Privathospitalets arbejde med DDKM

Transkript

1 4.september 2017 Ved Carsten Engel og Vibe Siegfried 1

2 Program Velkomst og præsentation af undervisere og deltagere Standardsættet Mere generel drøftelse af kvalitetsarbejdet med afsæt i standardsættet Proaktiv risikostyring Opsamling og afslutning 2

3 Standardsættet 3

4 Intentionerne med tilpasningen Fastholde indholdet i DDKM for sygehuse, 2.version (med én undtagelse) Frasortere det, der ikke er relevant for privathospitaler, fordi det handler om opgaver, de ikke varetager (fx akutbehandling) Tilpasse sproget til privathospitalernes kontekst, og tydeliggøre visse særlige forhold omkring kosmetisk kirurgi Gøre indikatorerne mere hjælpsomme både for hospitaler og for surveyors. Mange indikatorer nu spørgsmål 4

5 Helhedsorienteret tilgang til kvalitetsudvikling samler alt om kvalitetsudvikling Kvalitetsovervågningen ikke specificeret i relation til enkelte arbejdsgange, med udledes af overordnede mål. Der er derfor ikke længere trin 3 i de enkelte standarder Stadig krav om deltagelse i alle relevante nationale kvalitetsovervågninger (herunder RKKP og LUP) I fem standarder skal I stadig selv sætte mål, men der er ikke et trin 4 i disse standarder Kvalitetscirklen er stadig det grundlæggende princip for kvalitetsudvikling, men den skal ikke rulle i bestemte standarder, men der, hvor I prioriterer at udvikle kvaliteten 5

6 Hvor kan I begynde? Kvalitetsudvikling Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser Planlægning og gennemførelse af individuelle patientforløb Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sikker kirurgi Afslutning af behandling og overdragelse af behandlingsansvaret Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser 6

7 Forslag til, hvordan I kan arbejde med det tilpassede standardsæt Sæt jer som det første grundigt ind i 1.2.1, og Læs Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet Læs håndbogen på ikas.dk, specielt Kom i gang med DDKM det er også relevant for garvede!! Brug standardsættets bilag 2 og de to håndbogs-papirer om Dokumenter, der beskriver opgaver og ikke relevante standarder og indikatorer til at afgrænse opgaven find det, af det gamle, der kan udgå Vi forventer ikke behov for nye retningslinjer m.v. brug standarderne som et spejl ved en revision (forenkling!) af de eksisterende 7

8 Læs personaleledelsesstandarderne 1.4 MUS ikke obligatorisk Krav vedr. bemyndigelse og delegation er i betydelig grad blevet afbureaukratiserede 8

9 Hvornår er vi i mål? Nogle standarder har et fastsat mål (fx Sikker Kirurgi) Andre standarder udpeger en retning (fx Kvalitetsudvikling) 9

10 Og så det vigtigste: Brug især tid på at nytænke jeres kvalitetsovervågning: Hvad er jeres målsætninger og mål? Og hvordan belyser vi dem? Er der behov for at fortsætte alle de procesovervågninger, der er i gang nu? De data, der skal dokumentere jeres kvalitet over for omverdenen, ligger i de nationale systemer Al anden dataindsamling herunder evt. journalaudit skal ske, fordi den understøtter jeres egen kvalitetsudvikling!! 10

11 Nogle standarder, der har vist sig at være vanskeligere end de andre Patientidentifikation Datasikkerhed Kompetenceudvikling Delegation Infektionshygiejne Genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler Rengøring Patienter og pårørende som partnere Planlægning og gennemførelse af individuelle patientforløb Livsstilsfaktorer 11

12 Nogle standarder, der har vist sig at være vanskeligere end de andre (2) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling Rettidig reaktion på prøvesvar Opbevaring af lægemidler Observation og opfølgning på kritiske observationsfund Sedation uden anæstesiologisk medvirken Hjertestopbehandling Afslutning af behandling og overdragelse af behandlingsansvar Anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser 12

13 Survey 13

14 Ikke relevante standarder og indikatorer Kriterier fremgår udtrykkeligt af de enkelte standarder og indikatorer De fleste er objektive, men i visse tilfælde indgår en fornuftig vurdering Ikke Prioriteret og Ikke Relevant Mål Opfyldt ikke længere nødvendigt 14

