Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand

Transkript

1

2

3

4 Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat med stikord til hvilke overvejelser man som sundhedspersonale og kollega kan gøre sig ved utilsigtet hændelser. Se side 5 Miniguiden/ Folderen er uddybet i en retningslinje i Region Nordjylland på følgende links: Utilsigtet hændelse - omsorg for patienter og pårørende Utilsigtet hændelse - omsorg for personale SPOT-kortet, som er en enkelt side hvor der kan noteres omkring en utilsigtet hændelse i de vigtigste detaljer, hvor der på et andet tidspunkt indrapporteres til DPSD. Kortet anvendes regionalt i Region Nordjylland. Se side 7 Lav den gerne om og brug ideen, og del den med andre, så den hele tiden bliver udviklet. S Stedet (sygehus, afdeling, hvor i afdelingen) P Patienten (køn, alder, patienttype etc.) O Observation og analyse (hændelsens forløb, konsekvens, årsager, forslag til hvordan gentagelse kan undgås) T Tidspunkt og dato (hændelsestidspunkt og dato) Dansk Selskab for Patientsikkerhed en varm anbefaling af deres læringssæt, som er nemme at gå til i praksis og meget anvendelige til oplæg og diskussion på f.eks. personalemøder og temadage. De er gode til at sætte gang i diskussioner i forhold til problemstillinger i dagligdagen. Se på følgende links: Ved behov for yderligere information er i velkommen til at kontakte mig på masb@rn.dk Mange hilsner og god fornøjelse med det videre arbejde Marianne Bovard Sygehus Himmerland 1

5 Rapportering af hændelsen til Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hændelsen rapporteres så hurtigt som muligt. Formålet med rapporteringen er læring, og der er ingen sanktioner ved at rapportere en hændelse. Klik ind på eller ikonet på skrivebordet og rapporter hændelsen Relevante retningsgivende dokumenter i PRI Klager - information til patienter og pårørende vedr. patientforsikringen og patientklagenævnet Klager - indsendelse og opfølgning Klager over service fra patienter og pårørende Utilsigtet hændelse - omsorg for patienter og pårørende Utilsigtet hændelse - omsorg for personale Utilsigtet hændelse omsorg for patienter, pårørende og personale Relevante links Sygehus Himmerland Højgårdsvej 11 Stolbjergvej Farsø 9500 Hobro Tlf.: Fax: Iben Lundager Kvalitetskoordinator Marianne Sigrid Bovard, kvalitetskonsulent September 2010

6 Formål At give personalet redskaber til at kunne håndtere udførelsen af den rette omsorg for patient og pårørende, der har været udsat for en utilsigtet hændelse. Overvejelser i situationen Når en utilsigtet hændelse indtræffer, er den primære opgave at få situationen stabiliseret, så en eventuel skade på en patient behandles så hurtigt og effektivt som muligt og skadens omfang begrænses. Afdelings-/afsnitsledelsen eller ansvarshavende er ansvarlig for at vurdere, hvorvidt en patient og dennes pårørende bør informeres, hvis de har været udsat for en utilsigtet hændelse. Vurderingen afhænger af, om den utilsigtede hændelse har haft eller vil få konsekvenser for patienten. Alle samtaler med patienter og pårørende baseres på forståelse, medfølelse og anerkendelse. Orientering til patienten og evt. de pårørende Det er vigtigt at anerkende, at patienten har grund til at være utilfreds og ked af det og ligeledes tilkendegive overfor patienten, at man også selv beklager forløbet og undskylder. Patienter og evt. pårørende skal informeres om deres rettigheder i form af klageog erstatningsmuligheder. I PRI findes Sygehus Himmerlands instrukser for interne og eksterne klager. Opfølgende tiltag Formålet med opfølgningen er dels at høre patientens oplevelse af hændelsen og dens betydning, og dels at orientere om sygehusets udredning af hændelsen - herunder at videreformidle hvordan sygehuset vil drage læring af hændelsen og dermed kan forebygge lignende hændelser i fremtiden. Rammer for information og samtale Det kan være vanskeligt at skabe en dialog i en situation, hvor følelser som svigt, tab af tillid og vrede kan være i spil - vær derfor bevidst om valg af rammer for kommunikationen. Utilsigtet hændelse - omsorg for personale At hjælpe personale med at håndtere de reaktioner, der kan opstå efter at have været involveret i en utilsigtet hændelse. Overvejelser i situationen Afdelings-/afsnitsledelsen skal klart og tydeligt støtte og bakke personalet op i forbindelse med en utilsigtet hændelse. Den involverede medarbejder kan have behov for omsorg fra både ansvarlig leder samt kollegaer. Umiddelbart efter hændelsen Når situationen er stabiliseret efter en utilsigtet hændelse, skal der hurtigst muligt drages omsorg for den involverede medarbejder. Der skal laves en Arbejdsskadeanmeldelse Opfølgende tiltag Reaktionerne på at have været involveret i en utilsigtet hændelse vil både være afhængig af den involverede person, omfanget og karakteren af hændelsen. Der vil derfor også kunne være behov for støtte og opbakning i den efterfølgende periode. Åbenhed er den bedste forebyggelse mod traumatisering. Det er vigtigt at skabe et miljø, hvor der kan tales åbent om frygt og angst for ikke at kunne løse en opgave fagligt forsvarligt. Nærmeste leder følger op på hændelsen og vurderer, om den involverede eller evt. andre medarbejdere har brug for at få hændelsen yderligere bearbejdet. Det vurderes, om en erfaren kollega skal være til stede, første gang den involverede medarbejder står i en lignende situation. Kollegaerne har et medansvar for at tage kontakt til den involverede kollega og evt. stille sig til rådighed ift. at tale om hændelsen.

7 SPOT på UTH Stedet sygehus, afdeling, hvor i afdelingen Patienten køn, alder, patienttype etc. Observation og analyse hændelsens forløb, konsekvens, årsager, forslag til hvordan gentagelse undgås Tidspunkt og dato hændelsestidspunkt og dato Udarbejdet af Kvalitetskoordinator Iben Lundager 2009