Kvalitetsstandarder for udredning og behandling af nonmelanom hudcancer i speciallægepraksis

Transkript

1 KVIS Kvalitetsudvikling i speciallægepraksis Et projekt iværksat af Danske Regioner og Foreningen af Speciallæger Kvalitetsstandarder for udredning og behandling af nonmelanom hudcancer i speciallægepraksis 1

2 Oversigt over samtlige kvalitetsstandarder i pilottesten Nedenstående tabel viser en oversigt over de 13 kvalitetsstandarder, som skal afprøves her i pilottesten. Oversigten viser også de enkelte standarders nummerering i pilottesten og fungerer som en indholdsfortegnelse for i forhold til, hvor i dette dokument, du kan finde de enkelte standarder. Hvis du vil direkte hen til gennemgangen af standarderne, kan du springe til side 7. Overordnet tema Standardens overskrift Nummer i dette sæt Side i dette sæt Organisatoriske 7 Kvalitets- og risikostyring Anvendelse af kliniske retningslinjer Dokumentation og datastyring Patientjournalen Ledelse Ventetid i venteværelset Hygiejne Rengøring af udstyr, tekstiler og inventar Generelle patientforløb Patientinddragelse Patientinddragelse Henvisning Diagnosticering Medicinering Genoplivning Overdragelse Sygdomsspecifikke Non-melanom hudcancer Non-melanom hudcancer Informeret samtykke til behandling Skriftlig information i behandlingsforløbet Henvisning Rettidig reaktion på prøvesvar Lægemidler til akutte situationer Hjertestopbehandling (hjertelungeredning) Epikrise Klinisk retningslinje for behandling af basalcelle carcinom Klinisk retningslinje for behandling af spinocellulær hudcancer

3 Introduktion til arbejdet med kvalitetsstandarder og guide til udarbejdelse af instrukser Denne introduktion er skrevet til de deltagende dermatologer og beskriver, hvordan dermatologerne helt konkret skal arbejde med kvalitetsstandarderne i pilottesten. Derefter følger en gennemgang af de 13 kvalitetsstandarder, som bliver afprøvet. Hele dette dokument indgik som et faneblad i den introduktionsmappe dermatologerne modtog inden pilottestens startdato og er således også skrevet i et sprog, der er målrettet hertil. Hvordan skal du bruge materialet? Disse 13 kvalitetsstandarder udgør kernen i dit arbejde i pilottesten. Det er disse standarder, der definerer de kvalitetsmål, som du skal arbejde med at registrere og dokumentere med henblik på at udvikle og forbedre kvaliteten på de konkrete områder, som standarderne vedrører. Du skal udarbejde instrukser Når du udarbejder instrukser for de 13 kvalitetsstandarder skal du tænke på at lave en opskrift for, hvordan du vil opfylde de stillede kvalitetskrav. Du kan hente inspiration i de eksempler, der fremgår af materialet på de følgende sider. Instrukserne er dit eget værktøj til at systematisere arbejdet med kvalitet inden for de områder, som kvalitetsstandarderne vedrører. Din opgave er at sikre, at der udarbejdes instrukser for alle 13 kvalitetsstandarder, og at du og dit praksispersonale kender de udarbejdede instrukser og arbejder efter dem. Gennemgangen på de følgende sider er struktureret således, at der for hver enkelt kvalitetsstandard først er en præsentation af kvalitetsstandarden, dernæst en uddybende forklaring og efterfølgende et eksempel på en konkret instruks. Eksemplet illustrerer, hvordan du kan arbejde med at omsætte kvalitetsstandarderne til instrukser. Du skal dokumentere via datafangst Din registrering og dokumentation af kvalitetsmålene for de to sygdomsspecifikke kvalitetsstandarder sker i vid udstrækning via datafangst. Du leverer en række data via registrering til Non-melanomdatabasen. Disse data dokumenterer dit faglige arbejde i forhold til de kvalitetsmål, som databasen har fastlagt og som fremgår af de sygdomsspecifikke standarder. Databasen kan udtrække aggregerede data, der på et overordnet niveau kan vise udviklingen i kvaliteten i behandlingen af Non-melanom hudcancer. Du får feedback på dine egne data til eget brug. Her kan du måle dine resultater op imod dine kolleger og vurdere, hvorvidt du har behov for at ændre på dine rutiner med henblik på at forbedre din kvalitet. Der er ikke andre end dig selv, der har adgang til dine specifikke data. 3

4 Inden registreringsperioden starter, vil du få besøg af en konsulent enten fra Nonmelanomdatabasen eller fra DAK-E(IT) med henblik på at sikre, at du og dit praksispersonale er ordentligt instrueret i registrering til databasen og i anvendelsen af datafangst (Sentinel) herunder brugen af feedback. Konsulenten kan vejlede dig både i forhold til databaseregistrering og datafangst. Du skal dokumentere via audit Din registrering og dokumentation af kvalitetsmålene i de organisatoriske og patientrelaterede kvalitetsstandarder sker via audit. Audit er beskrevet nærmere under faneblad 5 i denne mappe. Her uddybes brugen af egenkontrol og journal audit. Kort fortalt handler audit om at indsamle de data, der ikke kan hentes via datafangst, og herved dokumentere opfyldelse af kvalitetsmål på andre områder end det sygdomsspecifikke. Kvalitetsstandarderne siger ikke noget specifikt om, hvordan du skal dokumentere, derfor skal dine instrukser anvise den måde, hvorpå du vil dokumentere dine resultater i en audit. I pilottesten er der i fire kvalitetsstandarder mål, hvor du helt selv bestemmer metoden ved egenkontrol og i fire kvalitetsstandarder mål, hvor vi har bestemt, at der skal foretages journalaudit. Det fremgår af de enkelte kvalitetsstandarder, hvilke der kræver journalaudit. Hvordan er kvalitetsstandarderne blevet udviklet? I pilottesten afprøves 13 kvalitetsstandarder inden for 11 temaer. Alle 11 temaer er hentet fra Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse. Der har været foretaget en prioritering i forhold til at udvælge temaer med særlig relevans for speciallægepraksis, og samtidig er der lagt vægt på, at de enkelte kvalitetsstandarder skal give mening for arbejdet i dermatologisk speciallægepraksis. Sygdomsområdet non-melanom hudcancer er blandt andet valgt fordi Dansk Dermatologisk Selskab tidligere har udarbejdet nationale guidelines for området. Disse guidelines er bearbejdet til de to kliniske retningslinjer, som du finder under faneblad 4 her i mappen. I arbejdet med at udforme og præcisere de 13 kvalitetsstandarder til pilottesten har deltaget praktiserende dermatologer, repræsentanter fra regionerne, repræsentanter fra henholdsvis IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet) og DAK-E (Dansk Almenmedicinsk Kvalitetsenhed datafangst). Den anvendte skabelon for kvalitetsstandarder til brug i pilottesten Den skabelon, som de 13 kvalitetsstandarder følger, er den samme skabelonen, som er anvendt for kvalitetsstandarder i Den Danske Kvalitetsmodel. For at skabe sammenhæng mellem Den Danske 4

