Sundhedsstyrelsen

Transkript

1 Sundhedsstyrelsen K/ a NKR II okt doc Høringssvar over udkast til national klinisk retningslinje for behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater. SST sagsnr /1. Tak igen for mulighed for at afgive svar på det omfattende udkast, om end vi, som nævnt i mail af 3. ds., stadig havde fundet det rimeligt og fair, om svarfristen havde været længere end 8 hverdage. Desværre er det vor opfattelse, at længden af høringsudkastet ikke er ligefrem proportional med relevansen ude på klinikkerne, og vi savner generelt evidens for forslag og anbefalinger vedr. de mange kombinationer af parodontitis og periimplantitis, ligesom vi savner rekommendationer for best practice. Muligheden for at sikre og vedligeholde et højt behandlingsniveau med kvaliteten i højsædet baseret på ny evidens synes derfor forpasset i denne omgang. Baggrunden herfor er antagelig, at der blandt udkastets forfatter har været uenighed om mål og midler, og at man derfor i stedet vælger i vidt omfang at parallelisere fra de svenske erfaringer. En uheldig tendens som vi også så i forbindelse med indførelsen af begrænsningen i anvendelse af tilskud til tandrensninger, hvor en ældre rapport fra 2007, Udredning om omfordeling af tilskuddet i voksentandplejen, i mangel af nyere undersøgelser blev anvendt som fundament og baggrund. På trods af at rapporten strengt taget opfordrede til eftertanke og yderligere undersøgelser af høj videnskabelig kvalitet inden videre evt. kunne foretages. 1

2 Baggrunden for NKR er som angivet s.5 i udkastet, at sygdomme i vævene omkring tænder og tandimplantater er hyppigt forekommende blandt voksne danskere, og udgør et betydeligt tandsundhedsproblem i Danmark. Sygdomme der forekommer i vævene omkring tænder og tandimplantater er infektionssygdomme med bakteriel årsag, der kan føre til, at tænder eller implantater mistes, hvilket kan reducere tyggefunktion, æstetik og livskvalitet for den enkelte. Det skønnes, at % af alle tandtab skyldes sygdommen marginal parodontitis. Undersøgelser peger på, at infektion i mundhulen, i form af sygdommen marginal parodontitis, har betydning for den almene sundhedstilstand. Der er således påvist sammenhænge mellem marginal parodontitis og udviklingen af hjerte-karsygdomme og diabetes. Formålet med at udarbejde en retningslinje for behandling af sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater må være at skabe et grundlag for ensartet evidensbaseret behandling af høj videnskabelig kvalitet. Den kliniske retningslinje omhandler 79 sygdoms /behandlingskombinationer inden for sygdomme i væv omkring tænder og tandimplantater. Ved gennemgang af disse 79 konklusioner/behandlingseffekt er evidensen vurderet som følger: Evidens styrke 1-3: 9 stk. God/ nogenlunde videnskabeligt belæg: 16 stk. Ekspertgruppens vurdering: 48 stk. Manglende grundlag for vurdering: 5 stk. Om denne fordeling tilgodeser kravet om evidensbaseret behandling af høj videnskabelig kvalitet, der fremadrettet skal danne grundlag for undersøgelse, behandlingsplan, behandling samt ikke mindst dokumentation, kan der efter PTO s opfattelse med rimelighed stilles spørgsmålstegn ved? Ikke mindst forårsaget af muligheder/risiko for behandlings-sekvenser, hvor der på internationalt niveau kan være/er divergerende opfattelser af behandlingsmåder og -midler. 2

3 PTO skal ikke stille sig til dommer for disse behandlingsmæssige alternativer, men kun påpege, at evidensen ikke er af høj faglig standard ved alle nævnte sygdomsforløb. I rapporten nævnes bl.a. den uenighed, der har været eksperterne imellem med hensyn til klassificering af kronisk eller aggressiv parodontitis. Side 10 beskrives de forskellige behandlinger som bl.a. er: Egenomsorg Egenomsorg omfatter mundhygiejne og anvendelse af tandpasta og mundskyllevæsker med antimikrobielle stoffer. Professionel tandrensning Professionel tandrensning udføres med passende tidsintervaller for at fjerne bakteriel biofilm og eventuelt tandsten og udgør et supplement til gentagen mundhygiejneinstruktion og kontrol. Professionel rensning af implantater Professionel rensning af implantater udføres for at fjerne plak og tandsten i forbindelse med instruktion i mundhygiejne. Her noteres divergensen mellem professionel tandrensning og professionel rensning af tandimplantater. PTO formoder, at der også under prof. tandrensning i biofilm er inkluderet plak, som ved rensning af implantater. Side 13: Diagnose: Gingivitis Behandling: Tandpasta med tilsætning af antimikrobielle stoffer Manglende information i undersøgelserne: Effekten på gingivitis ved svært tilgængelige flader såsom approksimalflader mangler i undersøgelserne. Side 15: Diagnose: Gingivitis 3