15 Survey vil grundlæggende foregå, som I er vant til Mange indikatorer er udformet, så de udtrykkeligt lægger op til en dialog (Endnu) mindre vægt på formelle dokumenter og organisatoriske strukturer 15

16 Opfølgning efter survey Opfølgning sker i videst mulig udstrækning ved fremsendelse af materiale eller ved video/telefonmøde. 16

17 Arbejdet med kvaliteten hvorfor skal vi måle? 17

18 Hvorfor måle kvaliteten? Er noget ved at gå galt? Bliver det, vi er ved at forbedre, virkeligt bedre? Leverer vi varen? 18

19 Hvordan kommer vi rundt om det hele? I Effektivitet gør vi det, vi ved virker? Patientsikkerhed skader vi patienten? Patientfokus får jeg det, jeg behøver, på den måde, der svarer til mit behov? Rettidighed Lighed Omkostningseffektivitet 19

20 Hvordan kommer vi rundt om det hele? II Struktur Proces Output Outcome Efter Donabedian Værdi 20

21 Hvad skyldes kvalitetsproblemer? Flere muligheder Vi gør ikke det, vi skal (god faglig praksis) Vi gør det, man mener, vi skal (men god faglig praksis er ikke god nok) Andet end sundhedsvæsenet driver forskellen D.v.s. for at forbedre resultaterne, skal vi både optimere inden for rammerne af den kendte viden og innovere. Og vi skal huske, at vi er en del af en stor sammenhæng. 21

22 Forbedr. proj. Kører stabilt og tilfredsstillende Ikke fuldt tilfredsstillende Kritisk problem 22

23 Hvad er kritisk? Ikke blot farligt for patienten også farligt for jeres virksomhed 23

24 Forbedr. proj. Kører stabilt og tilfredsstillende Ikke fuldt tilfredsstillende Kritisk problem 24

25 Hvorfor måle kvaliteten? For at opfange i tide, hvis noget er på vej ned i det ikke fuldt tilfredsstillende eller kritiske område For at kunne følge kvalitetsudviklingstiltag For at demonstrere, at vi leverer varen 25

26 Kvalitetsovervågning kan være indbygget i processen Vi afleverer ikke noget, før det er i orden CAVE: at dette ikke betyder, at vi slår os til tåls med at sjuske og samle op bagefter 26

27 Kvalitetsovervågning kan ske parallelt med processen Vi tilrettelægger en proces, som vi har grund til at tro vil levere den ønskede kvalitet Vi indsamler data, så vi kan vurdere, om kvaliteten blev som ønsket Løbende alle patienter Periodisk stikprøver Data kan være kvantitative eller kvalitative 27

28 Pas på over-overvågning! Når ting går godt, skru ned for overvågningen Find den eller de parametre, som hurtigt og tydeligt vil slå ud Lyt til de kvalitative signaler! 28

29 Forbedr. proj. Kører stabilt og tilfredsstillende Ikke fuldt tilfredsstillende Kritisk problem 29

30 Hvad driver kvalitetsovervågningen? Version 2: Kvalitetsovervågningen defineret af trin 3-indikatorerne (om end med frihedsgrader) Tilpasset version: Målsætningerne og de konkrete mål driver kvalitetsovervågningen (om end med bindinger fra de nationale overvågninger og de fem standarder med krav om mål) 30

31 Nogle data kommer af sig selv (RKKP og LUP) men er det nok?? MEN: Start med at spørge jer selv, hvad det er vigtigt at opnå, og overvej så, hvorledes det kan belyses med data. UNDGÅ: At gå på fisketur for at se, om I har nogle data, som måske kan bruges. 31

32 Hvad er det, vi taler om? Målsætninger: Hvad er det for helbredsmål, vi vil opnå for patienten? Konkrete mål: Hvornår og hvor meget Noget, der bidrager til at nå målsætningen Noget, som vi kan afgøre, om vi har nået, så hurtigt, som vi har ønsket med andre ord, der skal findes en målemetode, en indikator 32

