Det fokuserede kliniske spørgsmål

Transkript

1 UCSF FORSKERKURSUS For Sundhedsfaglige Professionsbachelorer Det fokuserede kliniske spørgsmål PICO model til formulering af fokuserede kliniske spørgsmål Mary Jarden sygeplejerske, cand.cur., ph.d. UCSF 1

2 Formålet er, at gennemgå følgende: Formål 1. Fokuseret klinisk spørgsmål og hvorfor vigtig? 2. Forskellige typer af kliniske spørgsmål. 3. PICO modellen og anvendelse af den. 4. Eksempler på fokuserede kliniske spørgsmål. Mål At kursisterne kan udarbejde et fokuseret klinisk spørgsmål 2

3 Udarbejdelse af Fokuserede Klinisk Spørgsmål Identificering af problemstilling Udarbejdelse af fokuserede spørgsmål Udarbejdelse af søgestrategi Systematisk litteratursøgning Vurdering af litteratur Inkludering af litteratur Ekskludering af litteratur Resumering i evidenstabel Center for Kliniske Retningslinjer - Nationalt Clearing House for Sygepleje, Aarhus Universitet

4 Hvorfor overveje spørgsmålene? Det første skridt i evidensbaseret praksis er at stille det rette spørgsmål, hvis man strukturere et spørgsmål godt, er det lettere at finde evidensen. Et velformuleret spørgsmål er altafgørende for at fastlægge en god søgestrategi Jo mere præcist spørgsmål des mere præcise søgninger. Et velformuleret spørgsmål letter den kritiske læsning og gør den mere fokuseret, idet spørgsmålet er grundlaget for vurderingen af, om en artikel er relevant, når den skal læses kritisk. 4

5 Et fokuseret spørgsmål hjælper til at afgrænse litteratursøgningen at bevare fokus ved gennemgang og sortering af abstracts at bevare fokus ved gennemlæsning og kritisk vurdering af videnskabelige artikler at kontrollere, at spørgsmålet besvares så fyldestgørende som muligt 5

6 Derfor skal spørgsmålet være Entydigt og præcist Mulige at besvare Fokuserede

7 Typer af spørgsmål Spørgsmål Spørgsmål type (Domain) Beskrivelse Hvordan afhjælpes Opioid induceret obstipation Hvad er patientens største bekymring ifm tilstanden? Hvordan har patienten det med at vende tilbage på arbejde? Er denne patient deprimeret? Interventionens effekt Patienternes erfaringer Diagnose (diagnostiske tests nøjagtighed) Hyppigt stillet. Handler om hvad vi konkret skal gøre Handler om at belyse, beskrive patientens subjektiv oplevelser af fænomenet Handler om at kunne identificere en tilstand/problem. Relaterer sig oftest til præcisionen af tilgængelige tests Er denne patient i risiko for at udvikle lymfødem Hvor hyppigt forekommer lymfødem hos kvinder med brystkræft Prognose og prædiktion (tilstandens forløb) Hyppighed og rate Handler om at kunne forudsige sandsynligheden for, at en patient vil udvikle en given tilstand Handler om at kende hyppigheden (prævalensen) og raten (incidens) af et 7 sundhedsproblem

8 Forgrunds- og baggrundsspørgsmål Et forgrundsspørgsmål stilles i en konkret klinisk sammenhæng. Det sigter mod at få svar på et konkret problem i forhold til en konkret patientgruppe. Svarene findes som regel i den nyere videnskabelige litteratur og må søges i nationale og internationale databaser. Et baggrundsspørgsmål er mere grundlæggende. Det sigter mod at få så meget viden som muligt om f.eks. en bestemt lidelse. Et baggrundsspørgsmål (og svarene) danner baggrund for en klinisk baggrundsviden, som er nødvendig for at kunne tage sig af patienterne i praksis. Svaret findes som regel i de mere udførlige medicinske fagbøger eller lærebøger. I konkret klinisk praksis er det især forgrundsspørgsmål, der stilles. *FORGRUNDSSPØRGSMÅL = DET FOKUSEREDE KLINISKE SPØRGSMÅL 8

