Evidensen i parodontologi

Transkript

1 Evidensen i parodontologi KURSUS, TANDLÆGEFORENINGEN ROSKILDE, 14. MARTS 2013 KURSUSGIVER: BJARNE KLAUSEN Aftenens program: Hvordan vurderer man evidens? Vurdering af nye og gamle metoder Diagnostik Mundhygiejne Mekanisk infektionsbehandling Kirurgi Antibiotika Konklusioner Gode tidsskrifter Journal of Periodontology Journal of Clinical Periodontology Journal of Periodontal Research Periodontology 2000 Evidence-Based Dentistry JADA Tandlægebladet 1

2 Dokumentation inden for odontologien Tidsskrift med referentordning Tidsskrift uden referentordning Abstract Nyhedsmedier Brochure Kritisk review / Metaanalyse Klinisk randomiseret Klinisk prospektiv/ Kasuistikker Dyreforsøg Laboratorie-forsøg Kollega Producent 2

3 Manuel eller elektronisk pochemåler Systematisk review Fundet 37 artikler, hvoraf 2 levede op til kravene Varians og måleusikkerhed var ikke forskellig for de to metoder (0-1 mm i 95 %) (Silva-Boghossian et al., J Dent 2008; 36: ) Cone Beam tomografi Vurdering af furkaturinvolveringer på overkæbemolarer Sammenlignet med eksplorativ opklapning 84 % overensstemmelse 14,7 % underestimeret 1,3 % overestimeret Relevant fx. før rodamputation (Walter et al., J Clin Periodontol 2010; 37: ) Grundregel ved diagnostisk radiologi: As Low As Reasonably Achievable (Farmann, Oral Surg Oral Med 2005; 100: ) 3

4 Genetisk test: IL-1 genotype Metaanalyse Baseret på 53 studier, 4178 patienter og 4590 kontrolpersoner (Nikolopoulos et al, J Clin Periodontol 2008; 35: ) ( Genetisk test: IL-1 genotype IL-1A C, IL-1B C og IL-1B T er associeret med kronisk parodontitis Ingen typer er associeret med aggressiv parodontitis (Nikolopoulos et al, J Clin Periodontol 2008; 35: ) ( Alternativ genetisk test: Har dine forældre eller søskende haft paradentose? 4

5 Mikrobiologisk test Kritisk review Kan forekomst eller fravær af bestemte bakterier adskille kronisk og aggressiv parodontitis? (Mombelli et al, J Clin Periodontol 2002; 29 : 10-21) ( Mikrobiologisk test A.actinomycetemcomitans P.gingivalis, P.intermedia, B.forsythus og C.rectus kan ikke! JP2-klonen af A.a kan godt; men den er sjælden (og ikke med i testen) (Mombelli et al, J Clin Periodontol 2002; 29 : 10-21) ( Mikrobiologisk test & genetisk test: Vil et positivt testsvar påvirke din behandling? 5

6 Mundhygiejne og parodontitis (van der Weijden & Slot, 2011) En enkelt instruktion har en lille positiv effekt, som varer mindst 6 måneder Tandbørstning reducerer plakscoren med 50 % Elektrisk tandbørste er lidt bedre end manuel børste Mundhygiejne og parodontitis (van der Weijden & Slot, 2011) Interdentalbørste er klart bedre end tandtråd til approksimal plakfjernelse (metaanalyse) Tandpasta med slibemiddel fjerner ikke plak bedre end andre tandpastaer Tinfluorid og triclosan mindsker gingival inflammation ADA Clinical Recommendations Der er ikke videnskabelig evidens for rutinemæssig anbefaling af brug af tandtråd! Tandstikkere og oral irrigation har ingen effekt på plakscore, men giver lidt mindre gingival blødning Interdentalbørster har signifikant gavnlig effekt på plakscore, gingival blødning og pochedybde (Slot et al., Int J Dent Hyg 2008; 6: ) (Berchier et al., Int J Dent Hyg 2008; 6: ) (Hoenderdos et al., Int J Dent Hyg 2008; 6: ) (Husseini et al., Int J Dent Hyg 2008; 6: ) 6

7 Patientens valg: Listerine 2 x ½ minut om dagen. Tidsforbrug 365 minutter / år Pris 1692 kr. Usikker effekt IFB / Kontrol hver 2. måned: Tidsforbrug 120 minutter Pris 725 kr. Sikker effekt Kronisk parodontitis: Rådgivning Forbedret mundhygiejne Antimikrobiel tandpasta Mundskyllevæske Rygestop Gingivitis: Forbedret mundhygiejne Antimikrobiel tandpasta Mundskyllevæske Professionel rensning 7

8 Dårlig ånde (Fedorowicz, Cochrane Database Syst Rev 2008) Mundskyllevæsker med klorheksidin og CPC kan reducere mængden af ildelugtende bakterier på tungen Mundskyllevæsker med zink og klordioksid kan neutralisere ildelugtende svovlforbindelser Kronisk parodontitis: Mekanisk infektionsbehandling Sektionsvis subgingival instrumentering Et segment ad gangen Full-mouth instrumentering Inden for 24 timer Full-mouth disinfection Instrumentering + tungebørstning + antiseptika Laser Full-mouth disinfection Lige så god behandlingseffekt som sektionsvis instrumentering Ingen signifikant forskel mellem fullmouth disinfection og full-mouth - instrumentering Godt videnskabeligt belæg 8