5 Kvalitetsmodel og pilottesten i dermatologi er nummereringen af kvalitetsstandarderne så vidt muligt overført fra sygehusversionen i forhold til de udvalgte temaer i pilottesten. Det materiale, du skal arbejde med i pilottesten, svarer således i sin form til materialet i sygehusstandarderne, men indholdet er tilpasset brugen i speciallægepraksis. Systematikken i opbygningen af hver af de 13 kvalitetsstandarder følger systematikken for arbejdet i kvalitetscirklen. 5

6 6

7 1. Organisatoriske kvalitetsstandarder De organisatoriske kvalitetsstandarder relaterer sig til rammerne for det at drive speciallægepraksis. Blandt de udvalgte standarder til afprøvning i pilottesten er der fire temaer: 1. Kvalitets- og risikostyring med fokus på kravet om at arbejde efter instrukser. 2. Dokumentation og datastyring med fokus på krav til udformning og anvendelse af patientjournalen. 3. Ledelse med fokus på krav til håndtering af ventetid i venteværelset. 4. Hygiejne med fokus på krav til rengøring af udstyr, tekstiler og inventar. I figuren nedenfor er de fire udvalgte organisatoriske standarder angivet med gult. Standardernes indhold og hvordan du skal arbejde med dem i pilottesten gennemgås i det følgende. 1. Organisation 2. Generelle patientforløb 3. Sygdomme 1.1. Kvalitets- og risikostyring Anvendelse af instrukser 1.2. Dokumentation og datastyring Patientjournalen 1.3. Ledelse Ventetid i venteværelset 1.4. Hygiejne Rengøring af udstyr, tekstiler og inventar 2.1. Patientinddragelse informeret samtykke til beh Skr. Information i behandlingsforløbet 2.2. Henvisning Henvisninger 2.3. Diagnosticering Rettidig reaktion på prøvesvar 2.4. Medicinering Lægemidler til akutte situationer 3.1. Non-melanom hudcancer Basalcelle carcinom Spinocellulært carcinom 2.5. Genoplivning Hjertestopbehandling 2.6. Overdragelse Epikrise Fig. 1. De organisatoriske kvalitetsstandarder 7

8 Anvendelse af instrukser: Denne kvalitetsstandard er placeret under temaet 1.1. Kvalitets- og risikostyring: STANDARDBETEGNELSE KVALITETS- OG RISIKOSTYRING Anvendelse af instrukser (1/1) Standard Speciallægepraksis anvender instrukser som grundlag for behandlingsbeslutninger. Standardens formål Speciallægepraksis skal sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på baggrund af den til enhver tid gældende evidens. Målgruppe (ansvarlig) Praktiserende speciallæger og praksispersonale. Anvendelsesområde Speciallægepraksis. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Klinikken har instruks der sikrer - at alt arbejde i klinikken udføres efter givne instrukser og guidelines, hvor sådanne findes - at det fremgår af journalen, såfremt der afviges fra ovenstående - at instrukser og guidelines holdes opdaterede i klinikken Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Praktiserende speciallæger og praksispersonale har viden om og arbejder i overensstemmelse med de udformede instrukser på trin 1. Trin 3: Kvalitetsovervågning Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel i speciallægepraksis. Trin 4: Kvalitetsforbedring Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af Den Danske Kvalitetsmodel for speciallægepraksis. Referencer 1. Vejledning (nr af 20. november 2000) om udfærdigelse af instrukser. Sundhedsstyrelsen

9 Hvad er standardens formål ( Anvendelse af instrukser): Denne standard har til formål at sikre, at speciallægepraksis organiserer arbejdet ved brug af praksisinstrukser. Det betyder, at der for alle kvalitetsstandarder skal formuleres praksisnære instrukser, der beskriver, hvordan speciallægepraksis vil arbejde med at opfylde den givne kvalitetsstandard. Hvad kan standarden bidrage med: Denne standard bidrager til at sikre dokumentationen af kvalitetsarbejdet i speciallægepraksis samt en systematisk opdatering, så ny viden og evidens kan indarbejdes. Endvidere medfører udarbejdelsen af praksisnære instrukser klarhed over procedurer og ansvarsfordeling i det daglige arbejde. Standarden bidrager til en systematisk implementering af kliniske retningslinjer i speciallægepraksis og medvirker til at undgå utilsigtede hændelser. Hvad skal speciallægepraksis gøre: En praksisnær instruks er et dokument, der beskriver, hvordan man i den konkrete speciallægepraksis vil opfylde en given kvalitetsstandard. Udarbejdelse af en instruks for denne standard handler om at beskrive, hvordan man vil sikre udformning og anvendelse af instrukser. Arbejdet med en instruks herfor kunne f.eks. indeholde nedenstående overvejelser. Vær opmærksom på, at listen ikke nødvendigvis er udtømmende og skal passe til din praksis: 1. Definition hvad hedder standarden, hvad er formålet og hvornår er den skrevet? 2. Fremgangsmåde Hvordan udformer vi instrukser her hos os? evt. udarbejdes et skema, så de ser ens ud, og derfor er lettere at finde rundt i. Hvor ligger vores instrukser f.eks. i en mappe på hylden i rum 2 eller på Y:drevet på Ellas pc. Hvordan sikrer vi, at alle i praksis har kendskab til og anvender de udarbejdede instrukser herunder når der er nyt eller vikarierende personale? Skal vores instrukser være offentligt tilgængelige for vores patienter eller andre evt. ligge på vores hjemmeside? Hvordan sikrer vi, at vi lever op til denne standard? 3. Ansvarsfordeling hvem har ansvaret for, at der generelt hos os udformes instrukser. Den ansvarlige kan eventuelt have mulighed for uddelegering af arbejdet med konkrete instrukser. 4. Opdatering hvem har ansvaret for generel opdatering og ajourføring og initiativ til nye instrukser, hvor ofte opdateres og dato for opdateringer? Til inspiration præsenteres på næste side et eksempel på, hvordan en instruks for standarden Anvendelse af instrukser kan se ud. 9

