Bachelorprojekt. Psykomotorisk behandlingseffekt af kroniske smerter. Udarbejdet af: Kirsten Veedfald Jensen

Transkript

1 Bachelorprojekt Psykomotorisk behandlingseffekt af kroniske smerter Udarbejdet af: Kirsten Veedfald Jensen Årgang: 2009 VIA University College, Randers Psykomotorikuddannelsen Vejleder: Lars Gøttsche Afleveringsdato: 7.januar 2013 Antal tegn:

2 Resume Bachelorprojektets titel er psykomotorisk behandling af kroniske smerter og med en problemformulering, som følgende: Hvilken effekt har psykomotorisk behandling overfor klienter med kroniske smerter? Undersøgelsesmetoden består af kvantitativt spørgeskema, som blev udleveret ved første og sidste behandlingssession. Ud over spørgeskema indgår materiale fra journaler. Resultatet omkring spørgeskemaet viser der sig en faldende tendens. Der forekommer også stigninger, og niveauer der er det samme. Konklusionen viser, at der ikke er en entydig tendens til, at psykomotorisk behandling har effekt overfor klienter med kroniske smerter. Emne ord: Kroniske smerter, psykomotorisk behandling, behandlingsteknikker, piskesmæld 2

3 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Teori... 7 Metode Klienter Resultat Metodekritik Diskussion Konklusion Litteraturliste Bilag 1 Spørgeskema Bilag 2 Behandlingsjournal Bilag 3 Attest vedrørende brug af uretmæssig hjælp Bilag 4 Tilladelse til offentliggørelse af bachelorprojekt

4 Indledning Baggrunden for at arbejde med kroniske smerter startede et helt andet sted. Ved opstarten til at finde emne til mit projekt, var mit fokus omkring hjemvendte soldater og behandling af denne målgruppe. Herefter gik tankerne på, hvilket emne der kunne være omkring hjemvendte soldater, dette blev omkring behandling af fantomsmerter. Arbejdet med at finde et aftagerfelt lykkedes imidlertid ikke. Det bevirkede, at jeg måtte tænke i andre retninger, først fokus på soldaterne men med et andet emne, derefter var der tanker omkring fantomsmerter men en anden målgruppe. Alle disse tanker resulterede i emnet kroniske smerter og behandling af disse. Interessen for kroniske smerter kommer også fra, at jeg selv lider af periodiske kroniske smerter i form af lændesmerter og 2 tilfælde af whiplash. Da en stor del af den danske befolkning i en eller anden udtrækning lider af kroniske smerter, ser jeg det som relevant for den psykomotoriske faggruppe at undersøge, hvad vi som psykomotorisk terapeuter kan gøre for at lindre eller ændre opfattelsen af de kroniske smerter for den enkelte klient gennem behandlingsmetoden. Fokus omkring kroniske smerter er at undersøge, om psykomotorisk behandling har effekt på klienter med kroniske smerter og i givet fald hvilken. Dette fokus ligger til grund for ned stående problemformulering. Problemformulering Hvilken effekt har psykomotorisk behandling overfor klienter med kroniske smerter? Metode Metoden for at undersøge effekten vil klienterne få uddelt spørgeskema første og sidste behandling session. Spørgeskemaet indeholder 4 spørgsmål, hvoraf 2 af spørgsmålene omhandler det fysiske omkring styrke/intensitet og hyppighed, de efterfølgende 2 spørgsmål omhandler smerternes indflydelse på den psykiske tilstand og det sociale liv. Udover spørgeskema vil der blive skrevet journal fra hver session. Teori Af teori, som vil blive inddraget i projektet, omhandler kroniske smerter fra følgende bøger: Bogen: Når det gør rigtig ondt og skjulte lidelser. Piskesmæld/whiplash fra artiklen: Psykologiske og sociale faktorer har stor betydning ved piskesmæld (whiplash). Bogen: Lærebog i muskuloskeletal medicin. Bogen: Når det gør rigtig ondt om søvn og kroniske smerter. Bogen: Når det gør rigtig ondt om behandling af kroniske smerter. Disse teorier vil blive beskrevet i dybden under teoriafsnittet og efterfølgende inddraget i diskussionen. 4

5 Begrebsdefinitioner Kroniske smerter bliver beskrevet som følgende: Kroniske smerter er smerter, der har varet i længere tid end forventet, og hvor den oprindelige vævsskade er behandlet og gået i ro. og yderligere er som følgende: Hverken røntgenundersøgelser, scanninger eller blodprøver kan bidrage til en forklaring, selvom de kan hjælpe med at finde en oprindelig årsag til smerterne. Mens smerten ved akutte smerter ofte er skarp og veldefineret, er der ved kroniske smerter ofte tale om dybe, murrende smerter, brændende smerter og neuralgier (nervesmerter). (Vagn-Hansen 2009) Psykomotorisk behandling tager udgangspunkt i følgende 3 punkter: 1. er en læreproces, der giver bevidsthed om kroppens og sindets reaktioner og muligheder. 2. aktiverer ressourcer og evner til selvregulering. 3. styrker evnen til personlige og følelsesmæssige relationer. ( Derudover er en psykomotorisk behandling bygget op på følgende måde: Grundlaget for afspændingspædagogisk behandling er en samtale om henvendelsesårsagen, og hvad klienten ønsker at opnå. Derefter tager behandlingen udgangspunkt i en analyse af de fysiske og psykiske spændingsmønstre. Det centrale i et behandlingsforløb er samspillet mellem den kropslige behandling og klientens oplevelse af egen krop, personlighed og ressourcer. Et behandlingsforløb kan omfatte flere elementer: manuel behandling, samtale, vejledning i hensigtsmæssig kropsbrug, arbejds- og hvilestillinger, instruktion i øvelser, guidede afspænding og visualisering. ( Når styrke/intensitet indgår i opgaven, og spørgeskemaet vil definitionen være ud fra følgende: Gøre nogen eller noget stærkere (Politikens nudansk ordbog 2001) og En gennemtrængende kraft eller styrke (Politikens nudansk ordbog). Grunden til at begge ord bruges i spørgeskemaet er for at finde ord, som virker genkendelig for klienterne. Psykisk tilstand vil indgå i opgaven og spørgeskemaet med følgende definition: Som har at gøre med de egenskaber hos mennesket der betinger tankevirksomhed, vilje og følelser. (Politikens nudansk ordbog 2001) Når det sociale liv indgår i opgaven, og spørgeskemaet vil definitionen være ud fra følgende: Som har med samspillet mellem mennesker at gøre. (Politikens nudansk ordbog 2001) 5

