Evaluering af Udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktion i Lemvig Kommune. Sammenskrevet af Anne Sjørvad Johnsen

Transkript

1 Lemvig Kommune Sundhedsafdeling. Evaluering af Udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktion i Lemvig Kommune. Sammenskrevet af Anne Sjørvad Johnsen -Et puljeprojekt under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom

2 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter, på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en række stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang, fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Lemvig kommune Projektnummer/numre: Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Udvikling og implementering af forløbskoordinatorfunktion i Lemvig Kommune Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet På kommunens hjemmeside kan der ses en oversigt over de etablerede tilbud til borgere med kroniske lidelser:

3 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/ Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet `Udvikling og implementering af koordinatorfunktion og forløbsprogrammer i samarbejdskommunerne: Herning, Lemvig, Ikast-Brande og Struer, har sammen med Ringkøbing- Skjern og Holstebro kommune søgt tilskud til at styrke indsatsen overfor patienter med kronisk sygdom som del af en overordnet strategi på området. Den overordnede strategi, som projektet har været en del af, har været at implementere de regionale forløbsprogrammer for KOL, Hjertekarsygdom og Diabetes type 2. Fokus i den overordnede strategi har været at: sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats overfor målgruppen sætte fokus på brugen af patientinddragelsesaspektet skabe fælles forståelse på opgavefordelingen mellem praktiserende læger, sygehus og kommune skabe bedre kommunikation og koordinering mellem praktiserende læger, sygehus og kommune sikre fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med dette projekt har været at styrke implementering af forløbsprogrammerne for KOL, Diabetes type 2, Hjerte-karsygdomme, gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i kommunerne. Det blev tilstræbt, at kommunerne som minimum fik de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne var konkret og anvendelig i prak-

4 sis. Desuden var formålet, at mindst to forløbsprogrammer var fuldt implementerede i praksis, ved projektets udløb. Delmålene for projektet var, at: afdække, hvordan forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres i den enkelte kommune, da kommunerne har forskellige organisatoriske modeller og udfordringer; etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og hospitaler); etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt, og i et format, som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud, på et videns grundlag; bidrage til at IT systemerne parterne imellem fungerer enkelt for alle og understøtter kommunikationsudveksling, der understøtter effektive behandlingsforløb og er i tråd med den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne, for på den måde at sikre relevante kompetencer i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling, og den opgaveglidning/overdragelse som præger sundhedsbilledet og som er en kommunal udfordring også økonomisk udvikle kommunale rehabiliteringstilbud til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse Ved at indføre og udvikle forløbskoordinatorfunktioner i de respektive kommuner, understøttes implementeringen af forløbsprogrammerne. Ydermere understøttes denne implementering ved, at der etableres tværkommunale netværk for forløbskoordinatorerne, som har til formål at kvalificere og kvalitetssikre rollen og funktionen. Ved udgangen af 2012 var forventningen, at indsatsen i høj grad støttede op omkring implementeringen af Region Midtjyllands forløbsprogrammer for hhv. KOL, Diabetes type 2 og Hjerte-kar sygdomme og eventuelt muskel-skeletlidelser. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egen behandling a) Forløbskoordinatorfunktion Etableringen af forløbskoordinatorfunktionen har i Lemvig Kommune skabt en tydelig indgang til kommunen, hvorfra relevante tilbud og muligheder for borgere med kroniske sygdomme koordineres. Etablering af forløbskoordinatorfunktionen har samtidig været med til at fremme det tværfaglige samarbejde på kroniker området. b) Patientuddannelser Der er etableret patientuddannelser for kommunens borgere og i alle forløb anvendes evidensbaserede metoder og teorier på kronikerområdet. De etablerede kommunale patientuddannelser/rehabiliteringstilbud der er etableret og sat i drift er forløb for borgere med kroniske sygdom-

