Træningscenter Øst og Vest

Transkript

1 Træningscenter Øst og Vest Træningsområdet kvalitetsstandarder m.v. baggrund/indledning genoptræning rehabilitering bassintræning information om transport/befordring, m.v. snitflader feb Revideret: /32

2 Indledning. Sundhedsloven, som trådte i kraft den 1. januar 2007, fastlægger, at de kommunale myndigheder har ansvaret for borgernes genoptræning efter udskrivning fra sygehus. Derudover fastlægger loven, at det er regionens ansvar, at borgere med lægefagligt begrundet behov for genoptræning får udarbejdet en genoptræningsplan, inden de udskrives fra sygehus. Det er herefter de kommunale myndigheders ansvar at effektuere og følge op på genoptræningsplanerne. Ud over de borgere, som bliver udskrevet fra et sygehus, vil der være andre borgere, som har brug for genoptræning og vedligeholdelsestræning. Det er ligeledes den kommunale myndigheds ansvar at afdække og imødekomme sådanne behov (servicelovens 86). Efter 1. januar 2007 har den kommunale myndighed ansvaret for den samlede træningsindsats for borgerne. På træningsområdet er det kommunalpolitikernes opgave at fastlægge serviceniveauet og rammerne for opgavens løsning (budget, normering, fysiske rammer og faciliteter). Træningsindsatsen kan ses i forhold til 4 grupper af borgere: 1. Borgere med en genoptræningsplan efter udskrivning fra sygehus (Sundhedsloven). 2. Borgere som ikke har været indlagt, men alligevel har et genoptræningsbehov (Serviceloven). 3. Borgere med behov for vedligeholdende træning for at bevare en given funktionsevne eller for at undgå/udskyde sygehusindlæggelse (Serviceloven). 4. Borgere med behov for forebyggende indsats for at undgå tab af funktionsevne og behov for pleje og praktisk bistand (Serviceloven) Den kommunale myndighed har forsyningsansvaret, men har ikke pligt til selv at være leverandør på alle områder. På træningsområdet er det væsentligt at påpege, at - genoptræning skal være tilstrækkelig og af høj faglig kvalitet - den skal tilbydes i et sammenhængende patientforløb - planlagt træning har en direkte sammenhæng med en grundig vejledning og information, herunder forventninger til borgerens indsats og smertemestring m.v. - træning tilpasses den enkelte borger individuelle forløb, - træning skal igangsættes så hurtigt som muligt - træning skal tilrettelægges fleksibelt ofte flere gange om dagen, i eget hjem, i et områdecenter o.l. - transport til/fra træning kan være problematisk Revideret: /32

3 er som udgangspunkt gratis, men der kan blive en udgift i forbindelse med transport til træning samt køb af træningsredskaber. Denne redegørelse indeholder Norddjurs kommunes kvalitetsstandarder på træningsområdet. Kvalitetsstandarderne er en generel serviceinformation til kommunens borgere om hvilken træning, de kan forvente fra Plejeområdets træningsafdeling. Kvalitetsstandarderne har til formål: At synliggøre kommunens serviceniveau på træningsområdet At synliggøre borgernes rettigheder og pligter At skabe realistiske forventninger til kommunens serviceniveau Kvalitetsstandarderne beskriver Norddjurs kommunes serviceniveau på træningsområdet og beskriver således de kommunale ydelser på træningsområdet. Kommunen skal mindst èn gang om året revidere kvalitetsstandarderne. Der har ikke tidligere været udarbejdet kvalitetsstandarder for Norddjurs kommunes træningsområde. Der er udarbejdet kvalitetsstandarder for følgende ydelser: efter Sundhedsloven 140 efter servicelovens 86 stk. 1 efter servicelovens 86 stk. 2 Døgnrehabilitering efter sundhedslovens 140 og servicelovens 86 stk. 1 Bassintræning efter sundhedslovens 140 og servicelovens 86 stk. 1 og 2. Information om transport/befordringsgodtgørelse, frit valg, klage m.v. Herudover er der udarbejdet en oplisning/beskrivelse af fortolkningen mellem specialiseret og almindelig træning. Endelig er der lavet et snitfladekatalog for genoptræning af børn og gym-obs. På Plejeområdets vegne John Andreasen Plejechef Revideret: /32

