Endometriose II. Medicinsk og kirurgisk behandling. Gynækologi

Transkript

1 Gynækologi Endometriose II Medicinsk og kirurgisk behandling Af Jens Jørgen Kjer og Jens Kristensen Det vigtigste mål for behandlingen af endometriose er at mindske smerteoplevelsen. Der er mange behandlingsmodaliteter såvel medicinsk som kirurgisk. Der vil ofte være væsentlig symptomlindring ved brug af almindelige p-piller, specielt ved kontinuerlig brug i lange cycli (3-6 pakker uden pause). Biografi Jens Jørgen Kjer er overlæge, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet. Jens Kristensen er overlæge, ph.d., Gynækologisk-obstetrisk afdeling, Herlev Hospital. Forfatters adresse Gynækologiskobstetrisk Afdeling, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet, 2100 København Ø. jejk@mail.dk Endometriose er en kronisk inflammatorisk sygdom, som både kan behandles medicinsk og kirurgisk. Desuden er der en række mere uspecifikke behandlingsmetoder, som kan anvendes. Således har nogle patienter gavn af fysioterapi, akupunktur, zoneterapi eller lignende. Der vides desuden at være en vis effekt af fysisk aktivitet og diæt. En egentlig behandlingsalgoritme for endometriose er vanskelig at opstille, da patienternes symptomer og sygdommens sværhedsgrad er meget varierende. Ofte skal der ved behandlingen tages hensyn til et samtidigt ønske om graviditet, og vanskeligheden består i at undgå overbehandling og samtidig sikre, at der ikke kommer unødvendig forsinkelse i diagnosen. Behandling med NSAID-præparater, p-piller eller gestagener vil i mange situationer være tilstrækkelig. Hvis der ikke er effekt af denne behandling, eller hvis der er tydelige objektive forandringen, vil der før eller siden blive indikation for laparoskopi. Man skal ikke foretage laparoskopi hos helt unge kvinder, men må i stedet forsøge at lindre patientens gener med medicinsk behandling. Medicinsk behandling af endometriose Den medicinske behandling hviler på farmaka, som undertrykker ovariets funktion og herigennem producerer en hypoøstrogensituation, som forårsager atrofi af såvel endometrium i livmoderen som af endometrioseelementerne. Da de tilgængelige farmaka ikke er kurative, er 305

2 Gynækologi Medicinsk behandling Paracetamol mg 3-4 Ibuprofen (Ibumetin) 600 mg 3 P-piller: monofasiske, lavøstrogenholdige Gestagener: medroxyprogesteron 5-15 mg eller levonorgestrel (Mirena) GnRh-agonister: depotinjektion eller nasalspray det ofte nødvendigt, at behandlingen administreres i årevis, indtil patienten går i menopause, eller indtil der opstår graviditetsønske. Effekten af behandling er selvfølgelig primært at mindske smerteoplevelsen, men desuden at forhindre, at sygdommen progredierer (1, 2). Da hverken kirurgisk eller medicinsk behandling beviseligt forbedrer fertiliteten hos kvinder med endometriose i de lette stadier, vil det som regel være et spørgsmål om at give en behandling, som reducerer smerteoplevelsen (3). Endometriosevæv er påvirkelig af hormoner, og det vides, at symptomerne på endometriose kan bedres under graviditet og forsvinde efter menopausen. De medicinske behandlingsprincipper går derfor ud på at fremkalde amenoré (4). Kombinations-p-piller, progesteroner, gonadotropin-releasing hormone (GnRH)-agonister og danazol tilgodeser ønsket om amenoré og er derfor alle gode behandlingsforslag dog har de forskellig bivirkningsprofil. I Danmark anvendes danazol ikke mere. Månedsskrift for almen praksis april Kombinations-p-piller Disse piller anvendes i udstrakt grad ved mistanke om endometriose eller ved manifest endometriose. Hos teenagepiger med svære cykliske smerter, og hvor man ønsker at være tilbageholdende med laparoskopi, kan det være hensigtsmæssigt at forsøge med p-pille-behandling, evt. i lange cycli, for på denne måde at få sig nærmet en diagnose. P-pillerne virker ved at hæmme ægløsningen og nedsætte gonadotropinniveauerne. Menstruationsmængden nedsættes eller ophører helt, og tilsvarende sker der en reduktion i endometrioseområderne. Ved klassisk anvendelse af p-piller (21 dage, syv dages pause) vil kvinderne opleve smerter ved menstruationer i p-pille-pausen selvom smerterne ofte er mindre udtalt end før brug af p-piller. Det er imidlertid vist, at kontinuerlig brug af p-piller i såkaldt lange cycli, hvor patienterne tager 3-6 pakker uden pause, reducerer generne væsentligt (5, 6). Kvinderne kan også vælge at tage p-pillerne kontinuerligt, indtil der kommer en blødning, og i forbindelse hermed holde en pause på fire dage. På denne måde kan blødningsepisoderne reduceres til 1-2 pr. år. Blot skal kvinderne være opmærksomme på, at det kræver flere p- pille-pakker årligt end ved almindelig brug af p-piller. Patienterne kan

