Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen

Transkript

1 Ultralydsscanning af avanceret endometriose - anvendelse af ultralydsscanning af rectovaginale infiltrater med indvækst i tarmen Medicinsk Forskningsårsstuderende Anne Gisselmann Egekvist Lektor, Overlæge, Ph.D Mikkel Seyer-Hansen Professor., Overlæge, dr. med Axel Forman Gynækologisk afd. Y6, Århus Universitetshospital Skejby

2 Baggrund Endometriose er den hyppigste smertevoldende sygdom hos yngre kvinder. Prævalensen opgøres lidt varierende, men ligger omkring 8-10 % af præmenopausale kvinder. Sværhedsgraden af endometriose varierer meget mellem patienterne. Avanceret endometriose omfatter endometriose med indvækst i urinblæren, endometriose med indvækst i tarmen samt endometriose i septum rectovaginale. Incidensen af dette er vanskelig at estimere, men ligger i en endometriosepopulation formentlig på 20-30%(2,7). Den operative behandling af endometriose undergår store ændringer i disse år. Mulighederne for at foretage indgrebene laparoskopisk er via større operatørerfaring og bedre operationsudstyr øget betydeligt. Hvor man indtil for få år siden var tilbageholdende med operation af rectovaginale endometrioseinfiltrater, er der efterhånden evidens for, at den største grad af patienttilfredshed opnås i de tilfælde, hvor man kan foretage radikal operation (4). Såfremt endometrioseinfiltratet vokser ind i tarmvæggen, vil dette i de fleste tilfælde indebære en resektion af et segment af rectum med anlæggelse af en primær anastomose. Diagnosen rectovaginal endometriose kan være meget svær at stille, og ved laparoskopi på ikkehøjtspecialiseret niveau bliver mere end 1/3 af tilfældene overset (5). Detaljeret diangostik er imidlertid afgørende for valget af operativ behandling. Den præoperative diagnostik af udbredelsen af det rectovaginale infiltrat har overvejende været baseret på udførelse af MR-scanning. Beslutning om operationstype har været baseret på denne scanning sammenholdt med det kliniske billede. Med tiltagende bedre ultralydsudstyr er det nu muligt, at ultralydsscanning kan supplere og i nogle tilfælde erstatte MR-scanning i den præoperative diagnostik. Dette ville muliggøre et bedre patientforløb, hvor man undgår ventetid til MRscanning før stillingtagen til omfanget af en eventuel operation. Samtidig ville operatøren selv kunne udføre scanningen og dermed få et mere direkte indtryk af operationens omfang, og tidligt blive i stand til at planlægge denne, inklusive behovet for abdominalkirurgisk laparoskopisk assistance. Endelig nedbringes ressourceforbrug og omkostninger for den præoperative udredning ganske betydeligt Undersøgelser har vist, at transvaginal ultralydsscanning (TVUS) faktisk har en bedre sensitivitet, specificitet, positiv- og negativ prædiktiv værdi end MR-scanning, når det gælder diagnosen rectosigmoid- og retrocervikal endometriose. Ved TVUS er man er tæt på infiltraterne og

3 undersøgelsen er dynamisk. Man kan se tarmbevægelserne under TVUS, som på MR muligvis kan give artefarkter (1). TVUS viser sammenholdt med operationsfund og histologi høj sensitivitet, specificitet samt positiv og negativ prædiktiv værdi for diagnostisering af rectovaginal endometriose (6). TVUS med vand i rectum som kontrast, viser i sammenligning med TVUS uden vand ikke signifikant forskel i sensitivitet og specificitet, hvad angår diagnostik af rectovaginale infiltrater. Derimod er undersøgelse med vand i rectum bedst til at vurdere indvækst dybden i rectumvæggen, men er på den anden side forbundet med flere smerter (8). Bazot et al har sammenlignet TVUS med rectal endoskopisk ultralydsskanning (RES). RES er ikke bedre til konstatering af infiltrater i rectum, selvom man er tættere på strukturerne (3). Transrektal scanning er så generende for patienterne, at det kræver enten lokal eller generel anæstesi (2). Gold standard for udbredelsen af endometriose inklusive eventuelt rectovaginalt infiltrat er fundet ved selve operationen. For at kunne vurdere anvendeligheden af ultralydsscanning som præoperativ diagnostik skal der derfor foretages en sammenligning af det operative fund med ultralydsfundet. Samtidig er det nødvendigt at undersøge, i hvor høj grad ultralydsfundet er afhængigt af hvilken person, der foretager scanningen. Ultralydsscanning er en dynamisk undersøgelse, som er afhængig af erfaring samt hvorledes man tolker billederne. Hvordan kan man minimere denne afhængighed af personen, som foretager scanningen? Formål Formålet med projektet er at få besvaret følgende spørgsmål: 1. Hvor stor er variationen mellem to forskellige undersøgeres længde, højde og breddemål af rectovaginale endometrioseinfiltrater med tarmindvækst ved 2-D scanning? En analyse af interobserver variation. 2. Hvor stor er variationen mellem samme undersøgers længde, højde og breddemål af rectovaginale endometrioseinfiltrater med tarmindvækst ved 2-D scanning med nogen tidsmæssig forskydelse og blinding af tidligere scanningsresultat? En analyse af intraobserver variation.