5 me; På tværs af diagnoser, forløb for borgere med KOL, forløb for borgere med Hjerte-kar lidelser samt forløb for borgere med Diabetes type 2 c) Egen behandling Patientuddannelserne har særlig fokus på sundhedsfremme og forebyggelse af sygdommens forværring, forståelse for og mestring af symptomer og udfordringer, som en kronisk/langvarig sygdom bringer med sig. Der sigtes på, at borgerne således i højere grad bliver i stand til at navigere i sin dagligdag / i sit liv, under hensyntagen til sin lidelse og på den måde opnå egenkontrol over sin situation. Lemvig Kommune har ydermere anvendt ressourcer til at kompetenceudvikle andre kommunale fagpersoner. Disse har således mulighed for at understøtte og følge op på indsatserne af behandlings og rehabiliteringsforløbene. Kommunale træningsterapeuter, sygeplejersker og andre sundhedsmedarbejdere har fået specialist viden ift. borgere med særlige kroniske lidelser som KOL, Diabetes type 2 og hjerte-karsygdomme. Forløbskoordinatoren har ligeledes været katalysator for etablering af samarbejde mellem patientforeninger og det øvrige foreningsliv. Der er således udviklet tilbud til borgere efter endt patientuddannelse. Borgerne opnår således at bevare opnåede funktionsniveau og fastholde et netværk hvor de fortsat kan støtte hinanden og udveksle erfaringer. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter og patientoplevede erfaringer Projektets målsætninger: I projektet er der blevet evalueret og dokumenteret i forhold til en række mål og delmål. I det følgende opstilles projektets enkelte mål og delmål, med en efterfølgende beskrivelse af, hvorledes de hver især er blevet evalueret og/eller dokumenteret samt resultatet og vurderingen heraf. Implementering af forløbsprogrammer gennem etablering af forløbskoordinatorfunktion Det primære formål med projektet var at bidrage til implementering af forløbsprogrammerne for KOL, diabetes, hjerte-kar sygdomme og muskelskeletsygdomme gennem etablering af en forløbskoordinatorfunktion i kommunen. Hvorvidt alle forløbsprogrammer kan være implementeret i projektperioden, er usikkert. Men det tilstræbes, at Herning, Ikast-Brande, Lemvig & Struer Kommuner efter projektets afslutning har fået de udarbejdede forløbsprogrammer politisk godkendt, og at ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne er konkret og anvendelig i praksis. Desuden tilstræbes det, at mindst to forløbsprogrammer er fuldt implementeret i praksis ved projektets udløb. Dokumentation for opnåelse af projektets hovedformål er indhentet gennem en kvalitativ beskri-

6 velse af forholdene ved baseline og ved afslutning af projektet. I kommunerne var der ved baseline 01/ ikke etableret forløbskoordinatorfunktion. Yderligere var der ikke oprettet diagnosespecifikke patientuddannelser ud fra evidensbaserede anbefalinger for borgere med KOL, Hjerte-kar sygdomme eller Diabetes type 2. Ingen af de 3 forløbsprogrammer var ved baseline politisk behandlet. Arbejdsdelingen mellem praksislæger, sygehus og kommuner var endvidere uklar. Ved afslutningen af projektet 31/ er alle 3 forløbsprogrammer politisk behandlet i alle samarbejdende kommuner. Derudover har alle samarbejdende kommuner etableret en forløbskoordinatorfunktion. Gennem etablering af tværsektorielle implementeringsgrupper og reviderede forløbsprogrammer er ansvaret for arbejdsdelingen mellem sektorerne blevet klart og håndterbart. Man kan derfor konkludere, at projektet har levet op til målsætningen i alle samarbejdende kommuner. Organisering af forløbskoordinatorfunktionen afdække hvorledes forløbskoordinatorfunktionen bedst muligt organiseres og forankres i den enkelte kommune. Dette mål er blevet dokumenteret gennem en kvalitativ beskrivelse af organiseringen med eventuelle ændringer undervejs i projektforløbet. Der er løbende ført logbog under projektet, for at sikre data til dokumentation af dette delmål. Forløbskoordinering er i Lemvig Kommune forankret i Sundhedsafdelingens Sundhedsfremme og Forebyggelsesenhed. Forløbskoordineringen varetages her af én person = én indgang. Forløbskoordinatoren afdækker om og med hvem borgeren evt. skal have en afklarende samtale med. borgerne oplever derfor et minimum af kontakt med forskellige kommunale ansatte, men henvises direkte til den rette fagperson. Ændringer undervejs: Forløbskoordinatoren afholdte tidligere alle afklarende samtaler. Det viste sig undervejs, at det var vigtigt, at underviser og deltager sammen afklarer og sætter mål for evt. kommende holddeltagelse. Lemvig Kommune har derfor uddannet flere personaler til at varetage denne funktion (afklarende samtaler) og forløbskoordinatoren videresender derfor borgeren til rette underviser. Udvikling og etablering af entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdsparter udvikle og etablere en entydig indgang til kommunen for eksterne samarbejdspartnere (praktiserende læger og Hospitaler). Dette beskrives som en procesevaluering. Det er pr i alle kommuner, muligt for praktiserende læger og sygehus at henvise til kommunal forløbskoordination. Udover lægehenvisning og sygehushenvisning er det desuden muligt for borgere med kroniske lidelser at henvende sig direkte til den kommunale forløbskoordinator, med henblik på at få afklaret sine resurser, behov og få vejledning ift. relevante tilbud. Ved hjælp af tværsektorielle møder blev det tydeligt, at der skulle udarbejdes en fælles beskrivelse af forløbskoordinatorfunktionen som var gældende i alle samarbejdende kommuner (se bilag 1).