9 Laserbehandling Er:YAG-laser har en klinisk effekt, som svarer til effekten ved mekaniske infektionsbehandlinger (Godt videnskabeligt belæg) Der er ikke vist tilsvarende behandlingseffekt med andre typer af lasere (fx CO2-, Nd:YAG-, Nd:YAP- eller diodelaser) Kronisk parodontitis: Mekanisk infektionsbehandling MIB, sektionsvis MIB, "full mouth" "Full-mouth disinfection" Laser (Er:YAG) Subgingival air polishing? Ved sammenligning med ultralyd: Ingen forskelle m.h.t. Pochedybde BOP Bakterier Bivirkninger (Wennström et al., J Clin Periodontol 2011; 38: ) 9

10 Kronisk parodontitis: Supplement til MIB Subgingival skylning Klorheksidingel Klorheksidinchip Antibiotika, lokalt Antibiotika, systemisk Doxycyklin, lav dosis Fotodynamisk behandling Metaanalyse baseret på 5 studier Tandrodsrensning og efterfølgende fotodynamisk behandling giver ikke bedre resultater end tandrodsrensning alene Fotodynamisk behandling kan ikke anbefales (Azarpazhooh et al.; J Periodontol 2010; 81: 4-14) Delkonklusion: Tandrodsrensning er en rigtig god behandling Det er svært at finde noget, der forbedrer den væsentligt 10

11 Lapoperation giver yderligere % reduktion i antal pocher >4 mm sammenlignet med mekanisk infektionsbehandling alene Gingivektomi giver beskeden eller ingen tillægseffekt sammenlignet med mekanisk infektionsbehandling Kronisk parodontitis: Kirurgisk behandling Gingivektomi Lapoperation 11

12 Aggressiv parodontitis: Kirurgisk behandling Gingivektomi Lapoperation Laser i parodontalbehandling Konklusioner: Lasere er vældig gode til obsolete behandlinger (gingivektomi, osteoplastik) De bedste lasere er lige så gode som curetter til tandrodsrensning og fjernelse af granulationsvæv Lasere er lige så dårlige som konventionelle metoder til behandling af periimplantitis (Ishikawa et al., Periodontololgy 2000; 2009: 50: ) Speciel kirurgi: Intraossøse defekter Membran Emdogain Knoglesubstitut 12

13 Speciel kirurgi: Furkaturinvolvering Tunnelering Rodseparation/resektion Membran Emdogain Knoglesubstitut Aggressiv parodontitis: Supplement til MIB Subgingival skylning Klorheksidingel Klorheksidinchip Antibiotika, lokalt Antibiotika, systemisk Doxycyklin, lav dosis Supplerende antibiotisk behandling Kritiske reviews: Systemisk antibiotikum som supplement til konventionel behandling giver mere pochereduktion end denne behandling alene Både ved tandrodsrensning og kirurgi (Herrera et al., J Clin Periodontol 2002; 29 (S3): ) (Haffajee et al., Ann Periodontol 2003; 8: ) 13

14 Supplerende antibiotisk behandling Randomiserede kliniske studier: Amoxicillin og metronidazol som supplement til tandrodsrensning giver mere pochereduktion end tandrodsrensning alene Typisk 1 mm i pocher >6 mm (Griffiths et al., J Clin Periodontol 2011; 38: 43-49) (Guerrero et al., J Clin Periodontol 2005; 32: ) (Aimetti et al., J Clin Periodontol 2012; 39: ) (Silva et al., J Clin Periodontol 2011; 38: ) Dyrkning eller DNA-baseret test? DNA-baseret test giver bedre mulighed for relativt hurtigt og meget præcist at bestemme forekomsten af en lang række arter i en given prøve. MEN den DNA-baserede test giver næsten ingen oplysning om, hvilke antibiotika der kan hæmme den fundne mikroflora. Til det formål er anaerob dyrkning og resistensbestemmelse langt at foretrække. Kronisk parodontitis: Alfa og omega Regelmæssig kontrol 14

15 Klausens værktøjskasser Basiskassen: Pochemåler Røntgen Mellemrumsbørster Curette / ultralyd Receptblok Minimalt kirurgiudstyr 3 måneders indkald Klausens værktøjskasser HighTec-kassen: Elektronisk pochemåling Er:YAG-laser Airscaler (Cone Beam) Klausens værktøjskasser Specialistkassen: Regenerativ kirurgi Mikrokirurgi Resistensbestemmelse 15

16 Klausens værktøjskasser Skrotkassen: Panoramarøntgen Genetisk test Mikrobiologisk test Alle andre lasere end Er:YAG Fotodynamisk behandling Klorheksidingel Gingivektomiknive 16