9 Hvordan udformes et fokuserede klinisk spørgsmål? - anvendelse af PICO model? PICO er et akronym for Patient, Intervention, Comparison and Outcome. PICO modellen indeholder fire elementer som kan hjælpe organisere og konkretisere en klinisk problemstilling. PICO er en model som kan benyttes til at strukturere og formulere et fokuseret klinisk spørgsmål. 9

10 Et fokuserede klinisk spørgsmål indeholder ofte fire elementer Akronymet for strukturen hedder PICO + Klinisk retningslinje 10

11 Hvorfor PICO modellen? Opdeling af et problem i mindre enheder forbedrer specificiteten og klarheden af en klinisk problemstilling Strukturering og præcisering af spørgsmålene gøre det lettere at finde svarene Fører til en mere nøjagtig søgningsstrategi Resulterer i mere præcise søgningsresultater 11

12 PICO modellen 4 elementer Patients: Hvilke patienter drejer det sig om? Intervention: Hvilken intervention drejer det sig om? Comparator: Hvad er alternativet til interventionen, hvad sammenligner man med? Outcome: Hvilke outcome er der tale om? 12

13 Patient, Population, Problem Spørg: Hvem skal modtage behandlingen? Hvad er tilstanden eller problemet? Patient eller patientgruppe Alder, køn Uddannelse, etnisk herkomst Sygdommen eller tilstand, sygdommens sværhedsgrad Behandlings eller pleje kontekst (care setting) 13

14 Intervention eller eksponering Spørg: Hvilken behandling eller intervention drejer det sig om? Hvilken situation placeres patienterne i? Type af behandling (pleje, medicinsk behandling, procedure, terapi, nonfarmakologisk intervention, screening) Interventionens dosering (dosering, hyppighed, varighed) Interventionens tidsfase (forebyggelse, tidligt, advanceret) Delivery (hvem udfører interventionen og hvor?) 14

15 Sammenligning /alternativ Spørg: Hvilket alternativ findes der? Hvor meget og hvordan forventes behandlingen at være bedre end tidligere eller nuværende? Andre interventioner Tidligere eller eksisterende behandlingsmetode, sædvanlig pleje og behandling Ingen behandling eller placebo - der behøver ikke altid være en sammenligning Andre patientgrupper 15

16 Resultat/effektmål Spørg: Hvilket effektmål? Hvordan måles effekten af behandlingen/interventionen? Målbare! Hvad forventes der at kunne opnås? Hvilke kliniske måleparametre? Hav fokus på de primære effektmål, som er vigtige for patienten. Lindring af symptomer (træthed, smerte eller symptombyrde osv) Forebyggelse (sår, fald, komplikationer) Heling (sårheling, knoglebrud) Reducerer bivirkninger, komplikationer (infektioner) Forbedring af livskvalitet og emotionel velbefindende (depression) Effektiv omkostninger (kortere indlæggelsesdage, effektive behandling) 16

17 Eksempel 1: Baggrundsspørgsmål vs. Fokuseret Klinisk Spørgsmål Baggrundsspørgsmål: Hvordan behandles et venøst sår bedst muligt? Fokuseret klinisk spørgsmål: Er der evidens for at helingsprocessen er kortere ved fugtig sårheling sammenlignet med tør sårheling ved venøse bensår? Population/problem Intervention Alternativ intervention Outcome venøse bensår fugtig sårheling tør sårheling helingsprocessen er kortere

18 Eksempel 2: Baggrundsspørgsmål vs. Fokuseret Klinisk Spørgsmål Baggrundsspørgsmål: Hvordan behandles hudreaktioner efter strålebehandling bedst muligt? Fokuseret klinisk spørgsmål: Hvilken effekt har brug af glukokortikoidholdige midler sammenlignet med vandbaserede midler i forhold til behandling af hudreaktioner forårsaget af strålebehandling? Population/problem Intervention Alternativ intervention Outcome Patienter som modtager strålebehandling Glukokortikoidholdige midler Vandbaserede midler Reduceret hudreaktion

