Struer Kommune ansøger, på baggrund af vedlagte projektbeskrivelse, om i alt kr. (Jf. budgettet i projektbeskrivelsen).

Transkript

1 STRUER KOMMUNE Ministeriet for Sundhed og forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen 11. december 2009 Ansøgning til puljen for en forstærket kronikerindsats Struer Kommune ansøger hermed Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om økonomisk tilskud til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden Med baggrund i de støtteberettigede formål, ønsker Struer Kommune at etablere en forløbskoordinatorfunktion, som tillæg til den eksisterende indsats i kommunen, hvilken består i to årlige KOL-rehabiliteringsforløb samt to årlige patientuddannelser på tværs af diagnoser (Jf. bilag 1). Forløbskoordinatorfunktionen skal således fremme det sammenhængende patientforløb samt bidrage til en mere effektiv koordination og bedre henvisningsmuligheder. Struer Kommune har i samarbejde med Ikast-Brande og Lemvig kommune udarbejdet en fælles projektbeskrivelse for Udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktionen (Jf. bilag 2). Heri beskrives blandt andet indsatsens formål, mål, evalueringsmetoder samt budget og tidsplaner. De tre kommuner indgår ligeledes i et fremadrettet samarbejde omkring indsatsen, både i forhold til udvikling, dokumentation, evaluering og afrapportering. Dette samarbejde skal dels medvirke til at fremme synergigevinster, dels skabe et bredt fagligt forum for sparring og kvalitetsudvikling. Struer Kommune ansøger, på baggrund af vedlagte projektbeskrivelse, om i alt kr. (Jf. budgettet i projektbeskrivelsen). Med venlig hilsen Aase Nielsen Sundhedschef SundhedscenterStruer Ølbyvej Struer Rådhuset Postboks 19 Telefon Struer Kommune Østergade Telefax DK-7600 Struer E-post struer@struer.dk

2 Bilag 1 Overskrift: Formål: Målgruppe: Indhold: KOL-rehabilitering Rehabiliteringsforløb for borgere med KOL Borgere med mild til moderat KOL Kurserne består af: Gruppemøder 8 gange á 2 timer Fysisk træning med fysioterapeut 24 gange á 1 time (2 gange om ugen) Rygestopkursus Individuel samtale før og efter forløb Opfølgende møder op til 1 år efter forløb På gruppemøderne undervises der blandt andet i KOL, vejrtrækningsteknikker, kost, medicin og inhallationsteknik. Derudover tales der om træning, angst og pårørende. Undervisningen varetages af hhv. en sygeplejerske, en fysioterapeut, en diætist, en farmaceut og en coach. Praktisk: Tid: Næste kursus starter d. 17. september 2009 Sted: SundhedscenterStruer, Ølbyvej 43, 7600 Struer Pris: Gratis Tilmelding: Kontakt SundhedscenterStruer, Visitation: Information: Forfatter: Henvisning fra praktiserende læge på henvisningsblanket. Det vurderes ved den afklarende samtale, om borgeren kan deltage i KOL-rehabilitering eller på lungeholdet, som er for borgere med svær og meget svær KOL. Henriette Haase Fischer Funktionsleder af sundhedsfremme og forebyggelse Tlf Sidst opdateret den

3 Bilag 1 Overskrift: Formål: Målgruppe: Læring og mestring - på tværs af diagnoser At give deltagerne inspiration og redskaber til at mestre de begrænsninger og udfordringer i hverdagen, som kronisk sygdom ofte medfører. Mennesker med kroniske lidelser fx - apopleksi - hjertepatienter - diabetes type 2 - gigt, ryglidelser og lign. Indhold: - flere kroniske lidelser samtidig Der arbejde med egenomsorg og problemløsninger, blandt andet i forhold til at håndtere symptomer og svære følelser som fx angst og frustration. Der arbejdes også med handleplaner, kost, motion og mestring af træthed, smerter og søvnløshed. Kurserne består af: Gruppemøder 8 gange á 2 timer Fysisk træning med fysioterapeut 24 gange á 1 time (2 gange om ugen) Individuel samtale før og efter forløb Opfølgende møder op til 1 år efter forløb Praktisk: Tid: Næste kursus starter d. 22. september Informationsmøde d. 10. marts kl i SundhedscenterStruer Sted: SundhedscenterStruer, Ølbyvej 43, 7600 Struer Pris: Gratis Tilmelding: Kontakt SundhedscenterStruer, tlf Visitation: Borgere kan henvises mundtligt til en afklarende samtale i Sundhedscentret Information: Pjece kan downloades her Forfatter: Henriette Haase Fischer Funktionsleder af sundhedsfremme og forebyggelse Tlf Sidst opdateret den