7 Denne beskrivelse blev udarbejdet som en fælles pjece, som blev distribueret bredt i sygehusregi og i lægepraksis. Pjecen er distribueret i fysisk form og elektronisk via praksislægers elektroniske platform `Sundhed.dk og sygehusets elektroniske platform e-dok. I Lemvig Kommune er der gennem lokale medier såsom aviser, hjemmesider og lokalt tv løbende blevet gjort opmærksom på funktionen. I forbindelse med samarbejdet med kommunalt lægeligt udvalg er funktionen ligeledes markedsført, ligesom den er markedsført i forbindelse med implementeringen af kompetenceudviklingsprojektet i praksislægeregi kaldet `Kronikerkompasset. Gennem kompetenceudviklingskurser på tværs af sektorer kaldet `Fælles skolebænk, er funktionen kommunikeret som indgangen til kommunens rehabiliteringstilbud. Initiativer som `Temadage på tværs af sektorer samt projektet omkring `Læring og Mestrings principper har været med til at gøre relevante samarbejdspartnere opmærksomme på kommunernes tilbud om forløbskoordination og patientuddannelser. Sidst har der været fokus på at funktionen udvikles i en samarbejdsproces med inddragelse af relevante interessenter fra alle sektorer. udvikle og etablere en fast rutine i dokumentation og monitorering på tværs af de kommunale tilbud, tværsektorielt og i et format, som kan medvirke til at skabe et validt datagrundlag for udvikling af tilbud. For at evaluere på dette mål krævede det, at der var et brugbart IT-værktøj til rådighed for kommunerne. `Center For Folkesundhed (CFF) havde udviklet en database, hvori en række oplysninger omkring borgernes sundhed og mestring blev indtastet før og efter et patientuddannelsesforløb. Denne database blev og bliver benyttet for borgere, der efter en afklarende samtale henvises til en patientuddannelse. Data herfra bruges til en vurdering af patientuddannelserne i forhold til en række sundhedsforhold og mestringskompetencer. Databasen og selve evalueringsredskabet er blevet justeret efter projektets afslutning og omdøbt fra CFF- databasen til MoEva. 2.5 Kompetenceudvikling af sundhedspersonalet i kommunerne kompetenceudvikle personale, der har kontakt med borgerne omfattet af forløbsprogrammerne, for på den måde at sikre relevant kompetence i den kommunale sektor, der kan understøtte effektiv patientbehandling og den opgaveglidning/overdragelse, som præger sundhedsbilledet og er en kommunal udfordring også økonomisk. Dette delmål dokumenteres her gennem en beskrivelse af, hvor mange og hvilke medarbejdere, der har fået hvilke kompetenceudviklingsforløb eller uddannelser/kurser. Der er blevet ført logbog i de enkelte kommuner, som herefter danner grundlaget for hver af kommunernes dokumentation for kompetenceudviklingen. Lemvig kommune har haft fokus på hjemmesygeplejen, visitationen, rehabiliteringsteamet, arbejdsmarkedsafdelingen og almen praksis. Der er etableret samarbejde med og uddannet nøglepersoner i hjemmeplejen, rehabiliteringsteamet, visitationen. Forløbskoordinatoren har her været inviteret med på flere personalemøder. Der er afholdt oplæg for, samt etableret samarbejde med arbejdsmarkedsafdelingen Der er afholdt oplæg for, samt etableret samarbejde med alle lægepraksisser. Endvidere har forløbskoordinatoren været inviteret med hos enkelte lægepraksissers personalemøder samt praksiskonsulenternes ERFA gruppe.

