Medicin specifikt målrettet behandling af ældre

Størrelse: px

Starte visningen fra side:

Download "Medicin specifikt målrettet behandling af ældre"

Victoria Lassen
7 år siden
Visninger:

Medicin specifikt målrettet behandling af ældre - udfordringer og muligheder med konkrete eksempler på medicin til behandling af natlig vandladning

1 Medicin specifikt målrettet behandling af ældre - udfordringer og muligheder med konkrete eksempler på medicin til behandling af natlig vandladning (nykturi) Jens Peter Nørgaard MD, DMSc Professor of Urology University of Aarhus and Ghent Executive Director Global Medical Affairs Urology Ferring Pharmaceuticals 1

2 INTERESSE KONFLIKTER Ansat som medicinsk direktør i Ferring Pharmaceuticals Adjungeret professor ved Institut for klinisk medicin V2 receptoren in health and disease Aarhus Universitet ulønnet Adjungeret Professor i Urologi LUTS dysfunctions functional urology Ghent University Belgium - ulønnet

3 OVERSIGT Problematikken med ældre frail Nycturi baggrund for behandling og desmopressin i behandlingen Ny formulering nye studier Godkendelse IRF rolle i rekommendationer

ÆLDRE Multisyge Multimedication Mange counfounding factors I bivirkninger Ingen specifikke krav til specielle undersøgelse I ældre ældre definitonene flytter sig Raske ældre Syge men

4 ÆLDRE Multisyge Multimedication Mange counfounding factors I bivirkninger Ingen specifikke krav til specielle undersøgelse I ældre ældre definitonene flytter sig Raske ældre Syge men velbehandlede ældre Syge men stabile behandlede ældre Ældre er ikke voksne I gængs forstand Nyt begreb: sund aldring Ingen incentives for medicinsk udvikling i ældre = ingen speciel focus på dette 4

5 PATIENTER I BEHANDLING MED DESMOPRESSIN Central Diabetes Insipidus spædbørn til ældre individuel dosering Coagulations defekter alle aldre individuel dosering Sengevædning BØRN µg Nykturi voksne og ældre kvinder 25µg mænd 50µg 5

6 BEHANDLING AF NATLIG POLYURIA VED SYMPTOMER PÅ NYKTURI Specific årsag medicinsk tilstand relateret til excessive natlig urin produktion den væsentligste årsagtil nykturi Påvirker søvnen, funktioner i dagstid, overordnet fysisk og mental velvære Underbehandlet og behandlet uden forskrifter specielt i ældre 6

7 % affected MERE END 1/3 AF VOKSNE (<40 ÅR) HAR NYKTURI EPIC study: survey of 19,165 adults in Europe and Canada void/night : 54.5% : 48.6% 2 voids/night : 24.0% : 20.9% 39 years years 60 years Females Males 13 17% younger people (<40 years of age) report 2 voids/night Irwin DE et al. Eur Urol

8 NYKTURI: PATHOPHYSIOLOGY " Otherwise healthy persons complaining of nocturia had a lack in increase of AVP at night resulting in NOCTURNAL POLYURIA SYNDROME " Asplund,

9 ØGET OFF LABEL BEHANDLING MED DESMOPRESSIN De svenske myndigheder opfordrer Ferring til at beskrive hvordan patienter med nykturi bør behandles med Desmopressin 9

10 NYKTURI: HYPPIGSTE SELV-RAPPORTEREDE ÅRSAG TIL SØVNFORSTYRRELSE % of self-reporting by causes of sleep disturbance Q: How often do the following disturb your sleep? n=1, years of age Bliwise DL et al. Sleep Med

11 NYKTURIA ER FORBUNDET MED SIGNIFIKANTE REDUKTIONER I 13/15 ASPEKTER 1 AF HR-QOL 2 HR-QoL: health-related quality of life n=3597 Finnish men and women p for trend * p < 0.05 ** p < *** p < HR-QoL, health-related quality of life 1. Sintonen H. Ann Med 2001;33: ; 2. Reprinted from Eur Urol, 57/3, Tikkinen KA et al., Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland, , Copyright 2010, with permission from Elsevier 11