4 Bilag 2 Projektbeskrivelse Udvikling og implementering af forløbsprogrammer i Struer Kommune i samarbejde med Herning, Ikast-Brande og Lemvig Kommune 30. september

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning og baggrund Forløbsprogrammer Forløbskoordination Social ulighed Tværkommunalt og sektorielt samarbejde Begrebsafklaring Formål Indsatser Forløbskoordinator Den kommunale organisering Ansvarsområder og arbejdsopgaver Kompetenceudvikling IT-understøttelse Dokumentation og evaluering Målgruppen Sundhedsmæssig effekt Det sammenhængende patientforløb Kompetenceudvikling Implementering af IT systemer Budget Tidsplan Kontaktperson i Struer Kommune

6 1.0 Indledning og baggrund 1.1 Forløbsprogrammer I Region Midtjylland har de 19 kommuner og regionen i samarbejde udarbejdet forløbsprogrammer for KOL, diabetes og hjertekar sygdomme. De tre forløbsprogrammer er udsendt til politisk godkendelse i april Struer Kommune har godkendt de tre forløbsprogrammerne i juni 2009 under forudsætning af udmøntning af midler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, til en forstærket indsats for kronisk syge. Arbejdet med udarbejdelse af forløbsprogram for muskelskelet sygdomme er ikke igangsat endnu, men forventes opstartet på tværs af sektorerne indenfor de kommende 3 år. Formålet med programmerne er, at: sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglig indsats have fokus på inddragelse af patienternes egne ressourcer opnå en fælles forståelse for opgavefordelingen sikre god koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter Forløbsprogrammerne skal kunne benyttes som et arbejdsredskab af den enkelte fagperson i kontakten med patienten. De skal desuden medvirke til, at kvalitetssikre den sundhedsfaglige indsats for borgere med specifikke kroniske sygdomme. Formålet er endvidere, at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering, således at de samlede sundhedsøkonomiske ressourcer udnyttes bedst muligt, på tværs af sektorerne, til gavn for den enkelte patient og samfundet. Der lægges vægt på, at indsatsen skal foregå alle steder i sundhedsvæsnet, dvs. hos praktiserende læger, på hospitaler og i kommunerne, og at indsatserne bør foregå i tværfagligt såvel som i tværsektorielt samarbejde. Forløbsprogrammerne skal sikre, at borgerne oplever et sammenhængende sundhedsvæsen. Hospital Borger Almen praksis Kommune Rammen for dette arbejde vil naturligt være de lovfæstede sundhedsaftaler, og den kommende generation 2 af sundhedsaftalerne forventes at inkludere dette tværgående patientperspektiv mere eksplicit end det har været muligt i første generation. 3