33 33

34 Eksempler fra de nationale mål for sundhedsvæsenet 1 Målsætning: Bedre sammenhængende patientforløb Indikatorer: Belægning (somatik) Akutte somatiske genindlæggelser Ventetid til genoptræning (kommuner) Somatiske færdigbehandlingsdage på sygehusene Ajourførte medicinoplysninger (praktiserende læge) De konkrete mål opgøres og offentliggøres årligt på regions/kommuneniveau Der er ikke fastsat konkrete mål, men regioner/kommuner sammenlignes i en trafiklysmodel 34

35 Flere eksempler 2 Målsætning: Forbedret overlevelse og patientsikkerhed Indikatorer: 5-års overlevelse efter kræft Hjertedødelighed Sygehuserhvervede bakteriæmier og C.difficile infektioner Overlevelse ved uventet hjertestop 35

36 Flere eksempler 3 Målsætning: Behandling af høj kvalitet Indikatorer: Andel af opfyldte indikatorer i de kliniske kvalitetsdatabaser ( kongeindikatoren ) Andel af indlagte psykiatriske patienter, der bæltefikseres 36

37 Flere eksempler 4 Målsætning: Øget patientinddragelse Indikatorer: Spm 36 i LUP: Overordnet tilfredshed med forløb Spm 10 i LUP: Gav personalet dig mulighed for at deltage i beslutninger 37

38 Målsætninger og konkrete mål kan være udviklingsmål vi ønsker at forbedre os Men målsætninger og konkrete mål kan også have til formål at fastholde en god kvalitet / sætte os i stand til at reagere rettidigt, hvis noget skrider Husk, at god kvalitet understøttes af flere faktorer: Kompetent og engageret personale Kvalitets- og sikkerhedskultur Veldesignede processer (hverken over- eller understandardiserede) med indbygget beslutningsstøtte, hvor det er muligt Dataindsamling gør det ikke alene og er ikke altid obligatorisk 38

39 Hvad forventer DDKM af jer (standard 1.2.1) At I fastsætter målsætninger og konkrete mål som inkluderer målsætninger i forhold til de fem standarder nævnt i krydsreferencer i At I indsamler data, som belyser, om I når de konkrete nye mål men også data, som sikrer, at I opdager, hvis noget skrider Seks vigtige punkter om god dataindsamling At I vurderer, hvad de indsamlede data viser At I gennemføre forbedringstiltag ud fra, hvad data viser, og på baggrund af en prioritering 39

40 Forslag til, hvordan I kan arbejde med dette Hvilke målsætninger og konkrete mål er vi forpligtet til at leve op til i lovgivning, kontrakter, krav fra ejere o.lign.? Er der andre målsætninger og konkrete mål, som vi ønsker at nå? Det er nok ikke så svært at tilrettelægge kvalitetsovervågningen der, hvor vi vil forandre os. Men hvad med der, hvor vi vil kende og fastholde? Når dette er afklaret, kan I gå i gang Brug indikatorerne i standarden som en spørgeguide 40

41 Proaktiv risikostyring 41

42 Hvad er det, vi vil forebygge? Skader på patienter Skader på personale Skade på omdømme Manglede evne til at løse vores opgaver Finansielle tab Etc 42

43 Hvordan opdager vi risici? Er der data om de ting, vi vil undgå? Hvad er gået galt tidligere (UTH)? Kan vi finde svagheder i vores arbejdsgange, hvis vi tænker dem igennem? Hvad kan vi se og høre, når vi går rundt sammen med personalet? Hvad hører vi på vandrørene? Skal vi i gang med noget nyt? 43

44 Hvordan får vi overblik? Plan for risikostyring Lave et enkelt risikokatalog hvordan er situationen nu? Evt. lave en risikoscoring hvor alvorlige er de risici, vi kan se? Prioritering hvad gør vi noget ved, og i hvilken rækkefølge? Handleplan hvem gør hvad og med hvilke ressourcer? Opfølgning hvornår og hvordan samler vi op på, om det lykkedes? Har vi evnen til at opfange og reagere, hvis der sker væsentlige ændringer i risikobilledet? 44