4 efter Sundhedsloven 140 Hvad er ydelsens lovgrundlag? Sundhedsloven Sundhedsloven fastsætter følgende: 140. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Stk. 2. Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud m.v. i henhold til anden lovgivning. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning i henhold til stk. 1 ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Stk. 4. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om patienternes mulighed for at vælge mellem genoptræningstilbud. Hvilke behov dækker Hvad er formålet med Målrettet og tidsbegrænset genoptræning. Formålet med ydelsen er at sikre en målrettet, sammenhængende og effektiv indsats for borgere, der har behov for genoptræning efter udskrivelse fra sygehus. Ydelsen tilrettelægges på baggrund af en genoptræningsplan, borgerens ressourcer, individuelle mål og aktive medvirken. Hvem kan modtage Borgere der efter udskrivelse fra sygehuset har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Revideret: /32

5 Hvilke aktiviteter indgår i Ved opstart udarbejdes en målrettet individuel handleplan sammen med borgeren. I ydelsen indgår ergo - og fysioterapeutisk træning, som efter en terapeutfaglig vurdering skønnes nødvendig for gennemførelse af genoptræningsforløbet. sigter mod at styrke borgerens sundhedsmæssige funktionsevne på kropsniveau, aktivitetsniveau og deltagelsesniveau. en kan indeholde: På kropsniveau: Kropsbevidsthed, kondition, balance, muskelstyrke, ledbevægelighed, udholdenhed og koordination. Træning af mentale funktioner såsom opmærksomhed, koncentration, hukommelse, erkendelse og kommunikation. Aktivitetsniveau: Træning af daglige funktioner (ADL-træning). Skriftlig og mundtlig kommunikation. Instruktion og træning i brug af hjælpemidler. Deltagelsesniveau: Støtte til opbygning af netværk og motivere til at deltage i fritidsaktivitet. Træning i daglige sociale færdigheder og strukturering af hverdagen. Ydelsen indeholder: Undersøgelse, test, målsamtale, rådgivning og vejledning af borgeren. Vejledning af pårørende. Undervisning og vejledning af medarbejdere med henblik på, at disse kan videreføre genoptræningsforløbet. Dokumentation. Ydelsen kan sammensættes af flere tilbud: Individuel træning. Holdtræning. Instruktion til selvtræning. Hjemmetræning. Overordnet tilrettelægges træningen, så der arbejdes forebyggende og sundhedsfremmende. Hvilke aktiviteter indgår ikke i sydelser, der kræver et samtidigt eller tæt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Revideret: /32

6 sydelser, der af hensyn til borgerens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Ydelsens omfang i Træningscenter Øst og Vest:, der foregår i træningscenter: en foregår fortrinsvis i dagtimerne. en foregår maximalt 3 gange om ugen, men behovet vurderes altid individuelt. en vurderes løbende, og revurderes senest efter 2 måneder., der forgår i hjemmet: en foregår i dagtimerne. en foregår maximalt 2 gange om ugen, men behovet vurderes altid individuelt. en vurderes løbende, og revurderes senest efter 10 besøg. i træningscenter og i eget hjem kan kombineres, dog kan borgeren kun modtage 4 ergo- og fysioterapeutiske ydelser om ugen. Kombineres træningstilbuddet revurderes forløbet senest efter 2 måneder. Tildeling af antallet af ydelser vil afhænge af diagnose, kompleksitet og borgerens evne til selvtræning. Vejledende tidsforbrug for individuel ergo- og fysioterapeutisk træning er ca. 45 minutter. Vejledende tidsforbrug for holdtræning er 2 gange om ugen i maximalt 3 måneder. sforløbet kan ophøre, hvis borgeren ikke holder de aftaler, der er lavet i handleplanen. Er der valgmulighed m.h.t. til leverandør? Revideret: Ja. Borgere der har et lægefagligt behov for genoptræning efter udskrivning fra et sygehus, jf. genoptræningsplan herom, har ret til at vælge mellem de genoptræningstilbud, som bopælskommunen har etableret ved egne institutioner eller som bopælskommunen yder via en eller flere leverandører på grundlag af særlig aftale. Borgere der har et lægefagligt behov for genoptræning efter udskrivning fra et sygehus, har desuden ret til at vælge 6/32

