Model for udarbejdelse af fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers og nye indikationers kliniske merværdi. Metodehåndbogen. Version 1.

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Model for udarbejdelse af fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers og nye indikationers kliniske merværdi. Metodehåndbogen. Version 1."

Transkript

1 Model for udarbejdelse af fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers og nye indikationers kliniske merværdi Metodehåndbogen Version 1.0 0

2 Model for udarbejdelse af fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers og nye indikationers kliniske merværdi Metodehåndbog version 1.0 Sprog: Dansk Versionsnummer 1.0 1

3 Indhold 1.0 Introduktion Om håndbogen Definition og afgrænsning Overordnet proces Organisatorisk ramme Fase I Forberedelsesfasen Varsling og foreløbig ansøgning Nedsættelse og indkaldelse af fagligt forum eller fagudvalg Habilitet Udarbejdelse af protokol Udarbejdelse af fokuserede spørgsmål og tilhørende PICO Spørgsmål om effekten af en intervention Typer af studiedesign Afgrænsning vedrørende sprog Metode for sammenligning Fase II Udførelsesfasen Litteratursøgning Udvælgelse af evidens Vurdering af evidens fra primære studier Sammenfatning af evidens Dataekstraktion Metode for sammenligning Gradering af evidens (GRADE) Vurdering af tiltroen til det enkelte effektmål Nedgradering af evidensen for effekt af interventioner Evidensprofiler Vurdering af tiltroen til det overordnede evidensniveau Kvalitetssikring af ansøgningen Fra evidens til kategori Rationale for metodisk tilgang til vurdering af merværdi Vægtning af effektmål Relative effekter sammenholdt med væsentlighedskriterier Vurdering af evidensens kvalitet Vurdering af klinisk betydning Samlet vurdering af den kliniske merværdi Færdiggørelse af rapport Godkendelse Høring

4 4 Fase III Beslutningsfasen Endelig anbefaling om ibrugtagning som standardbehandling Offentliggørelse

5 1.0 Introduktion Danske Regioners bestyrelse har besluttet at oprette Medicinrådet, som bygger på erfaringerne fra Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) og Koordinationsrådet for ibrugtagning af Sygehusmedicin (KRIS). Medicinrådets overordnede formål er: at sikre en hurtig og ensartet anvendelse af nye såvel som eksisterende lægemidler på tværs af sygehuse og regioner at stille større krav til dokumentation for, at ny og eksisterende medicin er til gavn for patienterne at sikre et stærkere grundlag for Amgros prisforhandlinger og udbud. Medicinrådet foretager overordnet set to typer af vurderinger; vurdering af nye lægemidler (eksklusiv generika og biosimilære lægemidler), og vurdering af flere lægemidler indenfor samme terapiområde. 1.1 Om håndbogen Denne metodehåndbog omhandler alene vurdering af nye lægemidlers og nye indikationers kliniske merværdi. Metoden vedr. terapiområder er beskrevet i Metodehåndbog for udarbejdelse af fælles regionale behandlingsvejledninger for terapiområder som findes her. (link). DEFACTUM har ydet konsulentbistand under udarbejdelsen af metodehåndbogen for vurdering af nye lægemidlers kliniske merværdi, og har kommenteret på udkast til metodevejledningen udarbejdet af Danske Regioner, RADS Sekretariatet og AMGROS. Modellen bygger på Sundhedsstyrelsens Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer, Metodehåndbog version 2.1. og er tilpasset arbejdsområde - og processer i Medicinrådet. Modellen indeholder en generisk tidsplan, vejledning til udformning af projektprotokollen, retningslinjer for indholdet af ansøgningen fra industrien, retningslinjer for Medicinrådets kvalitetssikring af industriens ansøgninger samt og vejledning til vurdering af klinisk merværdi for det nye lægemiddel eller den nye indikation. Håndbogen skal være med til at sikre patienter, sundhedspersonale og virksomheders indsigt i Medicinrådets arbejde og metode. Herudover er håndbogen arbejdsredskab for fagudvalgsmedlemmer (kliniske eksperter) og medarbejdere i Medicinrådets Sekretariat og Rådet. 1.2 Definition og afgrænsning Medicinrådet vurderer, hvorvidt ny markedsføringsgodkendt sygehusmedicin eller nye markedsføringsgodkendte indikationsudvidelser skal tages i brug som national standardbehandling. Følgende nye lægemidler (generika og biosimilære produkter undtaget) kan efter ansøgning fra firmaet blive vurderet af Medicinrådet: Lægemidler, der kun må udleveres til sygehuse (BEGR) Lægemidler, som kun må udleveres til sygehuse og kun én gang efter samme recept (AP4BG) 4

6 Lægemidler, som kun må udleveres til sygehuse eller efter ordination af nærmere bestemte speciallæger (AP4NB) Lægemidler, som kun må udleveres til sygehuse eller efter ordination af nærmere bestemte speciallæger, som Sundhedsstyrelsen fastsætter for hvert enkelt lægemiddel (NBS) De fire udleveringsgrupper svarer til de grupper, som er omfattet af den prisloftaftale, som er indgået mellem Lægemiddelindustriforeningen (LIF), Sundheds- og Ældreministeriet og Danske Regioner i At et lægemiddel anbefales til ibrugtagning som standardbehandling indebærer, at lægemidlet indføres som et alment anvendt behandlingstilbud til en patientgruppe, og at lægemidlet er umiddelbart tilgængeligt på sygehusafdelingerne. Anbefalingerne bygger overordnet på tre trin: 1. En sundhedsfaglig vurdering og kategorisering af det nye lægemiddels/den nye indikations kliniske merværdi for patienterne. 2. En økonomisk faglig vurdering i form af en omkostningsanalyse, hvor de inkrementale omkostninger ved ibrugtagning af det nye lægemiddel/den nye indikation vurderes. 3. En forhandling, hvor vilkårene for det offentliges indkøb fastlægges. Den sundhedsfaglige vurdering er systematisk udarbejdede vurderinger af det nye lægemiddels kliniske merværdi sammenlignet med et eller flere relevante andre lægemidler (komparatorer). Med merværdi menes den ekstra (inkrementale) kliniske effekt et lægemiddel kan tilbyde sammenlignet med nuværende standardbehandling. Vurderingerne indeholder således den videnskabelige og kliniske argumentation for, hvilken ekstra klinisk effekt det nye lægemiddel tilbyder, sammenholdt med komparator. Den kliniske merværdi opsummeres i en af følgende kategorier (Danske Regioners notat Model for vurdering af lægemidler dateret ): Kategori 1: Stor merværdi Kategori 2: Vigtig merværdi Kategori 3: Lille merværdi Kategori 4: Ingen merværdi Kategori 5: Negativ merværdi Kategori 6: Ikke-dokumenterbar merværdi 1.3 Overordnet proces Processen for anbefalingen af et nyt lægemiddel som standardbehandling forløber overordnet i disse trin: Indsendelse af foreløbig ansøgning Udarbejdelse af projektprotokol Indsendelse af endelig ansøgning Kvalitetssikring af ansøgningen Kategorisering af det nye lægemiddel/den nye indikation Høring Omkostningsanalyse Forhandling 5

7 Anbefaling af, hvorvidt det nye lægemiddel/den nye indikation skal tages i brug som standardbehandling eller ej Implementering af anbefalingen Monitorering af forbruget af lægemidlet De overordnede tidsrammer fremgår af figuren herunder Medicinrådet kan iværksætte clock-stop i tilfælde af komplicerende faktorer, for eksempel hvis eksterne interessenter ikke kan leve op til de anførte tidsrammer eller hvis ansøgningen er af en sådan kvalitet, at Medicinrådet selv skal udføre litteratursøgning og analyser. 1.4 Organisatorisk ramme Medicinrådet består af tre enheder: Rådet, Sekretariatet og fagudvalgene/faglige fora. Kommissoriet for Medicinrådet sætter følgende organisatoriske ramme for arbejdet: Rådet under Medicinrådet, der har til opgave at godkende projektprotokollen, den fælles regionale vurdering af lægemidlers merværdi samt formulere den anbefaling af, hvorvidt det nye lægemiddel/den ny indikation skal ibrugtages som standardbehandling ud fra en samlet vurdering af klinisk merværdi og omkostninger. Et sekretariat i Medicinrådet, der betjener de forskellige fagudvalg/faglige fora samt Rådet. Fagudvalg/faglige fora som er de sundhedsfaglige arbejdsgrupper bag for hver fælles regional vurdering. Arbejdsgrupperne består af medlemmer udpeget af regioner og faglige selskaber. Herudover vil der være repræsentation af et medlem fra en patientforening. 2 Fase I Forberedelsesfasen 2.1 Varsling og foreløbig ansøgning Et medicinalfirma kan tage initiativ til at igangsætte en vurdering, såfremt deres nye lægemiddel forventes at opfylde de kriterier, der er nævnt i afsnit 1.2. Processen kan begynde ved dag 150 i godkendelsesprocessen i European Medicines Agency (EMA). Dag 150 er således tidligste dato for et dialogmøde mellem firmaet og sekretariatet. På 6

8 mødet orienterer firmaet om lægemidlet, virkningsmekanismen, studierne, der ligger til grund for ansøgningen i EMA, forventet indikation, forventet tidspunkt for positive opinion, forventet udleveringsgruppe osv. Sekretariatet orienterer om Medicinrådets proces og metode vedrørende nye lægemidler. Når EMA har anbefalet, at lægemidlet godkendes (positive opinion), kan firmaet sende en foreløbig ansøgning. Ansøgningen skal indeholde en kort beskrivelse af sygdommen og populationen samt relevante lægemiddelkarakteristika (ansøgningsskema udarbejdes senere). Hvis det nye lægemiddel forventes godkendt til flere indikationer, indsender firmaet en ansøgning per indikation. Den foreløbige ansøgning danner udgangspunkt for fagpersonernes og sekretariatets drøftelser omkring protokollen (se afsnit 2.4). 2.2 Nedsættelse og indkaldelse af fagligt forum eller fagudvalg I forlængelse af varslingsmødet indkalder Sekretariatet de personer, der skal sikre den kliniske og patientmæssige vinkel på vurderingen. Medicinrådet kan for eksempel beslutte at nedsætte et permanent fagligt forum på kræftområdet, som vurderer alle nye kræftlægemidler. Forummet kan for hver ny vurdering suppleres med 2-3 specialister og 1 patientrepræsentant indenfor den konkrete kræftsygdom. For nye lægemidler til behandling af andre sygdomme end kræft indkalder Medicinrådet det eksisterende fagudvalg og supplerer med en patientrepræsentant. For sygdomsområder, hvor der ikke findes et eksisterende fagudvalg, nedsætter Medicinrådet et nyt fagudvalg. Fagudvalgene sammensættes efter samme principper som beskrevet i metodehåndbogen vedrørende terapiområder (se link). Der kan som udgangspunkt ikke sendes suppleanter til møder i et fagligt forum eller fagudvalg. Såfremt en repræsentant udtræder, udpeges der samtidig en ny repræsentant. 2.3 Habilitet For at sikre gennemsigtighed og håndtere eventuelle habilitetsproblemer anvender Medicinrådet habilitetserklæringer (notat vedr. habilitet udarbejdes senere). 2.4 Udarbejdelse af protokol Fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers kliniske merværdi udarbejdes på baggrund af en protokol, som Rådets formandskab har godkendt. Protokollen skal indeholde følgende elementer: Fokuserede spørgsmål med tilhørende udførlige PICO beskrivelser (se afsnit 2.4.1). En vægtning af alle effektmål ( kritiske vs vigtige vs begrænset vigtige ) samt en a priori definition af, hvad der er klinisk relevante forskelle for de enkelte effektmål. Søgestrategi (søgetermer og informationskilder) Kriterier for selektion af studier (fx studiedesign, in- og eksklusionskriterier) En beskrivelse af hvordan data skal kvalitetsvurderes En beskrivelse af hvilke data, der skal ekstraheres og hvordan En beskrivelse af hvordan data skal opsummeres (syntetiseres) 7

