Ansøgning - om puljemidler til projekt om styrket

Transkript

1 Ansøgning - om puljemidler til projekt om styrket rehabiliteringsindsats for voksne med erhvervet hjerneskade i Svendborg Kommune ANSØGER: SVENDBORG KOMMUNE SVINGET SVENDBORG JURIDISK ANSVARLIG: FINN BOYE, AFDELINGSCHEF KONTAKTPERSON: CAMILLE LARSSON, LEDER AF TRÆNINGSAFDELINGEN camille.larsson@svendborg.dk Telefon:

2 Ansøgning om puljemidler til projekt om styrket rehabiliteringsindsats for voksne med erhvervet hjerneskade i Svendborg Kommune Indledning Indenrigs- og sundhedsministeriet har indkaldt ansøgninger om økonomisk støtte til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade. Svendborg Kommune ansøger hermed om 1,548 mio.kr. i perioden til dækning af en styrket indsats. Borgere med erhvervet hjerneskade rammes ofte både fysisk, psykisk, kognitivt og socialt, og har derfor behov for en flerstrenget indsats efter udskrivning fra sygehus. Kompleksiteten gør, at borgerne ofte har behov for indsatser på tværs af faggrupper, forvaltninger og sektorer. Hertil kommer at elementerne i rehabiliteringsforløbet ligger i forskellige kommunale lovgivninger. Bl.a. indenfor specialundervisning, beskæftigelsesområdet, socialområdet og det sundhedsfaglige område. Udviklingen i sygehusvæsnet gennem de seneste år, har bevirket at borgerne udskrives hurtigere. En audit af patientforløb for apopleksipatienter i Region Syddanmark fra 2010 viste at gennemsnitsindlæggelsestiden for apopleksipatienter var på 8 dage, med en median på blot 3 dage. (Rapport implementering af sammenhængende genoptræningsforløb fra januar 2011). Denne udvikling bevirker at en større del af den subakutte fase efterhånden er overlagt til varetagelse i kommunalt regi. I forbindelse med udskrivelsen informerer sygehuset forskellige aktører i primærsektoren, eksempelvis patientens egen læge, kommunens hjemmepleje (udskrivningsrapport eller udskrivningskonference) kommunens træningsafdeling (via en genoptræningsplan). Dermed bliver de væsentlige informationer i forhold til den enkelte borger spredt ud på en række forskellige aktører, hvilket er en udfordring for den efterfølgende rehabilitering i kommunalt regi. Borgernes livsvilkår er som oftest radikalt forandret efter en hjerneskade. Det er en total forandring for den enkelte og det netværk, den enkelte er del af i form af familie, venner, arbejde, uddannelse mm. Det er derfor afgørende, at der tages udgangspunkt i borgernes egne mål, potentiale og ressourcer og at det sker i en koordination med netværket. Indsatser der bygger på den seneste viden Det er helt essentielt for Svendborg Kommune, at inddrage den seneste viden på området som led i en styrket sammenhængende indsats. I forbindelse med frigivelsen af puljemidler er der publiceret både forløbsprogrammer for borgere med erhvervet hjerneskade, en vejledning om rehabilitering i kommuner og en MTV rapport om målgruppen. To gennemgående elementer fra MTV rapporten er koordination og tværfagligt samarbejde. Rapporten har vist effekt for intervention både rettet mod fysisk dysfunktioner, det psykologiske område, arbejdsmarkedsrelaterede interventioner og pårørendeinterventioner. Der er desuden påvist at organisering har stor betydning for effekten af rehabiliteringsindsatsen. Netop koordination og tværfaglighed vil spille en central rolle i styrkelsen af området i Svendborg Kommune, hvor vi ønsker at styrke et sammenhængende rehabiliteringsforløb, ved mere systematisk at arbejde med Side 2