3 Kirurgisk behandling Fortrinsvis laparoskopi Biopsi for at verificere diagnosen Især rettet mod at reducere smerter Aldrig udstede garantier med smertefrihed Postoperativ hormonbehandling ændrer ikke forløbet af endometriosen imidlertid søge om tilskud hos Lægemiddelstyrelsen til denne behandling med henvisning til diagnosen endometriose. Man skal dog være opmærksom på, at tilskuddet gælder det enkelte præparat. Skiftes til et nyt p-pille-præparat, skal der på ny søges hos Lægemiddelstyrelsen. Gestagener Gestagener har været brugt i behandlingen af endometriose i årtier. Progesteroner virker direkte på endometrievæv både endometriet og endometriosevæv. Gestagener forårsager anovulation og reducerer serumøstrogenniveauerne. Sædvanligvis reduceres blødningsmængden under gestagenbrug. Gestagener findes i form af tabletter, injektioner, subdermale implantater og hormonspiral. Injektioner anvendes ikke i Danmark, og subdermale implantater i form af etonogestrel (Implanon) anvendes kun i begrænset omfang til endometriose. I mange år har vi i Danmark anvendt medroxyprogesteron (Perlutex) i doser på 5-20 mg pr. dag. Dette præparat er nu udgået. I stedet kan anvendes medroxyprogesteronacetat (Provera). I nyere tid er man også i stigende omfang begyndt at bruge gestagenpiral: levonorgestrel (Mirena). Gestagenbehandlingen skal gives på en måde, så patienten bliver blødningsfri, for herigennem at opnå den største effekt på smerterne (7). Undertiden må patienterne opgive at bruge gestagen på grund af bivirkninger i form af depression, vægtstigning, uren hud og forstørrede, ømme mammae. I endometriose i septum rectovaginale ses der et øget antal aktive mastceller. Disse mastcellers funktion aktiveres af østrogener og hæmmes af gestagen. Gestagen er derfor et godt alternativ i behandling af denne dybe form for infiltrerende endometriose (8). Den medicinske behandling skal ofte fortsætte i mange år efter kirurgisk behandling, og det er derfor hensigtsmæssigt at anvende gestagener, som hos de fleste tolereres ganske godt (9). Gonadotropin-releasing hormone-agonister GnRH-agonister inducerer menopause ved regulering af hypothalamusog hypofyse-gnrh-receptorerne. Dette medfører reduceret østrogenniveau, som netop tilsigtes for at undgå stimulation af de ekstrauterine endometrioseelementer (2, 4). Disse GnRH-agonister gives i form af 307