9 Den godkendte protokol vil blive delt med det relevante firma umiddelbart efter godkendelse, både skriftligt og ved behov på et møde. Protokollen bliver også offentliggjort på Medicinrådets hjemmeside. Inden første møde i forummet/fagudvalget udarbejder Sekretariatet på baggrund af den foreløbige ansøgning forslag til fokuserede spørgsmål og de øvrige elementer i protokollen. Udkastet drøftes med forummet/fagudvalget. Her er det væsentligt, at forummet/fagudvalget har mulighed for at foreslå andre klinisk relevante spørgsmål, så det sikres, at protokollen kommer til at afdække de mest relevante kliniske problemstillinger. Spørgsmålene skal optimalt formuleres, inden litteraturen på området er kendt. Protokollen godkendes af Rådets formandskab og er den røde tråd igennem hele vurderingen. Protokollen udgør grundlaget for firmaets efterfølgende ansøgning, for Sekretariatets kvalitetssikring og eventuelle justering af ansøgningen, samt for den endelige anbefaling og kategorisering Udarbejdelse af fokuserede spørgsmål og tilhørende PICO Til hvert af de fokuserede spørgsmål knytter sig en specifikation af patientgruppen, interventionen, alternativet/erne til interventionen og effektmålene. Dette afspejles i akronymet PICO (Population, Intervention, Comparison and Outcomes). Population (patientgruppen): Definition af sygdommen/tilstanden og patientmålgruppen med relevante demografiske faktorer (f.eks. performance status). Intervention (interventionen): Definition af interventionen, altså det nye lægemiddel. Herunder beskrives hvilke variationer (eksempelvis dosis, administrationsform o.l.), der findes af interventionen, og det angives specifikt hvilke variationer, der inkluderes i vurderingen. Comparator (komparator): Definition af sammenligningsalternativet/erne til det nye lægemiddel. Medicinrådets endelige anbefaling er helt afhængig af, hvilken komparator, der sammenlignes med (både klinisk og omkostningsmæssigt). Derfor forbeholder Medicinrådet sig retten til at definere komparator. Her vil specialisterne vurdering af, hvilket lægemiddel, der i den daglige klinik udgør det reelle alternativ, veje tungt. Outcome (effektmål): Definition af de effektmål, som vurderes, at være nødvendige at vide noget om, for at opveje gavnlige mod skadelige effekter af den undersøgte intervention. Her skal indtænkes relevante effektmål for alle beslutningstagere, det vil sige patienten såvel som klinikeren. Effektmålene kan samles under følgende overskrifter: Dødelighed Alvorlige symptomer og bivirkninger Helbreds-/funktionsrelateret livskvalitet Ikke-alvorlige symptomer og bivirkninger. Effektmål kan omfatte kliniske hændelser (f.eks. frakturer, slagtilfælde) og andre patientrelevante effektmål (f.eks., symptomer, livskvalitet, funktionsevne). Relevante bivirkninger skal altid inkluderes, herunder alvorlige bivirkninger (SAE, serious adverse events), f.eks. dødelighed, blødninger. Udover at gøre sig klart hvilke effektmål, der er relevante for vurderingen, bør fagudvalget også gøre sig klart, hvordan disse skal måles. I forhold til målinger af livskvalitet anvendes enten generiske eller sygdomsspecifikke redskaber, der er generelt accepterede og har høj validitet. 8

10 Derudover er det vigtigt at fastlægge hvilke tidspunkter, der er relevante at se på. Dette er vigtigt, da både effekter og skadebivirkninger kan variere betydeligt over tid, og det kan således have stor betydning, om man vælger at fokusere på effekten efter 6 uger, måneder eller år. Forummet/fagudvalget udvælger og vægter effektmålene ( kritisk vs vigtig vs begrænset vigtige ) jf GRADE-metoden. Valgene beskrives i protokollen. Den endelige vurdering af klinisk merværdi samt den samlede kvalitetsvurdering, skal primært baseres på de kliniske effektmål. Vigtigheden af de identificerede effektmål rangeres på en skala fra 1-9 (7-9: kritiske effektmål, 4-6: vigtige effektmål og 1-3: begrænset vigtige effektmål) for at skelne mellem de forskellige kategorier. Resultater for alle relevante kritiske og vigtige effektmål bør inkluderes og beskrives i ansøgningen og rapporten. Derimod skal resultater for begrænset vigtige effektmål ikke beskrives. Surrogatmål Anvendelse af surrogatmål er kun relevant, når der mangler data for klinisk relevante effektmål og der samtidig er dokumenteret en klar sammenhæng mellem surrogateffekt og klinisk hændelse, altså hvor et surrogatmål forventes af prædiktere kliniske effekter baseret på epidemiologisk, patofysiologisk, terapeutisk eller anden videnskabelig evidens. Ved anvendelse af et surrogatmål som erstatning for det kliniske effektmål, skal tiltroen til evidensen derfor altid jævnfør GRADE (se afsnit 3.5.2) nedgraderes med ét niveau, idet man sjældent kan være 100 % sikker på, at surrogateffekten reelt prædikterer den kliniske effekt. Progressionsfri overlevelse (PFS) kan dog som udgangspunkt accepteres som et kritisk effektmål og vil ikke blive nedgraderet i de tilfælde, hvor EMA har accepteret PFS som primært effektmål i godkendelsesprocessen Vurdering af klinisk relevans Når de kritiske og vigtige effektmål er definerede, er det vigtigt, at man for hvert effekt- og bivirkningsmål overvejer og forhåndsdefinerer, hvad der er den mindste klinisk relevante forskel. Forhåndsdefinitionen af klinisk relevante forskelle er vigtig for at undgå subjektive ad hoc beslutninger, der for eksempel er baseret på den tilgængelige evidens. Forskellene beskrives i protokollen. GRADE bruger termen Clinical Decision Threshold for klinisk relevante forskelle, og definerer dette som den forskel, der afgør, hvorvidt man vælger eller fravælger et lægemiddel fremfor et andet. Se afsnit 3 for en forklaring af GRADE. For binære effektmål vil den klinisk relevante forskel ofte udtrykkes i en risikoreduktion. Grænsen for en klinisk relevant forskel vil ofte afhænge af hvilket effektmål, der er tale om. For eksempel er en mortalitetsreduktion på 10 % mere vigtig, end en reduktion på 10 % i andelen af patienter, der oplever for eksempel hudkløe. For kontinuerlige effektmål gælder samme princip om, at den klinisk relevante forskel skal afspejle den forskel i effekt, som den velinformerede patient, eller kliniker, mener er relevant for, hvorvidt han/hun vil vælge denne behandling frem for en anden. 9

11 For kontinuerlige effektmål vil den klinisk relevant forskel ofte være udtrykt i en gennemsnitlig forskel eller proportionen af patienter, der har en fordel af behandlingen, som ligger over den klinisk relevante forskel. For eksempel kan den klinisk relevante forskel på reduktion i nakkesmerter defineres som en reduktion på 10 på en VAS skala (VAS er en visuel analog skala, der måler smerte fra 1-100). Et lægemiddel, der reducerer nakkesmerter kan for eksempel anføres som en gennemsnitlig reduktion på 30, men kan også anføres som en proportion af patienter fx den mindste klinisk relevante forskel på 10 point blev opnået hos 40 % af patienterne. Beslutningen om, hvad der er klinisk relevante forskelle, er ofte vanskelig. For enkelte behandlingsområder og effektmål findes validerede samlinger af klinisk relevante forskelle, der bygger på evidens fra spørgeskemaundersøgelser i patientgruppen. For eksempel har Cochrane back pain group besluttet sig for klinisk relevante grænser for rygsmerter: [http://processbook.kce.fgov.be/node/118, ]. Det er ikke anbefalelsesværdigt at lave systematiske og specifikke søgninger på emnet, da der ikke findes en universel accepteret og valideret metode. Det vil dog ofte være muligt at fremsætte et ikke-valideret forslag over for forummet/fagudvalget. Dette forslag kan fremkomme på baggrund af klinisk relevante forskelle defineret i nyere eksisterende retningslinjer indenfor fagområdet. Det er vigtigt, at den endelige grænse for klinisk relevante forskelle defineres i samarbejde med klinikerne i forummet/fagudvalget Typer af studiedesign Randomiserede studier (lodtrækningsforsøg) anses for at være det mest valide beslutningsgrundlag for at vurdere forskelle i effekt mellem et nyt lægemiddel og komparator. Som udgangspunkt anvender Medicinrådet derfor kun randomiserede studier. Hvis EMAS s godkendelse af det nye lægemiddel/en ny indikation afviger fra dette, vil Medicinrådet overveje at inddrage andre data. Hvis Medicinrådet har valgt en anden komparator, end den, der er anvendt i godkendelsesstudierne, kan der være behov for yderligere litteratur i form af randomiserede studier, der vurderer komparators effekt og bivirkninger i en population, der er så tæt på den her relevante population som muligt. Såfremt der ikke findes resultater fra randomiserede studier, der afspejler den relevante population, kan data fra danske nationale databaser indgå i vurderingen Afgrænsning vedrørende sprog Der skal som udgangspunkt inkluderes litteratur på engelsk og de skandinaviske sprog Metode for sammenligning Hvis der foreligger en direkte randomiseret sammenligning af det nye lægemiddel vs komparator, danner denne udgangspunkt for vurderingen af den kliniske merværdi. I de tilfælde, hvor Medicinrådet har valgt en anden komparator end den, firmaet har lavet sammenlignende studier overfor, skal der foretages en indirekte sammenligning. Medicinrådet 10