8 Udvalgte personaler har været på fælles skolebænk og har i dag funktion som nøgleperson i deres område. KOL: 8 sygeplejersker, 3 fysioterapeuter (hvoraf 1 har fundet nyt arbejde), 1 visitator, 1 ergoterapeut T2DM: 12 sygeplejersker, 2 ernæringskonsulenter (hvoraf en har fundet nyt arbejde), 1 visitator AKS: 3 sygeplejersker Ovenstående nævnte fagpersoner har kontinuerlig kontakt med forløbskoordinatoren og der sikres således derfor hele tiden den korteste mulige vej for borgeren, til de rette fagpersoner og dermed den rigtige indsats. Borgerne skånes for forvirrende og langvarige forløb, og kommunen skånes for tidsmæssigt krævende sonderende efter dén rette person for borgeren. Kommunen skånes dermed også økonomisk i form af færre antal brugte arbejdstimer 2.6 Udvikling af rehabiliteringstilbud/patientuddannelser udvikle kommunale rehabiliteringstilbud/patientuddannelser til borgere med kroniske lidelser, der naturligt ligger i relation til andre kommunale opgaver, f.eks. genoptræning efter både sundhedsloven og serviceloven samt forebyggende tilbud efter såvel sundhedsloven som serviceloven og lov om aktiv beskæftigelse. I forhold til dette delmål, har kommunerne både lokalt og tværkommunalt dokumenteret, hvilke nye tiltag der er blevet udviklet. Der er blevet ført logbøger i kommunerne og i arbejdsgruppen. Evalueringen her vil primært have karakter af en proces evaluering, for at beskrive hvorledes nye tilbud er fremkommet, godkendt og implementeret. I alle samarbejdende kommuner er der ved projektets udgang etableret en række rehabiliteringstilbud/patientuddannelser, til borgere med KOL, Diabetes type 2 og Hjerte-kar lidelser. Rehabiliteringstilbuddene/patientuddannelser er etableret i overensstemmelse med gældende sundhedsaftaler og de foreliggende evidensbaserede anbefalinger i forløbsprogrammerne. Processen har været forskelligartet i kommunerne, men generelt har der i 2010 været fokus på implementering og forankring af forløbsprogram for KOL, i Diabetes type 2 og i 2012 Hjerte-kar sygdomme. Implementeringsprocessen krævede inddragelse af relevante interessenter og samarbejdspartnere på tværs af sektorerne. Udover sygehus og praksislægeregi har samarbejdet med patientforeninger og arbejdsmarkedsafdelingen været af stor betydning for implementeringen og forankringen af forløbsprogrammerne i kommunerne. 2.7 Etablering af tværkommunalt netværk indgå et samarbejde mellem Herning, Ikast-Brande, Lemvig og Struer Kommune i forhold til at udvikle og implementere forløbskoordinatorfunktionen. Dokumentationen for opnåelse af dette delmål består i en beskrivelse af arbejdsgruppen, antal deltagere, antal afholdte arbejdsgruppemøder i projektperioden samt bilag i form af kommissoriet. For at nå dette mål, blev der i starten af projektet nedsat en arbejdsgruppe bestående af forløbskoordinatorer fra de respektive kommuner. Ved det første møde blev der godkendt et kommissorium og mødestruktur for arbejdsgruppen (se kommissoriet for arbejdsgruppen i bilag 2). Arbejdsgruppen udgør så det netværk, der nu er en forankret del af den fortsatte udvikling af patientuddannel-

9 sestilbud. Holstebro og Ringkøbing-Skjern kommuner har været indskrevet i kommissoriet som deltagende kommuner i netværket og bliver inviteret til alle netværks-/arbejdsgruppemøder. Arbejdsgruppe/Tværkommunal forløbskoordinationsgruppe Arbejdsgruppens opgaver under projektet har været at medvirke til at udvikle rollen som forløbskoordinator, samt opsamle viden og kvalitetsudvikle funktionen, så det fremadrettet kan være til gavn for det fælles samarbejde. Disse opgaver blev understøttet af det ledelsesmæssige niveau i kommunerne. Det blev vurderet i processen at ledelsesrepræsentanterne afholdte særskilte møder for at følge op på opnåelsen af formål og delmål samt succeskriterier. Arbejdsgruppen består af: Grethe Sørensen (Forløbskoordinator i Herning Kommune) Karina Therese Andersen (Forløbskoordinator i Herning Kommune) Anne Sjørvad (Forløbskoordinator i Lemvig Kommune) Lene Christensen (Forløbskoordinator i Ikast-Brande Kommune) Jytte Yde (Forløbskoordinator i Struer Kommune) I alt er der i projektperioden blevet afholdt 12 møder. 2.8 IT - understøttelse Der er et massivt fokus i relation til den nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsnet, og et lokalt fokus mellem både almen praksis, hospitalet og kommunen. De 4 kommuner ønsker sideløbende med dette projekt at videreudvikle og afprøve fælles IT værktøjer, som letter henvisningsgangen mellem de enkelte sektorer og almen praksis, således at overgangen bliver mere sikker. Samarbejdet med øvrige kommuner og Regionen om MedCom indgår således som en naturlig del i projektet. IT - understøttelsen vil blive dokumenteret via en beskrivelse af status i de 4 kommuner og deres erfaringer med IT systemerne. Det skal bemærkes at indfrielse af målet afhænger af en række eksterne aktører. Generelt er alle kommuner godt i gang med den elektroniske henvisning. Det er således muligt at henvise elektronisk til rehabiliteringstilbuddene/patientuddannelser både fra lægepraksis og sygehus. Lemvig kommune har ikke til fulde kunnet indfri målet om IT understøttet henvisningspraksis. Vi har dog kommunikation med læge praksisser via MedCom. Men ikke alle læger har kunnet benytte sig af dette og har derfor anvendt almindelige skriftlige postanviste henvisninger og/eller telefoniske opkald. Lemvig Kommunes Sundhedsfremme og Forebyggelse har nu investeret i et nyt omsorgssystem til implementering i 2013 og vi forventer, at dette vil kunne løse nogle af de udfordringer vi har mødt igennem projektperioden. 2.9 Målgruppen at vurdere, i hvor høj grad det er lykkedes at nå den tilsigtede målgruppe, og sikre relevant henvisning til et kommunalt tilbud.