10 Eksempel på instruks Kvalitets- og risikostyring anvendelse af instrukser Formålet med denne instruks er at sikre, Bagsværd Hudklinik bruger instrukser for at organisere arbejdet. Bagsværd Hudklinik anvender instrukser for at beskrive, hvordan vi skal opfylde en given standard. Det er ledelsens ansvar at sikre, at der udarbejdes instrukser og at de anvendes af alle, der arbejder i Bagsværd Hudklinik. Ansvaret kan uddelegeres. Instrukserne skal formuleres så de er lette at forstå og følge, og det skal kunne dokumenteres at de følges. Alle ansatte på Bagsværd Hudklinik deler ansvaret om at gøre instrukserne fyldestgørende, forståelige, anvendelige og sikre at de bruges, udvikles, opdateres og forbedres. Krav til instrukser: Instrukser har en let forståelig overskrift, et tydeligt formål og der skal stå, hvem der har skrevet dem, hvornår de er skrevet, og hvornår de skal revideres. Alle instrukser samles på serveren i mappen instrukser og ringbindet instrukser i receptionen. Der udarbejdes en indholdsfortegnelse over instrukser i mappen, hvoraf det fremgår, hvem der har skrevet instruksen, og hvornår den skal revideres. Instrukser skrives i letforståeligt sprog for eksempel i punktform. Det er ledelsens ansvar, at nyansatte og vikarer har kendskab til instrukserne. Ledelsen har ansvaret for, at vi lever op til denne instruks. Ledelsen har ansvaret for, at der udarbejdes instrukser, men arbejdet med at skrive instrukser kan uddelegeres. Såvel ledelse som ansatte kan tage initiativ til, at der udarbejdes nye instrukser. Ledelsen fremlægger standarderne på forlangende. Instrukserne er interne, naturligvis under hensyn til myndighedskrav om indsigt. Instrukserne fremlægges af ledelsen. Instruksen er udarbejdet af: Ansvarlig for instruksen: Opdatering næste gang 1. marts

11 Patientjournalen: Denne instruks er placeret under temaet 1.2. Dokumentation og datastyring: STANDARDBETEGNELSE DOKUMENTATION OG DATASTYRING Patientjournalen (1/1) Standard Alle patienter har en patientjournal, der er ajourført og lettilgængelig, og som indeholder alle relevante data om patienten. Standardens formål At sikre, at patientjournalen: indeholder de elementer, der fremgår af lovgivning, vejledninger mv. om sundhedsfaglige ledere og medarbejderes pligter i forhold til registrering af patientdata understøtter den kliniske beslutningsproces fremmer kontinuiteten i patientforløbet Målgruppe (ansvarlig) Praktiserende speciallæger og praksispersonale. Anvendelsesområde Speciallægepraksis. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Klinikken har instruks, der sikrer, - at gældende regler for journalføring overholdes - angivelse af, hvilke medarbejdere, udover speciallægen, der eventuelt er bemyndiget til at notere undersøgelses- og behandlingsresultater i journalen - at det fremgår hvem, der har noteret i journalen - løbende opdatering, så ny lovgivning, vejledninger mv. implementeres Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 3 Praktiserende speciallæger og praksispersonale har viden om og arbejder i overensstemmelse med instruks på trin 1. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 4 Der foreligger ikke indikatorer på dette trin i kvalitetsmodellen for speciallægepraksis. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 Resultatet af kvalitetsovervågningen anvendes som ledelsesværktøj ved prioritering og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. 11

12 Referencer 1. Lovbekendtgørelse 1350 af 17. december 2008, kap. 6, om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed Vejledning nr af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser 3. Bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler 4. Bekendtgørelse nr af 15. november 2007 om ændring af bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) Hvad er standardens formål ( Patientjournalen): Denne standard har til formål at sikre, at journalerne i speciallægepraksis lever op til de krav lovgivningen stiller om blandt andet sundhedspersoners pligt i forhold til registrering af patientdata. Endvidere skal standarden medvirke til at sikre speciallægens dokumentation af den kliniske beslutningsproces og fremme kontinuiteten i patientforløbet. Hvad kan standarden bidrage med: Standarden skal sikre, at journalføringen sker korrekt i overensstemmelse med gældende lovkrav og vejledninger. De lægesystemer, der anvendes i speciallægepraksis og som er godkendt af MedCom lever op til god standard for journalernes indhold. Ofte vil det alene være speciallægen, der noterer i journalen, men det er op til den enkelte praksis at beslutte, hvorvidt praksispersonalet kan notere i journalen og i givet fald hvad og hvornår. Hvis ikke lægesystemet understøtter tydelig angivelse af, hvem der har noteret i journalen, skal det sikres, at alle journalnotater signeres. Hvad skal speciallægepraksis gøre: Der skal udarbejdes en instruks, der beskriver, hvordan man i den konkrete speciallægepraksis vil opfylde denne standard. Arbejdet med en instruks kunne f.eks. indeholde nedenstående overvejelser. Vær opmærksom på, at listen ikke nødvendigvis er udtømmende og skal passe til din praksis: 1. Definition hvad hedder standarden, hvad er formålet og, hvornår er den skrevet? 2. Fremgangsmåde Hvad skal vi helt konkret gøre her hos os? Hvem supporterer journalsystemet systemhus og hvordan gør vi, hvis der er problemer? Hvor ligger manualen til brug af lægesystemet? Hvordan sikres det at alle lovpligtige elementer er indarbejdet i journalen? Hvordan sikrer vi, at vi lever op til denne standard? 3. Ansvarsfordeling hvem har ansvaret for de enkelte dele af instruksen? 4. Opdatering hvem er ansvarlig, hvor ofte opdateres instruksen, dato for opdateringer? Til inspiration præsenteres på næste side et eksempel på, hvordan en instruks for standarden Patientjournalen kan se ud: 12