12 JYLLANDSPOSTEN/VOXMETER

13 HOS PATIENTER MED >2 NYKTURI EPISODE HAR 80 %NATLIG POLYURI 20% (146) -NP +NP 80% (586) 14

14 NYCTURI SKYLDES HYPPIGST NATLIG OVERPRODUCTION AF URIN (NOCTURNAL POLYURIA) THE NOCTUPUS TRIALS 14

15 PRIMARY ENDPOINT ANTAL PATIENTER MED > 50% REDUCTION I ANTAL NATLIGE VANDLADNINGER Percentage of patients Desmopressin tablets Placebo 46%* 34%* 33%** 3% 7% 11% Male Female Male / female * p < (vs. placebo) ** p < (vs. placebo) Mattiasson 2002; Lose 2001; van Kerrebroeck

16 MINIMUM SERUM NARRIUM UNDER BEHANDLING SOM FUNCTION AF ALDER SAFETY POPULATION 150 Min. serum sodium during titration (mmol/l) Age (years) Non-hyponatr. male Non-hyponatr. female Hyponatr. male Hyponatr. female MIN/OCT/22FEB01/NaPlots.sas 16

17 DESMOPRESSIN BEHANDLING AF NYKTURI: RISIKO TABLET STUDIER Older (95% above 65 years of age) NOCTUPUS PROGRAMMET FØRTE TIL GODKENDELSE I PATIENTER UNDER 65 ÅR UDÆKKET BEHOV I ÆLDRE FØRTE TIL LAV DOSIS PROGRAMMET 17

18 DOSE SAMMENLIGNING MELT VERSUS TABLET TABLET µg MELT µg

19 NOCDURNA LAV-DOSIS PROGRAM Vil en lavere dosering resultere i acceptabel effekt og på samme tid minimere safety problematikken? Stratificeret protokol 50% af patienterne over 65 plus multipharmacy 19

20 THE REALITY: STUDY RESULTS ALL SUBJECTS Pbo N= μg N= μg N= μg N= μg N=146 Change from baseline % Responders 47% 47% 50% 53% 71% HN < 130 mmol/l HN < 125 mmol/l First sleep (min) ΔNoct diurese (ml)

21 RESULTATERNE IDENTISKE TIL NOCTUPUS Den effective dosis som tilfredsstiller begge endpoints Havde en uacceptabel safety (patienter over 65 år) Findes subgrupper hvor safety bliver acceptabel? 21

22 RESULTS - FEMALES Pbo 10 μg 25 μg 50 μg 100 μg N=66 N=73 N=65 N=71 N=66 Change from baseline % Responders 42% 56% 62% 59% 77% HN < 130 mmol/l HN < 125 mmol/l First sleep (min) ΔNoct diurese (ml)

23 RESULTS - MALES Pbo 10 μg 25 μg 50 μg 100 μg N=90 N=82 N=87 N=77 N=80 Change from baseline % Responders 50% 39% 41% 48% 65% HN < 130 mmol/l HN < 125 mmol/l First sleep (min) ΔNoct diurese (ml)

24 FEMALES > 50 YEARS Pbo 10 μg 25 μg 50 μg 100 μg N=90 N=82 N=87 N=77 N=80 Change from baseline % Responders 33% 54% 62% 57% 71% HN < 130 mmol/l HN < 125 mmol/l

CHANGE FROM BASELINE WITH NOCDURNA SIMILAR TO EARLIER TRIALS Desmopressin Placebo 1,6 100 µg-400 µg 10-100 µg 25 µg 50-75 µg 1,4 Mean

25 CHANGE FROM BASELINE WITH NOCDURNA SIMILAR TO EARLIER TRIALS Desmopressin Placebo 1,6 100 µg-400 µg µg 25 µg µg 1,4 Mean Reduction in Nocturnal Voids per Night 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 2A 3A 4A CS29 CS40 CS41 Earlier Clinical Trials with Tablet NOCDURNA 25