12 vil i protokollen beskrive, hvordan den relative effekt af det nye lægemiddel og komparator bedst vurderes i den konkrete situation (for eksempel narrativ analyse, metaanalyse, netværks-metaanalyse). 3 Fase II Udførelsesfasen Når Europa-Kommissionen har givet markedsføringstilladelse til det nye lægemiddel, kan firmaet indsende den endelige ansøgning. Ansøgningen skal som før nævnt følge protokollen og skal indeholde en vurdering af det nye lægemiddels effekt sammenlignet med komparator, samt indeholde en vurdering af risikoen for bias i de inkluderede studier (ansøgningsskema udarbejdes senere). Medicinrådet anvender GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system), der er et internationalt brugt systematisk og transparent system til at vurdere kvaliteten af evidens og til at give anbefalinger. Den følgende tekst vil kort beskrive systemet. For mere detaljeret information henvises til GRADE arbejdsgruppens hjemmeside: MR: Udformning af protokol Firma: Litteratursøgning og -udvælgelse Firma: Vurdering af risiko for bias Firma: Sammenfatning af resultater GRADE-processen starter med MR: Kvalitetssikring af ansøgning formuleringen af de fokuserede spørgsmål, som foregår i protokolfasen. I vurderingen af nye lægemidler er dette Medicinrådets MR: Evt. litteratursøgning og udvælgelse opgave. Herefter foretages en systematisk søgning efter litteratur. Dette er firmaets opgave. Efter at MR: Evt. sammenfatning af resultater litteraturen er fundet, og man har fastlagt evidensgrundlaget for hvert fokuseret spørgsmål (firmaets opgave), giver GRADE eksplicitte MR: Vurdering af evidensniveauet kriterier, hvormed man kan vurdere kvaliteten af evidensen ud fra fire kriterier fra meget lav til høj. MR: Kategorisering ud fra klinisk merværdi Kriterierne inkluderer risiko for bias, inkonsistens, unøjagtighed, hvor indirekte evidensen er samt risikoen for publikationsbias. Firmaet vurderer risiko for bias i ansøgningen. Denne proces sikrer, at der systematisk identificeres, vurderes og sammenfattes viden om interventionerne. Hele ansøgningen kvalitetssikres af Medicinrådet, der har ret til at udføre andre litteratursøgninger og -udvælgelser samt analyser, såfremt Medicinrådet ikke er enig i firmaets tilgang. Firmaets ansøgning offentliggøres som en del af det endelige beslutningsgrundlag. 3.1 Litteratursøgning Litteraturen skal søges i henhold til beskrivelsen i protokollen. 11

13 De fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers kliniske merværdi bygger i udgangspunktet på de randomiserede data i EMAs Scientific Discussion vedrørende det nye lægemiddel. Andre relevante data, som firmaet er i besiddelse af, kan evt. bidrage til den samlede vurdering. Alle resultater vedrørende komparator skal være publiceret i enten peer-review ede artikler eller i EMAs Scientific Discussions (da EMAs proces anerkendes som en form for peer review). Eventuel litteratursøgning efter primærlitteratur foretages i OVID Medline. Ansøgningen skal indeholde en søgeprotokol. En søgeprotokol har til formål at skabe overblik og transparens i processen med at indsamle evidens. Ligeledes er søgeprotokollen med til at sikre konsistens ved opfølgning eller gentagelse af søgningen. Søgeprotokollen skal indeholde følgende elementer: Fokuserede spørgsmål In- og eksklusionskriterier (defineret på forhånd) Informationskilder (databaser, internetsider, registre, etc.) Søgestrategi for hver enkelt informationskilde Eventuelle restriktioner (f.eks. publikationstype) Strategi for gennemgang og udvælgelse af den fundne litteratur Skabelon til søgeprotokol findes i ansøgningsskemaet. Hele processen udføres af firmaet og valideres/kvalitetssikres af Sekretariatet i samarbejde med fagudvalget/det faglige forum. 3.2 Udvælgelse af evidens Efter hver søgning skal den fundne litteratur sorteres og vurderes. Det skal vurderes, om den fundne litteratur er af tilstrækkelig høj kvalitet og om den indeholder de elementer, der skal bruges for at kunne vurdere den kliniske merværdi. Til at bevare et løbende overblik over hvilken evidens, der er fundet til at besvare de forskellige fokuserede spørgsmål, findes en tabel i ansøgningsskemaet. 3.3 Vurdering af evidens fra primære studier Individuelle studiers risiko for bias vurderes ved hjælp af checklister. Til vurdering af bias i randomiserede skal Cochranes Risk of Bias Tool benyttes (http://handbook.cochrane.org/chapter_8/8_assessing_risk_of_bias_in_included_studies.htm). Firmaet anfører sin vurdering af risikoen for bias i tabellen i ansøgningsskemaet. Vurderingen valideres/kvalitetssikres af Sekretariatet i samarbejde med fagudvalget/det faglige forum. Videre læsning: Lundh A, Gøtzsche PC. Recommendations by Cochrane Review Groups for assessment of the risk of bias in studies. BMC Med Res Methodol Apr 21;8:22. 12

14 3.4 Sammenfatning af evidens Ved hjælp af litteratursøgnings- og sorteringsprocessen beskrevet i de foregående afsnit, identificeres de studier, der danner evidensgrundlaget for vurderingerne. I dette afsnit beskrives hvorledes evidensen sammenfattes. Hele processen udføres af firmaet og valideres/kvalitetssikres af Sekretariatet i samarbejde med fagudvalget/det faglige forum Dataekstraktion Dataekstraktion Ved dataekstraktion fremlægges relevante oplysninger fra inkluderede studier. Processen bør ske systematisk, konsekvent og stringent for hvert enkelt studie indeholdende samme typer af oplysninger for de enkelte studier. Dataekstraktionstabellerne i ansøgningsskemaet skal anvendes. Det er vigtigt, at beskrivelserne ikke efterlader tvivl om karakteristika for patientgruppe, intervention og komparator, herunder kontekst Metode for sammenligning Direkte sammenligninger fra randomiserede studier er at foretrække, når effekten af forskellige interventioner vurderes i forhold til hinanden. Desværre foreligger de ønskede head-to-head data ikke altid. Indirekte sammenligninger er sammenligninger, der er lavet mellem interventioner, der ikke er sammenlignet direkte med hinanden. Indirekte sammenligninger fra randomiserede studier er ikke randomiserede sammenligninger, men er i realiteten observationelle resultater på tværs af studier, og bør derfor nøje vurderes i forhold til bias (for eksempel i form af confounding). I situationer, hvor der både eksisterer indirekte og direkte evidens for en sammenligning, bør der - med mindre den direkte evidens er behæftet med meget store mangler i studiedesign - primært lægges vægt på resultaterne fra de direkte sammenligninger. Resultaterne fra de primære studier kan præsenteres deskriptivt (narrativt) eller om muligt i en meta-analyse (kvantitativ opsummering). En meta-analyse er en metode, som gør det muligt at sammenfatte resultater fra flere randomiserede kontrollerede studier, så man opnår et bedre datagrundlag for at vælge den bedste behandling. Det er ikke altid tilrådeligt at lave en meta-analyse. Studier kan være for uensartede til at det giver mening at sammenfatte dem i en meta-analyse. Dette kan skyldes at for eksempel populationerne eller interventionerne i de enkelte studier er for forskellige. Der kan også være tale om at studiernes design er for forskellige. I sådanne tilfælde frarådes det også at lave en simpel optælling over, hvor mange studier der støtter en given intervention og hvor mange der fraråder den, da denne form for analyse antager, at studier er fuldstændigt ens med hensyn til deres størrelse (antal patienter eller events) og deres metodologiske kvalitet. Det er derfor nødvendigt, mere detaljeret, at beskrive hvad de enkelte studier fandt med hensyn de inkluderede effektmål, hvor store de er og hvad deres metodologiske kvalitet er. Et eksempel på en narrativ analyse findes her (LINK) Metaanalysen tager udgangspunkt i enkeltstudiers effektestimater og konfidensintervaller. I selve analysen foretages en vægtning af disse estimater, der primært er baseret på de absolutte tal fra studierne (antal hændelser og deltagere i hvert enkelt studie). Meta-analysen beregner et samlet effektestimat for hvert effektmål. Med det samlede estimat etableres et konfidensinterval. Den grafiske fremstilling af en meta-analyse kaldes et forest plot. 13

15 Det anbefalede output af en meta-analyse er relative mål fx RR, OR eller HR, fordi relative mål har den fordel, at de som regel er stabile på tværs af populationer med forskellige baseline værdier. Absolutte mål har den fordel at de er meget anvendelige for klinisk beslutningstagning, og det vil ofte være nødvendigt at estimere absolutte mål for at vurdere, hvorvidt forskellen er klinisk relevant (se afsnit om klinisk relevante forskelle). Den valide metode til at estimere den absolutte risikoreduktion er at gange den relative risiko fra meta-analysen med det mest plausible estimat af baselinerisikoen i kontrolgruppen. Da baselinerisiko i praksis ofte er svær at estimere, er det en mulighed at tage denne risiko fra resultaterne i kontrolgruppen. Hvis data vurderes at være tilstrækkeligt homogene på tværs af studier, er det muligt at lave meta-analyser. Principperne for meta-analyser følges som beskrevet i: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Den statistiske fremstilling af indirekte sammenligninger kan foretages i form af fx en netværks metaanalyse. Når Medicinrådet i protokollen beskriver, hvilken analysemetode der skal benyttes, er beslutningen truffet i tæt samarbejde med en biostatistiker. Tilsvarende vil Sekretariatets kvalitetssikring af de indsendte analyser ske i tæt samarbejde med en biostatistiker. Medicinrådet vil i de tilfælde, hvor der ikke findes head-to-head data typisk bede firmaet om at udføre indirekte analyser i narrativ form. Medicinrådet foretager selv statistiske bearbejdninger på indirekte sammenligninger i de tilfælde, hvor det skønnes nødvendigt. Videre læsning: Cochrane Handbook Systematic Reviews of Interventions EUnetHTAs vejledning: COMPARATORS & COMPARISONS: Direct and indirect comparisons 3.5 Gradering af evidens (GRADE) Når man systematisk har gennemgået den identificerede litteratur, der relaterer sig til de fokuserede spørgsmål, skal man vurdere kvaliteten af evidensen. GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system) er et internationalt brugt systematisk og transparent system til at vurdere kvaliteten af evidens og til at give anbefalinger. GRADE systemet adskiller sig fra andre evidensvurderingssystemer på den måde, at man i GRADE vurderer kvaliteten af evidensen per effektmål og på tværs af studier. I ansøgningen fra firmaet skal firmaet give sit bud på risikoen for bias i de inkluderede studier. De øvrige trin i GRADE-processen varetager Sekretariatet i tæt samarbejde med klinikerne i fagudvalget/det faglige forum. En skematisk proces over GRADE processen se fig. 1 14

16 Den følgende tekst vil gennemgå systemet i nærmere detaljer. For mere information henvises til GRADE working groups hjemmeside, hvor der blandt andet er links til en artikelserie i Journal of Clinical Epidemiologi, som gennemgår de forskellige aspekter af GRADE processen (se GRADE-processen begynder med fokuserede spørgsmål, hvor også alle de kritiske og vigtige effektmål er specificerede. Efter at evidensen er identificeret, giver GRADE eksplicitte kriterier, hvormed man kan vurdere kvaliteten af evidensen ud fra fire kriterier fra meget lav til høj. Kriterierne inkluderer: risiko for bias, inkonsistens, unøjagtighed, hvor indirekte evidensen er samt risikoen for publikations bias. Graderingen af evidensen sker i to etaper. Først graderes tiltroen til estimaterne af effekten for de enkelte effektmål. Herefter graderes det overordnede niveau af evidens for det fokuserede spørgsmål Vurdering af tiltroen til det enkelte effektmål For hvert fokuseret spørgsmål foretager Medicinrådets Sekretariat en separat vurdering af evidensen. Såfremt der foreligger data for flere relevante effektmål (f.eks. død, myokardieinfarkt, apopleksi, blødning) lægges der særligt vægt på de for patienterne mest kritiske effektmål. Eksempelvis er død og myokardieinfarkt mere patientrelevante end kolesterolniveau eller carotis intima tykkelse. Der bør altid medtages minimum én skadesvirkning i vurderingen. Før den endelige vurdering af evidensens kvalitet pr. klinisk spørgsmål, foretages en evidensvurdering pr. effektmål. I GRADE opererer man med fire niveauer for kvaliteten af evidensen: Høj ( ) Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt. Moderat ( ) Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes. 15