13 Eksempel på instruks Journalen anvendelse af patientjournalen Formålet med denne instruks er at sikre, at journalerne i Bagsværd Hudklinik lever op til lovgivningen om registrering af patientdata, om dokumentation af den kliniske beslutningsproces og kontinuiteten i patientforløbet. Bagsværd Hudklinik skal anvende et certificeret journalsystem (MedWin). Systemet kommunikerer via internettet med flere instanser godkendt af MedCom således at data eller andre ydelser leveres via sikre forbindelser. Der foretages daglig fjernbackup af alle patientdata. Opstår der problemer med journalsystemet, skal ledelsen underrettes inden der rettes henvendelse til systemhuset. Der er daglig ekspedition på hotline mellem 8 og 16. MedWin har en indbygget hjælpefunktion der fremgår af skærmbilledet, og manualen findes i ringbind EgDataInform i reolen i kælderen. Det er ledelsens ansvar at sikre sig, at MedWin systemet lever op til lovgivningens krav, men i praksis foretages den generelle godkendelse som en certificering via en offentlig myndighed. Det er lægens ansvar, at alle notater der følger af krav i lovgivningen er indarbejdet i journalnotatet, herunder dokumentation af den kliniske beslutningsproces og krav om information og samtykke. Alle notater uanset hvem der skriver skal signeres med initialer tildelt af ledelsen. Det er medarbejderens ansvar at kende egne og de andre ansattes initialer. Ledelsen modtager besked om opdateringer fra systemhuset og andre leverandører. Ledelsen har ansvaret for at opdatere. Instruksen er udarbejdet af: Ansvarlig for instruksen: Opdatering næste gang 1. marts

14 Ventetid i venteværelset Denne kvalitetsstandard er placeret under temaet 1.3. Ledelse: STANDARDBETEGNELSE LEDELSE Ventetid i venteværelset (1/1) Standard Speciallægepraksis fastsætter og dokumenterer egne servicemål for ventetid i venteværelset. Standardens formål At sikre, at: ventetiden er acceptabel for patienten patienterne oplyses om ekstraordinær ventetid stress som følge af et overfyldt venteværelse minimeres Målgruppe (ansvarlig) Praktiserende speciallæger og praksispersonale. Anvendelsesområde Speciallægepraksis Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Klinikken har instruks der fastlægger, - hvad der er acceptabel ventetid for patienterne i venteværelset - hvorledes overskridelser af den acceptable ventetid håndteres Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Speciallæge og praksispersonale har viden om de fastsatte servicemål for ventetid og information om ekstraordinær ventetid og arbejder målrettet for at efterleve disse. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Minimum en gang årligt foretages en audit på den aktuelle ventetid i venteværelset. Indikator 4 I forbindelse med undersøgelse af patienttilfredsheden i speciallægepraksis indgår spørgsmål om ventetiden i venteværelset. 14

15 Trin 3 (fortsat) Note: I Speciallægepraksis træder indikator 4 i kraft, når der er indgået aftale med relevante parter om undersøgelse af patienttilfredshed. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 5 Resultatet af kvalitetsovervågningen anvendes som ledelsesværktøj til at vurdere arbejdstilrettelæggelsen med henblik på en løbende udvikling af servicemålene for ventetid i venteværelset. Referencer Overenskomst om speciallægehjælp mellem Foreningen af Speciallæger og Regionernes Lønnings- og takstnævn Hvad er standardens formål ( Ventetid i venteværelset): Denne standard har til formål at sikre et fokus på håndteringen af uønsket eller ekstraordinær ventetid i venteværelset ud fra det servicemål for acceptabel ventetid i venteværelset, som den enkelte speciallægepraksis finder hensigtsmæssigt. Hvad kan standarden bidrage med: Denne standard bidrager til at sætte et mål for ventetiden i venteværelset inden for de rammer og vilkår der følger af, at der nogle gange opstår uforudsete og akutte situationer, der forstyrrer den almindelige planlægning af patientflowet. Endvidere bidrager denne standard til at reflektere over, hvilke tiltag der kan iværksættes i forhold til oplysning om ventetiden, idet erfaringer fra måling af den patientoplevede kvalitet viser, at patienter godt kan acceptere en vis ekstraordinær ventetid, hvis de blot bliver orienteret herom. Hvad skal speciallægepraksis gøre: Der skal udarbejdes en instruks, der beskriver, hvordan man i den konkrete speciallægepraksis vil arbejde med ventetiden i venteværelset. Arbejdet med en instruks kunne f.eks. indeholde nedenstående overvejelser. Vær opmærksom på, at listen ikke nødvendigvis er udtømmende og skal passe til din praksis: 1. Definition hvad hedder standarden, hvad er formålet og hvornår er den skrevet? 2. Fremgangsmåde Hvordan sætter vi mål for ventetiden i venteværelset og hvilke mål sætter vi? Hvordan håndterer vi uønsket og ekstraordinær ventetid? Hvordan måler vi på den konkrete ventetid? Hvordan tjekker vi, at vi overholder de opstillede mål? Hvordan gør vi eventuelt patienterne opmærksomme på, at dette er et fokusområde for os? 3. Ansvarsfordeling hvem har ansvaret for de enkelte elementer i instruksen? 4. Opdatering hvem opdaterer, hvor hyppigt opdateres og dato for opdateringer? Til inspiration præsenterer vi på næste side et eksempel på, hvordan en instruks for standarden Ventetid i venteværelset kan se ud: 15