45 Hvad gør vi ved risici? Kan/skal vi forhindre det i at ske? Ved at gøre noget nu? Ved at gøre noget, hvis vi opdager, at der er ved at gå galt? Kan/skal vi mindske følgevirkningerne, hvis det sker? Hvordan opdager vi, når det er ved at ske? Hvad gør vi så? Kan/vil vi ikke forhindre det, men skal vi have beredskab for at kunne behandle skaden, hvis den sker? Kan/vil vi ikke forhindre det, og er vi indstillet på at håndtere det ad hoc, hvis det sker? 45

46 Årlig evaluering af den samlede risikostyring Næste år: hvordan ser risikokataloget ud nu? Hvordan er året gået? Har vi fået nok ud vores arbejde med vore risici, eller er der noget, vi vil gøre anderledes det kommende år 46

47 Sikkerhedskultur 47

48 Definition af risikostyring Risikostyring => risikoanalyse/evaluering -> prioritering -> handleplaner - opfølgning -> korrektion ->. Risikostyring er en systematisk proces, der gennemføres for proaktivt at begrænse og forebygge skader og risiko for skader på Patienter Medarbejdere Organisationen 48

49 Formålet Fremme en sikkerhedskultur, og at der skabes læring og forbedringer på baggrund af en systematisk tilgang til risikostyring Forebygge og begrænse risikoen for skader på patienter, pårørende, personale og organisationen Identificere særlig risikobetonede aktiviteter Igangsætte en målrettet indsats for at minimere eller eliminere risikoen for at en skade indtræffer 49

50 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser Standarden er revideret i indhold og indikatorer omsorg for patient og pårørende efter en utilsigtet hændelse er indarbejdet I standard nævnes, som også i 2.version, at foranstaltninger omkring bygningssikkerhed baseres på en risikovurdering Selv om ordet ikke nævnes, vil foranstaltninger omkring fx datasikkerhed (1.3.5) og sikring af tekniske forsyninger (1.8.4) også være baseret på risikovurderinger 50

51 Et fælles ansvar der kræver ledelse! Risikostyring er tæt integreret med den øvrige ledelsesindsats En stor del af den normale drift- og personaleledelse, er rettet mod årsager til skader på organisationen Det er ledelsens opgave at sikre at ansvaret for risikostyring er placeret Dvs. at ledere og medarbejdere har viden om risici forbundet med de opgaver som de udfører, samt at man ved hvordan man håndterer dem 51

52 Ansvar og opgaver Hvis der er mere end et ledelsesniveau, skal ledere på alle niveauer kunne forklare deres ansvar og opgaver i forbindelse med risikostyring og henvise til dokumenter, hvor det er beskrevet Ansvar og opgaver kan være beskrevet i en stillingsbeskrivelse Hvis der er mere end et ledelsesniveau, skal der foreligge en plan for risikostyring 52

53 Hospitalet evaluerer årligt sin samlede risikostyring NB! Denne evaluering skal være foretaget inden eksterne survey Formålet er at afdække: Har risikostyringen fungeret efter hensigten? eller om der er behov for at ændre den? Fx: har der været UTH er, som kunne have været undgået? Har vi fået risikovurderet nye arbejdsgange/nyt apparatur? Er der dukket risici op, vi ikke havde forudset? Kunne vi have forudset dem, hvis vi havde arbejdet med risikostyring på en anden måde?? Har vi haft indbrud / IT-nedbrud? 53

54 Risikostyring Hospitalet identificerer, vurderer, begrænser og forebygger skade og risiko for skade på patienter, medarbejdere og organisationen Skader på patienter kan skyldes både utilsigtede hændelser og kendte komplikationer Indsatsen for medarbejdernes sikkerhed og trivsel er reguleret af arbejdsmiljølovgivningen og overvåges af Arbejdstilsynet. Det forudsættes, at hospitalet lever op til arbejdsmiljølovgivningen og følger anvisninger fra Arbejdstilsynet Skader på organisationen kan fx skyldes mangelfuld økonomistyring, mangelfuld vedligeholdelse af organisationens infrastruktur og mangelfuld evne til at sikre medarbejdernes kompetencer 54

55 Hvad har vi allerede? I har formentlig allerede en del aktiviteter som skal håndtere jeres risici Start med at kortlægge og evaluere, hvad I allerede har som det første skridt til en systematisk tilgang til proaktiv risikostyring 55