7 1.2 Forløbskoordination Udfordringen er at få implementeret forløbsprogrammerne efter politisk godkendelse, samt generelt at få etableret sammenhængende indsatser til mennesker med kroniske lidelser. I henhold til de udarbejdede forløbsprogrammer, er det blandt andet en kommunal udfordring, at der ikke i udmøntningsplanen er tiltænkt kommunerne midler til etablering af patientundervisningstilbud, der kan styrke den enkelte borgers egenomsorgskompetence. Det anses ellers for naturligt at være en del af den kommunale patientrettede forebyggelsesopgave. Struer Kommune vil undersøge fordelen ved at oprette forløbskoordinator for borgere med kroniske lidelser. Forløbskoordinatoren skal bidrage til, at personer, der lider af en eller flere kroniske lidelser oplever et sammenhængende forløb, hvor de ikke føler sig usikre ved overgangene mellem sektorer. Formålet med forløbskoordinatorfunktionen er: at sikre intensiveret, personligt tilpasset støtte til patienter med svære komplekse behov. Tilbuddet om intensiveret støtte fra en forløbskoordinator gives på baggrund af en individuel vurdering, når patienten har behov for udvidet støtte omkring komplekse forhold vedrørende behandling, rehabilitering, egenomsorg og sociale forhold m.m. (kilde: Sundhedsstyrelsen 2008: Forløbsprogram for kronisk sygdom, del 1). I nærværende projekt tages der udgangspunkt i dels DSI s publikation om Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi 1, dels rapporten om Holstebro Kommunes indsats mod KOL Social ulighed Forløbsprogrammer anbefaler, at der rettes et særligt fokus mod de borgere, der har et spinkelt netværk, er socialt udsatte eller på anden måde kan identificeres som særligt sårbare. Der lægges derfor i projektet vægt på, at finde en metode, som kan tilgodese denne anbefaling og udfordring, så forløbskoordinatorfunktionen når denne målgruppe. 1.4 Tværkommunalt og sektorielt samarbejde Kommunerne i Vestklyngen i Region Midtjylland (Herning, Ringkøbing-Skjern, Holstebro, Lemvig, Struer og Ikast-Brande) har gennem flere år haft et godt samarbejde omkring udviklingen af sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet. Det gælder både i forhold til den borgerrettede indsats, men i høj grad også i forhold til den patientrettede indsats, hvor Hospitalsenhed Vest (HEV) er det fælles omdrejningspunkt for kommunerne. Eksempelvis har Region Midtjylland (ved Center for Folkesundhed) og de seks kommuner i Vestklyngen de sidste 2 år samarbejdet om et forskningsprojekt i forhold til patientuddannelsen Læring og Mestringsforløb for mennesker med kroniske lidelser. Derudover er der aktuelt et tværkommunalt og sektorielt samarbejde omkring 1 Forløbskoordinerende funktioner i kommunalt regi, DSI februar Holstebro Kommunes indsats mod KOL, ( 4

8 implementering af indsatsen Opfølgende hjemmebesøg 3 i gang, samt et tværkommunalt projekt vedrørende vægtstoprådgivning, hvortil der er etableret både en fælles projektledelse, netværk for rådgiverne og samarbejde mellem kommunernes sundhedskonsulenter. I dette projekt vil hhv. Herning, Lemvig, Struer og Ikast-Brande Kommune samarbejde omkring den beskrevne evaluering og dokumentation af forløbskoordinatorfunktionen (Jf. afsnit 3.1). Derudover vil alle kommunerne i Vestklyngen inviteres til et samarbejde omkring udvikling af forløbskoordinatorfunktionen gennem netværk. Da både Ringkøbing-Skjern og Holstebro Kommuner i forvejen har haft konkrete samarbejder med Region Midtjylland, henholdsvis omkring kronikercenter i Ringkøbing-Skjern og omkring koordination for borger med KOL i Holstebro, er disse to kommuner på et andet stadie end resten af klyngens kommuner. Samarbejdet er således specielt blandt de resterende fire kommuner, men hvor Ringkøbing-Skjern og Holstebro kommuner inkluderes i udviklingsarbejdet, hvor det for alle giver mening. Kommunerne i Vestklyngen og Hospitalsenheden Vest vil desuden etablere et samarbejde omkring udvikling af en metode til identificering af målgruppen og brugbare henvisningsmuligheder. Der er i forvejen gode erfaringer med at samarbejde om screening af patienter til opfølgende hjemmebesøg, og det forventes erfaringer herfra kan overføres til forløbskoordinatorfunktionen. Det er screeningsværktøjets intention, at patienter/borgere med et rehabiliteringsbehov indenfor målgrupperne nævnt i forløbsprogrammerne identificeres og screenes med henblik på at synliggøre mulige rehabiliteringsproblemstillinger. Screeningsredskabet skal kunne afdække og målsætte såvel rehabiliteringsopgaver, der nødvendiggør professionelle funktioner, som de initiativer patienten/borgeren selv kan varetage, evt. i samarbejde med det civile samfund (foreningsbaseret aktiviteter). Endelig vil de enkelte kommuner indgå i en dialog og udviklingsproces med almen praksis i forhold til også her, at etablere et brugbart og målrettet henvisningsforløb mellem praktiserende læge og kommunen, samt arbejde med at udvikle samarbejdet om forebyggelsesindsatser for borgere, der opspores tidligt eller endnu ikke frekventerer hospitalssektoren. Altså borgere i bunden af stratificeringspyramiden, for borgere med kronisk sygdom. Til at understøtte det tværsektorielle samarbejde, vil der i Struer Kommune være et specielt fokus på at sikre elektronisk kommunikation på tværs af relevante aktører. 1.5 Begrebsafklaring Forløbskoordinator: Den i projektet anvendte betegnelse for en forløbskoordinator er en person, der fungerer som kontaktperson for borgere med kroniske lidelser, og som har medansvaret for koordinering af indsatsen i kommunen og med eksterne samarbejdspartnere. I projektbeskrivelsen er forløbskoordinatorfunktionen uddybet i afsnit En evidensbaseret indsats til forebyggelse af genindlæggelser ( Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivning fra sygehus, Jakobsen H.N. et al., MTV-rapport, Sundhedsstyrelsen 2007). 5