3 forskellige roller og arbejdsfordelinger. Vi vil eksempelvis være mere eksplicitte omkring brugen af forskellige tværfaglige samarbejdsformer 1. I forløbsprogrammet for voksne med erhvervet hjerneskade er det især fase 3 og 4 der har kommunens interesse, men også det opsøgende arbejde der skal sikre overgangene vil være i fokus. Forløbsprogrammet dokumenterer viden om nødvendigheden af at rehabiliteringen tager udgangspunkt i en individuel, konkret udredning af behovet, samt det interdisciplinære samarbejde. Hertil kommer dokumentation for, at organiseringen af indsatsen kan have en positiv effekt på funktionsevnen. Alle elementer man i Svendborg Kommune, vil bestræbe sig på at implementere i organisationen. Jævnfør Vejledning om træning i kommuner og regioner, december 2009, har kommunerne, via kommunalreformen, fået mulighed for at sikre, at træningsindsatsen over for den enkelte borger bliver tilrettelagt i sammenhæng med kommunens andre tilbud på det samlede rehabiliteringsområde med henblik på, at borgerne tilbydes koordinerede ydelser og sammenhængende forløb. Med udgangspunkt i ovennævnte udfordringer ønsker Træningsafdelingen i Svendborg Kommune således at ansøge ministeriet om 1,548 mio.kr. til en styrkelse af indsatsen for voksne med erhvervet hjerneskade i Svendborg Kommune. Formål I relation til den skitserede problemstilling for borgere med erhvervet hjerneskade søger Svendborg Kommune at iværksætte et implementeringsprojekt med fokus på styrkelse af sammenhæng i indsatsen for borgere med erhvervet hjerneskade efter udskrivelse fra sygehus. Projektet har 3 fokusområder 1. En kortlægning af forløb og indsatser til målgruppen i forlængelse af udskrivelse fra sygehus 2. Koordinering af forløb og indsatser med fokus på tværfagligt samarbejde og forløbskoordination 3. Efteruddannelse af udvalgt basispersonale i plejen, med henblik på at styrke den faglige viden om borgere med erhvervet hjerneskade. Delmål og beskrivelse af fokusområder i projektet 1) Kortlægningen af forløb og indsatser efter udskrivelse fra sygehus Med henblik på at fremme et sammenhængende og effektivt rehabiliteringsforløb, ønsker vi at kortlægge eksisterende kommunale tilbud på tværs af forvaltninger, samt samarbejdsrelationer med eksterne parter som sygehuse, læger, neurorehabiliteringscenter i Ringe, Center for rehabilitering og specialrådgivning, Hjerneskaderådgivningen i Odense samt opholdssteder for borgerne. Vi ønsker at sikre en bred vifte af indsatser, med udgangspunkt i både interdisciplinære og transdisciplinære 1 Med udgangspunkt i følgende definitioner: Det multidisciplinære samarbejde: Venligt samarbejde mellem forskellige faggrupper. Hver medarbejder sætter sine egne mål i samarbejde med borgeren. Det interdisciplinære samarbejde: Et tæt koordineret samarbejde mellem forskellige faggrupper. Medarbejderne arbejder mod på forhånd aftalte mål, med udgangspunkt i borgerens målsætninger Det transdisciplinære samarbejde: Et interegreret samarbejde mellem forskellige faggrupper. Herunder fælles forberedelse og evaluering med henblik på borgerens målsætninger. Side 3

4 samarbejder omkring de enkelte forløb og til dette formål vil en kortlægning kunne synliggøre styrker og udviklingsmuligheder. Delmål for dette fokusområde: Kortlægge borgerens vej fra udskrivelse fra sygehus til endt rehabilitering i Svendborg Kommune. o Kortlægningen skal således både synliggøre egne indsatser og anvendelsen af eksterne samarbejdsparter. o Kortlægningen skal synliggøre hvilken form for tværfaglighed der er knyttet op på indsatsen o Kortlægningen skal synliggøre hvorvidt viften af indsatser i Svendborg Kommune dækker alle faser af rehabiliteringsforløbet. Synliggør kommunens indsatser for målgruppen og samarbejdsorganer til eksterne samarbejdsparter. Vi vil synliggøre tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade og tilbud til pårørende på kommunens hjemmeside, så man altid kan orientere sig om indgangen til kommunen, når man kommer i situationen som skadesramt eller pårørende 2) Koordinering af forløb for borgere med erhvervet hjerneskade Et tværfagligt samarbejde fordrer koordinering af forskellige faggruppers indsatser i rehabiliteringsforløbet. Vi ønsker her blandt andet at afprøve forskellige metoder for en forløbskoordinationsrollen, med henblik på at sikre fælles og entydige målsætninger for det enkelte rehabiliteringsforløb. En kommunal koordinering af en flerstrenget indsats, sikre ligeledes at ansvaret for sammenhæng, koordinering og kontinuitet ikke påhviler den hjerneskadet eller dennes pårørende, men forbliver et kommunalt ansvarsområde. Svendborg kommune og dens samarbejdspartnere har alle intention om at sikre koordinering af forløb for borgere med erhvervet hjerneskade. En tydelig ansvarsplacering vil dog styrke denne intention og kan medvirke til et mere sammenhængende forløb herunder en hensigtsmæssig timing af forskellige indsatser. Delmål for dette fokusområde: Vi ønsker at afdække muligheder for en kommunal hjerneskadekoordineringsfunktion, herunder afprøve forløbskoordinationsroller. Vi ønsker at borgere i målgruppen altid sluses over i koordinationsenheden, medhenblik på at koordinere indsatserne. Borgeren skal ikke selv opsøge flere kommunale indgange for at modtage flere kommunale indsatser, vi koordinere indsatserne internt i kommunen. For at sikre sammenhængende forløb og oplevelsen af, at kommunen er en samlet enhed, ønsker vi at sikre at visitationskriterier for forskellige indsatser i kommunen udgør et samlet sikkerhedsnet, uden huller hvor borgerne falder mellem to forskellige tilbud og dermed er overladt til sig selv. Vi vil sikre forskellige grader af tværfagligt samarbejde, hvor det er relevant, herunder både multi-, inter- og transdisciplinære samarbejdsformer I relation til det tværgående regionale samarbejde der foregår i Region Syddanmark, vil vi sikre at kommunens samarbejde med specialtilbud er dækkende, effektive og velfungerende. Vi vil således være åbne overfor tværkommunalt samarbejdsrelationer og afdække mulighederne herfor i nærområdet. Side 4