16 Eksempel på instruks Ventetid i venteværelset Formålet med denne instruks er at håndtere uønsket eller ekstraordinær ventetid i venteværelset på Bagsværd Hudklinik. Uønsket eller uacceptabel ventetid er defineret som en overskridelse på 15 minutter i forhold til den tid der er noteret på mødekort eller i dagsplanen i journalsystemet. Den ønskede ventetid (under 15 minutter) er valgt af ledelsen. Det er receptionens opgave at informere personer i venteværelset, hvis der opstår ventetid på 15 minutter. Ledelsen gennemfører hvert år en spørgeskemaundersøgelse om ventetid, hvor alle patienter på en tilfældig valgt dag i foråret anmodes om at svare på simple spørgsmål om ventetiden, dels målt i minutter, dels oplevelsen af ventetid. Hvis receptionen oplever utilfredshed med ventetiden skal det meddeles til ledelsen. Det er receptionens opgave at sikre at patienten forstår, at vi beklager at ventetiden overskrides, at informere om hvor lang ventetiden er, og om hvor længe det forventes at vare før der er rettet op. Er der en simpel forklaring på ventetiden, for eksempel vejrmæssige eller trafikale forhold, EDB eller teknik problemer kan det være relevant at forklare den uønskede ventetid. Skyldes ventetiden for eksempel akut sygdom eller lignende hos personale eller hos patienter i klinikken, er det ikke relevant at forklare om årsagen til den uønskede ventetid. Instruksen er udarbejdet af: Ansvarlig for instruksen: Opdatering næste gang 1. marts

17 Rengøring af udstyr, tekstiler og inventar Denne kvalitetsstandard er placeret under temaet 1.4. Hygiejne: STANDARDBETEGNELSE HYGIEJNE Rengøring af udstyr, tekstiler og inventar (1/1) Standard Speciallægepraksis forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer. Standardens formål At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner under ophold i speciallægepraksis Målgruppe (ansvarlig) Praktiserende speciallæger og praksispersonale Anvendelsesområde Speciallægepraksis Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Klinikken har instruks der sikrer - at infektioner i forbindelse med anvendelse af klinikkens udstyr forhindres - udarbejdelse af vejledninger vedrørende renholdelse af klinik og udstyr - fastlæggelse af testprocedurer til kontrol af hygiejne i klinikken Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Praktiserende speciallæger og praksispersonale har viden om og arbejder i overensstemmelse med instruks på trin 1. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Minimum en gang årligt udføres audit på kontrollen af hygiejne i klinikken Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 Resultatet af kvalitetsovervågningen anvendes som ledelsesværktøj til at vurdere hygiejnestandarden i speciallægepraksis. 17

18 Referencer 1. Lov nr af 17. december 2002 om medicinsk udstyr med eventuelle senere ændringer 2. Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. Sundhedsstyrelsen Lov nr. 273 af 1. april Lov om krav til kvalitet og sikkerhed ved håndtering af humane væv eller celler (Vævsloven) med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr af 15. december Bekendtgørelse om tilladelse til, kontrol med samt indberetning af alvorlige bivirkninger og alvorlige uønskede hændelser ved håndtering af humane væv og celler 5. Bekendtgørelse nr. 984 af 2. august Bekendtgørelse om kvalitet og sikkerhed ved testning, forarbejdning, konservering, opbevaring, distribution, import og eksport af humane væv og celler 6. Bekendtgørelse nr. 753 af 3. juli Bekendtgørelse om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler) 7. Vejledning nr. 55 af 3. juli Vejledning om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler). Til landets læger, landets sygehuse, fertilitetsklinikker, sædbanker mv. 8. Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse af blodbåren smitte. Sundhedsstyrelsen. Oktober Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 7. udgave Råd og anvisninger om rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 4. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 13: Krav til genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr. Dansk Standard. DS Råd og anvisninger om forholdsregler ved isolation og pleje af patienter med smitsomme sygdomme. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 3. udgave Kvalitetshåndbog for sterilcentraler Del I, II og III. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave Råd og anvisninger om infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne. Statens Serum Institut. 1. udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 8: Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug. Dansk Standard. DS udgave Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren - Del 9: Krav til indkøb og vedligehold af teknisk og medicinsk-teknisk udstyr. Dansk Standard. DS udgave Rengøringskvalitet - System til fastlæggelse og bedømmelse af rengøringskvalitet. DS/INSTA udgave Bekendtgørelse nr af 6. oktober 2006 om lægers anmeldelse af tilfælde af Methicillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer 19. Sterilisation - Damp-autoklaver - Store autoklaver. Dansk Standard. DS/EN A EN ISO :2006 Sterilisation af sundhedsplejeprodukter. Dampsterilisering Del 1. Krav til udvikling, validering og rutinekontrol af en sterilisationsproces for medicinsk udstyr 21. Artikel om hygiejne i almen praksis på webaddressen: 18

19 Hvad er standardens formål ( Rengøring af udstyr, tekstiler og inventar): Denne standard har til formål at sikre, at patienter, pårørende og personale ikke smittes med infektioner i forbindelse med besøg eller arbejde i speciallægepraksis. Hvad kan standarden bidrage med: Infektionssmitte relateret til hygiejne er ikke særlig hyppig i speciallægepraksis, men det er en standard der også kan sætte fokus på dokumentationen af sterilisationsprocedurer i speciallægepraksis. Hvad skal speciallægepraksis gøre: Der skal udarbejdes en instruks, der beskriver, hvordan man i den konkrete speciallægepraksis vil dokumentere sine sterilisationsprocedurer, og hvordan man sikrer kontrol af udført sterilisation samt eventuel validering af apparatur til sterilisation. Arbejdet med en instruks kunne f.eks. indeholde nedenstående overvejelser. Vær opmærksom på, at listen ikke nødvendigvis er udtømmende og skal passe til din praksis: 1. Definition hvad hedder standarden, hvad er formålet og hvornår er den skrevet? 2. Hvad identificerer vi som procedurer og arbejdsgange, der er forbundet med infektionsrisiko hos os? 3. Fremgangsmåde Hvordan håndterer vi det udstyr, der skal steriliseres inden brug fra dag til dag og mellem de enkelte patienter? Hvordan håndterer vi genbrugelige tekstiler, der skal være sterile inden brug? Hvordan håndterer vi rengøring og evt. sterilisering af inventar i relevant omfang? Hvordan sikrer vi os relevant kalibrering af apparatur til sterilisering? Hvordan kontrollerer vi, at procedurer for rengøring og sterilisation er udført korrekt? 4. Ansvarlig hvem er ansvarlig for de enkelte dele af denne instruks? 5. Opdatering hvem opdaterer og hvor hyppigt opdateres instruks. Dato for opdateringer. Til inspiration præsenteres på næste side et eksempel på, hvordan en instruks for standarden Rengøring af udstyr, tekstiler og inventar kan se ud: 19