17 Lav ( ) Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. Meget lav ( ) Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt anderledes end den estimerede effekt. For behandlingsinterventioner har man som udgangspunkt høj tiltro til evidens fra randomiserede forsøg (lodtrækningsforsøg), mens observationelle studier (databasestudier) som udgangspunkt er af lav kvalitet. Tiltroen til evidens fra randomiserede forsøg kan nedgraderes efter en gennemgang af studiernes risiko for bias, konsistensen af resultaterne på tværs af studier, den samlede præcision og størrelsen af effektestimatet, hvor direkte de inkluderede studier svarer på det fokuserede spørgsmål samt risikoen for publikationsbias. Tabel x ned- og opgradering af evidens for effekt af interventioner (GRADE) Evidensniveau udgangspunkt Studiedesign Nedgradering Opgradering Endeligt evidensniveau Høj Lav Randomiserede forsøg Observationelle studier Risiko for bias Inkonsistens Indirekte evidens Unøjagtighed Publikationsbias Effektstørrelse Dosisrespons Konfounding Høj Moderat Lav Meget lav Nedgradering af evidensen for effekt af interventioner Evidensen kan nedgraderes et til to evidensniveauer for hvert af følgende domæner: Risiko for bias Inkonsistens Indirekte evidens Unøjagtighed Publikationsbias For hvert domæne kan en nedgradering foretages. Er problemet mindre nedgraderes et niveau (eksempelvis fra høj til moderat) og er problemet stort nedgraderes det to niveauer (eksempelvis fra høj til lav). Nedenfor gennemgås kort de forskellige domæner, for en nærmere beskrivelse se de forskellige artikler i GRADE serien i Journal of Clinical Epidemiology. 16

18 Risiko for bias Findes der retningslinjer eller systematiske oversigtsartikler, hvor der er foretaget en relevant vurdering af bias i primærstudierne, kan disse overtages. Ellers kan man bruge Cochrane s Risk of Bias Tool til at vurdere randomiserede forsøg. Eksempelvis vil et randomiseret forsøg med manglende blinding, risiko for selektionsbias grundet manglende skjult allokering og stort frafald nedgraderes to niveauer, hvorimod et randomiseret forsøg alene med moderat frafald vil nedgraderes et niveau. Selektiv rapportering af effektmål (kun de mest positive rapporteres) kan også være en bias, som bør vurderes. Inkonsistens Hvis der er inkonsistens i resultaterne fra forskellige studier nedgraderes evidensen. Inkonsistens kan skyldes forskelle i populationer, interventioner, behandling i kontrolgruppen eller definition af effekter. Er der en god forklaring, der opfylder subgruppe kriterierne, herunder at de stemmer med få og a priori definerede hypoteser, så nedgraderer man ikke, men vil snarere differentiere de anbefalinger, man vil komme med til forskellige subgrupper. Indirekte evidens Relaterer evidensen sig ikke direkte til ens kliniske spørgsmål foretages en nedgradering. Indirekte evidens kan have to baggrunde: 1. man ønsker at sammenligne to behandlinger over for hinanden, men de enkelte behandlinger er kun sammenlignet overfor placebo. 2. Der er forskelle i population, intervention, kontrolgruppe eller den måde effekterne er målt på mellem det kliniske spørgsmål og de tilgrundliggende studier. Eksempler: Spørgsmålet relaterer sig til ældre med multiple komorbiditeter, men evidensen stammer fra midaldrende relativt raske personer. Spørgsmålet relaterer sig til kirurgisk behandling på et provinshospital i et udviklingsland, men evidensen relaterer sig til behandling på et højtspecialiseret universitetshospital i et industrialiseret land. Spørgsmålet relaterer sig til 40 mg simvastatin behandling i kontrolgruppen, men evidensen stammer fra studier med 10 mg simvastatin. Spørgsmålet relaterer sig til diabetiske komplikationer, men evidensen stammer fra effekt på blodsukker. Link Unøjagtighed Hvis effektestimatet er unøjagtigt, dvs. konfidensintervallet er bredt, foretages en nedgradering. Det vurderes, om konfidensintervallet overlapper den mindste klinisk relevante forskel, og om man ville komme med forskellige anbefalinger i hver sin ende af konfidensintervallet. 17

19 Grænsen for klinisk relevans: RR = 0.75 Ingen effekt: RR = 1 Præcis Ikke præcis Præcis Ikke præcis Effektretning, enten skade eller gavn Relativ risiko (RR) Publikationsbias Hvis der er tegn på publikationsbias (manglende publicering af hele studier) eller selektiv rapportering af effekter (kun de mest positive rapporteres) foretages en nedgradering. Det ses eksempelvis, hvis der kun er publiceret studier, der anvender metoder til at måle effektmål, som ikke svarer til, hvad man vil forvente at anvende (eksempelvis brug af en atypisk depressionsskala) Evidensprofiler Formålet med præsentationen af evidensprofilerne i ansøgningsskemaet er at give et overblik over studiernes karakteristika og punktestimater Vurdering af tiltroen til det overordnede evidensniveau Når tiltroen til de enkelte effektestimater er vurderet på effektmål-niveau, skal den samlede tiltro til evidensen vurderes på tværs af effektmål. Dette afgøres af de effektmål, der er defineret som kritiske for udarbejdelsen af vurderingen, og det overordnede evidensniveau fastsættes, som udgangspunkt, efter det lavest vurderede kritiske effektmål. Når vurderingen af klinisk merværdi skal formuleres, tager Medicinrådet udgangspunkt i tiltroen til hvorvidt effektestimaterne er pålideligt underbyggede og kan støtte en given kategorisering. Når nye lægemidler vurderes, vil der ofte kun være ganske få eller måske kun et enkelt RCTstudie til rådighed. Set i lyset af, at en given positiv effekt beskrevet i ét studie, i mange tilfælde, ikke kan genfindes i efterfølgende studier, vil man (med rette) som bedømmer kunne føle sig utryg ved at betegne ét RCT-studie som "høj kvalitet af evidens". På den anden side vil det ikke være hensigtsmæssigt at nedgradere kvaliteten af evidens automatisk i de tilfælde, hvor der kun findes et studie. Et enkelt stort veltilrettelagt og veludført multicenter-rct kan levere høj kvalitet af evidens. I tilfælde, hvor der kun findes et studie, anbefales særlig grundig granskning af alle relevante domæner (risiko for bias, indirekte evidens, unøjagtighed og publikationsbias) 18

20 Videre læsning: GRADE arbejdsgruppen (www.gradeworkinggroup.org) Artikelserie i Journal of Clinical Epidemiology om GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/publications/jce_series.htm) 3.6 Kvalitetssikring af ansøgningen Sekretariatet kvalitetssikrer i tæt samarbejde med fagudvalget/det faglige forum firmaets ansøgning efter samme anvisning, som er beskrevet i afsnittet ovenfor. Derudover foretages det meste af GRADE-vurderingen i Sekretariatet/fagudvalget/forummet (undtaget vurderingen af risiko for bias, hvor firmaet også udarbejder en analyse). Såfremt firmaets og Medicinrådets analyser varierer, er det Medicinrådets analyser, der kommer til at ligge til grund for vurderingen. Både firmaets ansøgning og Medicinrådets analyser offentliggøres. 3.7 Fra evidens til kategori Kategorisering af merværdi er en central proces i forbindelse med vurdering af nye lægemidler. Med kategoriseringen af merværdi ønskes det at tydeliggøre niveauet for de samlede effekter og bivirkninger af en given behandling på patient-relevante effektmål. Kategoriseringen af merværdi kan desuden bidrage med vigtige oplysninger til patienter og læger, om de forventede fordele af en ny behandling. De endelige kategorier er som nævnt i afsnit 1.2 følgende: Kategori 1: Stor merværdi Kategori 2: Vigtig merværdi Kategori 3: Lille merværdi Kategori 4: Ingen merværdi Kategori 5: Negativ merværdi Kategori 6: Ikke-dokumenterbar merværdi. I det følgende beskrives den metodetilgang, som anvendes ved kategorisering, og som sikrer, at vurderinger af klinisk merværdi gennemføres systematisk og transparent. Denne proces sikrer et pålideligt vurderingsgrundlag for kategoriseringer og dermed kommende anbefalinger. Medicinrådet og Sekretariatet vil på baggrund af indkomne ansøgninger, foreliggende studier og andet materiale foretage en lægefaglig og statistisk vurdering af det nye lægemiddel og indplacere det i en af seks kategorier for merværdi (jævnfør Danske Regioners notat: Metode for vurdering af lægemidler). Det er ikke muligt at anvende en stringent algoritme for denne proces, og det skal derfor understreges, at processen indebærer både kvalitative og kvantitative trin. 19

21 Overordnet bygger vurderingen på følgende fire elementer: Vægtningen af effektmål Vurderingen af lægemidlets relative effekt sammenholdt med internationalt anerkendte væsentlighedskriterier Vurderingen af lægemidlets absolutte effekt sammenholdt med de klinisk relevante forskelle Vurderingen af evidensens kvalitet Vægtning af effekt-og bivirkningsmål Relativ effekt sammenholdt med væsentlighedskriterier Kategorisering Absolut effekt sammenholdt med klinisk betydning Evidensens kvalitet Merværdi kan som omtalt beskrives som den ekstra kliniske effekt et lægemiddel tilbyder i forhold til nuværende behandling med hensyn til livsforlængelse (mortalitet), symptomer, bivirkninger og livskvalitet. Merværdien vurderes med udgangspunkt i de GRADE-vurderede effekt- og risikoforhold. For at der kan blive tale om en klinisk merværdi, skal effekten af et nyt lægemiddel være signifikant større end for sammenligningsgrundlaget. Dette er tilfældet for de tre første kategorier (kategori 1-3). Ved kategori 4-6 vurderes det, at det nye lægemiddel ikke tilfører klinisk merværdi. Her kan merværdien kategoriseres som: Kategori 4 - ingen merværdi, hvor den kliniske merværdi beviseligt ikke er større end værdien ved det eksisterende lægemiddel (komparator). Kategori 5 - negativ merværdi, hvor det nye lægemiddels kliniske merværdi er signifikant lavere end den kliniske værdi af det eksisterende lægemiddel (komparator). Kategori 6 - ikke-dokumenterbar merværdi, hvor en eventuel klinisk merværdi ikke kan kvantificeres, fordi det videnskabelige datagrundlag ikke tillader dette (pga. sparsom evidens eller meget lav kvalitet af evidens), eller hvor den kliniske merværdi kun er dokumenteret via surrogatmål. Her kan protokolleret ibrugtagning overvejes. 20