4 Behandling: Mundskylning med antiseptisk opløsning som supplement til tandbørstning Manglende information i undersøgelserne: Effekten på gingivitis ved svært tilgængelige flader såsom approksimalflader mangler i undersøgelserne. Her skal vi påpege, at evidensbaseret tandpleje bør indeholde alle tandflader. Især approximalfladerne er hyppigt omdrejningspunktet for evt. sygdom i vævet omkring tænder. Diagnose: Gingivitis Behandling: Professionel tandrensning Konklusion, behandlingseffekt: 4 Ved gingivitis giver gentagne supplerende professionelle tandrensninger ingen formindskelse af gingivitisprævalensen sammenlignet med gentagne mundhygiejneinstruktioner og kontroller alene. Litteratur referencer: Her ses 2 referencer fra 2005, 1 fra 2007, 1 fra 1971 og 1 fra I tidligere nævnte rapport Udredning om omfordeling af tilskuddet i voksentandplejen (2007) konkluderer forfatterne (s 25) af det omtalte Cochrane review, at der ønskes undersøgelser af høj videnskabelig kvalitet, for at fastslå effekten af tandrensninger. Heraf kan evt. konkluderes, at de 4 referencer fra ikke har haft den ønskede validitet for disse Cochrane forfattere. Sidste reference der henvises til er: Clinical outcomes of single visit oral profylaxis. Den formodes ikke at indeholde vurderinger med henblik på tandrensningers effekt på gingivitis og behandling heraf? Her er ikke refereret til manglende informationer i undersøgelserne, men det ses på s. 22 under periimplantær mukositis, at effekten af rengøring af implantater har samme effekt som ved tænder Diagnose: Periimplantær mukositis Litteraturvurdering

5 En randomiseret kontrolleret undersøgelse (1) omfattende 13 personer og otte måneders opfølgning bedømmer effekten af professionel rengøring af implantater (instrumentel fjernelse af plak og tandsten). Undersøgelsen viser, at professionel rengøring af implantater resulterer i % reduktion i vævsinflammation (gingivalindeks) og 0,6 0,7 mm reduktion i pochedybde, hvilket svarer til effekten ved tænder. Det undrer os en lille smule, at den sammenlignende undersøgelse mht. tænder ikke er nævnt under professionel tandrensning ved gingivitis? S.26: 4.2. Diagnose: Aggressiv parodontitis Behandling: Forbedring af mundhygiejnen Konklusion, behandlingseffekt: Ved aggressiv parodontitis er en god egenomsorg (mundhygiejne) af afgørende betydning for udfaldet af de aktive behandlingstiltag og for at forebygge sygdomsrecidiv (ekspertgruppens vurdering). Men ifølge litteraturvurderingen findes der ingen studier af god kvalitet vedrørende den isolerede effekt af forbedret mundhygiejne på sygdommen aggressiv parodontitis. Spørgsmålet er, om det er evidens af videnskabelig høj kvalitet? s.33ff: Rygestop i f.m. kronisk- og aggressiv parodontit er beskrevet og ekspertgruppens vurdering er, at der er en lav til moderat positiv effekt på pochereduktion ingen til lav effekt på forandringer i klinisk fæste niveau ingen til lav effekt på reduktion i blødningsfrekvens ved sondering og ved aggressiv parodontit 5

6 ringe eller moderat positiv effekt på pochereduktion ingen eller ringe effekt på forandringer i klinisk fæsteniveau og blødning ved sondering. Ved væv omkring tandimplantater (s.84). Ved periimplantitis kan et rygestop som supplement til tiltag for at etablere infektionskontrol forventes at have en langsigtet positiv effekt i form af formindsket risiko for knogletab omkring implantaterne Evidensen er ved begge konklusioner alene ekspertgruppens vurdering. Her ville, med al respekt, en evidens højere end denne vurdering være ønskeligt. Også i forhold til rygestops effekt på andre vitale legemsdele og væv. --- Tandplejen har været udsat for kraftige forringelser den seneste tid og borgerne må regne med større brugerbetaling og, på sigt, dyrere behandlinger, idet man med beskæringer i tilskud m.m. tvinger patienter fra forebyggende til behandlende tandpleje. Fra tandbørste til tandlægebor. En efter vor opfattelse meget uheldig tendens, der bryder med mange års tradition for at prioritere den profylaktiske indsats. Som det gælder med forslag til national klinisk retningslinje for indkaldeintervaller gælder også vedr. dette forslag, at det selvsagt forudsættes, at de ressourcer privat praksis bliver nødt til at afsætte for at leve op til nye standarder bliver adækvat kompenseret eller at de på anden vis implementeres på et for praksis udgiftsneutralt grundlag. Med venlig hilsen Peter Kaihøj Tandlæge, formand Karsten P. Larsen sekretariatschef, advokat. 6