Hvad er en Case Rapport

Transkript

1 Hvad er en Case Rapport Syddansk Universitet 1

2 Det er på tide at trække forhænget til side 2

3 og dele vores erfaringer med hinanden på en konstruktiv måde. Et af redskaberne til erfaringsudveksling er case rapporten 3

4 En case rapport er en artikel der beskriver din praksis. Praksisformidling. Erfaringsudveksling på en struktureret måde En god case rapport 4

5 Case rapporten beskriver hvordan det gøres og hvordan det går. Det er ikke dokumentation, men professionel og offentlig erfaringsudveksling på et plan, så alle får mulighed for at kunne forholde sig seriøst til metoden. 5

6 Et eksempel: Ældre dame med hemiplegi. Største problem er at venstre arm negliceres og ikke medinddrages, selvom der er nogen kraft og bevægelse. Nogen fysioterapeuter har hørt teorier om en constraint-induced metode. Dvs. den raske arm bindes op i en slynge eller får en vante på, så den ikke kan bruges. Dermed tvinges venstre arm til at blive medinddraget. 6

7 Case rapporten beskriver hvordan det gøres og hvordan det går. Det er ikke dokumentation, men erfaringsudveksling på et plan, så alle får mulighed for at kunne forholde sig seriøst til metoden. 7

8 Et andet eksempel: Behændigheds- og balance træning af ældre dame med knæ OA. Både unge med knæ-skader og ældre oplever at knæet giver efter. Unge har god effekt af forstyrrelses- og hurtigheds-træning - vil ældre med OA også have effekt? En case rapport viste at hun kunne gennemføre træningen. 8

9 Case rapport Ø Praksis kommer ud i det offentlige rum Ø Vi må kommunikere det vi gør, så man kan forholde sig til det - på en seriøs, kritisk og nuanceret måde Ø Lad os blive fri for eventyr og solstrålehistorier Ø Vi må bevæge os hen imod det konkrete - data - fakta Ø Ved en detaljeret beskrivelse af en bestemt praksis kan vi forholde os nuancerede og positivt skeptiske til den. 9

10 1. Et godt redskab til systematisk at reflektere over egen praksis (egne valg og fravalg). Dette fordi case rapporten tager udgangspunkt i en rigtig patient, som den studerende kender og har arbejdet med. 2. Giver mulighed at præsentere et teorigrundlag relateret til en rigtig patient. 3. Giver mulighed for at anvende klinisk ræsonnering i en klinisk sammenhæng, samt i relation til både et relevant teorigrundlag og refleksion. 10

11 4. Giver mulighed for at redegøre for valg af UNDERSØGELSESMETODER og INTERVENTION ud fra klinisk ræsonnering OG evidensen. 5. Giver mulighed for at redegøre for valg af relevante kliniske undersøgelsestest, monitoreringsmetoder og effektmål. 11

12 To typer af case rapporter Retrospektivt versus Prospektivt: Retrospektivt: man beslutter sig for at beskrive en case, som man har oplevet. D.v.s. man har ikke fået alle oplysninger, målt alt det man ville osv., men casen er så interessant at det MÅ beskrives Prospektivt: man beslutter sig for at beskrive en kommende case. Det betyder at man kan måle og registrere alt hvad man mener er vigtigt. DEN BEDSTE FORM 12

13 Begreber: Vi foreslår: Case Rapport = Case Report / Case Study En omfattende beskrivelse af en praksis (målemetode, behandling, diagnose fx). Udforskende (explorativ) hypotese-skabende Kasuistik En kortfattet (1-2 tidsskrift sider) beskrivelse af en praksis. (Se fx i Ugeskrift for Læger) Dette i modsætning til A) N-of-1 randomised trials eller B) Single-subject Research Design 13

14 Definition af A) N-of-1 trial Behandler og patient er blindet. Behandlingen/kontrol/placebo /alternativ beh randomiseret ABAB... design B) Single-subject Quasi-experimentel metode - dvs. INGEN randomisering INGEN blinding ABAB design C) Case-rapport Deskriptiv forskning - hypotese-skabende 14