9 Nøgleperson: En nøgleperson er en fagperson i udførerfunktionen, der har særlig opmærksomhed på en bestemt målgruppe. F.eks. en hjemmesygeplejerske, der har erhvervet sig særlige kompetencer og erfaring i forhold til KOL, diabetes, eller anden kronisk sygdom. 2.0 Formål Formål med dette projekt er, at bidrage til implementering af forløbsprogrammerne for KOL, diabetes, hjertekar sygdomme og muskelskeletsygdomme gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i kommunen. Hvorvidt alle forløbsprogrammer kan være implementeret i projektperioden, er usikkert. Men det tilstræbes, at Struer Kommune efter projektets afslutning har fået de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne er konkret og anvendelig i dagligdagen. Desuden tilstræbes det, at mindst to forløbsprogrammer er fuldt implementeret i praksis ved projektudløb. Derudover er delmålene, at: afdække hvorledes forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres og forankres i den enkelte kommune, da kommunerne har forskellige organisatoriske modeller udvikle og etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og Hospitaler) udvikle og etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt og i et format, som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud bidrage til at IT systemerne parterne imellem fungerer enkelt for alle og understøtter kommunikationsudveksling, der igen understøtter effektive behandlingsforløb og er i tråd med den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne, for på den måde at sikre relevant kompetence i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling og den opgaveglidning/overdragelse, som præger sundhedsbilledet og er en kommunal udfordring også økonomisk Udvikle kommunale rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse Ved at indføre og udvikle forløbskoordinatorfunktioner i de respektive kommuner, understøttes den forestående implementering af forløbsprogrammerne. Ydermere understøttes denne implementering ved, at der etableres tværkommunale netværk for forløbskoordinatorerne, som har til formål at kvalificere og kvalitetssikre rollen og funktionen. Ved udgangen af 2012 forventes det således, at indsatsen har bidraget til implementeringen af Region Midtjyllands forløbsprogrammer for hhv. KOL, diabetes og hjertekar sygdomme og eventuelt muskel-skeletlidelser. 6

10 3.0 Indsatser 3.1 Forløbskoordinator I nærværende projekt vil der blive arbejdet med en videreudvikling af forløbskoordinatorfunktionen både i forhold til organisering, opgaver og samarbejdsrelationer. Følgende figur og efterfølgende beskrivelse danner udgangspunktet for den videre udvikling undervejs i det tværkommunale projekt. Organisering, opgaver & samarbejdsrelationer for forløbskoordinatorfunktionen - i det tværkommunale samarbejde mellem Lemvig, Herning, Ikast-Brande og Struer kommune a) Hospitalsenhed Vest (HEV) Udvikling og etablering af en god overgang mellem HEV og kommunerne b) Almen praksis Udvikling og etablering af en god overgang mellem almen praksis og kommunerne c) Andre private aktører Udvikle samarbejdet omkring den patientrettede forebyggelse c) Foreninger og frivilligområdet Videreudvikle samarbejdet omkring den patientrettede forebyggelse Forløbskoordinator g) Medvirke til udvikling af og undervisning på Patientuddannelserne h) Synliggøre den kommunale forløbs- Koordinatorfunktion i) Fungere som sundhedsfaglig kontaktperson for borgere, der henvises eller selv finder vej til forløbskoordinator j) Indgå i et tværkommunalt samarbejde omkring udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktionen d) Aktivitet & træning Samarbejde om patientuddannelser e) Ældreområdet/hjemmeplejen Indsamle og formidle viden om KOL, diabetes og hjertekarsygdomme til kommunens nøglepersoner f) Øvrige kommunale aktører (visitation/myndighedsafdeling, Jobcenter/arbejdsmarkedsafdeling, forebyggende hjemmebesøg, handicap & psykiatri m.fl.) Udvikling af fleksibel visitation for borgere med kroniske lidelser Figur 1. Organisering, opgaver og samarbejdsrelationer for forløbskoordinatorfunktionen. Som det fremgår af modellen, har kommunerne et bredere sigte på borgerens udvikling af egenomsorg, og behandling end trekant samarbejdet. Kommunerne har gode erfaringer medsamarbejdet med de frivillige foreninger, og anser netop patientforeningerne, aftenskolerne og idrætsforeningerne som vigtige samarbejdspartnere, i relation til borgere med kroniske lidelser. Kommunerne ønsker derfor med projektet, at fokusere på borgerens hverdagsliv og opretholdelse af sundhed og funktionsniveau i ikke kun trekantssamarbejdet, men i et kvadratsamarbejde, der giver mening i en kommunal optik. 7