19 Eksempel 3: Baggrundsspørgsmål vs. Fokuseret Klinisk Spørgsmål Baggrundsspørgsmål: Hvordan afhjælpes ødematøse ben efter hoftealloplastik? Fokuseret klinisk spørgsmål: Hvilken effekt har venepumpeøvelser sammenlignet med ingen interventioner i forhold til afhjælpning af ødematøse ben hos patienter, der har gennemgået hoftealloplastik inden for de sidste 12 uger? Population/problem Intervention Alternativ intervention Outcome Ødematøse ben hos patienter, der har gennemgået hoftealloplastik indenfor de sidste 12 uger. Venepumpeøvelser Ingen interventioner Reduceret/intet ødem, Måleparametre kan være objektiv kvantificering af ødem eller subjektiv oplevelse af symptomlindring

20 Eksempel 4: Baggrundsspørgsmål vs. Fokuseret Klinisk Spørgsmål Baggrundsspørgsmål: Kan man forebygge lymfødem med fysioterapi? Fokuseret klinisk spørgsmål: Er der evidens for, at en tidlige, systematisk fysioterapeutisk indsats kombineret med patientundervisning sammenlignet med patient undervisning alene kan afhjælpe sekundær lymfødem? Population/problem Intervention Alternativ intervention Outcome Brystkræft opererede kvinder med lymfødem Forebyggende fysioterapeutisk behandling kombineret med patientundervisning Patientundervisning Antallet af kvinde der udvikler klinisk betydende lymfødem

21 Eksempel 5: Baggrundsspørgsmål vs. Fokuseret Klinisk Spørgsmål Baggrundsspørgsmål: Hvordan diagnostiseres delirium? Fokuseret klinisk spørgsmål: Måler Confusion Assessment Method (udtrykt ved hjælp af sensitivitet og specificitet) mest præcist delirium blandt patienter i palliativ behandling sammenlignet med Delirium Rating Scale? Population/problem Intervention Alternativ intervention Outcome Voksne patienter i palliativ behandling Confusion Assessment Method Delirium rating Scale Sensitivitet, Specificitet og positive og negative prædiktive værdier

22 Eksempel 6: Fokuseret Klinisk Spørgsmål Er der evidens for, at behandling med honningbandage sammenlignet med konventionel behandling med sølvbandage kan forbedre sårheling (størrelse, lugtgener, oplevelse, livskvalitet) hos patienter med kræft-sår? Population/problem Intervention Komparativ intervention Voksne med kræft-sår Honningbandage Konventionel sølvbandage Resultat Sårheling (størrelse, lugtgener, oplevelser, livskvalitet)

23 Eksempel 7: Patientens Erfaringer Hvad er de generelle bekymringer hos voksne med akutte lændesmerter? Population/problem Intervention Alternativ intervention Fænomen Voksen med akutte lændesmerter./../. Generelle Bekymringer

24 Eksempel 8: Prognose Hvad er sandsynligheden for, at patienter med akutte lændesmerter vil være smertefrie inden for seks uger? Population/problem Intervention Alternativ intervention Effekt og tidsramme Voksen med akutte lændesmerter./../. Sandsynligheden for at være smertefri inden for seks uger

25 Eksempel 9: Diagnoser Hvor nøjagtigt er det at teste for Laségues symptom hos voksne med akutte smerter i lænden? Population/problem Voksen med akutte lændesmerter Intervention/test Test for Laségues symptom Alternativ intervention Diagnose./. Nerveproblemer

26 Afslutningsvis PICO modellen er bedst egnet for klinisk spørgsmål som har fokus på et bestemt terapi, behandling og intervention og mindre egnet for spørgsmål vedr. patientens erfaringer, diagnose og prognose. Next. gennemgang af kursisternes problemstillinger/fokuserede kliniske spørgsmål Mary Jarden, UCSF den 25. oktober

27 Systematisk litteratursøgning* v/ Anders Larsen (nøglen hentes og afleveres i lokal 2110) Opgang 95, IT afs (lokal 2121) [Gruppe A] kl. 9 (3 t.) 15 (16) 2 t [Gruppe B] kl. 9 (3 t.) 15 (16) 2 t [Gruppe C] kl. 9 (3 t.) 15 (16) 2. t [Gruppe D] kl (3 t.) 14 (16) 2 t. *se Pensum 27