter ligeledes træning af styrke i den scapulære og abdominale muskulatur (42-45). Enkelte undersøgelser inddrager styrketræning af underekstremiteterne (42-44). Der anvendes bevægelighedstræning i form af ud- 12

18 Tabel 6. Karakteristik af de inkluderede studier Artikel: Deltagere: Interventioner*: Effektmål: Resultater: (Middeltal ±SD, P) Abreu et al (42) Alder: 65 år Køn: Kvinder Rekrutteret: 20 deltagere Gennemført: Uklart Osteoporose: Ja Træningsmetode og fokus: - Træning af styrke i de dybe rygmuskler, abdominale, lår- og lægmuskler - Træning af bevægelighed ved udstrækning (strukturerne er ej oplyst) Frekvens og varighed: 2 gange om ugen i 12 uger Målemetode: Flexicurve Ruler (målt i grader) Beskrivelse af metoden: Omfatter brug af måleudstyr samt behandling og tolkning af måleresultater Interventionsgruppe: Baseline måling (51,75 ) Follow-up måling (52,32 ) Forskel (0,57 ); (P=N.S.)** Kontrolgruppe: Baseline måling (49,66 ) Follow-up måling (53,40 ); Forskel (3,74 ); (P<0,01)** Benedetti et al (43) Alder: 65 år Køn: Begge køn Rekrutteret: 34 deltagere (28 kvinder / 6 mænd) Gennemført: 28 deltagere (22 kvinder / 6 mænd) Osteoporose: Uklart Træningsmetode og fokus: - Træning af styrke i de dybe rygmuskler, scapulære, abdominale og gluteale muskler - Træning af bevægelighed i hofte og skulder (hele skulderåget) Frekvens og varighed: 2 gange om ugen i 12 uger Målemetode: Occiput to wall distance (målt i cm) Beskrivelse af metoden: Omfatter deltagerens udgangsstiling, brug af måleudstyr, behandling og tolkning af måleresulater Interventionsgruppe: Baseline måling (7,42 cm ±1,96) Follow-up måling (6,00 cm ±1,93); Forskel (-1,42 cm); (P<0,001)** Kontrolgruppe: Baseline måling (8,48 cm ±2,63) Follow-up måling (7,88 cm ±2,28); Forskel (-0,60 cm); (P=N.S.)** Bergström et al (44) Alder: 65 år Køn: Kvinder Rekrutteret: 36 deltagere Gennemført: 28 deltagere Osteoporose: Ja Træningsmetode og fokus: - Træning af styrke i de dybe rygmuskler, scapulære, gluteale, lårlægmuskler - Træning af bevægelighed i skulder (hele skulderåget) Frekvens og varighed: 2 gange om ugen i 16 uger Målemetode: Debrunner s Kyphometer (målt i grader) Beskrivelse af metoden: Omfatter deltagerens udgangsstilling, instruktioner, brug af måleudstyr, behandling og tolkning af måleresultater Interventionsgruppe: Baseline måling (38,1 ±11,9) Follow-up måling (ikke oplyst) Kontrolgruppe: Baseline måling (45,7 ±8,8) Follow-up måling (ikke oplyst) (P=N.S.)*** *Flere detaljer om interventionerne findes i bilag 5 **Within-group comparison ***Between-group comparison (N.S. = ikke signifikant) 13

19 Tabel 6. Karakteristik af de inkluderede studier (fortsat) Artikel: Deltagere: Interventioner*: Effektmål: Resultater: (Middeltal ±SD, P) Katzman et al (45) Alder: 65 år Køn: Kvinder Rekrutteret: 25 deltagere Gennemført: 21 deltagere Osteoporose: Uklart Træningsmetode og fokus: - Træning af styrke i de dybe rygmuskler, scapulære og abdominale muskler - Træning af bevægelighed ved udstrækning af hoftebøjere og brystmuskulatur - Træning af kropsholdningen (holdningskorrektion) Frekvens og varighed: 2 gange om ugen i 12 uger Målemetode: Debrunner s Kyphometer (målt i grader) samt occiput to wall distance (målt i cm) Beskrivelse af metoderne: Omfatter deltagerens udgangsstilling, instruktioner, brug af måleudstyr, behandling og tolkning af måleresultater Interventionsgruppe: (Målemetode 1) Forskel - usual kyphosis (-6 ±3); (P<0,001) Forskel - best kyphosis (-5 ±3); (P<0,001) (Målemetode 2) Forskel - usual kyphosis (-0,3 cm ±1,3); (P=N.S.) Forskel - best kyphosis (-0,5 cm ±1,8); (P=N.S.) Renno et al (46) Alder: 65 år Køn: Kvinder Rekrutteret: 19 deltagere Gennemført: 14 deltagere Osteoporose: Ja Træningsmetode og fokus: - Træning af styrke i de dybe rygmuskler - Træning af bevægelighed ved udstrækning af muskler i over- og underekstremiteter - Træning af kondition og respiration** Målemetode: Fotometrisk målemetode (målt i grader) Beskrivelse af metoden: Omfatter deltagerens udgangsstilling, brug af måleudstyr, behandling og tolkning af måleresultater Interventionsgruppe: Baseline måling (57,3 ±14) Follow-up måling (54,2 ±14); Forskel (-3,1 ); (P=ikke oplyst) Frekvens og varighed: 3 gange om ugen i 8 uger *Flere detaljer om interventionerne findes i bilag 5 **Fokus på forbedring af kondition og respiration (ej kropsholdningen) (N.S. = ikke signifikant) 14