11 Kommunen Hospital Borger Privatpraksis Foreninger Den kommunale organisering I Struer Kommune forventes det, at der ansættes to forløbskoordinatorer på hhv. 4 og 15 timer ugentlig. De to personer er begge hjemmesygeplejersker og er i forvejen er tilknyttet SundhedscenterStruer, som undervisere på hhv. KOL-rehabilitering og patientuddannelsen Læring og Mestringsuddannelse for mennesker med kroniske lidelser. De indgår desuden begge i kommunens rehabiliteringsteam. Forløbskoordinatorerne skal fungere på tværs af alle kroniske sygdomme, der vedtages forløbsprogrammer for. Organisatorisk vil de fysisk placeres i Sundhedscentret med tilknytning til Sundhedsfremme og Forebyggelsesteamet. Ledelsesmæssigt referer de til Funktionslederen af Sundhedsfremme og forebyggelse samt Sundhedschefen. Forløbskoordinatorerne skal fungere i et tæt samarbejde med Struer Kommunes visitatorer, træningsområdet og sundhedsområdet. Den organisatoriske forankring skal udvikles som en del af processen og kan således ændres undervejs, efterhånden som erfaring opnås. Netop den kommunale BUM model er her en udfordring, hvor fælles læring skal udvikles, så koordinationen kan fungere uden at blive et særligt ekstra led, der blot øger borgerens usikkerhed, giver øget bureaukrati eller giver intern kommunal usikkerhed på kompetence i relation til bevilling af kommunale tilbud til borgere med kroniske sygdomme Ansvarsområder og arbejdsopgaver Forløbskoordinatorerne har tre komplementerende ansvarsområder på henholdsvis organisationsniveau, borgerniveau og et tværkommunalt niveau. Indenfor hvert område ligger en række opgaver, som vil blive beskrevet nærmere i det følgende. Organisationsniveau På organisationsniveau skal forløbskoordinatorerne: a) medvirke til at udvikle og etablere en god overgang mellem Hospitalsenhed Vest (og øvrige hospitaler) og kommunen, med baggrund i anbefalingerne for det sammenhængende patientforløb i forhold til Region Midtjyllands 8

12 forløbsprogrammer for hhv. KOL, diabetes type 2, Hjerte-kar og eventuelt muskelskelet sygdomme b) medvirke til at udvikle og etablere en god overgang mellem praksissektoren og kommunen, med baggrund i anbefalingerne for det sammenhængende patientforløb i forhold til samme forløbsprogrammer c) udvikle samarbejdet med andre eksterne samarbejdsparter, herunder foreninger og frivilligområdet samt forskellige private aktører i forhold til den patientrettede forebyggelse og det sammenhængende forløb d) samarbejde med andre kommunale aktører om udredning, aktivitet, træning, patientuddannelser og andre kommunale tilbud e) indsamle og formidle viden om hhv. KOL, diabetes, hjertekar-sygdomme og eventuelt muskel-skelet sygdomme til kommunale nøglepersoner f) fungere som sundhedsfaglig kontaktperson for interne samarbejdsparter, herunder Visitations- og Myndighedsafdeling, Ældreafdelingen, Arbejdsmarkedsområdet m.fl. g) medvirke til udvikling af og undervisning på forløb for borgere med kroniske lidelser (patientuddannelser), samt udvikle den gode kommunale model på tværs af eksisterende kommunale tilbud i henhold til andre lovgivningsområder h) synliggøre den kommunale forløbskoordinatorfunktion og kontaktoplysninger Borgerniveau i) På borgerniveau skal forløbskoordinatorerne være den sundhedsfaglige kontaktperson for de borgere, der henvises eller selv finder vej til kommunens tilbud. Et borgerforløb, der vurderes stratificeringsmæssigt at høre til den kommunale kontekst, starter med en individuel afklarende samtale med en koordinator med henblik på at: - afdække patientens ønsker og kompetenceniveau i forhold til at håndtere livet med en kronisk sygdom - afklare om patienten passer til og er motiveret for et af kommunens tilbud - rådgive borgere om ikke-kommunale tilbud Den afklarende samtale baserer sig på lærings- og mestringsprincipperne 4 og har en varighed ca. 1 time. Der samarbejdes med et relevant kommunalt rehabiliteringstilbud, omkring selve indsatsen. 4 Læring og mestring er et norsk udviklet koncept til patientuddannelser og baserer sig på en sundhedsfremme tænkning Jf. Aron Antonovsky, Helbredets mysterium,