6 Projektets opbygning Projektets opbygning vil først være teorien omkring kroniske smerter, psykomotorisk behandling og piskesmæld blive præsenteret. Efter teoriafsnittet kommer behandlingsmetoden, herunder forskellige øvelser, som klienterne er blevet præsenteret for og metode omkring spørgeskema. Efterfølgende vil klienterne og deres problematik kort blive beskrevet. Herefter vil resultatet komme fra behandlingerne gennem spørgsmålene fra spørgeskemaerne, delt op i styrke/intensitet, hyppighed, psykisk tilstand og sociale liv. Efter det beskrevne resultatafsnit vil resultatet blive analyseret med samme opdelingen, som ved resultatafsnittet, og herefter blive diskuteret omkring den psykomotorisk effekt og forbehold. Under diskussionen vil teorien blive inddraget omkring smerter, og disse vil blive inddraget med den psykomotorisk behandling. Det hele samles i en konklusion omkring psykomotorisk behandlingseffekt på klienter med kroniske smerter af forskellige art. Til sidst vil der være en litteraturliste og diverse bilag. 6

7 Teori Kroniske smerter Det viser sig, at kroniske smerter er et almindeligt fænomen i den danske befolkning, og omkring hver 5. dansker lider af kroniske smerter af en eller anden art. (Schlüter og Søndergaard 2009) Mindst halvdelen er vanskelige at forklare alene med simple fysiologiske forhold, derudover er kroniske smerter en form for smerte, hvor kroppen mangler mulighed for eller evne til at genoprette fysiologiske funktioner til et normalt niveau. Den første smerteteori blev beskrevet i 1664 af den franske filosof Descartes, og han forstod smerte som enkelt stimulus respons fænomen. Descartes teori havde stor gennemslagskraft og betydning. I smerte fænomen og forståelse er beskrevet følgende forudsætninger, som lå til grund for udvikling af teorien: Smerte formidles gennem egne specialiserede receptorer og smertebaner til et smertecenter i hjernen. Aktivitet i dette smertecenter vil altid fremkalde smerte. Smerte forudsætter aktivitet i receptorerne i centralnervesystemet. Smerteoplevelsen er proportional med stimulationen af receptorerne. Dog har kliniske observationer og erfaringer vist, at det empirisk ikke er korrekt. Efterfølgende blev Descartes teori udfordret i 1965, da portkontrolteorien blev lanceret af Wall og Melzack. Portkontolteorien flyttede fokus fra periferi og receptorniveau til rygmarven og hjernen. Derudover gav portkontrolteorien viden om, at smerteimpulserne kan bremses, omformes og moduleres på vejen fra periferi mod centrum. I 1982 kom der dog en revision af portkontrolteorien, hvor hjernen blev inkluderet som en central og sandsynlig også en overordnet regulator af smerteimpulsoverføringen. Det med hjernens indflydelse kan ses ud fra følgende citat fra Melzack og Wall 1982: Hjernen er aldrig en passiv modtager af information skabt af hændelser i eller uden for kroppen. På en kompleks og nøje tilpasset måde, som tager hensyn både til individets fortid, nutid og fremtid, filtrerer og omdanner hjernen sine indtryk. Sådanne indtryk og påvirkning udefra påtvinger sig ikke, men gives tilladelse til at slippe ind. (Nordvedt 2001) Kroniske smerter har indflydelse på både de psykiske og sociale aspekter. I artiklen smerte i psykologisk perspektiv beskriver Bobby Zachariae følelser klienter med kroniske smerter kan have på følgende måde: Der er imidlertid stor variation i kroniske smertepatienters emotionelle reaktioner på smerte. Nogle patienter reagerer med depression, hjælpeløshed, skyldfølelser og opgiven hed, nogle bliver vrede, krævende og manipulerende over for deres omgivelser, mens andre tilsyneladende ikke reagerer særligt kraftigt. Derudover kan akutte fysiske skader være årsag til følelser af angst og frygt. Det viser sig også, at psykiske og sociale faktorer kan være med til at nedsætte smertetærsklen, som medfører øget smerteopfattelse. I bogen Når det gør rigtig ondt beskrives følgende forhold, som kan vedligeholde eller forværre kroniske smerter: Angst for fremtiden. Hvordan vil det gå? Sorg over mistet sundhed Fornemmelse af mistet kontrol over dit liv 7