10 Dette mål vil blive evalueret gennem flere delmål. De er som følger: 60 % af borgere der får en afklarende samtale hos en forløbskoordinator i de 4 kommuner, skal have mindst én af de fire kroniske lidelser (KOL, diabetes, hjerte-kar-sygdomme eller muskelskelet-lidelser). - Målet her må betragtes som nået da andelen af borgere der havde fået en afklarende samtale havde en eller flere af ovenstående diagnoser angivet i procent: 2010: 80 % 2011: 73 % 2012: 77 % Andelen af borgere, der enten har et spinkelt netværk, er socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar (Jf. afsnit 1.3), skal gennem hele projektperioden udgøre mere end 50 % af det samlede antal afklarende samtaler. - Målet her må ligeledes betragtes som nået, da andelen af borgere der havde spinkelt netværk, var socialt udsat eller på anden måde særlig sårbar ses som følgende angivet i procent: 2010: 71 % 2011: 62 % 2012: 58 % Mere end halvdelen af de borgere, der tilhører mindst én af ovenstående grupper, skal som minimum modtage én op følgende samtale med forløbskoordinatoren inden for et år efter den afklarende samtale. - Målet her må ligeledes betragtes som nået. Nedenstående viser andel af borgere der har deltaget på patientforløb/patientuddannelse og derfor modtaget mindst en op følgende samtale 2010: 61 % 2011: 75 % 2012: 68 % De 3 mål er blevet vurderet ud fra en opgørelse af borgere, der modtager afklarende og op følgende samtaler 1. Dette måles gennem registrering af samtlige borgere og deres baggrund, sygdom m.m. i et Stamdata skema. Stamdata skemaet blev udarbejdet i begyndelsen af projektperioden og har været pilottestet et halvt år. Det er derefter rettet til og er implementeret i alle 4 kommuner som et standardiseret stamdata skema ved alle samtaler fra 1. januar juni Sundhedsmæssig effekt I forbindelse med viden omkring databasen og spørgeskemaernes muligheder blev vi opmærksomme på at målet omkring `Vurdering af den sundhedsmæssige effekt af forløbskoordinatorfunktionen ikke var muligt. Derfor fik vi af ministeriet godkendt ændringer til denne målsætning Det sammenhængende patientforløb hvorledes borgerne oplever et sammenhængende patientforløb i forhold til overgangene mellem sygehus, praktiserende læge og kommunen. En kvalitativ undersøgelse med borgerfokus udgør den primære del i en vurdering af, hvorvidt for- 1 Se bilag 1 (registreringsskema) 2 Se bilag 2 (stamdataskema) 3 Se bilag 3 (godkendekendelse fra Ministeriet)