56 Klarhed over: Hvem der er ansvarlig for gennemførelse af risikovurdering Hvordan risikovurdering gennemføres Hvordan resultaterne skal registreres Hvordan risici skal prioriteres og håndteres Hvordan det synliggøres Dette kan gøres ved at oprette en oversigt over væsentlige risici, der er identificeret på hospitalet 56

57 57

58 Eksempler på risici Arbejdsretlige uenigheder Brud på arbejdssikkerhed Dårlig patientservice Hærværk/Tyveri It-nedbrud Læk af fortrolige oplysninger Problemer med virksomhedseller opgaveoverdragelse Brande, eksplosioner og trusler Tab af renommé Skader på patienter Tab af nøglemedarbejdere Problemer ifm. udlicitering Strømafbrydelse Misbrug af data Udbrud af særlig farlige sygdom, epidemi eller pandemi blandt mennesker Implementering af nye ydelser, systemer m.v. Ydelse med særlig risiko for patienten 58

59 Praksis eksempler for proaktiv risikostyring Speciallægen fravælger at følge patienter som skal i behandling med Methotrexat (MTX lægemiddel mod gigt) Patienter som har behov for denne behandling henvises til hospital, da de skal følges tæt Klinik indser, at lægemiddelkøleskabet kan have været uden strøm et helt døgn i weekenden, uden at de kan se det: Derfor anskaffer de for en beskeden pris et elektronisk termometer med log Lille klinik hører om kollega, hvis IT-system har været sat ud af spillet af *malware. Undersøger, hvorledes egen backup-situation er for det, som ikke lige er patientjournaler *malicious software 59

60 RISIKOSKEMA Sikker sandsynlighed Høj sandsynlighed Moderat sandsynlighed Lav sandsynlighed Usandsynligt Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Ødelæggende konsekvens konsekvens konsekvens konsekvens konsekvens 60

61 Hvilke handlinger kræves? Ingen handling nødvendig Handling/observation Handling/aktion nødvendig 61

62 Anvendelse af risikoskema Vurder sandsynlighed op imod konsekvens Afhængig af hvilken farve, tages der handling på nødvendigheden Er det noget der kun kræver observation? Eller er det noget som fordre umiddelbar handling? 62

63 Fokus skal målrettes de mest kritiske risici RØD Fokus på: Alle risici skal håndteres, men fokus skal målrettes de mest kritiske risici (rød kategori og dernæst gul kategori) At være parat til at afbøde skaden hurtigst muligt Fokus på når der opstår en underen i situationer, eller forhold der i praksis er anderledes end de plejer 63

64 På baggrund af identifikation og analyse, kan risici rangordnes og handling kan planlægges For alle identificerede risici skal der vælges en strategi, dvs. det skal besluttes om risici skal: Accepteres, eller om der skal foretages ét eller flere tiltag Negative risici kan principielt nedbringes ved: At erkende og acceptere risikoen, men håndtere den hvor den bedst kan styres eller løses At minimere sandsynligheden for at risikoen opstår gennem forebyggende tiltag At minimere konsekvensen af risikoen gennem forebyggende tiltag At fjerne risikoen ved at vælge en alternativ løsning 64

65 Hvordan identificeres risici? Se på hvilke risici der kan være os jer, særligt i forbindelse med når der igangsættes nye tiltag Risici kan opstå af flere årsager: Risici som følge af det, man gør Risici som følge af det, man ikke gør Risici som følge af udefra kommende faktorer, der kan være uden for klinikkens kontrol 65

66 Hvad kan en analyse indeholde? Risikoanalysen skal som minimum omfatte en vurdering af, om uønskede konsekvenser kan forekomme, ved fx: Indføring af nye arbejdsgange Implementering af nyt apparatur Manglende evne til at gennemføre aktiviteter Nye systemer/processer -og mange andre eksempler afhængig af kontekst 66

67 Hensigt og tiltag Risikoanalysen har til hensigt at kortlægge, hvilke uønskede scenarier/hændelser, der kunne føre til uønskede konsekvenser Tiltag kan være At forebygge, at en uønsket hændelse indtræffer At erkende rettidigt, hvis en uønsket hændelse er ved at indtræffe/er indtruffet At minimere konsekvenserne af en uønsket hændelse 67