8 Tab af selvværd Mistet arbejde / arbejdsløshed Økonomiske problemer Vrede (mod skæbnen, andre og dig selv) Bitterhed Ustandselige lægeskift, så den enkelte læge ikke når at finde ind til smerten. Kaldes også >>doctorshopping<< Kroniske smerter kan give muskelspændinger og muskelinfiltrationer, dårlig søvn og et øget behov for hvile. Smerterne kan også medføre opgivelse af hobbyer og aktiviteter. Disse ting kan udvikle sig til isolation og videre ind i en ond cirkel for smerte klienter. Kroniske smerter kan være medvirkende til et stigende forbrug af smertestillende og beroligende medicin, som kan give bivirkninger som træthed, dårlig hukommelse og dårlig evne til at koncentrere sig, som kan være årsag til, at klienten oplever mindre kontrol over sit liv. Der kan også forekomme psykiske smerter, hvor det opleves, at symptomerne kommer fra kroppen og ikke fra sindet. Årsagerne til disse findes ofte ved tidligere oplevelser og konflikter og et manglende selvværd. Smerter, som opleves fra kroppen, vil være i fokus i stedet for de psykiske problemer. Det er dog kun omkring 1 ud af 20 med kroniske smerter, hvor smerter stammer fra psykiske lidelser. (Vagn- Hansen 2009) Det, som klienter kan opleve ved social smerte, er ikke at føle sig accepteret af personer, som de omgås, for alle har brug for at få lov til at hjælpe andre personer. Et middel mod sociale smerter kan være, at man engagerer sig i et fællesskab, som kan være selvhjælpsgrupper, hvor der er mulighed for at snakke med andre med lignende problemer som en selv. Der bliver i skjulte lidelser beskrevet på følgende måde, hvordan kroniske smerter kan influere på klienters sociale netværk: Man kan ikke se på et menneske, at det har kroniske smerter. Man registrerer ikke kronisk træthed ved korte møder med en person, der måske ellers ligger ned resten af dagen. Piskesmæld Piskesmæld eller som fagbetegnelsen whiplash er en skadesmekanisme på halshvirvelsøjlen i forhold til hovedets bevægelseshastighed til kroppen og medfører en energi til nakken. Årsager til at personer får piskesmæld er ofte gennem biluheld, hvor man sidder i bilen og bliver ramt bagfra ved lav eller ingen fart. Symptomer er forskellige fra person til person og mulig også fra traumes karakter. Efter piskesmæld skaden kan klienten oplever forvirring, aggression, svimmelhed, nakkesmerter og hovedpine. Symptomerne kulminerer 2-12 døgn efter ulykken med nakkesmerter, hovedpine og stivhed i nakken. Der kan også forekomme svimmelhed og søvnbesvær. Mellem 50 og 80 % vil komme sig efter uheldet og blive symptomfrie, men 14 til 42 % vil efter traumet udvikle kroniske smerter og omkring 10 % vil få alvorlig smerter resten af livet. (Remvig 2003). Forskning fra 4/ viser psykologiske og sociale faktorer på piskesmæld med undersøgelse af 740 personer med akut piskesmæld. Det viser sig, at en række psykologiske og sociale faktorer spiller en stor rolle på at udvikle kronisk piskesmæld, f.eks. viser det sig, at sygemelding i mere end 4 måneder øger 8

9 risikoen, smerter og højt psykologisk distress. I forhold til risiko for negativ ændring i forsørgelsesgrundlaget er igen sygemelding i mere end 4 måneder, kontanthjælp i mere end 8 uger og arbejdsløs i mere end 1 år. (Carstensen 2012) Piriformis syndrom Jeg starter med at beskrive piriformismuskelens forløb og funktion gennem følgende citat: Piriformismusklen udspringer fra forfladen af os sacrum og løber posterolateralt gennem foramen ischiadicum majus for at fæstne sig på den øverste rand af trochanter major. (Danneskjold-samsøe, Lund og Avlund 2009) Derudover er der ca. 10 % af befolkningen, hvor nervus ischiadicus løber igennem piriformismusklen. (Danneskjold-samsøe, Lund og Avlund 2009) Piriformis fungerer som stabilisator for bækkenet, og hvis der opstår spænding i muskler, opstår der et tryk på nerven ischiadicus. Spændinger kan opstå ved traume som f.eks. ved spark, men den hyppigste årsag er muskelspændinger, som kan resultere til bækkeninstabilitet og smerter ved sacroiliacaleddet. Derudover er det vigtig at have for øje omkring lænderyglidelser, som kan tyde på diskusprolaps, men som også kan give symptomer på piriformissyndrom. Symptomerne er dybe sædesmerter, lændesmerter, smerter og føleforstyrrelser længere ud i benet pga. irritation af nerve ischiadicus. Piriformissyndrom kan forveklses med hasemuskelsyndrom, som også påvirker og irritere nerven ischiadicus. (Remvis 2003) Behandling er ro de første dage hvorefter udspænding flere gange om dagen og massage af piriformis musklen for at undgå kronisk muskelforkortning. Efterhånden kan belastningerne igen øges. Overbelastningsskader opstår derudover hyppigst i de muskler og sener, som har en tendens til at blive forkortede, og da en skade samtidig ofte vil medføre yderligere stramning og forkortelse bliver udspændingsøvelser også et vigtigt element i behandlingen af skader. (Remvig 2003) Hvis årsagen findes gennem ryglidelse eller bækkeninstabilitet, så skal disse behandles særskilt. Smerterne kan også reproduceres ved modstand mod abduktion, når hofteleddet er adduceret, eller hvis man laver en passiv indadrotation i hofteleddet. Der kan også forekomme smerte ved modstand mod udadrotation med hofte og knæ let flekterede. (Danneskjold-samsøe, Lund og Avlund 2009) Behandling I starten af behandling af kroniske smerter er ved klientens praktiserende læge. Senere er der kommet tværfaglige opgaver mellem psykologer, fysioterapeuter, sygeplejersker og socialrådgivere på smerteklinikker og centre. Andre behandlingsformer er også kommet til, som f.eks. den psykomotorisk behandlingsform med afspænding og visualisering. Der er forskellige former for afspænding og visualiserings teknikker, som progressiv muskelafspænding, opmærksomhed på forskellige kropsdele og visualiserings eller fantasirejser. Psykomotorisk behandling eller afspændingspædagogikken opfatter personlig trivsel som et resultat af et velfungerende samspil mellem følelsesmæssige, fysiske og sociale behov og omgivelsernes krav og udfordringer. (Afspændingspædagogisk behandling) 9