11 løbskoordinatorfunktionen bidrager til oplevelsen af et sammenhængende patientforløb. Der er afholdt fokusgruppe interview og det overordnede resultat tyder på, at forløbskoordination gør en positiv forskel i borgernes oplevelse af overgangene mellem sektorerne. Derudover vil en kvalitativ undersøgelse med fokus på interne og eksterne samarbejdsparter, bidrage til en vurdering af den koordinerende indsats mellem hospital og kommune, mellem almen praksis og kommune, samt internt i organisationen. Der vil her ligeledes indgå en evaluering af erfaringerne med henvisningspraksis fra hhv. hospital og almen praksis til kommunerne. Kvalitativ undersøgelse med borgerfokus: Fokusgruppeinterviewet bestod af 11 deltagere hvor alle havde mindst én af de nævnte sygdomme. Endvidere kan nævnes at 4 havde mere end én af de nævnte sygdomme samt at 2 også havde anden sygdom. Antal deltagere med erfaring fra livet med: fordelingen var som følgende KOL: 4, T2DM: 5, AKS: 6 og Andet: 2 Resultatet af fokusgruppeinterviewet kan summeres under følgende overskrifter: a) Henvisning; kendskab til og oplevelse med kommunale tilbud; b) Den afklarende samtale med forløbskoordinatoren; oplevelse og udbytte af samtalen c) Forløbskoordination; oplevelse af kontinuitet og relevans: Henvisning: kendskab til og oplevelse med kommunale tilbud: Kendskabet til de kommunale tilbud varierede meget. Enkelte havde meget styr på hvad kommunen kunne tilbyde, andre erfarede først under interviewet, at der fandtes andre tilbud end lige netop det tilbud de selv havde deltaget på. Henvisningerne kom dels fra sygehus, læge, hjemmeside, fysioterapeuten, naboen og ægtefælden. Hovedparten havde haft en snak med praksispersonalet i lægepraksisserne om deltagelse på hold og havde herigennem indvilliget i at deltage. Der var en tendens til at deltagerne ikke oplevede tre sektorer (læge, sygehus og kommune) men i stedet oplevede to enheder; lægen > < sygehuset og kommunen. Man må derfor konkludere, at elimination og af grænsefladen mellem sygehus og kommune er opnået. Borgerne der var blevet henvist via deres læge havde en klar oplevelse af at være henvist, hvorimod deltagere der var henvist via sygehuset ikke har været klar over eller havde spekuleret over, hvorledes de var blevet henvist. jeg blev bare ringet op af (FK) [ ] det var fint jeg ved ikke de må jo have sendt noget jeg ved det faktisk ikke Noget tyder på at deltagerne oplevede, at den motiverende og afklarende samtale allerede starter i lægepraksissen og deltagerne oplevede at praksispersonalet gjorde et stort stykke arbejde for at motivere dem. Vi snakkede lidt om det hun synes at jeg skulle prøve

12 Hun har snakket om det flere gange jeg har bare ikke været klar Den samme oplevelse af motiverende samtaler oplevede deltagerne hos rehabiliteringen i sygehusregi, hvorimod deltagerne ikke havde samme oplevelse ved deres besøg hos kontrol lægerne og deres ambulatorier. Der ses tydelig indikationer på, at tilgangen til deltagerene havde stor betydning. Deltagerene ønskede ikke gode råd, men pointerede vigtigheden i at blive set, hørt og anerkendt alene som de er. Alle de gode råd er måske godt nok men ikke på mig! der var slet ikke nogen formaninger [ ] man skulle bare finde ud af og så vælge hvad man ville hun (FK) spurgte ligeud: Hvad er det du vil?! Deltagerne fandt det vigtigt at hele familien blev involveret i deres kommende livsstilsændringer/interventioner. Ved fire af deltagerene, havde begge ægtefælder været på patientuddannelse og de havde gode oplevelser med dette. Ligeledes var der ytringer der pegede i retning af, at man havde stor brug for støtte af ægtefælde i den perioden man deltog på patientuddannelsen, og flere havde ønsker om, at også ægtefælden ville gøre noget ved sin situation det var egentlig fordi min kone var oppe at snakke med FK og så kom vi til at snakke om mig og min KOL. Hun(FK) fortalte at der også var hold for sådan nogen(borgere med KOL). [ ] Det var fint for så kunne vi begge gøre noget jeg fik simpelthen så god støtte af min kone hele vejen igennem vi går sammen på et hold nu, selvom vi ikke fejler det samme Flere havde oplevelsen af et langt forløb inden der skete noget, men angiver den afklarende samtale som baseline i deres liv. Herefter er det gået slaw i slaw fra hold til hold. Det skal pointers at hold her, dækker hold på både sygehusets fase 2 AKS rehabilitering, kommunens fase 3 AKS patientuddannelse og hjerteforeningens motionstilbud et tilbud etableret i forbindelse med implementeringen af forløbsprogrammet. jeg har egentlig slet ikke lagt mærke til det (at overgå fra sektor til sektor) [ ]. Det ene har bare afløst det andet Ingen deltagere havde forinden specielle forventninger til den afklarende samtale med forløbskoordinatoren, men giver udtryk som spændt og åbne nervøs, skeptisk jeg havde ingen forventninger overhovedet [ ] det er jo bare at komme med åbent sind jeg vidste slet ikke hvad der skulle ske