13 Tværkommunalt niveau k) Der indgås et samarbejde med Herning, Lemvig og Ikast-Brande kommune i forhold til udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktionen. Forløbskoordinatorerne har i denne forbindelse til opgave at: - medvirke til at udvikle rollen som forløbskoordinator fx gennem netværksarbejde - opsamle viden og metodeudvikle som fremadrettet kan være til gavn for det fælles samarbejde - indgå i et samarbejde omkring dokumentation og evaluering af de i ansøgningen opstillede mål Disse opgaver vil desuden blive understøttet af det ledelsesmæssige niveau i kommunerne. 3.2 Kompetenceudvikling Struer Kommune ønsker at sikre kompetenceopbygning i den kommunale organisation, der kan understøtte det effektive behandlingsforløb, baseret på bedst mulig viden og evidens på sygdoms og borgerniveau. Specielt oplever Lemvig Kommune behov for at understøtte den kommunale hjemmesygepleje til at have et specialist fokus på borgere med særlige kroniske lidelser. Lemvig Kommune er opbygget i 5 geografisk områder. Hvert område har egen fungerende hjemmepleje og ledelse heraf. Få at sikre ensartet service og kvalitet i indsatsen for den kronisk syge borger, og reducere sårbarhed i personalegruppen, vurderes det at der er behov for nøgleperson indenfor de forskellige kroniske sygdomme i hvert område. Undervisning skal være tværsektorielt, (evt. fælles skole bænk), således at det giver gensidig inspiration og forståelse sektorer og fagområde imellem, og samtidig giver mulighed for at lette implementeringen af de enkelte forløbsprogrammer. Nøglepersonen i hjemmeplejen skal herefter udbrede sin viden til de andre i deres områder, fx hjemmehjælpere, assistenter mm. 3.3 IT-understøttelse Elektronisk kommunikation er et massivt fokus i relation til den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet, og er også lokalt et massivt fokus mellem både almen praksis, hospitalet og kommunen. Struer Kommune ønsker at videreudvikle og afprøve fælles IT værktøjer, som letter henvisningsgangen mellem de enkelte sektorer og almen praksis, således at overgangen bliver mere sikre. Samarbejdet med øvrige kommuner og Regionen om Med-Com indgår som en naturlig del i projektet. 10