4 Gynækologi nasalspray og forskellige former for depotinjektioner. GnRH-agonister giver under tiden voldsomme bivirkninger i form af klimakterielle symptomer. Symptomerne kan omfatte svedtendens og emotionel instabilitet. Desuden kan der ved langtidsbehandling ses reduktion i knogletæthed. Disse bivirkninger ved GnRH-agonist-behandlingen kan mindskes ved såkaldt add-back-behandling, f.eks. i form af tilskud af estradiol og norethisteronacetat (Activelle), østrogen og gestagen (Kliogest) eller østrogen, gestagen og androgen (Livial). På vores afdeling anvendes GnRH-agonister stort set udelukkende hos patienter med endometriose, som skal videre til behandling i IVFregi, og hvor behandlingen gives som led i en nedregulering før stimulationsbehandlingen. Nyere former for antikonceptionsbehandling Et alternativ til p-piller er NuvaRing. Denne intravaginale ring indeholder såvel østrogen som gestagen og frigør en dosis på 120 mikrogram etonogestrel og 15 mikrogram ethinylestradiol dagligt over tre uger. Sædvanligvis indsættes ringen i tre uger, hvorefter der holdes en uges pause. Ringen kan anvendes flere perioder i træk uden pause (10). Generelt må det anføres, at såvel kombinationspræparater, gestagener som GnRH-agonister udviser gode resultater med hensyn til at holde endometriosen i ro. Den afgørende faktor for valg af præparat er således pris og bivirkningsprofil, og her ser gestagener og kombinationspræparater ud til at have størst præference. Eksperimentelle behandlingsmuligheder Ud over den etablerede medicinske behandling findes en række eksperimentelle behandlingspotentialer i form af matrixmetaloproteinaseaktivitetshæmmere (f.eks. Doxycyclin), progesteronreceptormodulatorer (mifepriston), aromatasehæmmere (anastrozol), GnRH-antagonister og selektive progesteronreceptormodulatororer. Fælles for disse præparater er, at de kun bør benyttes på afdelinger med særlig ekspertise inden for endometriosebehandling. Månedsskrift for almen praksis april Kirurgisk behandling af endometriose Endometriosekirurgi udføres ved laparoskopi og bør så vidt muligt udføres eller superviseres af en rutineret laparoskopisk operatør, som har erfaring med endometriosekirurgi. Hvis operatøren er for uerfaren med laparoskopisk kirurgi, er der risiko for, at indgrebet vil blive udført insufficient, samt at der er øget risiko for komplikationer. Der er desuden risiko for, at mange patienter vil få udført unødig laparotomi (11). Hvis operatøren ved begyndelsen af operationen konstaterer, at der er flere sammenvoksninger eller mere udbredt endometriose end forventet, bør laparoskopien afsluttes, og patienten skal sendes til en afdeling med mere erfaring i endometriosekirurgi.