10 Derudover kan den personlige trivsel og kontrollen over den personlige trivsel bringes ud af balance ved sociale, fysiske, kognitive eller følelsesmæssige forandringer, som den enkelte ikke er i stand til at tilpasse sig. Den psykologiske behandlingsmodel for kroniske smertetilstande er først smerteinterview. Selv smertebehandlingen består af en kognitiv del, indeholdende egen afspænding og smertedagbog samt af en psykodynamisk del indeholdende traumebehandling (Køppe og Bisted 2000), hvor den kognitive del består af, at klienten laver afspænding derhjemme en gang dagligt på samme tid og sted. Forinden har klienten registreret i sin smertedagbog, hvordan hele kroppen har det med spændinger, uro og stress, og efterfølgende hvor det gør mest ondt fra 1 til 10, dette gentages efter afspændingen. Efterfølgende vil smertedagbogen blive gennemgået sammen med psykologen. Derefter vil den psykodynamiske del starte, når klienten begynder at opleve spontane billeder under afspændingen eller ved ændret drømmeaktivitet med traumebehandling, hvor klienten holdes i kort snor for at stoppe angstprovokerende billeddannelser. Søvn og smerter Søvn og søvnkvalitet har stor betydning for at holde kroppen i balance og modvirke smerter. Gennem forskning har det vist sig, at deltagere, som sov 4 timer, havde en nedsat funktion i forhold til at fungere tankemæssigt og evnen til at koncentrere sig, svarende til deltagere, der ikke havde fået søvn i 88 timer. Dette betyder, at mennesker, som får for lidt søvn, fungerer dårligere. Der medfører også en øget risiko for smerter. Søvnmangel øger insulinmængden i blodet, dette øger risikoen for diabetes 2. (Vagn-Hansen 2009) Søvnbehovet varierer fra person til person og med årstiderne, da det har vist sig, at om sommeren kan man klare sig med mindre søvn, og modsat om vinteren er søvnbehovet i reglen noget større. Man regner med en gennemsnitssøvnlængde på omkring 7 til 8 timer. Det er dog vigtigt, at den enkelte person finder den søvnlængde, som giver den bedst mulig udhvilethed og friskhed dagen igennem og ikke kun om morgenen. Ved søvnforstyrrelse kan der være forskellige lægemidler, som kan give forstyrrelser for den enkelte person. (Vagn-Hansen 2009) 10

11 Metode Spørgeskema Undersøgelsens metode var ens spørgeskema ved første og sidste behandlingssession. Spørgeskemaet er en kvantitativ undersøgelsesmetode med spørgsmål inden for en vas skala, hvor tallene går fra 1-10: 1 svarer til ingen smerter eller indflydelse og 10 svarer til meget høj smerte eller indflydelse. Spørgsmålene er bygget op med først viden omkring køn og alder. Efterfølgende kommer to spørgsmål, som omhandler det fysiske med hensyn til smerternes styrke/intensitet og hyppighed. Derefter kommer et spørgsmål omkring smerternes indflydelse på den psykiske tilstand og et spørgsmål, som omhandler smerternes indflydelse på det sociale liv. Efterfølgende vil tallene blive ført ind i søjlediagrammer for at sammenligne tallene fra første og sidste behandlingssession med henblik på, om der er ændringer, og derved om psykomotorisk behandling har effekt på klienter med kroniske smerter. Der vil være et søjlediagram for hvert af de 4 spørgsmål i den rækkefølge, som der blev opstillet i spørgeskemaet. Behandlingsforløb I behandlingsforløbene er valgt manuel behandling som metode, men metodetype er tilrettelagt individuel med udgangspunkt i den enkelte klients problematik, og hvad klienten ønsker at arbejde med i behandlingssessionerne. Jeg vil derfor beskrive hvilke behandlingsmetoder, der er brugt for hver enkel klient. Nogle af øvelserne vil gå igen for alle 3 klienter, enten fordi problematikken er i samme område, eller fordi klienten har givet udtryk for, at der er muskelspændinger i området, selvom problematikken er et andet sted i kroppen. Klient 1 havde ønske om at arbejde med øvelser, som hun kunne bruge i dagligdagen i forhold til at mindske smerterne. Metoderne til dette har været manuel behandling i maveliggende stilling. Sideløbende med den manuelle behandling er der blevet introduceret til forskellige grundøvelser, som venepumpe til ben, arbejde med fodruller, harmonika/ski øvelse og pendulering. Derudover var der også introduceret til skulderområder i form at skuldre rul, skuldrepladerne mod hinanden, hoved til siden og søløven. Klienten blev også introduceret til en afspændingsøvelse med at spænde helt af. Klient 2 ønskede at arbejde med skulder/nakke området. Metoderne, som blev brugt, var manuel behandling i rygliggende stilling. Derudover blev der introduceret til forskellige grundøvelser omkring skuldreområdet med skuldrepladerne mod hinanden og skuldre rul. Der blev også lavet forskellige styrkeøvelser og afgrænsende øvelser. Det var også tænkt at skulle arbejde med øvelser omkring det at mindske negative tankegang, dette var klienten dog ikke indstillet på indenfor de 6 behandlingssessioner. Klient 3 ville arbejde omkring skuldre/nakke området og omkring søvnproblemer. Metoder, der blev brugt, var manuel behandling i rygliggende stilling, men også en enkel gang i maveliggende stilling. Klienten blev introduceret til grundøvelser til skulderområdet i form af skuldre rul og skuldrepladerne mod hinanden, slip vanespændinger og elevator. Arbejdede også med visualisering af en snor ud fra brystbenet og fra toppen af hoved. Klienten blev introduceret til afspændingsøvelse med at følge åndedrættet. Klient 3 havde også behandlingssessioner, som kun bestod af dialog f.eks. med fokus på 11