20 Eksempel på instruks Rengøring af udstyr, tekstiler og inventar Formålet med denne instruks er at sikre, at patienter, pårørende og personale ikke smittes med infektioner i forbindelse med konsultation eller arbejde i speciallægepraksis. Gulvene rengøres daglig. De støvsuges og vaskes med vand og sæbe. Alle vaske og toiletter rengøres dagligt. Rengøring varetages af rengøringspersonalet uden for åbningstiden. Denne funktion signeres dagligt i logbogen i kosteskabet af rengøringspersonalet. Er der ikke mulighed for daglig rengøring kan opgaverne varetages af klinikpersonalet. Alle overflader i operations- og behandlingsrum afsprittes dagligt af klinikpersonalet. Denne funktion signeres dagligt i logbogen i receptionen. Ansvaret for denne opgave er uddelegeret, og logbogen gennemgås månedligt af rengøringspersonalet og klinikpersonalet. Afvigelser rapporteres straks til ledelsen. Der anvendes engangsutensilier: vinylhandsker, sprøjter og kanyler, skalpelblade, stansere, håndklæder, lejepapirer, plastiksko, lappetestmateriale, priktestlancetter, forbindsstoffer, præparatglas. Skarpe genstande bortskaffes i kanylebøtter, samles i gule sække i det lille kælderrum, og hentes mindst en gang årlig af den lovpligtige kommunale ordning, der beskrives i mappen Myndigheder i receptionen. Forbindsstoffer og lignende afskaffes efter reglerne med dagsrenovationen. Der anvendes kirurgiske flergangsinstrumenter: pincetter, sakse, operations- og svampeskrabscuretter, skalpelbladsholdere og nåleholdere. Lægen lægger umiddelbart efter brug instrumenter i desinfektionsbad på operationsbordet. Instrumenterne afvaskes herefter af klinikpersonalet med vand og sæbe, aftørres og lægges tilbage i de relevante aluminiumskasser før sterilisation. Vi anvender forskriften: Hygiejne i almen praksis. KlinikNyt nr. 3 Revideret september 2003, der ligger som bilag til denne instruks og på Sundhed.dk. Opnåelse af korrekt temperatur sikres ved anvendelse af termo-indikatorpapir på alle instrumentkasser ved alle sterilisationer. Afvigelser rapporteres straks til ledelsen. Der anvendes læderstole, som kan sprittes af efter behov i alle rum, hvor der udføres patientbehandling. Klinikpersonalet har ansvar for at forskriften Hygiejne i almen praksis følges. Det er overordentlig svært at sikre alle led i rengøring og sterilisation, men enhver der bruger flergangsinstrumenter skal sikre sig at termoindikatorpapiret er brunt og ikke blåt. Der er ledelsens ansvar at sikre tilstrækkelig daglig rengøring, og alle har ansvar for at rapportere manglende rengøring til ledelsen. Instruksen er udarbejdet af: Ansvarlig for instruksen: Opdatering næste gang den 1. marts

21 2. Patientrelaterede kvalitetsstandarder (generelle patientforløb) De patientrelaterede kvalitetsstandarder vedrører forhold og procedurer i forbindelse med det generelle patientforløb. Blandt de udvalgte standarder til afprøvning i pilottesten er der seks temaer: 1. Patientinddragelse 2. Henvisning 3. Diagnosticering 4. Medicinering 5. Genoplivning 6. Epikrise I figuren nedenfor er de syv udvalgte patientrelaterede kvalitetsstandarder angivet med gult. Standardernes indhold og hvordan du skal arbejde med dem gennemgås i det følgende: 1. Organisation 2. Generelle patientforløb 3. Sygdomme 1.1. Kvalitets- og risikostyring Anvendelse af kvalitetsstandarder 1.2. Dokumentation og datastyring Patientjournalen 1.3. Ledelse Ventetid i venteværelset 1.4. Hygiejne Rengøring af udstyr, tekstiler og inventar 2.1. Patientinddragelse Informeret samtykke til beh Skr. information i behandlingsforløbet 2.2. Henvisning Henvisninger 2.3. Diagnosticering Rettidig reaktion på prøvesvar 2.4. Medicinering Lægemidler til akutte situationer 3.1. Non-melanom hudcancer Basalcelle carcinom Spinocellulært carcinom 2.5. Genoplivning Hjertestopbehandling 2.6. Overdragelse Epikrise Figur 2. De patientrelaterede kvalitetsstandarder 21

22 Informeret samtykke til behandling: Denne kvalitetsstandard er placeret under temaet 2.1. Patientinddragelse: STANDARDBETEGNELSE PATIENTINDDRAGELSE Informeret samtykke til behandling (1/2) Standard Patientens informerede samtykke indhentes forud for behandling, medmindre andet følger af love eller bestemmelser. Standardens formål At sikre, at der i speciallægepraksis gives fyldestgørende information om konkrete behandlingstilbud, så patienten kan træffe beslutning om behandlingsvalg. Målgruppe (ansvarlig) Praktiserende speciallæger og praksispersonale. Anvendelsesområde Speciallægepraksis. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Klinikken har instruks der sikrer - at der foreligger informeret samtykke før behandling - at der angives i journalen, hvordan der er orienteret og at patienten har forstået og accepteret behandling - at samtykke altid angives i journalen for alle patientpatientforløb Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Praktiserende speciallæger og praksispersonale har viden om og arbejder i overensstemmelse med instruks på trin 1. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Mindst en gang årligt udføres journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgår: Er der dokumentation for, at patienten har givet informeret samtykke til den udarbejdede behandlingsplan?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 Resultatet af kvalitetsovervågningen anvendes som ledelsesværktøj ved prioritering og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. 22