4 3. Hvor stor er variationen mellem to forskellige undersøgeres mål af volumen i 3-D vha programmet VOCAL. 4. Er der overensstemmelse mellem ultralydsscanning, MR-scanning, operative fund og bedømmelse af det fjernede væv ved operation for rectovaginalt endometrioseinfiltrat? Alle 4 delprojekter planlægges publiceret internationalt. Det sidste delprojekt dog først efter forskningsårets afslutning, som led i evt. Ph.d. studium. Metode Rekruttering Projektdeltagerne er kvinder over 18 år i den fertile alder der har et endometrioseinfiltrat med indvækst i tarmen. Mulige projektdeltagere kommer fra lister over patienter tilknyttet/henvist til endometrioseambulatoriet. Ved fremmøde i ambulatoriet eller ved positivt fund af rectovaginalt infiltrat med tarmindvækst ved scanning, alt afhængigt af om de er kendte eller nyhenviste, anmodes patienten om at medvirke i projektet. Klinisk undersøges patienten som normalt, og ultralydsscannes herefter af observer 1 (MSH). Umiddelbart efter scannes patienten af observer 2 (AGE) efter samme scanningsprotokol. Blinding De to observere er ikke til stede ved hinandens scanninger, og kan derfor ikke vide hvad den anden har målt sig frem til. Såfremt en MR-scanning forligger vil den være skjult for observeren til scanningen er udført. Variationen beregnes ud fra længde, højde og breddemål (mm), som optages ved scanning af infiltratet i 2D. Det er kun indvæksten i tarmens muscularis lag der måles. Såfremt forsøgsdeltageren skal opereres for rectovaginalt infiltrat men indvækst i tarmen, vil observer 2 foretage endnu en scanning forud for operation for dette.

5 Deltagerantal: kvinder Inklusionskriterier: Patienter med rectovaginalt endometrioseinfiltrat der vokser ind i tarmen. Diagnosen stilles ved 1. observers scanning. Eksklusionskriterier: Hysterectomeret. Ultralydsscanning umuliggjort pga. mekaniske forhold. Tidligere operation for endometriose med resektion af endetarm. Aktuel graviditet. Virgo. Projektet vil blive afbrudt hvis der uventet opstår alvorlige bivirkninger, som ikke har været forudset. Såvel positive som negative testresultater vil blive offentliggjort. Bivirkninger og Ulemper Der er normalt ingen bivirkninger til vaginal ultralydsscanning. Der kan dog være ubehag i forbindelse med undersøgelsen, som ved en almindelig gynækologisk undersøgelse. Proben kan trykke på et område med endometriose, hvilket kan fremkalde kortvarigt ubehag. Forskningsplan Undersøgelserne tænkes udført dels som en inter og intraobserver analyse af 2-D og 3-D ultralydsscanning af rectovaginale endometrioseinfiltrater med tarmindvækst. Dette forudsætter en basal oplæring i ultralydsdiagnostik for den forskningsårsstuderende. Dette opnås ved oplæring i vaginal ultralydsscanning via uddannelsesprogram i fertilitetsafsnittet på afdelingen. Tredje del af studiet bliver afviklet med opsamling af alle data efter overstået operation. Der vil blive foretaget sammenligning af fund ved ultralydsskanning, MR, operation samt patologisk beskrivelse. Etiske aspekter. Der er ansøgt om godkendelse fra videnskabsetisk komite samt tilladelse fra datatilsynet. Godkendt fra Datatilsynet, Videnskabsetisk Kommité krævede ikke anmeldelse, da der er tale om metodevalideringsprojekt. Denne undersøgelse resulterer i, at patienten skal have foretaget ultralydsscanning to gange i stedet for den normale procedure med kun én ultralydsscanning.

6 Såfremt patienten skal opereres fortages endnu en scanning umiddelbart før operation. Patienten kan til enhver tid trække sig ud af projektet uden, at det vil få indflydelse på igangværende eller fremtidige behandlinger. Undersøgelsesmetoden er anvendt rutinemæssigt i andre sammenhænge og er kun forbundet med minimale risici. Tidsplan: Feb Marts-dec 2008 oplæring i ultralydsdiagnostik indsamling af patienter samt scanning af disse. Opfølgning på operationsforløb Dec-jan 2009 analyse samt beskrivelse af projektets resultater Deltagere: Stud. Med. Anne Egekvist Lektor, Ph.D Mikkel Seyer-Hansen Professor, Dr.Med Axel Forman Økonomi De daglige driftsomkostninger afholdes af Gynækologisk afd. Århus Universitetshospital Skejby. Aarhus Universitets forskningsfond har bevilget kr til aflønning af forskningsårsstuderende i et år. Forsøgsansvarlige har ikke økonomisk tilknytning til virksomheder eller fonde der kunne være interesseret i dette videnskabelige projekt. Referencer 1. Abrao, M.S. et al Hum Reprod 2007;22: Bazot, M. et al Hum Reprod 2007;22: Bazot, M. et al Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30: Ford, J. et al BJOG 2004;111: Griffiths, A. et al J Obstet Gynecol 2007;27: Guerriero, S. et al Hum Reprod 2008;23: Roseau, G. et al Endoscopy 2000;32: Valenzano, M. et al Hum Reprod 2008;23:

7