5 Den kirurgiske behandling af endometriose kan deles op i endometriose på peritoneum, ovarier og dybt infiltrerende endometriose, som ofte involverer septum rectovaginale, tarm og urinveje. Endometriose på peritoneum Endometriosepletter og vesikler på peritoneum kan kun afsløres ved laparoskopi. Ved operation tilrådes biopsi, så der fås en histologisk diagnose. Alle elementer bør så vidt muligt fjernes ved excision, elektrokoagulation eller med laser. Det kræver en vis erfaring at opdage specielt de helt friske endometriosevesikler. Ulempen ved behandlingen er, at man naturligvis kun kan fjerne de elementer, der kan ses, og at det ikke giver nogen garanti mod, at mikroskopiske elementer andetsteds herved bliver overset og kan give anledning til vækst på et senere tidspunkt. Endometriose i ovarier Diagnosen endometriose i ovarierne eller endometriom bør verificeres af læger med stor ultralyderfaring for at undgå forveksling med maligne cyster. Hvis der er tvivl om endometriosecystens udseende, tages en blodprøve til måling af tumormarkøren CA-125, således at man kan udregne risk of malignancy index. Endometriose i ovarierne giver sædvanligvis ingen smerter, men kan være medvirkende årsag til manglende fertilitet hos nogle kvinder. Det anbefales derfor, at man i forbindelse med specielt IVF-behandling, fjerner endometriomerne ved lapaposkopi, idet det indebærer risiko for infektion, hvis man stikker ind i endometriomet. Der er set mange tilfælde med vanskeligt traktable tuboovarielle abscesser på denne måde. Internationale guidelines anbefaler, at man i hvert fald fjerner endometriosecyster, som er mere end 4 cm store. Når man fjerner cysterne, bør det foregå på en afdeling, der har rutine i fjernelse af sådanne cyster, idet der helst ikke må blive fjernet for mange primærfollikler i forbindelse med, at man skræller cysten ud. Ved recidiv af endometriomer vil det ofte være tilrådeligt, at man fjerner hele ovariet. Ved store endometriomer eller ved bilaterale endometriomer, hvor der ofte er tale om kissing ovaries, bør operationen udføres af læger med særlig laparoskopisk erfaring, således at operationen udføres så skånsomt som muligt med lavest mulig komplikationsfrekvens, og hvor kvinden samtidig sikres bevaring af størst mulig mængde ovarievæv. Recidivfrekvens ved fjernelse af ovariecyster er ofte 20-30%. At der er så høj recidivfrekvens, skyldes formentligt, at ikke alle får fjernet hele endometriosekapslen ved operationen, således at der blot er tale om en progrediering af sygdommen. Dybt infiltrerende endometriose Fjernelse af endometriose i fornix posterior, i septum rectovaginale, fossa Douglasi, tarm eller urinveje bør foretages på afdelinger, som har 309

6 Figur 1 / Ultralydskanning. Endometriosenodulus i blæren. erfaring inden for behandling af svær endometriose. Behandlingen bør foregå laparoskopisk. Ofte har patienten mange adhærencer. Andre gange kan det laparoskopiske billede tilsyneladende være relativt fredeligt, men det, man ser, viser sig kun at være toppen af isbjerget, og hvis ikke al endometriose bliver fjernet, vil patienten hurtigt få de samme symptomer tilbage. Endometriose i blæren Behandlingen af endometriose i blæren er som regel taknemmelig, fordi patienterne ofte bliver symptomfri, når endometriosen er væk. Indgrebet kan foretages laparoskopisk eller laparotomisk. Ofte er lokalisationen placeret distalt på blærens bagvæg, hvilket kan indebære, at området er vanskeligt tilgængeligt for laparoskopi, og i disse tilfælde kan laparotomi være indiceret (Figur 1 og Figur 2). Månedsskrift for almen praksis april Endometriose i tarmen Endometriose i tarmen bør fjernes på afdelinger, som har højtspecialiseret funktion i samarbejde med en kirurgisk gastroenterolog. Endometriosen er ofte til stede på overgangen mellem rectum og sigmoideum. Indgrebet bør så vidt muligt foretages laparoskopisk. Ved operation for endometriose i rectosigmoideum er der mulighed for, at man kan fjerne den overfladiske endometriose på tarmen (shaving), der kan foretages diskoid fjernelse af en mindre del af tarmvæggen med primær suturering af tarmlæsionen, eller der kan foretages egentlig tarmresektion med primær anastomose af tarmen. Hos ganske få kvinder kan det være nødvendigt at lægge en aflastende tyndtarmsstomi, som kan føres tilbage 3-4 måneder efter indgrebet.