23 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, kap. 5. Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Lovbekendtgørelse nr af 1. november 2006 om anvendelse af tvang i psykiatrien med senere ændringer 3. Lov nr. 402 af 28. maj 2003 om et videnskabsetisk komitésystem og behandling af biomedicinske forskningsprojekter (Komiteloven) med eventuelle senere ændringer 4. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 5. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger. Hvad er standardens formål ( Informeret samtykke til behandling): Denne standard har til formål at sikre, at speciallægepraksis lever op til lovkravet om, at patienten har givet samtykke til behandling. Hvad skal standarden bidrage med: Denne standard bidrager til at sikre, at speciallægepraksis har fokus på at indhente patientens samtykke til behandling. For at kunne give sit samtykke skal patienten kunne træffe et valg på oplyst grundlag, og derfor stilles der i standarden krav om, at der gives en lang række informationer forud for eller i tæt tilknytning til behandling. Endelig skal standarden sikre, at man i speciallægepraksis er opmærksom på, at patientens samtykke dokumenteres i journalen. Hvad skal speciallægepraksis gøre: Der skal udarbejdes en instruks, der beskriver, hvordan man i den enkelte praksis vil leve op til standardens krav. Arbejdet med en instruks kan f.eks. indeholde nedenstående overvejelser. Vær opmærksom på, at listen ikke nødvendigvis er udtømmende og skal passe til din praksis: 1. Definition hvad hedder standarden, hvad er formålet og, hvornår er den skrevet? 2. Fremgangsmåde Hvordan indhenter vi samtykke? Hvordan sikrer vi, at patienten er tilstrækkeligt informeret til at give samtykke til behandling på et oplyst grundlag? Hvad forstår vi ved tilstrækkeligt informeret til at give samtykke til behandling på et oplyst grundlag. Hvordan håndterer vi det, når en patient ikke selv kan give samtykke (børn, demente etc.) Hvordan håndterer vi patienter, der indgår i forskning/forsøg? Hvordan sikrer vi, at samtykke er dokumenteret i journalen? 3. Ansvarlig hvem er ansvarlig for de enkelte elementer i instruksen? 4. Opdatering hvem er ansvarlig for opdatering og hvor ofte opdateres. Dato for opdateringer. Til inspiration præsenteres på næste side et eksempel på, hvordan en instruks for standarden Informeret samtykke til behandling kan se ud: 23

24 Eksempel på instruks Patientinddragelse informeret samtykke til behandling Formålet med denne instruks er at sikre, at Bagsværd Hudklinik lever op til lovkravet om, at patienten har givet samtykke til behandling, at en lang række informationer gives forud for eller i tæt tilknytning til behandling og at patientens samtykke dokumenteres i journalen. Samtykke indhentes mundtligt eller stiltiende. De fleste patienter opfatter det som en selvfølge, at de skal modtage behandling i klinikken. I forbindelse med udførelse af standardiserede behandlinger, der er uddelegeret til klinikpersonalet, skal samtykke i behandling kun noteres i tilknytning til den konsultation, hvor der foretages diagnostik, udarbejdes behandlingsplan og behandlingen udføres første gang. Umyndige patienter ledsages ofte, og informationerne forud for behandling gives ofte til både patient og pårørende. Det er væsentligt at sikre, at patient og pårørende har modtaget tilstrækkelig information. I en række situationer sikres det ved at give patienten mulighed for at stille spørgsmål, eller spørge patienten om de har forstået informationen. Klinikpersonalet skal ved behov, altid tilbyde konsultation med lægen. Tilstrækkeligt informeret til at give samtykke til behandling på et oplyst grundlag anses for opfyldt, når patienten bekræfter at have læst og/eller forstået informationen og har haft mulighed for at stille opklarende spørgsmål. Patienter der ikke selv kan give samtykke behandles uden anvendelse af tvang i en række tilfælde, hvor der ikke kan ske overlast eller er risiko for varige mén. Er der tvivl om, hvorvidt patienten samtykker, skal patienten oplyses om konsekvenserne af at undlade behandling og begge dele anføres det i journalen. En anvendelig formulering af samtykke kan være: Patienten er informeret om diagnose og behandlingsmuligheder. Mulige bivirkninger, komplikationer og senfølger er gennemgået og vægtet mod at undlade behandling. Patienten har forstået informationen og samtykker til behandling. Der udføres kun biomedicinske forsøg, som er godkendt af Det Videnskabsetiske Komité-system. Samtykke til behandling noteres i journalen. Der gennemføres årlig gennemgang af en formiddags journalnotater, og procentdelen af anførte samtykker registreres. Instruksen er udarbejdet af: Ansvarlig for instruksen: Opdatering næste gang 1. marts

25 Skriftlig information i behandlingsforløbet Denne kvalitetsstandard er placeret under temaet 2.1. Patientinddragelse: STANDARDBETEGNELSE PATIENTINDDRAGELSE Skriftlig information i behandlingsforløbet (2/2) Standard Speciallægepraksis tilbyder skriftlig information i behandlingsforløbet. Standardens formål At understøtte og supplere mundtlig information At sikre, at patienten har mulighed for at repetere og genkalde den information, der er givet. Målgruppe (ansvarlig) Praktiserende speciallæger og praksispersonale, der udarbejder og videregiver information (både mundtligt og skriftligt) om kliniske tilstande og behandlinger til patienter. Anvendelsesområde Speciallægepraksis. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Klinikken har instruks, der sikrer - at relevant skriftligt informationsmateriale foreligger og holdes opdateret - at skriftligt informationsmateriale udleveres rutinemæssigt - at udlevering af materiale dokumenteres i journalen Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Praktiserende speciallæger og praksispersonale har viden om og arbejder i overensstemmelse med instruks på trin 1. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 Der gennemføres audit på baggrund af en patienttilfredshedsundersøgelse, hvor følgende spørgsmål indgår: Har du i forbindelse med dit behandlingsforløb modtaget skriftlig information om din sygdom og behandling? og Hvordan vurderer du indholdet af den skriftlige information, du fik? Note Spørgsmålene i indikator 3 indgår i undersøgelse af patienttilfredsheden. Denne indikator træder først i kraft, når der er indgået aftale mellem relevante parter om undersøgelse af patienttilfredshed i speciallægepraksis. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 Resultatet af kvalitetsovervågningen anvendes som ledelsesværktøj ved prioritering og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. 25