13 Den afklarende samtale med forløbskoordinatoren; oplevelse og udbytte af samtalen: Der var konsensus om, at den afklarende samtale ikke kunne undværes og at samtalen havde haft afgørende betydning for at de er kommet videre i livet. Den afklarende samtale beskrives som den, der fik dem til at ændre kurs og komme i gang med et andet liv. Ingen havde oplevet det som et ekstra led i deres forløb, men som en nødvendighed for overhovedet at få begyndt. jeg synes egentlig at jeg var godt i gang men hold da kæft, jeg levede som en gris og tog mig ikke af det, men så blev jeg kontaktet af FK [ ] jeg var deroppe flere gange og snakke med hende (FK) jeg kom til at tænke, jeg skulle videre med livet [ ] ligesom der blev sat nogle billeder op [ ] det sat nogle tanker i gang, jeg blev ligesom vækket det satte mange ting på plads et godt skub til at komme videre Der var én der tog sig af mig Ligeledes var der konsensus om vigtigheden i, at den, der afholdte den afklarende samtale også skulle være den gennemgående underviser på patientuddannelsesforløbet. Deltagerne havde en oplevelse af tryghed, kontinuitet og følelsen af at én (FK) kendte dem, med mulighed for at blive fulgt op og holdt op på det er altså vigtigt med en gennemgående person det giver en fornemmelse af at tingene hænger sammen hun havde jo stillet de frække spørgsmål og kunne ligesom blive ved med det i hele forløbet Adspurgt om, hvordan de havde oplevet det at udfylde spørgeskemaer var der bred enighed om at det ikke var for deltagerenes skyld. Man ville gerne udfylde dem, men oplever det som tidsrøveri, kontrolforanstaltning, ubrugelige, kun et øjebliksbillede der intet fortæller. Der var en vis usikkerhed på om man havde gjort det rigtigt og havde undgået fælderne man er sgu godt klar over, at de krydstjekker, om man nu har svaret det samme på de forskellige steder og om svarene hænger sammen jeg kan kun se at det skal bruges til statistik [ ] der er intet andet formål end statistik jeg synes at det var svært at udfylde og jeg kan ikke forstå hvad de vil bruge dem til Forløbskoordination: oplevelse af kontinuitet og relevans: Alle havde oplevet at forløbskoordinatoren havde hjulpet dem med mere og andet end holddeltagelse. Fx berettes om funktioner som kontaktperson og vejleder, og enkelte havde haft mere end de obligatoriske opfølgninger i form af individuelle samtaler omhandlende livs guidning eller guidning til andre tilbud. Jeg har været der mange gange ja, jeg kommer der da endnu. Det er godt

14 Hun (FK) var ligesom den der vidste hvor jeg var man kan godt stå lidt lost når holdet er færdigt [ ] det var hende der fik mig i gang efter vi var færdige hun (FK) tog os simpelthen med hen på motionscenteret og i dagcenteret og besøgte de steder vi kunne komme på når vi var færdige hun (FK) får mig til at spekulere det er jo en form for coaching Kvalitativ undersøgelse med fokus på interne og eksterne samarbejdsparter: Der har løbende været samtaler med eksterne samarbejdspartnere, for hele tiden at kvalificere forløbskoordinatorfunktionen. Overordnet vurderes forløbskoordinationsfunktionen som værende en succes og dette basseres på udtalelser der løbende er givet. Fx udtaler sygeplejersker og terapeuter på bl.a. lungemedicinsk afdeling, at de nu får de rigtige borger (læs målgruppe) og at de ikke er i tvivl om, hvor de skal henvise borgeren til i kommunen. Der er ikke længere tvivl om de kommunale kompetencer og de føler sig trygge ved at overlade borgerene til kommunerne Ligeledes høres udtalelser fra nogle praktiserende læger som, vi ved vi jo lige hvad der sker det fungere fint samt patienterne er glade for det. Noget tyder på at både læger, hospitaler, patientforeninger og den almindelige borger har, efter forløbskoordinationsfunktionen er etableret, inkluderet Kommunen som en mulighed for et positivt tiltag i en sundhedsfremmende og forebyggende retning. Dette begrundes på baggrund af dels udtalelser, dels det stærkt stigende antal henvisninger forløbskoordinatoren har oplevet igennem de tre år projektet har forløbet Læge praksisser: 2010: 22 henviste 2011: 24 henviste 2012: 71 henviste. Hospitalet: 2010: 5 henviste 2011: 9 henviste 2012: 26 henviste Andre eksterne samarbejdspartner: 2010: 12 henviste 2011: 21 henviste 2012: 80 henviste Selvhenviste: 2010: 8 henviste 2011: 20 henviste 2012: 63 henviste 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Målsætning i forhold til hovedformålet findes opnået. Alle 3 forløbsprogrammer er politisk godkendte i alle samarbejdende kommuner. Forløbskoordinatorfunktion er etableret og forankret i alle 4 kommuner. Gennem kommunikation og dialog er der blevet skabt en arbejdsfordeling mellem sektorer, der gør det praktiske arbejde med forløbsprogrammer håndterbart. Samtlige kommuner har fundet ud af, hvordan forløbskoordinatorfunktionen bedst mulig organise-