14 4.0 Dokumentation og evaluering Eftersom nærværende indsats har flere delmål, vil evalueringen heraf foregå på flere niveauer med brug af forskellige metoder. I det følgende vil de enkelte delelementer af evalueringen beskrives, som de foreløbigt er planlagt. En endelig og mere detaljeret evalueringsprotokol vil blive udarbejdet i begyndelsen af projektperioden. 4.1 Målgruppen For at vurdere, i hvor høj grad det er lykkedes at nå den tilsigtede målgruppe, og sikre relevant henvisning til et kommunalt tilbud, frem for et regionalt tilbud, opstilles en række mål og målepunkter. a) Det bestræbes, at det primært er borgere med enten KOL, diabetes, hjertekarsygdomme eller muskelskelet-lidelser, der modtager en afklarende samtale 5 med en forløbskoordinator. Målet for, hvor stor en andel denne gruppe af borgere skal udgøre, i forhold til det samlede antal afklarende samtaler, vil blive endeligt fastlagt i begyndelsen af projektperioden. b) Andelen af borgere, der enten har et spinkelt netværk, er socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar (Jf. afsnit 1.3), skal gennem hele projektperioden udgøre mere end 50 % af det samlede antal afklarende samtaler. c) Mere end 50 % af de borgere, som tilhører én af de ovennævnte målgrupper, skal modtage mindst 1 opfølgende samtale med forløbskoordinatoren inden for et år efter den afklarende samtale. Målene vurderes ud fra en opgørelse af borgere, der modtager en afklarende samtale. Dette måles gennem registrering af deltagerne baggrund, sygdom m.m. Det endelige registreringsværktøj vil blive udarbejdet i begyndelsen af projektperioden, og vil være identisk for de samarbejdende kommuner. Denne evaluering skal medvirke til at sikre tværorganisatorisk læring om hvilke patienter der hensigtsmæssigt skal modtage et rehabiliteringstilbud i denne kommunale kontekst, samt understøtte dokumentation af henvisningspraksis i relation til en stratificeringsaftale i forløbsprogrammerne. 4.2 Sundhedsmæssig effekt I forhold til at dokumenter en eventuelt sundhedsmæssig effekt af forløbskoordinatorfunktionen, vil der blive udleveret et standardiseret spørgeskema til borgerne inden den afklarende samtale samt i forbindelse med opfølgnings- /afslutningssamtalen. Dette spørgeskema er udviklet af Center for Folkesundhed i Region Midtjylland og kan indtastes i deres database. Data vil blive stratificeret i 5 Den afklarende samtale er den første samtale som finder sted mellem borger og forløbskoordinator. De efterfølgende samtaler refereres til som opfølgende samtaler. 11

15 forhold til en række parametre og analyseret i forhold til at vurdere den eventuelle sundhedsmæssige effekt af de individuelle samtaler. Der vil, afhængig af datamængden, foregå en samlet evaluering på tværs af de samarbejdende kommuner, for at opnå mulighed for signifikante og generaliserbare resultater. 4.3 Det sammenhængende patientforløb En kvalitativ undersøgelse med borgerfokus vil udgøre den primære del i en vurdering af, hvorvidt forløbskoordinatorfunktionen bidrager til oplevelsen af et sammenhængende patientforløb. Derudover vil en tilsvarende kvalitativ undersøgelse med fokus på interne og eksterne samarbejdsparter, bidrage til en vurdering af den koordinerende indsats mellem hospital og kommune, mellem almen praksis og kommune, samt internt i organisationen. Der vil her ligeledes indgå en evaluering af erfaringerne med henvisningspraksis fra hhv. hospital og almen praksis til kommunerne. Det samlede evalueringskoncept skal udvikles og konkretiseres i samarbejdet mellem de samarbejdende kommuner og i samarbejde med relevante sundhedsaktører med aktier i det sammenhængende borgerforløb. Dette vil ske i første halvår af Kompetenceudvikling I forhold til kompetenceudviklingsdelen, vil der i den afsluttende rapport alene være en beskrivelse af, hvor mange nøglepersoner, der er blevet uddannet i Struer Kommune og hvilke kurser, de har deltaget i. 4.5 Implementering af IT systemer Det bestræbes at Struer Kommune og samarbejdende sundhedsaktører ved projektperiodens udløb har implementeret en sammenhængende IT understøttelse på tværs af sektorer i borgerforløb, hvor kronisk sygdom er det bærende element. Det forventes at der fra Regionalt hold vil foretages en evaluering eller brugerundersøgelse af IT systemerne, hvorfor der i nærværende projekt alene vil forekomme en afrapportering af datastrukturen og sammenhænge. 12

16 5.0 Budget I alt Forløbskoordinator løn Kompetence udvikling af sundhedspersonale (løn + uddannelse mm.) Samlet Samlet ansøger Struer Kommune om: kr. 6.0 Tidsplan Endelig tidsplan skal udvikles i samarbejde med de samarbejdende kommuner, praksissektoren gennem de kommunale praksiskonsulenter og Hospitalsenhed Vest i Region Midtjylland og kan derfor ikke medsendes. Tidsplanen vil blive udviklet i første halvår af projektperioden og kan eftersendes ved ønske herom, og vil ellers indgå i den midtvejsrapport som skal udarbejdes vedr. projektets gennemførelse og fremdrift. 7.0 Kontaktperson i Struer Kommune Henriette Haase Fischer Funktionsleder af Sundhedsfremme og forebyggelse SundhedscenterStruer Ølbyvej Struer Tlf / Mail: hhf@struer.dk 13