22 3.7.1 Rationale for metodisk tilgang til vurdering af merværdi I dette afsnit beskrives den metodiske tilgang til vurdering af merværdi og de definitioner og kriterier, der ligger til grund for en kategorisering samt evidens- og metodegrundlag, som ligger til grund for udarbejdelse af de væsentlighedskriterier, der er centrale for kategorisering af et nyt lægemiddel. I nedenstående afsnit beskrives blandt andet hvordan væsentlighedskriterier og vægtningen (relevansen) af effektmål hænger sammen. De nye lægemidler, der tilfører klinisk merværdi, opdeles i kategori 1-3, og det er særligt disse tre kategorier som skal afgrænses metodisk og indenfor hvilke størrelsen af merværdi skal beskrives. I appendiks A er metodetilgangen til den indledende operationalisering for kategorisering af klinisk merværdi beskrevet i detaljer Vægtning af effektmål Som beskrevet ovenfor er relevante effektmål vægtet som henholdsvis kritiske, vigtige og mbegrænset vigtige i protokollen. De kritiske vægter højest i vurderingen og de vigtige næsthøjest. De begrænset vigtige indgår ikke. Vægtningen vil variere mellem sygdomsområder (fx vil forlænget overlevelse være kritisk i nogle sammenhænge, og livskvalitet i andre, mens afhjælpning af ikke-alvorlige men meget hyppige bivirkninger, vil være kritisk indenfor nogle sygdomsområder) 21

23 3.7.3 Relative effekter sammenholdt med væsentlighedskriterier I denne del af vurderingen tages afsæt i estimat og konfidensinterval. Som det ses i tabellerne herunder, skal konfidensintervallet på estimatet indenfor et givent effektmål ligge helt under et vist væsentlighedskriterium, for at kunne indplacere effekten i en foreløbig kategori. Det er således afgørende, at den øvre grænse for konfidensintervallet er mindre end væsentlighedskriteriet (Ref: General Methods - Version 4.2. IQWIG. April 2015). Dermed inddrages ikke kun effektestimatet, men også til en vis grad sandsynligheden for den givne effekt. Hermed tilvejebringes et mere validt grundlag for kategorisering af merværdi. Væsentlighedskriterier er som nævnt individuelle for de enkelte effektmål/grupper af effektmål. Væsentlighedskriterierne for de forskellige effektmål og de foreløbige merværdikategorier er vist i nedenstående tabeller. Tabel x: Levetidsforlængelse. Statistiske væsentlighedskriterier for relative effektmål. Den foreløbige definition af merværdien er her alene baseret på kvantitative egenskaber. Foreløbig kategori Foreløbig kategori 1: Stor merværdi Foreløbig kategori 2: Vigtig merværdi Foreløbig kategori 3: Lille merværdi Levetidsforlængelse # vurderet pba. relativ risiko, odds ratio eller hazard ratio (væsentlighedskriteriet er øvre grænse for konfidensintervallet) Stor øgning i livsforlængelse (signifikant) baseret på et væsentlighedskriterium = 0,85 # Moderat (signifikant) øget livsforlængelse baseret på et væsentlighedskriterium = 0,95 # Enhver øgning (signifikant) i livsforlængelse baseret på et væsentlighedskriterium = 1,00 # # Væsentlighedskriterium som ikke må overskrides af øvre grænse for konfidensintervallet. Med det sædvanlige signifikansniveau på 5 %, er enhver statistisk signifikant stigning i overlevelsestid mindst klassificeret som "lille merværdi", altså en tærskelværdi/øvre grænse for konfidensintervallet < 1. Hvis merværdien derimod skal kategoriseres i kategori 1, må den øvre grænse for konfidensintervallet på estimatet ikke overskride 0,85. 22

24 Tabel x: Alvorlige symptomer og bivirkninger. Statistiske væsentlighedskriterier for relative effektmål. Definitionen af den foreløbige merværdi er her alene baseret på kvantitative egenskaber. Foreløbig kategori Foreløbig kategori 1: Stor merværdi Foreløbig kategori 2: Vigtig merværdi Foreløbig kategori 3: Lille merværdi Alvorlige symptomer og bivirkninger & vurderet pba. relativ risiko, odds ratio eller hazard ratio (væsentlighedskriteriet er øvre grænse for konfidensintervallet) Længerevarende fravær baseret på et væsentlighedskriterium = 0,75 # (risiko > 5 %) b Reduktion eller relevant undvigelse baseret på et væsentlighedskriterium = 0,90 # Enhver reduktion baseret på et væsentlighedskriterium = 1,00 # & For alle patientrapporterede effektmål forudsættes anvendelse af valideret og etableret måleskala. # Væsentlighedskriterium som ikke må overskrides af øvre grænse for konfidensintervallet. b Risiko skal ved baseline være mindst 5 % for mindst én af de sammenlignede grupper hvilket inddrager relevansen af risikoen i vurderingen. I forhold til alvorlige symptomer og bivirkninger vil enhver statistisk signifikant reduktion også mindst repræsentere en "lille merværdi" på baggrund af alvorlighedsgraden af effektmålet. Væsentlighedskriterierne for kategori 1 og 2 er derimod lavere end for levetidsforlængelse. For at opnå en stor merværdi kategori 1 - indenfor disse effektmål er der samtidig opstillet et kriterium om, at risikoen for den undersøgte hændelse skal være mindst 5 % i mindst en af de sammenlignede grupper. Hermed får incidensen på befolkningsniveau betydning for kategoriseringen og kriteriet skærper de kvantitative krav til en høj kategorisering. I de tilfælde hvor helbreds-/funktionsrelateret livskvalitet er vægtet som et kritisk eller vigtigt effektmål, indgår det i den samlede vurdering af klinisk merværdi. Det vurderes hvorvidt de dokumenterede ændringer i livskvalitet ved den ny behandling er stor, vigtig eller lille. Stor klinisk merværdi - kategori 1 - kræver en dokumenteret stor positiv forbedring. Ingen forbedring eller forværring af livskvaliteten tæller ned i den samlede vurdering af merværdi. 23

25 Tabel x: Ikke-alvorlige symptomer og bivirkninger. Statistiske væsentlighedskriterier for relative effektmål. Den foreløbige merværdi er her alene baseret på kvantitative egenskaber. Foreløbig kategori Foreløbig kategori 1: Stor merværdi Foreløbig kategori 2: Vigtig merværdi Foreløbig kategori 3: Lille merværdi Ikke-alvorlige symptomer og bivirkninger vurderet pba. relativ risiko, odds ratio eller hazard ratio (væsentlighedskriterium er øvre grænse for konfidensintervallet) Ikke muligt at opnå kategori 1 Reduktion eller relevant undvigelse baseret på et væsentlighedskriterium = 0,80 # Reduktion eller relevant undvigelse baseret på et væsentlighedskriterium = 0,90 # # Væsentlighedskriterium som ikke må overskrides af øvre grænse for konfidensintervallet For ikke-alvorlige symptomer og bivirkninger ligger væsentlighedskriterierne lavere end blot signifikant forskel i kategorien lille merværdi grundet alvorlighedsgraden af effektmålene. Således starter væsentlighedskriteriet her på 0,9. Denne kategorisering medfører at statistisk signifikante effekter over væsentlighedskriteriet på 0,9 skal kategoriseres som ingen merværdi. Grundet alvorlighedsgraden af effektmålene er det heller ikke muligt at kategorisere effektforhold indenfor disse effektmål som stor merværdi Vurdering af klinisk betydning I protokollen er den mindste klinisk betydende forskel defineret. Resultaterne fra analyserne sammenholdes med disse definitioner og kan hvis de viser sig ikke at være klinisk betydende medføre en nedgradering af den foreløbige kategori Vurdering af evidensens kvalitet Evidensens kvalitet vurderes pr. effektmål og pr. klinisk spørgsmål som beskrevet i afsnit 3.5. I den foreløbige vurdering af merværdi kan der nedjusteres, såfremt kvaliteten af evidensen er lav eller meget lav. 3.8 Samlet vurdering af den kliniske merværdi Den samlede kategorisering af klinisk merværdi ift. det vurderede lægemiddel inddrager således systematisk: Vægtningen af effektmål Vurderingen af lægemidlets relative effekt sammenholdt med internationalt anerkendte væsentlighedskriterier Vurderingen af evidensens kvalitet Vurderingen af lægemidlets absolutte effekt sammenholdt med de klinisk relevante forskelle. Det er ikke muligt at fremlægge en eksplicit fremgangsmåde, som kan benyttes i forbindelse med alle kategoriseringer. Det er væsentligt at understrege, at vurderingsprocessen indeholde både kvantitative og kvalitative trin. Medicinrådet ønsker at fremlægge de kriterier og forudsætninger, som kategoriseringerne bygger på, på transparent vis. Særligt skal balancen 24

Metodehåndbog for Medicinrådets arbejde med at udarbejde fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers og nye indikationers kliniske merværdi

Metodehåndbog for Medicinrådets arbejde med at udarbejde fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers og nye indikationers kliniske merværdi Metodehåndbog for Medicinrådets arbejde med at udarbejde fælles regionale vurderinger af nye lægemidlers og nye indikationers kliniske merværdi Version 1.1 Indhold 1 Introduktion... 2 1.0 Om metodehåndbogen...

Læs mere

6 Medicinrådets kategorisering af den kliniske merværdi (Forslag til ny formulering af afsnit 6)

6 Medicinrådets kategorisering af den kliniske merværdi (Forslag til ny formulering af afsnit 6) Høringsmateriale 2/2: Høring over forslag til ændring afsnit 6 vedrørende kategorisering af klinisk merværdi i Metodehåndbog for Medicinrådets arbejde med at udarbejde fælles regionale vurderinger af nye

Læs mere

Metodehåndbog for Medicinrådets vurdering af flere lægemidler inden for samme terapiområde. Version 1.1

Metodehåndbog for Medicinrådets vurdering af flere lægemidler inden for samme terapiområde. Version 1.1 Metodehåndbog for Medicinrådets vurdering af flere lægemidler inden for samme terapiområde Version 1.1 Indhold 1 Introduktion... 2 1.0 Om metodehåndbogen... 2 1.1 Hvad skal Medicinrådet?... 2 1.2 Fordeling

Læs mere

1. Indledning Danske Regioner har iværksat en række initiativer på medicinområdet for at sikre en effektiv anvendelse af især sygehusmedicin.

1. Indledning Danske Regioner har iværksat en række initiativer på medicinområdet for at sikre en effektiv anvendelse af især sygehusmedicin. N O T A T Model for vurdering af lægemidler 04-04-2016 Sag nr. 16/551 Dokumentnr. 13982/16 Thomas Birk Andersen Ann Vilhelmsen 1. Indledning Danske Regioner har iværksat en række initiativer på medicinområdet

Læs mere

Lægemidlernes vej gennem Medicinrådet. Tirsdag den 20. december 2016 kl

Lægemidlernes vej gennem Medicinrådet. Tirsdag den 20. december 2016 kl Lægemidlernes vej gennem Medicinrådet Tirsdag den 20. december 2016 kl. 16-18 Velkommen Danske Regioner Status Medicinrådet Lægemidlernes vej gennem Medicinrådet: Nye lægemidler og nye indikationer Ansøgning,

Læs mere

Medicinrådet seneste nyt!