26 MONITORERINGS PLAN FOR SE-NATRIUM Blood Drawn Blood Drawn Blood Drawn Baseline Mo 1 Wk 1 (D4-D8) Baseline ALL patients should have normal sodium before starting NOCDURNA Patienter > 65 Week 1 (4-8 days after initiated treatment)) Month 1 Sodium <135 mmol/l at ANY time discontinue treatment 26

SE-NATRIUM EFTER MONITORERING Sodium (mmol/l) Kvinder Sodium (mmol/l) Mænd 155 150 145 140 135 130 125 120 155 150 145 140 135

27 SE-NATRIUM EFTER MONITORERING Sodium (mmol/l) Kvinder Sodium (mmol/l) Mænd <135 mmol/l With monitoring <135 mmol/l With monitoring

28 NOCDURNA LAV-DOSIS PROGRAM SVARET Vil en lavere dosering resultere i acceptabel effekt og på samme tid minimere safety problematikken? Stratificeret protokol 50% af patienterne over 65 plus multipharmacy JA Nykturi indikationen er godkendt i 111 lande NOCDURNA er godkendt i 31 lande 28

29 POPULATIONEN I KLINISKE UNDERSØGELSER 29

30 PATIENTER VI BEHANDLER I REAL LIFE 30

31 FORVENTET KLINISK EFFEKT FOR PATIENTER DER BEHANDLES MED NOCDURNA- VI BRUGER IKKE PLACEBO I DAGLIG PRAKSIS!! Response Rate 67% - 76% 17-25% increase in Sleep Quality Patient Perspective Expected Benefit Decrease in Nocturnal Voids (by X) Postponed 1 st Void by ~ Hours (Increase from 2 to 4 Hours) 31

32 HVAD ER RATIONELT? Det er IRF s samlede vurdering, at behandling med Nocdurna ikke kan anbefales til behandling af nykturi grundet idiopatisk natlig polyuri hos voksne, da effekten er for beskeden i forhold til pris og bivirkninger. Behandlingen kan overvejes afprøvet hos patienter, som ikke har responderet tilfredsstilende på livsstilsintervention omkring væskeindtag og vandladning i aftentimerne, men hvis der ikke ses klinisk relevant bedring inden for ca. 1 måned bør seponering overvejes. Ved behandling af specielt ældre bør Nocdurna foretrækkes frem for øvrige desmopressin-præparater grundet den lavere dosis. Nocdurna er ikke godkendt i USA (men i 31/111 andre lande) 32

33 DISKUSSION Visse fordele for industrien er indført for at præmiere pædiatriske undersøgelser - ikke for ældre Derudover ingen krav om specielle køns eller etnicitets undersøgelser one size fits all Meget få guidelines for medicinudvikling i ældre - som har det højeste medicin forbrug Hvordan identificeres risikogrupper? For mange hard endpoints lagt til grund for recommendationer (IRF) for lidt QoL eller health outcome research giver kredit efter godkendelser Placebo response er måske et godt sammenligningsgrundlag i regulatoriske sammenhænge men næppe i effektvurdering i real life det er ikke rationel farmakoterapi at udskrive placebo til patienter 33

34 DISKUSSION De nationale selskaber der udsteder rekommandationer bør inkludere mere klinisk vægt og vurdering af sekundære subjektive vurderinger af patienterne Spørg patienterne brug experterne og ikke mindst lad patienterne selv afgøre hvorvidt de ønsker en behandling som udskrives til dem i overenstemmelse med gældende label foreskrifter- Er en enkelt effektparameter relevant for klinisk effekt vurdering? Er placebo en relevant sammenligning her? Sund aldring er anderledes end hard effect endpoints måske? 34

35 THE IMPORTANCE OF SLEEP " If sleep does not serve an absolutely vital function, then it is the biggest mistake the evolutionary process ever made 1) " 1) Rechtschaffen. The Control of Sleep. In: Hunt, editor. Human Behaviour and its Control. Cambridge, MA: Schenkman;

36 36

Relaterede dokumenter

Ældre og medicin: vigtige forhold og forbehold

Opsummering Ældre og medicin: vigtige forhold og forbehold Ved vi nok om virkning af medicin til ældre mennesker? IRF s Stormøde 8. februar 2017 Bella Centeret IRF s Stormøde 2017 om ældre og medicin IRF