5 3) Efteruddannelse af basispersonale Basispersonalet har rod i forskellige uddannelses- og fagmiljøer med variation i videnskabsteoretisk paradigme, fagforståelse og praksis. Efteruddannelse vil medvirke til at sikre et fælles vidensniveau og en fælles forståelse af kommunens forståelse af indsatsen overfor borgere med erhvervet hjerneskade og deres pårørende. Projektet skal medvirke til at opbygge et efteruddannelsesprogram, som kan implementeres efter projektophør, således at alle i indsatsen over for borgere med erhvervet hjerneskade arbejder ud fra samme forståelse og tilgang. Delmål for dette fokusområde: Vi vil kvalificere den neurofaglige kompetence i kommunens ældre-, sundheds- og socialområde Projektets målgruppe Projektets målgruppe omfatter: Medarbejdere i Svendborg Kommune som arbejder med voksne med erhvervet hjerneskade Eksterne samarbejdsparter til Svendborg Kommune, der indgår i indsatser eller giver rådgivning omkring indsatser til borgere i Svendborg kommune med erhvervet hjerneskade Borgere i Svendborg Kommune med erhvervet hjerneskade og deres pårørende. Projektets succeskriterier At fremstå med en samlet og synlig plan for Svendborg Kommunes indsats for voksne med erhvervet hjerneskade At have etableret en række samarbejder på tværs af forvaltninger og sektorer, der i sin helhed tydeliggør kommunens varetagelse af indsatser på alle niveauer i rehabiliteringsforløbet At have etableret faste rutiner for samarbejdet på tværs af myndigheder og fagligheder, samt eksterne specialister såsom Hjerneskaderådgivningen i Odense, Center for rehabilitering og specialrådgivning, Vejlefjord rehabiliteringscenter At have afprøvet og iværksat forskellige modeller for forløbskoordinationsroller. I tråd med forløbskoordineringsprincipperne aftalt mellem kommuner og region i Region Syddanmark. At have sikret en velfungerende koordineringsenhed på området At have sikret sammenhæng mellem visitationskriterier i kommunes tilbud til de hjerneskadet, således at risiko for at borgerne falder mellem to stole minimeres. At sikre gennem projektet at ressourcerne, der anvendes over for borgere med erhvervet hjerneskade anvendes mest effektivt og hensigtsmæssigt med henblik på fremtidig implementering af projektets erfaringer Evaluering og dokumentation Projektet vil løbende blive fulgt af en styregruppe med henblik på at sikre fredrift i projektet. Der vil desuden blive afholdt en midtvejsevaluering i 2013, hvor kortlægningen (fokus område 1) forventes færdig. Det påbegyndte arbejde med en bedre koordinering af de enkelte borgerforløb samt udviklingen af det tværfaglige samarbejde, både internt og eksternt i kommunen, vil i samspil med kortlægningen danne grundlag for denne midtsvejsevaluering og det videre forløb i projektet. Projektet afsluttes med en større evaluering samt en implementeringsstrategi for udvalgte områder. Side 5

6 Organisering Projektet organiseres med en styregruppe, en projektgruppe og en række referencegrupper. Styregruppen sikrer fremdriften af projektet, samt den ledelsesmæssige opbakning på tværs af afdelinger og vil bestå af ledelsesrepræsentanter med beslutningskompetence på de involverede direktørområder samt projektets leder og dennes leder. Projektgruppen fungerer som projektlederens fast samarbejdsparter på tværs af afdelinger og vil bestå af repræsentanter for involverede afdelinger med kontakt til praksis. Referencegrupperne skal sikre en bred tilknytning og generel sparring med eksterne parter i forhold til forskellige problemstillinger. Der etableres således referencegrupper inden for forskellige problemstillinger i projektet, eksempelvis en gruppe til planlægning af efteruddannelse af basispersonalet, en anden gruppe til eksternt samarbejde omkring den subakutte fase osv. Det er således målet at referencegrupperne omfatter relevante eksterne samarbejdsparter. Side 6