15 Effekt INTRODUKTION TIL CASE RAPPORTEN Odense 2013 A B A ABA design Tid 15

16 Single-subject / N-of-1 Trials er et godt alternativ til en RCT, fordi: Etiske problemer kan stoppe et RCT Der er få patienter af den slags man ønsker Man kan få svar på hvilke subgrupper der er Man kan få svar på intra-subject variationen Ved flere N-of-1 trials kan man få svar på inter-subject variationen 16

17 Eksempler på forskelle i problemstilling: Godt eksempel på en Case Rapport Hvilke faktorer påvirker patientens evne til at gennemføre hjemmeøvelserne (compliance problem) Godt eksempel på et Single-Subject design Hvad er effekten af en håndledsskinne på håndfunktionen hos en kvinde med RA? 17

18 POINTEN i en case rapport er: Redegørelse for praksis OG de kliniske overvejelser / ræsonnementer der ligger bag den beskrevne praksis 18

19 Klinisk ræsonnering i en case rapport Klinisk Ræsonnering 19

20 Et ræsonnement er en fornuftig og logisk følgeslutning. Klinisk Ræsonnering 20

21 Klinisk ræsonnering De tankeprocesser og beslutninger der bruges af den professionelle ved: undersøgelse diagnosticering valg af behandling vurdering af behandlings resultatet Klinisk Ræsonnering 21

22 Hvorfor klinisk ræsonnering Den professionelle Blive bevidst, lære af erfaring, udvikle systematik evt blive ekspert på et område I den kliniske situationen Stille diagnose, planlægge behandling Vurdere og justere behandling Klinisk Ræsonnering 22

23 Videnstyper i klinisk ræsonnering Propositionel viden at vide hvad (biomedicinsk viden o.l.) Professionel praksisviden at vide hvordan (håndværk, teknikker, o.l.) Personlig funderet viden at vide fra egen erfaring (værdier, holdninger l.l.) Klinisk Ræsonnering 23

24 Hvor indgår klinisk ræsonnement? Evaluering Diagnostik Prognose Valg af effektmål Valg af indsats Klinisk Ræsonnering 24

25 Info / opfattelse / tolkning Første indtryk / hypoteser Data-indsamling: interview/us PATIENTEN Begyndende formodning om problem Beslutning Handling (intervention) Evaluering Klinisk Ræsonnering 25

26 Måder at komme frem til en konklusion Systematisk indsamling af alle data Hypotese-testning Mønstergenkendelse Klinisk Ræsonnering 26

27 Systematisk indsamling af alle data tidskrævende miste overblik MEN meget fornuftigt for novicer Klinisk Ræsonnering 27

28 Hypotese-testning Er alle tænkelige hypoteser i spil Differential diagnoser Klinisk Ræsonnering 28

29 Mønstergenkendelse Du ser kun det du kender Unuanceret Vidensafhængigt Erfaringsafhængigt Men ekspertens arbejdsmetode Klinisk Ræsonnering 29

30 Klinisk ræsonnering fremmes ved At du tænker højt med dig selv Supervision Praksiserfaring At læse faglitteratur At du tænker højt sammen med andre At du skriver din kliniske ræsonnering ned Klinisk Ræsonnering 30

31 Fuldstændige disposition: 1. Introduktion 2. Case beskrivelse 3. Undersøgelse 4. Valg af indsats 5. Forløbet 6. Resultater 7. Diskussion / perspektivering 31

32 Introduktion 32

33 Formål 1. Lede læseren frem formålet (argumentationskæde) 2. Give læseren det nødvendige overblik (litteraturen) 33

34 1. Introduktionen skal være kort 2. Hvem er den relevante patientgruppe? 3. Hvad er problemet? 4. Hvad ved i dag om dette? 5. Hvad ville være interessant at vide? 6. Hvad er fokus (behandling, diagnosticering, effektmål,...)? 34

35 Dispositionen INTRODUKTION TIL CASE RAPPORTEN Odense 2013 forskellige typer af Diabetikere / epidemiologi o.l. øjenproblemer neuropatier nyreproblemer gangproblemer smerte nedsat følesans smertemedicin TENS anden smertebeh. placering af elektroder Formålet hypotesen problemstillingen 35