15 res. Resultater viser ikke en entydig korrekt organisering af forløbskoordinatorfunktionen, flere forskellige modeller kan anvendes, afhængigt af den konkrete kommunale kontekst. En fælleskommunal model for forløbskoordinationsfunktion har gjort, at indgangen til rehabiliteringstilbuddene/patientuddannelser uanset kommune nu er mere enkel og overskuelig både for de eksterne samarbejdspartnere og borgere. I projektperioden blev der etableret en fast rutine for dokumentation og monitorering ift. patientuddannelser og forløbskoordination. Det er fortsat relevant, at udvikle og kvalitetssikre de eksisterende dokumentations værktøjer. I kommunal kontekst handler det om at skabe en balance mellem validt datagrundlag og brugbare resultater til praksis. Samtlige samarbejdskommuner har arbejdet med IT-systemer i projektperioden. Nogle er længere i arbejdet med dette end andre. Fælles resultat er, at man i alle kommuner kan henvise elektronisk fra både sygehus og lægepraksis. Det vurderes dog, at der fortsat skal være fokus på IT- systemer. Den elektroniske henvisning fra lægepraksis og fra sygehusregi har en vigtig understøttende funktion i forbindelse med kommunikationen af tilbuddene, når IT- systemet fungerer optimalt og er fuldt implementerede. Alle samarbejdende kommuner har kompetenceudviklet personaler, der har kontakt med borgere omfattet af forløbsprogrammerne. Tilførsel af relevante kompetencer til den kommunale sektor, har medvirket til en mere effektiv patientbehandling/rehabilitering, og den opgaveglidning/overdragelse som præger sundhedsbilledet generelt og på sigt har nogle positive økonomiske konsekvenser. Det vurderes, at kompetenceudviklingen af personale ikke kun har haft en effekt i forbindelse med rehabiliteringsholdene/patientuddannelser, men også har løftet hele trænings- og sygeplejedelen i kommunerne. Der blev skabt bedre sammenhæng mellem rehabiliteringstilbud/patientuddannelser og andre kommunale tilbud til borgere med kroniske lidelser. Derudover vurderes det, at projektet har skabt et godt erfaringsgrundlag både i forhold til videreudvikling af eksisterende tilbud, men også udvikling af nye tilbud i forbindelse med nye forløbsprogrammer. Perspektivering og vidensdeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Forløbskoordinatorfunktion forankres i alle 4 kommuner. Arbejdet med forløbsprogrammerne og projektet har genereret et godt erfaringsgrundlag for det forestående arbejde og implementering af forløbsprogrammer for kræft, lænderygsmerter og depression. Erfaringer fra projektet vil blive inddraget i videre arbejde på kroniker området. Inddragelse af patient/borger perspektivet er en model, som de samarbejdende kommuner fortsat vil have fokus på og videreudvikle i forbindelse med nye initiativer på forebyggelses og sundhedsfremmeområdet. Erfaringen fra projektet viser, at det er vigtigt, at holde fokus på ansvarsfordelingen og samarbejdet mellem almen praksis, Region Midtjylland og kommunerne. Implementeringsgrupper for forløbsprogrammer har fungeret som et praksisnært redskab til opnåelse af sammenhængende patientforløb. De involverede kommuner vil sætte fokus på, at tværsektorielle implementeringsgrupper skal fastforankres og fortsat fungere som et forum til tværsektorielt praksisdialog.

16 Det vurderes, at der skal yderligere fokus på den elektroniske kommunikation mellem sektorer. Fortsat digitalisering på området rummer et uudnyttet understøttende potentiale for rehabiliteringsforløbene bl.a. pga. tidsbesparende elementer. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Der er afholdt: Møder i implementeringsgrupper for hvert af forløbsprogrammerne i klynge regi Fællesskolebænke på KOL, Diabetes type 2 og hjerte- kar områder (kursus for medarbejdere i kommuner, praksis og sygehusregi om nye retningslinjer samt erfaringsudveksling) Temadage (kommunale interne dage, hvor der videns formidles mellem nøglepersoner i indsatsen) Spredt viden til borgerne via lokal presse i form af Tv indslag, artikler og annoncer. Evaluering af Lærings- og Mestrings principper på patientuddannelser (Publicering af rapport om effekten af patientinddragelsesperspektivet, bland andet brugt i sundhedsstyrelsens ny publicerede forebyggelsespakker) Lærings- og Mestrings konference ( En konference omkring patientinddragelsesperspektivet som kommunerne afholdte sammen med Region Midtjylland) Deltagelse i `Kronikerkompasset kompetenceudviklingskursus for alle lægepraksis i kommuner Praksispersonaledage, hvor fokus på erfaringer deles med praksispersonale. Politisk sag til byrådet om status på implementeringen af forløbsprogrammer