Medicinrådet seneste nyt! Medicinrådet seneste nyt! VELKOMST Status på arbejdet med Medicinrådet Faglig og økonomisk metode Tidsplan for opstart af Medicinrådet Det videre forløb Medicinrådet og tværregionalt forum for koordination

Læs mere

KOMMISSORIUM FOR MEDICINRÅDET

KOMMISSORIUM FOR MEDICINRÅDET KOMMISSORIUM FOR MEDICINRÅDET 1. Baggrund 1.1 I 2009 besluttede Danske Regioner at stifte et rådgivende råd, Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin ( RADS ). RADS har fungeret som et regionalt samarbejde,

Læs mere

2. Medicinrådets formål Medicinrådets formål kan opsummeres som følgende tre punkter:

2. Medicinrådets formål Medicinrådets formål kan opsummeres som følgende tre punkter: N O T A T Modelbeskrivelse for ny medicinorganisation 1. Indledning Dette notat beskriver modellen for en ny medicinorganisation, som bygger videre på erfaringerne fra regionernes to eksisterende medicinråd,

Læs mere

Ny model for vurdering af lægemidler

Ny model for vurdering af lægemidler Ny model for vurdering af lægemidler RESUMÉ Dette punkt beskriver en næsten endelig model for vurdering af lægemidler. Det nye i forhold til den model, som bestyrelsen på sit møde den 10. december 2015

Læs mere

Kommissorium for Medicinrådets fagudvalg vedrørende gigtsygdomme

Kommissorium for Medicinrådets fagudvalg vedrørende gigtsygdomme Kommissorium for Medicinrådets fagudvalg vedrørende gigtsygdomme 1. Baggrund for fagudvalget 1.1 På baggrund af erfaringerne med RADS og KRIS oprettede Danske Regioner den 15. december 2016 Medicinrådet

Læs mere

1. Baggrund Danske Regioners bestyrelse har den 4. februar 2016 besluttet en ny medicinmodel. Hovedprincipperne beskrives nedenfor.

1. Baggrund Danske Regioners bestyrelse har den 4. februar 2016 besluttet en ny medicinmodel. Hovedprincipperne beskrives nedenfor. N O T A T 05-02-2015 Sagsnr. 15/1370 Dok.nr. 7114/16 Ny model for vurdering af lægemidler 1. Baggrund Danske Regioners bestyrelse har den 4. februar 2016 besluttet en ny medicinmodel. Hovedprincipperne

Læs mere

Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje?

Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje? Hvad vil det sige at udarbejde en klinisk retningslinje? Maiken Bang Hansen, Cand.scient.san.publ, akademisk medarbejder i DMCG-PAL og CKR Opstartsmøde for kliniske retningslinjer 2013 26. November 2012

Læs mere

1. Årlig revidering af Skabelon og Manual til udformning af kliniske retningslinjer

1. Årlig revidering af Skabelon og Manual til udformning af kliniske retningslinjer Referat: 19. januar 2012 7. Møde i Videnskabelig Råd Center for Kliniske Retningslinjer Dato. Den 19. januar kl. 11.00-15.00 Deltagere: Svend Sabroe, Preben Ulrich Pedersen, Mette Kildevæld Simonsen, Erik

Læs mere

Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser

Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser Noter til SfR checkliste 3 Kohorteundersøgelser Denne checkliste anvendes til undersøgelser som er designet til at besvare spørgsmål af typen hvad er effekten af denne eksponering?. Den relaterer sig til

Læs mere

Sådan kommer du i gang i MAGIC:

Sådan kommer du i gang i MAGIC: Sundhedsstyrelser tester et nyt online system til udgivelse af retningslinjer MAGIC, som bruges af flere internationale sundhedsfaglige aktører. Dette er en kort vejledning til: - Sådan kommer du i gang

Læs mere

Metode i klinisk retningslinje

Metode i klinisk retningslinje Metode i klinisk retningslinje National klinisk retningslinje for fysioterapi og ergoterapi til voksne med funktionsevnenedsættelse som følge af erhvervet hjerneskade Karin Spangsberg Kristensen, fysioterapeut.

Læs mere

Eftersendelse til 6. rådsmøde i Medicinrådet Onsdag den 16. august 2017

Eftersendelse til 6. rådsmøde i Medicinrådet Onsdag den 16. august 2017 Medicinrådet 2017 Side 139 af 195 Eftersendelse til 6. rådsmøde i Medicinrådet Onsdag den 16. august 2017 Nedenstående bilag skal tilføjes den udsendte dagsorden fra den 04.08.2017. Det er noteret under

Læs mere

Metodehåndbog for udarbejdelse af fælles regionale behandlingsvejledninger for terapiområder. Metodehåndbogen. Version 1.0

Metodehåndbog for udarbejdelse af fælles regionale behandlingsvejledninger for terapiområder. Metodehåndbogen. Version 1.0 Metodehåndbog for udarbejdelse af fælles regionale behandlingsvejledninger for terapiområder Metodehåndbogen Version 1.0 0 Metodehåndbog for udarbejdelse af fælles regionale behandlingsvejledninger for

Læs mere

Nationale kliniske retningslinjer (NKR) Formidling og implementering

Nationale kliniske retningslinjer (NKR) Formidling og implementering Nationale kliniske retningslinjer (NKR) Formidling og implementering Lif Gå-hjem møde 3. september 2014 Chefkonsulent, sektionsleder Lisbeth Høeg-Jensen lhj@sst.dk 1 Om præsentationen Hvad er en national

Læs mere

Nationale kliniske retningslinjer og GRADE-metoden

Nationale kliniske retningslinjer og GRADE-metoden Nationale kliniske retningslinjer og GRADE-metoden 29. august 2014, DMCG.dk repræsentantskabsmøde, Hindsgavl Slot Chefkonsulent Sigrid Paulsen, Sundhedsstyrelsen spa@sst.dk 1 Om præsentationen Nationale

Læs mere

Ergo 15 Den 11. november 2015

Ergo 15 Den 11. november 2015 Parallelsession: National klinisk retningslinje på børneområdet og evidensbaseret praksis Ergo 15 Den 11. november 2015 Helle S. Poulsen Ergoterapeut, Cand. scient. san. Rehabiliteringsafdelingen, Odense

Læs mere

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter NOTAT 6 Høringsnotat - national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en national klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter.

Læs mere

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser

Høringsnotat - national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser NOTAT Høringsnotat - national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing, udredning og udvalgte indsatser Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en national klinisk retningslinje for øvre dysfagi opsporing,

Læs mere

Tilbyd kognitiv adfærdsterapeutiske behandlingsprogrammer til børn og unge med socialfobi, separationsangst eller generaliseret angst.

Tilbyd kognitiv adfærdsterapeutiske behandlingsprogrammer til børn og unge med socialfobi, separationsangst eller generaliseret angst. Centrale budskaber Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Kategori: Faglig rådgivning Version: Publiceringsversion Versionsdato: 11.10.2016 Format: PDF ISBN

Læs mere

Sådan kommer du i gang i MAGIC:

Sådan kommer du i gang i MAGIC: Sundhedsstyrelser tester et nyt online system til udgivelse af retningslinjer MAGIC, som bruges af flere internationale sundhedsfaglige aktører. Dette er en kort vejledning til: - Sådan kommer du i gang

Læs mere

Fortrolighedspolitik Medicinrådet

Fortrolighedspolitik Medicinrådet Fortrolighedspolitik Medicinrådet Formål Transparens er vigtigt for Medicinrådet. Ifølge princippapir om prioritering for sygehusmidler fra Sundhedsog Ældreministeriet af marts 2016 fremgår det, at der

Læs mere

Noter til SfR checkliste 4 - Casekontrolundersøgelser

Noter til SfR checkliste 4 - Casekontrolundersøgelser Noter til SfR checkliste 4 - Casekontrolundersøgelser Denne checkliste anvendes til undersøgelser, som er designet til at besvare spørgsmål af typen hvilke faktorer forårsagede denne hændelse?, og inddrager

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for fedmekirurgi

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for fedmekirurgi KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for fedmekirurgi Baggrund og formål Der har i Danmark været en kraftig udvikling i antallet af personer med svær overvægt i løbet af de

Læs mere

Nationale kliniske retningslinjer (NKR)

Nationale kliniske retningslinjer (NKR) Nationale kliniske retningslinjer (NKR) Fysioterapipraksisfondens forskningstemadag 10. september 2014 Chefkonsulent, sektionsleder Lisbeth Høeg-Jensen lhj@sst.dk 1 Om præsentationen Hvad er en national

Læs mere

Korte klinisk retningslinier

Korte klinisk retningslinier Korte klinisk retningslinier Claus Munk Jensen overlæge Formand for kvalitetsudvalget i DOS NKR / KKR NKR SST godkender 8 10 kliniske problemstillinger (PICO) Tværfagligt Tværsektorielt Frikøb af fag konsulent

Læs mere

IHE forum. Decisions on pharma in Denmark. En generell beskrivning av det danska läkemedelssystemet och hur Amgros arbetar med hälsoekonomi

IHE forum. Decisions on pharma in Denmark. En generell beskrivning av det danska läkemedelssystemet och hur Amgros arbetar med hälsoekonomi IHE forum Decisions on pharma in Denmark En generell beskrivning av det danska läkemedelssystemet och hur Amgros arbetar med hälsoekonomi Ved adm. direktør Flemming Sonne DISPOSITION Hvem er Amgros og

Læs mere

Type og beskrivelse Søgning Kvalitetsvurdering Syntese Analyse. kvaliteten baseret på værkets bidrag til feltet. Kan inkludere kvalitetsvurdering.

Type og beskrivelse Søgning Kvalitetsvurdering Syntese Analyse. kvaliteten baseret på værkets bidrag til feltet. Kan inkludere kvalitetsvurdering. TYPE AF REVIEW KARAKTERISERET EFTER ANVENDT METODE Type og beskrivelse Søgning Kvalitetsvurdering Syntese Analyse Critical review Formålet er at demonstrere, at forfatteren har lavet en omfattende undersøgelse

Læs mere

Kritisk læsning af kohorte studie Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP) Making sense of evidence

Kritisk læsning af kohorte studie Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP) Making sense of evidence Kritisk læsning af kohorte studie Oversat efter: Critical Appraisal skills Programme (CASP) Making sense of evidence Public Health Resource Unit 2002 http://www.phru.nhs.uk/casp/critical_appraisal_tools.htm

Læs mere

Nationale referenceprogrammer og SFI

Nationale referenceprogrammer og SFI Nationale referenceprogrammer og SFI Lisbeth Høeg-Jensen Sekretariatet for Referenceprogrammer, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering www.sst.dk/sfr Sekretariatet for Referenceprogrammer

Læs mere

Udarbejdelse af en klinisk retningslinje

Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Udarbejdelse af en klinisk retningslinje Maiken Bang Hansen, Cand.scient.san.publ, akademisk medarbejder i DMCG-PAL og CKR Årsmøde i DMCG-PAL 2013 6. marts 2013 Hvad er en klinisk retningslinje Et dokument,

Læs mere

Kliniske retningslinjer - Hvor skal vi hen? Louise Rabøl, læge, ph.d., Nefrologisk afd. B, Herlev Hospital og Sundhedsstyrelsen

Kliniske retningslinjer - Hvor skal vi hen? Louise Rabøl, læge, ph.d., Nefrologisk afd. B, Herlev Hospital og Sundhedsstyrelsen Kliniske retningslinjer - Hvor skal vi hen? Louise Rabøl, læge, ph.d., Nefrologisk afd. B, Herlev Hospital og Sundhedsstyrelsen Overblik Kliniske retningslinjer Nationale kliniske retningslinjer Konkret

Læs mere

VIDEN PÅ TVÆRS AF EFFEKTDESIGN METTE DEDING, SFI CAMPBELL

VIDEN PÅ TVÆRS AF EFFEKTDESIGN METTE DEDING, SFI CAMPBELL VIDEN PÅ TVÆRS AF EFFEKTDESIGN METTE DEDING, SFI CAMPBELL PRIMÆR VS. SEKUNDÆR EFFEKTFORSKNING Primær effektforskning Studium af grunddata. Undersøgelsesdesign afhænger af problemstilling og datamuligheder.