36 Forudsætning for introduktionen: Litteratursøgning og kritisk læsning En grundig søgning 36

37 Litteratursøgning og kritisk læsning 37

38 Oversigt: 1) Beskrivelse af den kliniske problemstilling 2) Opstilling af søgestrategien 3) Selve søgningen 4) Vurdering af relevans 38

39 Kritisk læsning 39

40 Checkliste til brug ved kritisk læsning (effekt spørgsmål) I. Studiets troværdighed 1. Blev patienterne fordelt tilfældigt (randomiseret) til behandlings- eller kontrolgruppen? 2. Var patienten, behandleren og effekt-måleren blindet? 3. Blev der gjort rede for alle inkluderede patienter? 4. Blev grupperne behandlet ens udover forskellen i interventionen? 40

41 II. Effekten af studiet 5. Hvor stor var effekten af behandlingen? - p-værdien - NNT (numbers needed to treat) 6. Hvor præcis var den skønnede effekt? - konfidens interval 41

42 III. Vil resultaterne hjælpe mig i min behandling af patienterne? 7. Kan jeg overføre resultaterne til min aktuelle patient? - inklusions- og eksklusionskriterier 8. Tog studiet højde for alle relevante kliniske effektmål? 9. Effekt versus potentielle bivirkninger og økonomiske omkostninger. 42

43 Case beskrivelse Undersøgelse og konklusion på undersøgelse (Problem og intervention) 43

44 Anamnese og undersøgelse: 1. Præsentation (stamdata): alder, køn, højde, vægt, social status, diagnose, tidligere behandling osv 2. Anamnese (supplerende data) Det aktuelle problem, årsager til tidl. behandlinger, anden behandling patientens forståelse, motivation og mål med behandling, evt. klassificering Patientens egne forventninger 44

45 Anamnese og undersøgelse: 3. Klinisk undersøgelse Generel og specifik 4. Effektmål / resultatmål Hvordan, validitet og reliabilitet Målefejl 45

46 Undersøgelsen bør altid være objektiv 46

47 Beskrivelsen af indsatsen skal give svar på: Hvorfor Hvor Hvordan Hvor meget 47

48 Diskussion Perspektivering 48

49 Formål 1. Refleksion 2. Kritisk forholde sig til processen (evt. resultater) 3. Tolke processen / undersøgelses-resultaterne 4. Lede frem til perspektiver for praksis og yderligere forskning 49

50 Dispositionen 1. Hvad fandt du? 2. Hvordan kan man tolke processen/resultaterne set i forhold til: - Tidligere undersøgelser - Egne fejlkilder (metode-diskussion) - Egne teoretiske forventninger 3. Perspektiver for praksis og ny forskning (ingen konklusion) 50

51 Nødvendige forudsætninger: 1. I stand til at foretage en litteratursøgning 2. Afprøve skrivekundskabsevner 3. Målemetodekundskab 4. Klinisk ræsonnering 51

52 Skriveprocessen 52

53 Du kommer til at tænke af at skrive - mens du ikke nødvendigvis kommer til at skrive af at tænke (Rienecker s 90). 53

54 1. Objektivt - læseren skal kunne komme til samme resultat som du, ved at følge den samme undersøgelses og behandlingsprocedure. 2. Præcist og entydigt, læseren skal forstå dine informationer på samme måde som du. 3. Udtømmende, du må ikke tilbageholde læseren nogle oplysninger, der vil kunne have ændret læserens opfattelse af resultatet. 4. Sandt og rigtigt læseren skal kunne efterprøve dine informationer og kontrollere om de er korrekte. 5. Sammenhængende, læseren skal kunne følge dine kliniske ræsonnementer 54

55 Klinisk ræsonnering De tankeprocesser og beslutninger der bruges af terapeuten ved: undersøgelse diagnosticering valg af behandling vurdering af behandlings resultatet 55

56 OPGAVE Ud fra en af de cases i har med i prøver vi at sætte stikord på: Introduktionen Case beskrivelsen Undersøgelsen den kliniske ræsonnering valg af effektmål valg af intervention Diskussion og perspektiver 56

57 57