7 Postoperativ behandling Ofte kan patienterne have gavn af behandling efter operation, hvis der ikke er graviditetsønske. Behandlingen kan ofte være den samme, som patienten gennemgik præoperativt, men i øvrigt er der basis for alle mulige kombinationer, således p-piller med gestagentillæg, levonorgestrel (Mirena) + p-piller, do. + p-piller + gestagener, do. + gestagener + addback og dobbeltdosis-p-piller. Hvis patienten skal henvises til fertilitetsklinik, kan hun sættes i behandling med GnRH-agonister for at opnå lang nedregulering. Det har ikke været muligt at vise, at postoperativ behandling med hormoner ændrer forløbet af endometriose, men det har en positiv effekt på symptomerne (12, 13). Man må forsøge at tilpasse behandlingen individuelt, så den har størst mulige effekt på den enkelte patient. Smertestillende behandling I de fleste tilfælde er en kombination af paracetamol og NSAID-præparater tilstrækkelig. I svære tilfælde kan undertiden anvendes tramadol eller kodein. Morfika bør undgås. Anden behandling Mange endometriosepatienter vil ikke have behov for yderligere behandling. Der kan imidlertid være patienter, som har mange smerter, eller som lider af kronisk træthed, og disse patienter kan have gavn af fysioterapi, varmvandsbassin, træning, kognitivterapi, akupunktur eller zoneterapi (14, 15). Nogle patienter kan også have effekt af specifik endometriosediæt, som findes beskrevet på Endometrioseforeningens hjemmeside. Det er vigtigt at fremhæve, at såvel alternative behandlingsmetoder som kostrådene ikke er videnskabeligt dokumenterede, men ikke Figur 2 / Cystoskopi. Endometriosenodulus i blæren.

8 Gynækologi desto mindre kan mange kvinder beskrive bedring af deres symptomer ved de nævnte behandlinger. Enkelte kvinder har på trods af adækvat behandling fortsat mange symptomer, men det tilstræbes, at kvinderne bevarer kontakten til arbejdsmarkedet så længe som muligt. Undertiden kan det være nødvendigt at skifte arbejde, og andre gange kan det være nødvendigt, at patienten søger fleksjob med nedsat arbejdsbyrde. Nogle kvinder er så medtaget af sygdommen, at den ugentlige arbejdsformåen ligger på timer pr. uge. Enkelte kvinder er så påvirket af lidelsen, at førtidspension er den eneste mulighed. Det er vigtigt, at kvinden erkender, at hun har en svær kronisk sygdom, således at hun på arbejdet og hjemme undgår overbelastning samt lærer at fokusere på, hvad hun kan, og undgår det, hun ikke magter. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Månedsskrift for almen praksis april 2011 Litteratur 1. Rice VM. Conventional medical therapies for endometriosis. Ann N Y Acad sci 2002;955: Valle RF, Sciarra JJ. Endometriosis treatment strategies. Ann N Y Acad sci 2003;997: Crosignani PG, Olive D, Bergqvist A et al. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Reprod. Update 2006;12: Child TJ, Tan SL. Endometriosis aetiology, pathogenesis and treatment. Drugs 2001;61: Coffee AL, Sulak PJ, Kuchl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception 2007;75: Vercellini P, Frontino G, DeGiorgi O et al. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhoea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertile steril 2003;80: Abou-Setta AM, Al-Inany HG, Farquhar C. Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database 2006;(4):CD Vercellini P, Crosignani PG, Somigliana E et al. Medical treatment for rectovaginal endometriosis: What is the evidence Hum Reprod 2009;24: Belaisch J. Progestius and medical treatment of endometriosis physiology, history and society. Gynecol Endocrinol 2009;25: Miller L, Verhaeven CH, Hout J. Extended regimens of contraceptive vaginal ring: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005;106: Kjer JJ, Kristensen J. Behandling af endometriose i Danmark. Ugeskr Læger 2008;170: Muzii L, Marana R, Caruana P et al. Postoperative administration of monopharec combined oral contraceptives after laparoscopic treatment of ovarian endometriomas: a prospective, randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2000;183: Vercellini P, Somigliana E, Daguati R et al. Postoperative oral contraceptives exposure and risk of endometrioma recurrence. Am J Obstet Gynecol 2008;198: Fjerbaek A, Knudsen UB. Endometriosis, dysmenorrhoea and diet what is the evidence. Eur. J. Obstet. Gynecol Reprod Biol 2007;132: Jin, YB, Sun ZL, Jin HF. Randomized controlled study on lar-electroacupuncture treatment of endometriosis included dysmenorrhoea in patients. Zhen Ci Yan Jin 2009;34: