Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 21. og 24. november 2016

Transkript

1 Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 21. og 24. november 2016 Introduktion til det tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Ved Carsten Engel og Vibe Siegfried 1

2 Velkomst og præsentation Program Forskelle mellem DDKM for sygehuse, 2.version og det tilpassede standardsæt for Privathospitaler Pause (10 min) Øvelse 1.: Hvordan indarbejdes det nye standardsæt i praksis Fastsættelse af målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af hospitalets ydelser Øvelse 2. Målsætning Pause (15 min) - Sandwichs serveres Eksempler på proaktiv risikostyring Øvelse 3.: Proaktiv risikostyring Afslutning 2

3 Forskelle mellem DDKM for sygehuse, 2.version og det tilpassede standardsæt for Privathospitaler 3 V/Carsten Engel

4 Præsentation af det tilpassede standardsæt med vægt på forskellene mellem dette sæt og DDKM for sygehuse, 2.version. At deltagerne får viden om, hvad der er anderledes At deltagerne får viden om de nye krav til kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 4

5 Intentionerne med tilpasningen Fastholde indholdet i DDKM for sygehuse, 2.version (med én undtagelse) Frasortere det, der ikke er relevant for privathospitaler, fordi det handler om opgaver, de ikke varetager (fx akutbehandling) Tilpasse sproget til privathospitalernes kontekst, og tydeliggøre visse særlige forhold omkring kosmetisk kirurgi Gøre indikatorerne mere hjælpsomme både for hospitaler og for surveyors. Mange indikatorer nu spørgsmål 5

6 Helhedsorienteret tilgang til kvalitetsudvikling samler alt om kvalitetsudvikling Kvalitetsovervågningen ikke specificeret i relation til enkelte arbejdsgange, med udledes af overordnede mål. Der er derfor ikke længere trin 3 i de enkelte standarder Stadig krav om deltagelse i alle relevante nationale kvalitetsovervågninger (herunder RKKP og LUP) I fem standarder skal I stadig selv sætte mål, men der er ikke et trin 4 i disse standarder IP og IRMO udgår Kvalitetscirklen er stadig det grundlæggende princip for kvalitetsudvikling, men den skal ikke rulle i bestemte standarder, men der, hvor I prioriterer at udvikle kvaliteten 6

7 Hvad driver kvalitetsovervågningen? Version 2: Kvalitetsovervågningen defineret af trin 3-indikatorerne (om end med frihedsgrader) Tilpasset version: Målsætningerne og de konkrete mål driver kvalitetsovervågningen (om end med bindinger fra de nationale overvågninger og de fem standarder med krav om mål) 7

8 Nogle standarder er slået sammen og komprimeret Personaleledelse Apparatur til klinisk brug Tekniske forsyninger 8

9 Specielt om personaleledelse Overvej, om en særskilt proces Bemyndigelse skal udgå og i stedet ses som en integreret del af ansættelses- og medarbejderudviklingsprocessen (se nærmere i 1.4.1) Intet behov længere for bureaukrati omkring beskrivelse af delegationer (1.4.7) men vær sikker på, at der er instrukser! 9

10 Enkelte standarder udgår helt, fx Forsyning af utensilier Forsyning af lægemidler Medicingennemgang Sundhedsfaglig kontaktperson Værdig omgang med afdøde Derudover udgår nogle pga manglede relevans for jer 10

11 Hvor kan I begynde? Kvalitetsudvikling Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser Planlægning og gennemførelse af individuelle patientforløb Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sikker kirurgi Afslutning af behandling og overdragelse af behandlingsansvaret Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser 11

12 Forslag til, hvordan I kan arbejde med det tilpassede standardsæt Sæt jer som det første grundigt ind i 1.2.1, og Læs Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Læs håndbogen på ikas.dk, specielt Kom i gang med DDKM det er også relevant for garvede!! Brug standardsættets bilag 2 og de to håndbogs-papirer om Dokumenter, der beskriver opgaver og ikke relevante standarder og indikatorer til at afgrænse opgaven find det, af det gamle, der kan udgå Vi forventer ikke behov for nye retningslinjer m.v. brug standarderne som et spejl ved en revision (forenkling!) af de eksisterende 12

13 Hvornår er vi i mål? Nogle standarder har et fastsat mål (fx Sikker Kirurgi) Andre standarder udpeger en retning (fx Kvalitetsudvikling) 13

14 Og så det vigtigste: Brug især tid på at nytænke jeres kvalitetsovervågning: Hvad er jeres målsætninger og mål? Og hvordan belyser vi dem? Er der behov for at fortsætte alle de procesovervågninger, der er i gang nu? De data, der skal dokumentere jeres kvalitet over for omverdenen, ligger i de nationale systemer Al anden dataindsamling herunder evt. journalaudit skal ske, fordi den understøtter jeres egen kvalitetsudvikling!! 14

15 Andre nyheder i modellen 15

16 Ikke relevante standarder og indikatorer Kriterier fremgår udtrykkeligt af de enkelte standarder og indikatorer De fleste er objektive, men i visse tilfælde indgår en fornuftig vurdering 16

17 Survey vil grundlæggende foregå, som I er vant til Mange indikatorer er udformet, så de udtrykkeligt lægger op til en dialog (Endnu) mindre vægt på formelle dokumenter og organisatoriske strukturer 17

18 Opfølgning efter survey Opfølgning sker i videst mulig udstrækning ved fremsendelse af materiale eller ved video/telefonmøde. 18

19 Øvelse 1.: Hvordan indarbejdes det nye standardsæt i praksis Grupper af 4 personer - Summe øvelse, drøft: Hvordan ændringerne i det tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker vil påvirke jeres praksis? Hvilke udfordringer kunne der være? Hvordan ser I at disse ændringer kan implementeres hos jer? 19

20 Fastsættelse af målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af hospitalets ydelser v/carsten Engel 20

21 Hvad er det, vi taler om? Målsætninger: Hvad er det for helbredsmål, vi vil opnå for patienten? Konkrete mål: Hvornår og hvor meget Noget, der bidrager til at nå målsætningen Noget, som vi kan afgøre, om vi har nået, så hurtigt, som vi har ønsket med andre ord, der skal findes en målemetode, en indikator 21

22 Model for Improvement, API (Associates in Process Improvement) and IHI 22 Introduktion til

23 Eksempler fra de nationale mål for sundhedsvæsenet 1 Målsætning: Bedre sammenhængende patientforløb Indikatorer: Belægning (somatik) Akutte somatiske genindlæggelser Ventetid til genoptræning (kommuner) Somatiske færdigbehandlingsdage på sygehusene Ajourførte medicinoplysninger (praktiserende læge) De konkrete mål opgøres og offentliggøres årligt på regions/kommuneniveau Der er ikke fastsat konkrete mål, men regioner/kommuner sammenlignes i en trafiklysmodel 23

24 Flere eksempler 2 Målsætning: Forbedret overlevelse og patientsikkerhed Indikatorer: 5-års overlevelse efter kræft Hjertedødelighed Sygehuserhvervede bakteriæmier og C.difficile infektioner Overlevelse ved uventet hjertestop 24

25 Flere eksempler 3 Målsætning: Behandling af høj kvalitet Indikatorer: Andel af opfyldte indikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser ( kongeindikatoren ) Andel af indlagte psykiatriske patienter, der bæltefikseres 25

26 Flere eksempler 4 Målsætning: Øget patientinddragelse Indikatorer: Spm 36 i LUP: Overordnet tilfredshed med forløb Spm 10 i LUP: Gav personalet dig mulighed for at deltage i beslutninger 26

27 Målsætninger og konkrete mål kan være udviklingsmål vi ønsker at forbedre os Men målsætninger og konkrete mål kan også have til formål at fastholde en god kvalitet / sætte os i stand til at reagere rettidigt, hvis noget skrider Husk, at god kvalitet understøttes af flere faktorer: Kompetent og engageret personale Kvalitets- og sikkerhedskultur Veldesignede processer (hverken over- eller understandardiserede) med indbygget beslutningsstøtte, hvor det er muligt Dataindsamling gør det ikke alene og er ikke altid obligatorisk 27

28 Hvad forventer DDKM af jer (standard 1.2.1) At I fastsætter målsætninger og konkrete mål som inkluderer målsætninger i forhold til de fem standarder nævnt i krydsreferencer i At I indsamler data, som belyser, om I når de konkrete nye mål men også data, som sikrer, at I opdager, hvis noget skrider Seks vigtige punkter om god dataindsamling At I vurderer, hvad de indsamlede data viser At I gennemføre forbedringstiltag ud fra, hvad data viser, og på baggrund af en prioritering 28

29 Forslag til, hvordan I kan arbejde med dette Hvilke målsætninger og konkrete mål er vi forpligtet til at leve op til i lovgivning, kontrakter, krav fra ejere o.lign.? Er der andre målsætninger og konkrete mål, som vi ønsker at nå? Det er nok ikke så svært at tilrettelægge kvalitetsovervågningen der, hvor vi vil forandre os. Men hvad med der, hvor vi vil kende og fastholde? Når dette er afklaret, kan I gå i gang Brug indikatorerne i standarden som en spørgeguide 29

30 Kvalitet i sundhedsvæsenet seks dimensioner Effektivitet gør vi det, vi ved virker? Patientsikkerhed skader vi patienten? Patientfokus får jeg det, jeg behøver, på den måde, der svarer til mit behov? Rettidighed Lighed Omkostningseffektivitet 30

31 Seks punkter for god dataanvendelse Data skal kun indsamles, hvis man ved Hvad de skal bruges til Hvem, der skal bruge dem Hvornår de skal bruges At der kun indsamles data af tilstrækkelig validitet At byrden ved indsamling og analyse står mål med udbyttet At data analyseres og præsenteres på en måde egnet til at konkludere og agere på 31

32 Data skal anvendes aktivt ved kvalitetsudviklingen Data skal ikke samle støv eller mug 32

33 Øvelse 2.: Gruppeøvelse Hvad kunne være ét godt og målbart mål for kvaliteten af det, der leveres på hvert af jeres hospitaler? Tænk ud fra patientens perspektiv det skal være noget, der fortæller patienten, at her kan de få løst det problem, de henvender sig med 33

34 Proaktiv risikostyring V/Vibe Siegfried 34

35 Definition af risikostyring Risikostyring => risikoanalyse/evaluering -> prioritering -> handleplaner - opfølgning -> korrektion ->. Risikostyring er en systematisk proces, der gennemføres for proaktivt at begrænse og forebygge skader og risiko for skader på Patienter Medarbejdere Organisationen 35

36 Formålet Fremme en sikkerhedskultur, og at der skabes læring og forbedringer på baggrund af en systematisk tilgang til risikostyring Begrænse risikoen for skader på patienter, pårørende, personale og organisationen Identificere særlig risikobetonede aktiviteter Igangsætte en målrettet indsats for at minimere eller eliminere risikoen for at en skade indtræffer 36

37 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser Standarden er revideret i indhold og indikatorer omsorg for patient og pårørende efter en utilsigtet hændelse er indarbejdet I standard nævnes, som også i 2.version, at foranstaltninger omkring bygningssikkerhed baseres på en risikovurdering Selv om ordet ikke nævnes, vil foranstaltninger omkring fx datasikkerhed (1.3.5) og sikring af tekniske forsyninger (1.8.4) også være baseret på risikovurderinger 37

38 Et fælles ansvar der kræver ledelse! Risikostyring er tæt integreret med den øvrige ledelsesindsats En stor del af den normale drift- og personaleledelse, er rettet mod årsager til skader på organisationen Det er ledelsens opgave at sikre at ansvaret for risikostyring er placeret Dvs. at ledere og medarbejdere har viden om risici forbundet med de opgaver som de udfører, samt at man ved hvordan man håndterer dem 38

39 Ansvar og opgaver Hvis der er mere end et ledelsesniveau, skal ledere på alle niveauer kunne forklare deres ansvar og opgaver i forbindelse med risikostyring og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet Ansvar og opgaver kan være beskrevet i en stillingsbeskrivelse Eller hvis der er mere end et ledelsesniveau, i en plan for risikostyring 39

40 Hospitalet evaluerer årligt sin samlede risikostyring NB! Denne evaluering skal være foretaget inden eksterne survey Formålet er at afdække: Har risikostyringen fungeret efter hensigten? eller om der er behov for at ændre den? Fx: har der været UTH er, som kunne have været undgået? Har vi fået risikovurderet nye arbejdsgange/nyt apparatur? Har vi haft indbrud / IT-nedbrud? 40

41 Risikostyring Hospitalet identificerer, vurderer, begrænser og forebygger skade og risiko for skade på patienter, medarbejdere og organisationen Skader på patienter kan skyldes både utilsigtede hændelser og kendte komplikationer Indsatsen for medarbejdernes sikkerhed og trivsel er reguleret af arbejdsmiljølovgivningen og overvåges af Arbejdstilsynet. Det forudsættes, at hospitalet lever op til arbejdsmiljølovgivningen og følger anvisninger fra Arbejdstilsynet Skader på organisationen kan fx skyldes mangelfuld økonomistyring, mangelfuld vedligeholdelse af organisationens infrastruktur og mangelfuld evne til at sikre medarbejdernes kompetencer 41

42 Hvad har vi allerede? I har formentlig allerede en del aktiviteter som skal håndtere jeres risici Start med at kortlægge og evaluere, hvad I allerede har som det første skridt til en systematisk tilgang til proaktiv risikostyring 42

43 Klarhed over: Hvem der er ansvarlig for gennemførelse af risikovurdering Hvordan risikovurdering gennemføres Hvordan resultaterne skal registreres Hvordan risici skal prioriteres og håndteres Hvordan det synliggøres Dette kan gøres ved at oprette en oversigt over væsentlige risici, der er identificeret på hospitalet 43