12 kost og motion. Derudover var der sessioner, som måtte forkortes, da klienten ikke havde mulighed for at afsætte en time. 12

13 Klienter Jeg vil kort beskrive hver enkel klient i forhold til klienternes smerteproblematik og dagligdagssituation. Dette er for at give et overblik over hvilke former for kroniske smerter, der er blevet arbejde med i denne undersøgelse, og derved kun er et lille udsnit af kategorien kroniske smerter. Klient 1 og 2 fik 6 behandlinger, mens klient 3 fik 5 behandlinger. Klient 1 er en kvinde på 48, hun er gift og har 2 voksne piger og 2 børnebørn. Problematikken er omkring N. ischiadicus muligvis piriformissyndrom i venstre side med smerte i lænd, balle og ben, og med en sovende fornemmelse i venstre fod. Klient 1 er muligvis en af dem, hvor nerven ischiadicus løber igennem piriformismusklen i følge en speciallæge, som klient undervejs var til udredningsundersøgelse hos, hvilket skal undersøges nærmere i forhold til, om der kan lindres på klientens smerter, og om en operation evt. ville være mulig. Derudover har hun svært ved at side i længere tid, bl.a. ved bilkørsel, men smerterne forværres også ved gentagen hugsiddende, hvilket også viste sig i behandlingssessioner, hvis den indledende dialog varede i længere tid. Klient 1 har tidligere gået til behandling ved kiropraktor og gået til et mest ring kursus omkring smerter, og hun går til behandling ved fysioterapeut. Klient 1 er sygemeldt og venter på udredning fra sundhedssystemet med evt. efterfølgende behandling og bedring af smerteoplevelserne og efterfølgende jobmuligheder. Klient 2 er en mand på 31, han var i starten single, men fandt i løbet af behandlingsforløbet en kæreste. Problematikken er piskesmæld og ryg problemer, hvor klienter oplever hovedpine og mindre bevægelighed i ryggen. Derudover har han diabetes 1 og rejsningsproblemer. Ud over de fysiske problemer har han også svært ved at acceptere og anerkende sin situation, selvom det er gået 7 år siden ulykken. Klient 2 har tidligere gået til forskellige behandlingsformer, som fysioterapeut og akupunktur. Klient 2 er på kontanthjælp og i flere omgange været i jobprøvning. Han venter på kommunes videre afgørelse til, hvad der skal ske i fremtiden. Klient 3 er en kvinde på 44, hun er gift og har en datter, derudover har manden 3 børn fra tidligere forhold. Problematikken er en 20 år gammel skade i nakkeområde, som whiplash. Smerterne i nakkeområdet bliver forværret i stresset situationer. Anden behandling har været ved læge, massage, kiropraktor og fysioterapeut. Klient 3 har et fuldtidsarbejde, som socialrådgiver. Alle 3 klienter har i en eller anden udstrækning søvnproblemer, som følge af smerterne og/eller tankemylder. Søvnproblemerne består i enten at have svært ved at falde i søvn, eller vågner op flere gange om natten pga. smerter, hvor der igen kan gå et tidsrum inden klienten falder i søvn igen. 13

14 Resultat Spørgeskema Der er ikke noget entydig samlet resultat på spørgeskemaernes talskala før og efter behandlingsforløbene i for hold til, om der er fald eller ej. De præcise tal for hver klient kan ses i diagrammer efter dette afsnit med hvilke klienter, der oplever henholdsvis fald, stigning eller om niveauet er det samme før og efter behandlingsforløbet. Der vil være 4 diagrammer, et for hvert af spørgsmålsområderne styrke/intensitet, hyppighed, indflydelse på den psykiske tilstand og det sociale liv. Her viser det sig: Ved styrke/intensitet, at 2 klienter oplevede et fald, og 1 klient oplevede det samme fra før og efter behandlingsforløbet. Ved hyppighed var det mere spredt, da en klient oplevede det samme før og efter, en anden klient oplevede en stigning i hyppighed og den sidste klient oplevede et fald i hyppighed. Ved indflydelse på den psykiske tilstand oplevede 2 klienter et fald, mens den sidste oplevede en stigning efter behandlingsforløbet. Ved smerternes indflydelse på det sociale liv oplevede 2 klienter et fald, og den sidste oplevede, at det var det samme før og efter behandlingsforløbet. Klient 3 havde dog ved behandlingsforløbets start svært ved at svare entydig på spørgsmålene, især omkring indflydelse på den psykiske tilstand og det sociale liv, for det var alt efter, om det var gode eller dårlige dage Før behandling styrke/intensitet Efter behandling styrke/intensitet Klient 1 Klient 2 Klient 3 14

15 Før behandling hyppighed Efter behandling hyppighed Klient 1 Klient 2 Klient Før behandling psykisk tilstand Efter behandling Psykisk tilstand Klient 1 Klient 2 Klient 3 15

16 Før behandling sociale liv Efter behandling sociale liv Klient 1 Klient 2 Klient 3 Behandlingsforløb Klienterne havde forskellige oplevelser af behandlingsforløb og dennes effekt. Dette har givet sig udtryk gennem behandlingssessionerne gennem dialog med klienterne og i den efterfølgende journalskrivning fra hver behandlingssession, om klienternes oplevelser fra uge til uge f.eks. i forhold til oplevelse af smerternes hyppighed eller intensitet. Derudover er der også beskrevet klienternes oplevelser under hver behandlingssession, som f.eks. tung i kroppen, varm, føler kroppen er længere eller at kroppen føles til at ligge skæv ved halv behandling. For at bedømme om behandlingsforløbene havde nogen effekt, har jeg også gjort brug af iagttagelser, når jeg har lavet øvelser med klienterne i forhold til, hvordan klienten udfører øvelsen, og evt. hvordan klienten står og derved hvordan klientens holdning er. Klient 1 oplevede positiv effekt i form af øget kropsbevidsthed. Den øgede kropsbevidsthed kom til udtryk gennem øget fokus på, hvordan hun havde vægten, når hun stod, eller når hun arbejdede med de daglige gøremål. Kropsbevidstheden har været med til at ændre opfattelsen af smerterne, men ikke at smerterne er mindre til stede. Klient 2 havde svært ved at finde ro, ved at ligge i samme stilling i længere tid. Derudover var det i starten svært at få klienten til at åbne op. Der var meget snak omkring negative tanker, lavt selvværd og det at acceptere og anerkende livssituationen. Klient 2 var dog ikke klar til at arbejde med de psykiske aspekter. Der ses også ved spørgeskemaet en stigning ved smerternes indflydelse på den psykiske tilstand. Klient 3 havde travlt med arbejde og derfor kunne ikke hver gang afsætte en time. Hun oplevede at være afslappet ved behandlingssessionerne. Klient 3 havde gavnlig af skuldre/nakke øvelser og afspændingsøvelse, som var med til at hjælpe på tankemylder og i stressede situationer. Disse øvelser vil hun også bruge videre både når hun er på arbejde, men også hjemme. 16

17 Metodekritik Det første, som kan blive kritiseret, er antallet af deltager i undersøgelsen, for der er kun 3 personer, hvor den ene ikke er helt stabil med at afsætte en time hver uge. Dette kan være med til at gøre det vanskeligt at give et sikkert pejling på om, psykomotorisk behandling har effekt på klienter med kroniske smerter. Ud over antallet af klienter vil også være antallet af behandlingssessioner, da det kan være svært at bedømme resultater og effekt efter 5-6 behandlingsgange, hvorimod hvis det havde været over længere behandlingsforløb, ville der måske være et mere klart billede i forhold til effekten. Derudover er det svært at afgøre den psykomotoriske behandling effekt, da klienterne ikke havde samme former for kroniske smerter. Det kan dog siges, at de 3 klienter havde gener omkring muskelspændinger, henholdsvis i skulder/nakkeområdet og omkring lænden og videre ned langs benet. Da der kan være andet end muskelspændinger i forbindelse med kroniske smerter, som f.eks. klemning af nerver, vil det være relevant at have et tværfagligsamarbejde med andre sundhedsfaglige personer, som f.eks. speciale læger og psykologer. Der kan også være kritik omkring behandlingsformen, da klienterne ikke har modtaget den præcise samme behandling, men at der er blevet taget højde for den enkeltes ønsker i forhold til smerte problematikken. Klienterne har dog alle fået den grundlæggende manuelle psykomotorisk behandling. Derudover modtager flere af klienterne anden behandling som fysioterapi, dette kan gøre det vanskeligt at afgøre, hvad der har størst effekt. Er det den psykomotoriske behandling, de andre behandlingsformer eller en kombination af både psykomotorisk behandling og andre former for behandling. Spørgeskemaet kan kritiseres ved ikke at være klar nok i definitionerne omkring, hvad 1 og 10 svarer til. Derudover også ved første behandlingssession om det var general omkring smerterne inden behandlingsforløbet, eller om det f.eks. skulle være indenfor en måned med smerternes påvirkning fysisk, psykisk og socialt. Det giver også et upræcist sammenligningsgrundlag, i det skalaen fra 1 til 10 ikke har samme betydning for klienterne, f.eks. svarer en klient 8, mens dette tal kan svare til 6. Dette kunne være undgået med et spørgeskema, der var opbygget med udsagn, som ingen, moderat og udholdelig. Dette kan der blive taget højde for i behandlingssessionerne, hvor klienternes egne udtagelser vil indgå. 17

18 Diskussion Fysiologisk eller psykologisk Der er længe taget udgangspunkt i, at kroniske smerter stammer fra noget fysisk, og derved er der noget udefra eller inde i kroppen, som påvirker fysiologisk, og at personen registrerer smerte. Denne antagelse går helt tilbage til 1664, hvor den første smerteteori blev udviklet af Descartes. Descartes teori omhandler, at smerte formidles gennem specialiserede receptorer videre gennem smertebaner op til et smertecenter i hjernen, som fremkalder smerten. Dette forudsætter, at der er aktivitet i centralnervesystemets receptorer. Senere kom Wall og Melzack med deres smerteteori i 1965 og efterfølgende en revidering i I teorien viste det sig, at smerteimpulser kan bremses, omformes og moduleres, og i 1982 fandt Wall og Melzack ud af, at hjernen er en central og overordnet regulator for smerteimpulsoverføring, da hjernen modtager information af hændelser, som er skabt i eller uden for kroppen, men samtidig tager hensyn til personens fortid, nutid og fremtid. Indtryk og påvirkninger udefra påtvinger sig dog ikke, men der gives tilladelse for at slippe ind. Zachariae beskriver at kroniske smerter kan influere sig psykisk gennem depression, hjælpeløshed, skyldfølelse og vrede. Derudover kan fysiske skader give følelser af angst og frygt, som kan ligge til grund for, hvad vil der ske i fremtiden, mistet kontrol over sit liv, tab af selvværd/selvtillid, økonomiske problemer og arbejdsløshed. Der kan også være smerter, som er psykiske, men symptomerne opleves at komme fra kroppen og ikke sindet, dette kan komme fra tidligere oplevelser, konflikter og mangel på selvværd/selvtillid. De fysiske smerter vil som regel være i fokus, hvorimod de psykiske problemer ikke vil være i fokus. Det ser også ud til ifølge Vagn-Hansen, at det er omkring 1 ud af 20, hvis kroniske smerter stammer fra psykiske lidelser. Hvordan kan det være, teorien har hovedvægten kun på det fysiske og ikke psykiske. Kan det være, fordi de fysiske faktorer kan ses eller måles i modsætning til de psykologiske faktorers indflydelse på de fysiske smerter og de psykiske smerter. Har sundhedssystemet også hovedvægten på det fysiologiske og de fysiske smerter, som kan ses eller måles? Årsagen til dette kunne være, at teoretikere og forskere har ønsket at undersøge de fysiologiske smerter faktorer, og hvordan disse faktorer kan påvirke nervesystemet. En indflydelse kan også være den tid, hvor teorierne blev skrevet, at der muligvis ikke var særlig stort kendskab til de psykologiske aspekter, og at disse kunne påvirke oplevelsen af den fysiske smerte. Den naturvidenskabelige tankegang med at kunne måle og veje kan spille ind på, at det lægefaglige sundhedssystem prøver at objektive ting, når en klient kommer med smerteklager, også selvom der ikke er tegn på objektiv årsag til smerterne. Det kan dog tyde på, at sundhedssystemet begynder at anerkende de psykiske faktorer, som kan have indflydelse på smerte, og at der ikke altid skal være objektive fund for at smerteoplevelserne er reelle. Det ses ved, at der kommer mere tværfagligt samarbejde mellem forskellige sundhedsfaggrupper og decideret smertecenter, hvor smerteklienter kan få behandling af relevant fagperson. Hvordan ser det ud omkring de fysiologiske og psykiske fokusområder indenfor psykomotorisk behandling? Psykomotorisk behandling tager udgangspunkt i det fysiske som mange andre sundhedsfaggrupper. Psykomotorisk behandling har især fokus omkring muskelspændinger både de 18

19 over- og underspændte muskler. Det er også vigtigt med klienternes oplevelser af generne, og hvordan det påvirker klienten følelsesmæssig og i dagligdagen. Jeg oplever, at den psykomotoriske behandling vægter det fysiske og psykiske lige meget, men ved den enkelte klient kan der være en hovedvægt på enten det fysiske eller psykiske. Det kan også undervejs i et behandlingsforløb ændre sig fra at have fokus på det fysiske omkring muskelspændinger over til psykiske problemer, som f.eks. mangel på selvværd og egen anerkendelse, eller omvendt at starte ved det psykiske og undervejs flytte fokus til det fysiske alt efter, hvad den enkelte klient kommer med som problematik. Ved kroniske smerter vil det nærliggende være at arbejde fysiske med at løsne op i muskulaturen og arbejde med øvelser, der kan laves hjemme af klienten. Det er vigtig at have for øje, at når klienten begynder at have tillid til terapeuten og derved åbner sig op, kan det vise sig, at de psykiske problematikker og indflydelse på dagligdagen er mere nærliggende at have fokus på. Derfor ser jeg det som vigtig for en terapeut at kunne være omstillingsparat i forhold til at kunne ændre det evt. planlagte behandlingsforløb og fokusområdet i behandlingssessionerne. Jeg tror, det er vigtigt at have tværfagligt samarbejde med andre faggrupper, som f.eks. speciallæger og psykologer, da den psykomotoriske behandling har begrænsning f.eks. omkring behandling af nerver, der er i klemme, eller der kan være psykologiske traumer. Søvns indflydelse på smerte Det ser ud til, at søvn har stor indflydelse i forhold til at holde kroppen i balance og for at modvirke smerter. Mangel på søvn kan være med til at øge risikoen for smerte, derudover giver søvnmangel en øgning af insulin i blodet, som vil øge risikoen for at få diabetes 2. Behovet for søvnmængde er forskellige fra person til person, men der regnes med en gennemsnitslængde på 7 til 8 timer. Behovet for søvn ændrer sig også i forhold til årstiderne, hvor behovet for søvn om sommeren er mindre end om vinteren. Årsager til forstyrrelser i søvn kan komme fra forskellige lægemidler, klienten har fået udskrevet, det kan være følgende lægemidler: Gigtmidler af typen NSAID, nervemedicin, blodtryksmidler og muskelafslappende midler. Ligeledes viser sig også, at vedvarende søvnmangel giver problemer med at fungere tankemæssigt og at kunne koncentrere sig. Det, der afgøre om den enkelte person har fået den rette mængde søvn, er: Når den enkelte oplever bedst mulig udhvilethed og friskhed hele dagen igennem. Forskning har også vist, at personer, som kun sov 4 timer, havde nedsat funktion omkring at fungere tankemæssigt og til at koncentrere sig svarende til personer, som ikke havde fået søvn i 88 timer. Hvordan kan det være, at søvn har stor betydning på flere fysiologiske mekanismer. Vil mangel på søvn kun påvirke det fysiske som tankemæssige ting og det at kunne koncentrere sig fuldt ud, eller kunne det være, at mangel på søvn også havde indflydelse på personers sociale funktion, men også på de følelsesmæssige områder. Er det kun søvnmangel, der vil influere på smerte, eller kan kroniske smerter også være medvirkende til søvnmangel eller dårligere søvnkvalitet? Det ser ud til, at søvnen har stor fysiologisk betydning, da mangel på søvn påvirker fysiologiske mekanismer som øgning af insulin i blodet, og derved øges risikoen for livsstilssygdomme som diabetes. 19

20 Personens fysiske formåen bliver også løbende påvirket gennem koncentrationsproblemer og tankemæssige problemer, hvilket kan medfører fysiske skader f.eks. på virksomheder og i trafikken. Personernes mangel på koncentration og tankemæssige problemer vil muligvis kunne spille ind på den enkelte persons sociale liv. Dette kunne være gennem ikke at have energi til at deltage i familie eller venners komsammen, det kunne også medfører nedskæring på fritidsaktiviteter, som derved vil gøre, at den enkelte person blev mere hjemme, som kunne resultere i en begyndende isolation. Uanset om der er undersøgelser på søvnmangels indflydelse på det følelsesmæssige eller ej, kunne det nærliggende være at der var en eller anden form for indflydelse for den enkelte person. Det kan f.eks. ses gennem hurtigere opfaren over små ting og kommentarer eller oplevelse af følelser, som irritation, vrede, afmagt og evt. angst for, om søvnforstyrrelserne kunne være årsag til, at man som person var blevet alvorlig syg. Inden for det psykomotoriske fag er den grundlæggende tankegang, at det fysiske, psykiske og sociale hænger sammen, derfor kunne det se ud til, at selvom søvnforstyrrelser kun påvirker fysiologisk, så vil disse påvirkninger også kunne påvirke den enkelte person psykisk og socialt. Det viser sig, at mangel på søvn påvirker ens smerter, men ud fra behandlingsforløbene ser det ud til, at kroniske smerter også kan have en påvirkning på søvnen og derved give forstyrrelser. Dette har givet sig udtryk ved, at klienter er vågnet op pga. smerten f.eks. ved at ligge på det område, hvor smerterne er. Det medfører stærke muskelspændinger, som i nogle tilfælde giver årsag til, at den enkelte bliver nødsaget til at stå op, indtil smerterne har fortaget sig og derved igen mulig for søvn. En anden ting, klienterne har givet udtryk for, og som kan give søvnforstyrrelser, er tankemylder ved sengetid. Dette kunne derfor tyde på, at smerter kan påvirke søvnen, såvel som søvnmangel kan påvirke på smerterne. Derfor kan det være vigtigt for klienter med kroniske smerter at få instruktioner i udspændingsøvelser, som kan laves inden sengetid for at mindske nogle af muskelspændinger og derved være med til at forebygge øgede smerte. En anden ting, som kan lindre muskelspændinger, er afspændingsøvelsen Spænd helt af (Et godt hvil 2002), hvor hele kroppen gennemgås, og klienten gennem øvelse forsøger at slippe spændinger i de muskler, hvor der måttet være unødvendige spændinger og derved få en søvn uden forstyrrelser. Hvis årsagen til søvnforstyrrelser er tankemylder ved sengetid, kan afspændingsteknikker med fokus på åndedrættet efter øvelse sænke tankemylderet og derved gøre det lettere at få den rette mængde søvn. Arbejde eller sygemelding Den nyeste forskning viser, at piskesmæld, som kan blive en kronisk tilstand, sker gennem psykologiske og sociale faktorer. Risiko for antal gange piskesmæld øges, er op til 4½ gang. Årsager kan være sygemelding i mere end 4 måneder, smerter, kvinde og højt psykologisk distress. Derudover er risikoen for antal gange, at der er negativ ændring i forsørgelsesgrundlaget op til 5½ gang. Årsagerne hertil er sygemelding i mere end 4 måneder, kontanthjælp i mere end 8 uger og arbejdsløs i mere end 1 år. Tallene er fra en undersøgelse, hvor 740 personer med akut piskesmæld blev undersøgt omkring psykologiske og sociale faktorers betydning, men også at det akutte piskesmæld udløser et samspil mellem biologiske, psykologiske og sociale faktorer, som allerede var til stede før ulykken, som 20