Læs mere

Dokumentationskonference 6 7 september 2012

Dokumentationskonference 6 7 september 2012 Dokumentationskonference 6 7 september 2012 Tværfaglige kliniske retningslinjer i kommunalt regi Sygeplejerske Klinisk vejleder, S.d. Niels Torp Kastrup Hillerød Kommune Sygeplejerske Klinisk vejleder,

Læs mere

KORT OG GODT RADS RÅDET FOR ANVENDELSE AF DYR SYGEHUSMEDICIN

KORT OG GODT RADS RÅDET FOR ANVENDELSE AF DYR SYGEHUSMEDICIN KORT OG GODT RADS RÅDET FOR ANVENDELSE AF DYR SYGEHUSMEDICIN RADS KORT OG GODT TIDSSVARENDE OG ENSARTET BEHANDLINGSTILBUD TIL ALLE OM RADS Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) har til opgave

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER September 2013 Center for Kliniske Retningslinjer - Clearinghouse Efter en konsensuskonference om sygeplejefaglige kliniske retningslinjer, som Dokumentationsrådet under Dansk Sygeplejeselskab (DASYS)

Læs mere

Notat vedrørende høringssvar til national klinisk retningslinje for behandling af emotionel ustabil personlighedsstruktur, borderline type

Notat vedrørende høringssvar til national klinisk retningslinje for behandling af emotionel ustabil personlighedsstruktur, borderline type Dato 7. april 2015 Sagsnr. 4-1013-47/2 behj behj@sst.dk Notat vedrørende høringssvar til national klinisk retningslinje for behandling af emotionel ustabil personlighedsstruktur, borderline type Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Dagens Program. Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats

Dagens Program. Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Dagens Program Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ indsats Den gode kliniske retningslinje - Gennemgang af afsnittene i en klinisk

Læs mere

Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Metodehåndbogen Version 2.1

Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Metodehåndbogen Version 2.1 Model for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Metodehåndbogen Version 2.1 Model for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer Metodehåndbogen version 2.1 Sundhedsstyrelsen, 2015.

Læs mere

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT

Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Vurdering af det Randomiserede kliniske forsøg RCT Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen,

Læs mere

Lifs bemærkninger og forslag til de skitserede processer og metoder er struktureret efter følgende overskrifter:

Lifs bemærkninger og forslag til de skitserede processer og metoder er struktureret efter følgende overskrifter: Lægemiddel Industri Foreningen Til Danske Regioner tad@regioner.dk Lersø Parkallé 101 2100 København Ø Telefon 39 27 60 60 Mail info@lif.dk 1. november 2016 Lifs høringssvar vedr. Medicinrådets metoder,

Læs mere

Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer

Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer Udarbejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer Den 19. november 2009 Henriette Vind Thaysen Klinisk sygeplejespecialist cand scient. san., ph.d.-studerende Definition Evidensbaseret medicin Samvittighedsfuld,

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af patienter med prostatakræft

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for rehabilitering af patienter med prostatakræft KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for rehabilitering af patienter med prostatakræft Baggrund og formål Prostatakræft er den næst hyppigste kræftform blandt mænd i Danmark.

Læs mere

RADS og KRIS. Møde mellem Danske Regioner og Folketingets sundhedsudvalg den 18. november 2014

RADS og KRIS. Møde mellem Danske Regioner og Folketingets sundhedsudvalg den 18. november 2014 Sundheds- og Forebyggelsesudvalget 2014-15 SUU Alm.del Bilag 118 Offentligt Møde mellem Danske Regioner og Folketingets sundhedsudvalg den 18. november 2014 RADS og KRIS 16-11-2014 Danske Regioner Formål

Læs mere

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR REHABILITERING AF PATIENTER MED PRO- STATAKRÆFT

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR REHABILITERING AF PATIENTER MED PRO- STATAKRÆFT NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR REHABILITERING AF PATIENTER MED PRO- STATAKRÆFT National klinisk retningslinje for rehabilitering af patienter med prostatakræft Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen

Læs mere

Særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af udredninger i form af referencedokumenter på erhvervssygdomsområdet

Særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af udredninger i form af referencedokumenter på erhvervssygdomsområdet Særlige retningslinjer for udarbejdelse og kvalitetsgodkendelse af udredninger i form af referencedokumenter på erhvervssygdomsområdet November 2010 (1. juli 2016: Arbejdsskadestyrelsen har ændret navn

Læs mere

Mål. Kritisk vurdering af litteraturen. Vurdering af evidensen. Typer af fejlkilder. Fire muligheder. Fejlkilder og studie størrelse

Mål. Kritisk vurdering af litteraturen. Vurdering af evidensen. Typer af fejlkilder. Fire muligheder. Fejlkilder og studie størrelse Mål Kritisk vurdering af litteraturen Andreas H. Lundh nfektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital Anders W. Jørgensen Øre-Næse-Halsafdeling H, Aarhus Universitets Hospital - kunne skelne mellem systematiske

Læs mere

Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder

Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder Notat vedrørende forelæggelse af revisionsgruppens anbefalinger vedrørende akkrediteringsstandarder mv. Bestyrelsen besluttede i sit møde den 26. juni 2007, pkt. 94/07, at nedsætte en revisionsgruppe til

Læs mere

Sommereksamen 2015. Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering

Sommereksamen 2015. Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering Sommereksamen 2015 Titel på kursus: Uddannelse: Semester: Statistik og evidensbaseret medicin Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering 2. semester Eksamensdato: 16-06-2015 Tid:

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 7: Checkliste Campbell et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: E J Campbell, M D Baker. Subjective effects of humidification of oxygen for delivery by

Læs mere

Sommereksamen Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering

Sommereksamen Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering Sommereksamen 2016 Titel på kursus: Uddannelse: Semester: Statistik og evidensbaseret medicin Bacheloruddannelsen i Medicin/Medicin med industriel specialisering 2. semester Eksamensdato: 13-06-2016 Tid:

Læs mere

Nationale kliniske retningslinjer

Nationale kliniske retningslinjer Nationale kliniske retningslinjer Arbejdet i Dansk Selskab for Pediatrisk Fysioterapi Derek Curtis PT Msc Phd Adjunkt Bestyrelsesmedlem DSPF Faglig ansvarlig Nationale Kliniske Retningslinjer Nationale

Læs mere

Medicinrådets vurdering af klinisk merværdi af pembrolizumab til behandling af urotelialt karcinom

Medicinrådets vurdering af klinisk merværdi af pembrolizumab til behandling af urotelialt karcinom Medicinrådets vurdering af klinisk merværdi af pembrolizumab til behandling af urotelialt karcinom Handelsnavn Keytruda Generisk navn Pembrolizumab Firma Merck Sharp & Dohme (MSD) ATC-kode L01XC18 Virkningsmekanisme

Læs mere

Bilag til Kræftplan II

Bilag til Kræftplan II Bilag til Kræftplan II 9.2 A Medicinsk behandling, herunder indførelse af nye lægemidler Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen Vurderinger af lægemidler i Kræftstyregruppen

Læs mere

Kræftens Bekæmpelse, Scleroseforeningen, Gigtforeningen, Danske Patienter, Epilepsiforeningen og Lægeforeningen

Kræftens Bekæmpelse, Scleroseforeningen, Gigtforeningen, Danske Patienter, Epilepsiforeningen og Lægeforeningen Notat Jr. /2015-2120 Emne: Til: Fra: En sikker model for forsøgsordning med medicinsk cannabis Folketingets Sundhedsudvalg Kræftens Bekæmpelse, Scleroseforeningen, Gigtforeningen, Danske Patienter, Epilepsiforeningen

Læs mere

FORRETNINGSORDEN FOR MEDICINRÅDET

FORRETNINGSORDEN FOR MEDICINRÅDET FORRETNINGSORDEN FOR MEDICINRÅDET 1. Baggrund 1.1 Medicinrådet er oprettet og reguleret af det vedtagne Kommissorium for Medicinrådet ( Kommissoriet ), der er vedtaget af Danske Regioners bestyrelse den

Læs mere

Ny model for vurdering af medicin

Ny model for vurdering af medicin Pressemøde fredag den 5. februar 2016 Ved Danske Regioners formand Bent Hansen og næstformand Jens Stenbæk Ny model for vurdering af medicin Fremskrivning af sundhedsudgifter 160 2016 = indeks 100 150

Læs mere

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR IKKE-KIRURGISK BEHANDLING AF NYLIG OPSTÅET LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING (LUMBAL RADIKULOPATI)

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR IKKE-KIRURGISK BEHANDLING AF NYLIG OPSTÅET LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING (LUMBAL RADIKULOPATI) NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR IKKE-KIRURGISK BEHANDLING AF NYLIG OPSTÅET LUMBAL NERVERODSPÅVIRKNING (LUMBAL RADIKULOPATI) 2016 National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nylig

Læs mere

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Første del: det fokuserede spørgsmål DMCG-PAL, 8. april 2010 Annette de Thurah Sygeplejerske, MPH, ph.d. Århus Universitetshospital

Læs mere

OM AMGROS. Vi får tingene til at lykkes. Ved adm. direktør Flemming Sonne

OM AMGROS. Vi får tingene til at lykkes. Ved adm. direktør Flemming Sonne OM AMGROS Vi får tingene til at lykkes Ved adm. direktør Flemming Sonne AMGROS HAR VÆRET IGENNEM EN TRANSFORMATION FRA INDKØBSORGANISATION INDEN FOR SUNDHEDSOMRÅDET HENIMOD EN MERE STRATEGISK FORRETNINGSUDVIKLINGSORGANISATION

Læs mere

Hvilke regulatoriske krav er der til kliniske forsøg, når børn udgør patientgruppen?

Hvilke regulatoriske krav er der til kliniske forsøg, når børn udgør patientgruppen? Hvilke regulatoriske krav er der til kliniske forsøg, når børn udgør patientgruppen? Lone Ekstrøm Ragn, RA/QA Konsulent Tirsdag den 17. juni 2014, 17.10 17.30 Ragn Regulatory Consulting Børn som forsøgsdeltagere

Læs mere

Metodevejledning for omkostningsanalyser af nye lægemidler og indikationer i hospitalssektoren

Metodevejledning for omkostningsanalyser af nye lægemidler og indikationer i hospitalssektoren Metodevejledning for omkostningsanalyser af nye lægemidler og indikationer i hospitalssektoren Indholdsfortegnelse 1 Indledning... 2 2 Metodevejledning for omkostningsanalyser af nye lægemidler og indikationer

Læs mere

Metodevejledning for omkostningsanalyser af nye lægemidler og indikationer i hospitalssektoren. Version 1.0

Metodevejledning for omkostningsanalyser af nye lægemidler og indikationer i hospitalssektoren. Version 1.0 Metodevejledning for omkostningsanalyser af nye lægemidler og indikationer i hospitalssektoren Version 1.0 Indholdsfortegnelse 1 Indledning... 2 2 Metodevejledning for omkostningsanalyser af nye lægemidler

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af Menières.