44 44

45 Eksempler på risici Arbejdsretlige uenigheder Brud på arbejdssikkerhed Dårlig patientservice Hærværk/Tyveri It-nedbrud Læk af fortrolige oplysninger Problemer med virksomheds- eller opgaveoverdragelse Brande, eksplosioner og trusler Tab af renommé Skader på patienter Tab af nøglemedarbejdere Problemer ifm. udlicitering Strømafbrydelse Misbrug af data Udbrud af særlig farlige sygdom, epidemi eller pandemi blandt mennesker Implementering af nye ydelser, systemer m.v. Ydelse med særlig risiko for patienten Introduktion til Akkrediteringsstandarder for 45

46 Praksis eksempler for proaktiv risikostyring Speciallægen fravælger at følge patienter som skal i behandling med Methotrexat (MTX lægemiddel mod gigt) Patienter som har behov for denne behandling henvises til hospital, da de skal følges tæt Klinik indser, at lægemiddelkøleskabet kan have været uden strøm et helt døgn i weekenden, uden at de kan se det: Derfor anskaffer de for en beskeden pris et elektronisk termometer med log Lille klinik hører om kollega, hvis IT-system har været sat ud af spillet af *malware. Undersøger, hvorledes egen backup-situation er for det, som ikke lige er patientjournaler *malicious software 46

47 RISIKOSKEMA Sikker sandsynlighed Høj sandsynlighed Moderat sandsynlighed Lav sandsynlighed Usandsynligt Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Ødelæggende konsekvens konsekvens konsekvens konsekvens konsekvens 47

48 Hvilke handlinger kræves? Ingen handling nødvendig Handling/observation Handling/aktion nødvendig 48

49 Anvendelse af risikoskema Vurder sandsynlighed op imod konsekvens Afhængig af hvilken farve, tages der handling på nødvendigheden Er det noget der kun kræver observation? Eller er det noget som fordre umiddelbar handling? 49

50 Fokus skal målrettes de mest kritiske risici RØD Fokus på: Alle risici skal håndteres, men fokus skal målrettes de mest kritiske risici (rød kategori og dernæst gul kategori) At være parat til at afbøde skaden hurtigst muligt Fokus på når der opstår en underen i situationer, eller forhold der i praksis er anderledes end de plejer 50

51 På baggrund af identifikation og analyse, kan risici rangordnes og handling kan planlægges For alle identificerede risici skal der vælges en strategi, dvs. det skal besluttes om risici skal: Accepteres, eller om der skal foretages ét eller flere tiltag Negative risici kan principielt nedbringes ved: At erkende og acceptere risikoen, men håndtere den hvor den bedst kan styres eller løses At minimere sandsynligheden for at risikoen opstår gennem forebyggende tiltag At minimere konsekvensen af risikoen gennem forebyggende tiltag At fjerne risikoen ved at vælge en alternativ løsning 51

52 Hvordan identificeres risici? Se på hvilke risici der kan være os jer, særligt i forbindelse med når der igangsættes nye tiltag Risici kan opstå af flere årsager: Risici som følge af det, man gør Risici som følge af det, man ikke gør Risici som følge af udefra kommende faktorer, der kan være uden for klinikkens kontrol 52

53 Hvad kan en analyse indeholde? Risikoanalysen skal som minimum omfatte en vurdering af, om uønskede konsekvenser kan forekomme, ved fx: Indføring af nye arbejdsgange Implementering af nyt apparatur Manglende evne til at gennemføre aktiviteter Nye systemer/processer -og mange andre eksempler afhængig af kontekst 53

54 Hensigt og tiltag Risikoanalysen har til hensigt at kortlægge, hvilke uønskede scenarier/hændelser, der kunne føre til uønskede konsekvenser Tiltag kan være At forebygge, at en uønsket hændelse indtræffer At erkende rettidigt, hvis en uønsket hændelse er ved at indtræffe/er indtruffet At minimere konsekvenserne af en uønsket hændelse 54

55 Øvelse 3.: Proaktiv risikostyring Diskutere ud fra oplæg Hvilken erfaring har I ift. at arbejde med risikostyring? Hvordan vil I arbejde med proaktiv risikostyring? Hvilke udfordringer kan der være? 55

56 Afslutning Hensigten med med kurset har været at: Tydeligøre forskelle mellem DDKM for sygehuse, 2.version og det tilpassede standardsæt for Privathospitaler Inspirere til hvordan det nye standardsæt i praksis gribes an Belyse hvordan der fastsættes målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af klinikker/hospitaler ydelser Uddybe hvad proaktiv risikostyring er 56