26 Referencer 1. Lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar Bekendtgørelse af sundhedsloven med eventuelle senere ændringer 2. Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. 3. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger. Hvad er standardens formål ( Skriftlig patientinformation i behandlingsforløbet): Denne standard har til formål at sikre, at speciallægepraksis har fokus på at supplere mundtlig information med relevant skriftlig information. Hvad skal standarden bidrage med: Denne standard skal bidrage til at øge sikkerheden for, at patienten forstår den information, der gives i speciallægepraksis om undersøgelse, behandling og opfølgning. En skriftlig information kan give patienten mulighed for i ro og mag at forholde sig til oplysninger om udredning og behandling og afklaring af eventuel usikkerhed uden nødvendigvis at skulle kontakte speciallægen igen. Endvidere skal standarden sikre, at man i speciallægepraksis er opmærksom på at dokumentere udlevering af skriftlig information i journalen. Hvad skal speciallægepraksis gøre: Der skal udarbejdes en instruks, der beskriver, hvordan man i den enkelte praksis vil leve op til standardens krav. Arbejdet med en instruks kan f.eks. indeholde nedenstående overvejelser. Vær opmærksom på, at listen ikke nødvendigvis er udtømmende og skal passe til din praksis: 1. Definition hvad hedder standarden, hvad er formålet og, hvornår er den skrevet? 2. Fremgangsmåde Hvordan sikrer vi, at vi altid har relevant og opdateret skriftlig information til rådighed herunder information på relevante fremmedsprog? Er der information, som patienten bør have inden 1. konsultation? Hvilke kilder vil vi bruge til patientinformation laver vi det selv, får vi det via selskaber, patientforeninger, andre? Skal den skriftlige patientinformation kunne hentes elektronisk af patienterne f.eks. på hjemmeside eller lignende? Hvordan sikrer vi, at udleveret patientinformation er dokumenteret i journalen? Hvordan sikrer vi oplysninger til henvisende læge vedrørende udleveret patientinformation? 3. Ansvarlig hvem er ansvarlig for de enkelte elementer i instruksen? 4. Opdatering hvem er ansvarlig for opdatering af patientinformationsmateriale og hvor ofte opdateres. Dato for opdateringer. Til inspiration præsenteres på næste side et eksempel på, hvordan en instruks for standarden Skriftlig information i patientforløbet kan se ud: 26

27 Eksempel på instruks Patientinddragelse skriftlig information i behandlingsforløbet. Formålet med denne instruks er at sikre, at Bagsværd Hudklinik arbejder på at supplere mundtlig information med relevant skriftlig information. Skriftlig information bidrager til øget sikkerhed for at patienten forstår undersøgelse, behandling og opfølgning. Udlevering af skriftlig information dokumenteres i journalen. DDS hjemmeside indeholder en række patientinformationer. For tiden anvender vi Rosacea, Håndeksem, Eksem og lappetest, isotretinoin, hudkræft. En række andre patientinformationer, udarbejdet af medicinalfirmaer, om atopisk eksem, urticaria og allergisygdomme og krydsallergi anvendes. Pjecen udleveres i forbindelse med den mundtlige information. Det vil oftest være før behandlingen initieres, men i visse tilfælde vil patientens ønske om hurtig behandling bevirke, at den skriftlige information først udleveres ved svarafgivelse eller ved næste konsultation. De skriftlige informationer rekvireres ved Trykkestedet (DDS pjecer) eller hos Schering Plough (allergi og urticaria) eller printes direkte fra nettet Videncenter for Allergi ved positive lappeprøver eller indlægssedler for lægemidler. Det vil ikke i alle tilfælde være muligt at skaffe skriftlig information på relevante fremmedsprog. I disse tilfælde rekvireres tolk. Ledelse er ansvarlig for valg og opdatering af skriftlig information. Instruksen er udarbejdet af: Ansvarlig for instruksen: Opdatering næste gang 1. marts

28 Henvisninger Denne kvalitetsstandard er placeret under temaet 2.2. henvisninger: STANDARDBETEGNELSE HENVISNING Henvisninger (1/1) Standard Indholdet af en henvisning er relevant og fyldestgørende. Standardens formål At sikre, at: patienten visiteres til relevant behandling henvisningen understøtter undersøgelse, behandling og opfølgning henvisningen medvirker til et veltilrettelagt patientforløb. Målgruppe (ansvarlig) Praktiserende speciallæger. Anvendelsesområde Speciallægepraksis. Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i forhold til nedenstående trin Trin 1: Retningsgivende dokumenter Indikator 1 Klinikken har instruks for henvisning til anden behandler, der følger modtagerens krav til indhold. Instruksen opdateres, når krav fra modtageren ændres. Instruksen sikrer kontrol af, at henvisningen er modtaget korrekt, og at patienten indkaldes hos anden behandler. Trin 2: Implementering og anvendelse af retningsgivende dokumenter Indikator 2 Praktiserende speciallæger og praksispersonale har viden om og arbejder i overensstemmelse med instruks på trin 1. Trin 3: Kvalitetsovervågning Indikator 3 En gang årligt udføres journalaudit, hvor følgende spørgsmål indgår: Er henvisningen i overensstemmelse med instruks i indikator 1?. Trin 4: Kvalitetsforbedring Indikator 4 Resultatet af kvalitetsovervågningen anvendes som ledelsesværktøj ved prioritering og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. Referencer 1. MedComs standarder for den gode henvisning kan findes på webaddressen: MedCom.dk klik på standarder, klik på EDI-FACT De gode EDI-breve 28