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af Menières. KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af Menières. Baggrund og formål Menières er en sygdom i det indre øre, som kendetegnes ved høretab, spontane

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 8: Checkliste Estey SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Estey, William: Subjective Effects og Dry versus Humidified Low Flow Oxygen Tidsskrift, år: Respiratory

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for alkoholbehandling

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for alkoholbehandling KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for alkoholbehandling Baggrund og formål Ca. 140.000 personer i Danmark er alkoholafhængige, hvoraf hovedparten vurderes at ville have gavn

Læs mere

Evidensbaseret praksis Introduktion

Evidensbaseret praksis Introduktion Evidensbaseret praksis Introduktion Evidensbaseret Praksis DF Region Nord Marts 2011 Jane Andreasen, udviklingsterapeut og forskningsansvarlig, MLP. Ergoterapi- og fysioterapiafdelingen, Aalborg Sygehus

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for behandling af moderat og svær bulimi (Bulimia nervosa)

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for behandling af moderat og svær bulimi (Bulimia nervosa) KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for behandling af moderat og svær bulimi (Bulimia nervosa) Baggrund og formål I Danmark findes ca.22.000 personer med bulimi 1. Forekomsten

Læs mere

Analyse af virkninger af den teknologiske udvikling - Review af effektstudier

Analyse af virkninger af den teknologiske udvikling - Review af effektstudier Projektsbekrivelse Analyse af virkninger af den teknologiske udvikling - Review af effektstudier Disruptionrådets sekretariat Den 28. juni 2017 J.nr. Der ønskes en analyse af effekterne af den teknologiske

Læs mere

Det Videnskabelige Råd ved Center for Kliniske retningslinjer. Hvilke problemstillinger arbejdes der med?

Det Videnskabelige Råd ved Center for Kliniske retningslinjer. Hvilke problemstillinger arbejdes der med? Det Videnskabelige Råd ved Center for Kliniske retningslinjer Hvilke problemstillinger arbejdes der med? 1 Det Videnskabelige Råd Skal rådgive i forhold til metodiske og forskningsmæssige problemstillinger

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af en national klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af adfærdsforstyrrelser hos personer med demens

Kommissorium for udarbejdelse af en national klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af adfærdsforstyrrelser hos personer med demens OPDATERET KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af en national klinisk retningslinje for forebyggelse og behandling af adfærdsforstyrrelser hos personer med demens Baggrund og formål Undersøgelser

Læs mere

Fra forskning til indførelse af ny behandling i driften. (om hvordan vi bruger mini-mtv) Kristian Kidholm, MTV-konsulent, OUH Lektor, SDU

Fra forskning til indførelse af ny behandling i driften. (om hvordan vi bruger mini-mtv) Kristian Kidholm, MTV-konsulent, OUH Lektor, SDU Fra forskning til indførelse af ny behandling i driften. (om hvordan vi bruger mini-mtv) Kristian Kidholm, MTV-konsulent, OUH Lektor, SDU 1 Eksempler på effekter af nye behandlinger i jeres forskningsprojekter:

Læs mere

Metodehåndbog for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer

Metodehåndbog for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer Metodehåndbog for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer 2017-2020 Metodehåndbog for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer 2017-2020 Sundhedsstyrelsen, 2017. Publikationen kan frit

Læs mere

ICH Guideline fra European Stroke Organisation

ICH Guideline fra European Stroke Organisation ICH Guideline fra European Stroke Organisation Hanne Christensen, professor, overlæge, dr.med., FESO Tilknytning (seneste 2 år) Medlem af ESO s guideline udvalg, medforfatter på flere guidelines Formand

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 5: Checkliste Andres et.al. SfR Checkliste 2: Randomiserede kontrollerede undersøgelser Forfatter, titel: Andres D et al.: Randomized double-blind trial of the effects of humidified compared with

Læs mere

Sundhedssektorens økonomi, udgiftsudvikling, hvad driver udviklingen? NETØK seminaret den 4. marts 2016 Netværk for Økonomisk Politisk Debat (NETØK)

Sundhedssektorens økonomi, udgiftsudvikling, hvad driver udviklingen? NETØK seminaret den 4. marts 2016 Netværk for Økonomisk Politisk Debat (NETØK) Sundhedssektorens økonomi, udgiftsudvikling, hvad driver udviklingen? NETØK seminaret den 4. marts 2016 Netværk for Økonomisk Politisk Debat (NETØK) Jørgen Clausen, cheføkonom Lif (Lægemiddelindustriforeningen)

Læs mere

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Bilag 3: Inkluderede studier De inkluderede studiers evidensniveau og styrke er vurderet udfra det klassiske medicinske evidenshierarki. Publikation Evidensniveau Evidensstyrke Metaanalyse, systematisk

Læs mere

Vidensbegreber vidensproduktion dokumentation, der er målrettet mod at frembringer viden

Vidensbegreber vidensproduktion dokumentation, der er målrettet mod at frembringer viden Mar 18 2011 12:42:04 - Helle Wittrup-Jensen 25 artikler. Generelle begreber dokumentation information, der indsamles og organiseres med henblik på nyttiggørelse eller bevisførelse Dokumentation af en sag,

Læs mere

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning

Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Anden del: systematisk og kritisk læsning DMCG-PAL, 8. april 2010 Annette de Thurah Sygeplejerske, MPH, ph.d. Århus Universitetshospital

Læs mere

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester

ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER IT & Sundhed, 2. semester D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T B l e g d a m s v e j 3 B 2 2 0 0 K ø b e n h a v n N ORDINÆR EKSAMEN I EPIDEMIOLOGISKE METODER

Læs mere

Hvorfor er det kun industrien der kan søge om indikationer? Begrænser RADS den frie ordinationsret? Ved RADS formand Svend Hartling

Hvorfor er det kun industrien der kan søge om indikationer? Begrænser RADS den frie ordinationsret? Ved RADS formand Svend Hartling Hvorfor er det kun industrien der kan søge om indikationer? Begrænser RADS den frie ordinationsret? Ved RADS formand Svend Hartling Formål med RADS Danske Regioners bestyrelse nedsatte i efteråret 2009

Læs mere

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR PSORIASIS

NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR PSORIASIS NATIONAL KLINISK RETNINGSLINJE FOR PSORIASIS 2016 Titel National klinisk retningslinje for Psoriasis Sundhedsstyrelsen, 2016. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen

Læs mere

Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ

Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ Bilag 34 - Beslutningsgrundlag: Behandling af personer med kroniske smerter i knæ Hvilke spørgsmål ønskes besvaret Baggrund for spørgsmål(ene) Kort beskrivelse af problemfeltet og argumentation for projektets

Læs mere

Kliniske retningslinjer i 2014

Kliniske retningslinjer i 2014 - Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for Palliativ Indsats Kære kolleger i det palliative fagfelt Kliniske i Der skal nu indmeldes nye medlemmer til de kliniske, der sættes i gang i med opstartsseminar

Læs mere

Manual til udarbejdelse af kliniske retningslinjer CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE

Manual til udarbejdelse af kliniske retningslinjer CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER - CLEARINGHOUSE Manual til udarbejdelse af kliniske retningslinjer CENTER FOR KLINISKE RETNINGSLINJER Forord I 2008 publicerede Center for Kliniske Retningslinjer sin første manual til udarbejdelse af kliniske retningslinjer.

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for hofteartrose ikkekirurgisk behandling og genoptræning efter THA

Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske retningslinjer for hofteartrose ikkekirurgisk behandling og genoptræning efter THA KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af nationale kliniske for hofteartrose ikkekirurgisk behandling og genoptræning efter THA Baggrund og formål Hofteartrose er en hyppig lidelse i Danmark, hvor

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012

Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012 Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes

Læs mere

NATIONALT UDVALG VEDR. NATIONALE KLINISKE RETNINGSLINJER

NATIONALT UDVALG VEDR. NATIONALE KLINISKE RETNINGSLINJER NATIONALT UDVALG VEDR. NATIONALE KLINISKE RETNINGSLINJER R E F E R A T Emne 1. 2. møde i nationalt udvalg for nationale kliniske retningslinjer Mødedato Onsdag den 30. januar 2012, kl. 13-16 Sted, mødelokale

Læs mere

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer)

Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer) KOMMISSORIUM Kommissorium for udarbejdelse af national klinisk retningslinje for behandling af håndledsnære underarmsbrud (distale radiusfrakturer) 9. december 2013 j.nr. 4-1013-28/1/MAKN Baggrund og formål

Læs mere

Det fokuserede kliniske spørgsmål

Det fokuserede kliniske spørgsmål UCSF FORSKERKURSUS For Sundhedsfaglige Professionsbachelorer 2011-2012 Det fokuserede kliniske spørgsmål PICO model til formulering af fokuserede kliniske spørgsmål Mary Jarden sygeplejerske, cand.cur.,

Læs mere

Høringssvar vedr. national klinisk retningslinje for lumbal spinalstenose

Høringssvar vedr. national klinisk retningslinje for lumbal spinalstenose Sundhedsstyrelsen Evidens, Uddannelse og Beredskab Islands Brygge 67 2300 København S 31. maj 2017 Høringssvar vedr. national klinisk retningslinje for lumbal spinalstenose Dansk Kiropraktor Forening vil

Læs mere

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr

LÆGEFORENINGEN. Sikker behandling med medicinsk udstyr. Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr LÆGEFORENINGEN Sikker behandling med medicinsk udstyr Patienter og læger har krav på sikkert og effektivt medicinsk udstyr Udkast til politikpapir kort version. Lægemøde 2015 Plastre, hofteproteser, høreapparater,

Læs mere

Afholdt d. 22. maj 2015

Afholdt d. 22. maj 2015 NATIONALE INFEKTIONSHYGIEJNISKE RETNINGSLINJER - erfaringer fra processen Brian Kristensen Fagchef, overlæge Central Enhed for Infektionshygiejne NIR: EN STOR INDSATS FRA MANGE PARTER Retningslinje Antal

Læs mere

Lægemiddeløkonomi og Prognosticering KRIS

Lægemiddeløkonomi og Prognosticering KRIS Lægemiddeløkonomi og Prognosticering KRIS Klinikchef Per Gandrup Klinik Kirurgi og Kræftbehandling Kan vi bruge KRIS til dette? Regeringen overvejer prioriteringsinstitut Af Ole Nikolaj Møbjerg Toft 12.

Læs mere

Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS)

Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS) Dansk Selskab for Fysioterapi 28. februar 2014 Høring: Klinisk Retningslinje for Fysioterapi til patienter med Amyotrofisk Lateral Sclerose (ALS) Til: Center for Kliniske Retningslinjer Dansk Selskab for

Læs mere

Værdibaseret styring eksempler på konkrete effektmål, som regionerne

Værdibaseret styring eksempler på konkrete effektmål, som regionerne NOTAT Værdibaseret styring eksempler på konkrete effektmål, som regionerne vil styre efter Regionerne ønsker at udvikle et mere værdibaseret sundhedsvæsen, hvor effekt og værdi for patienten er i fokus.

Læs mere