7 genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner. Borgere har derimod ikke ret til at vælge genoptræningstilbud, som andre kommuner tilbyder egne borgere via en eller flere leverandører på grundlag af særlig aftale herom. Hvem leverer Hvad koster det? Træningsområdet i Norddjurs kommune varetager selv opgaven og har på nuværende tidspunkt ikke lavet aftaler med andre leverandører. Som hovedregel er genoptræningstilbuddet gratis. Indgår en aktivitet i træningen betales for evt. materialeforbrug. Hvordan kommer man til og fra træningscentrene? Som hovedregel skal borgeren selv sørge for transport til og fra træningscentret. Kørsel til genoptræning ydes efter sundhedsloven 172 ud fra en individuel vurdering. Se serviceinformation om transport til borgere. Hvad er kommunens kvalitetsmål? At hospitalet udleverer information om det frie valg sammen med genoptræningsplanen til borgeren senest ved udskrivelsen. Kopi af genoptræningsplanen sendes til træningscentret samt til borgerens egen læge. At hospitalet udleverer det af Norddjurs kommune udfærdigede brev, der informerer borgerne om muligheden for at vælge mellem fagligt relevante genoptræningstilbud. At det valgte genoptræningssted senest 3 hverdage efter modtagelsen af en genoptræningsplan kontakter borgeren med henblik på tilrettelæggelse af det videre genoptræningsforløb for at sikre kontinuitet og sammenhæng. At genoptræningen iværksættes hurtigst muligt og senest 14 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen eller ved det tidspunkt for opstart af træning, der er gengivet i genoptræningsplanen. Ved modtagelsen af genoptræningsplanen vurderes det individuelt om borgeren har et akut behov for genoptræning og disse prioriteres først. At der ved opstart af træning informeres om kommunens kvalitetsstandarder. At borgerne får den aftalte træning. Der kan forekomme Revideret: /32

8 aflysninger ved ferie, sygdom og kursus. At aflyser borgeren selv tilbydes ikke anden træning. Hvordan følges op på Ved hjælp af brugerundersøgelser evt. stikprøvevis. Revideret: /32

9 efter Serviceloven 86 stk. 1 Hvad er ydelsens lovgrundlag? Hvilke behov dækker Hvad er formålet med Serviceloven 86 stk. 1 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse. Målrettet og tidsbegrænset genoptræning til borgere, der oplever en funktionsnedsættelse efter sygdom, der ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse. At borgeren med en målrettet træningsindsats opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne. Dette gælder såvel bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt som socialt for derved at kunne opnå at leve et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. Ydelsen tilrettelægges på baggrund af borgerens ressourcer, individuelle mål og aktive medvirken. Træningen tilrettelægges, så der arbejdes forebyggende og sundhedsfremmende. Hvem kan modtage Der vil typisk være tale om ældre borgere, der efter sygdom, som ikke er behandlet i sygehusregi, er midlertidigt svækkede. Der kan også i begrænset omfang være tale om andre voksne borgere, der har komplekse problemstillinger og derfor har behov for et helhedstilbud. Træningstilbuddet tildeles efter en konkret individuel vurdering. Det er en forudsætning, at borgeren er motiveret eller kan motiveres for genoptræning for at genvinde mistede færdigheder. Personer under 18 år med et genoptræningsbehov, som ikke kan dækkes efter anden lovgivning, skal tilbydes et træningstilbud fra kommunen efter Servicelovens 11 stk. 3 eller 52 stk. 3, nr. 10. Revideret: /32

10 Hvilke aktiviteter indgår i Ved opstart udarbejdes en målrettet individuel handleplan sammen med borgeren. I ydelsen indgår de trænings- og aktivitetstilbud, som efter en faglig vurdering skønnes nødvendig for gennemførelse af genoptræningsforløbet. sigter mod at styrke borgerens sundhedsmæssige funktionsevne på kropsniveau, aktivitetsniveau og deltagelsesniveau. en kan indeholde: På kropsniveau: Kropsbevidsthed, kondition, balance, muskelstyrke, ledbevægelighed, udholdenhed og koordination. Træning af mentale funktioner såsom opmærksomhed, koncentration, hukommelse, erkendelse og kommunikation. Aktivitetsniveau: Træning af daglige funktioner (ADL-træning) Skriftlig og mundtlig kommunikation. Instruktion og træning i brug af hjælpemidler Deltagelsesniveau: Støtte til opbygning af netværk og motivere til at deltage i fritidsaktivitet. Træning i daglige sociale færdigheder og strukturering af hverdagen. Ydelsen indeholder: Undersøgelse, test, målsamtale, rådgivning og vejledning af borgeren. I forbindelse med et træningsforløb kan der vurderes og ansøges om hjælpemidler og laves en forflytningsbeskrivelse, som er relevant for træningsforløbets gennemførelse. Vejledning af pårørende. Undervisning og vejledning af medarbejdere med henblik på, at disse kan videreføre genoptræningsforløbet. Dokumentation. Ydelsen kan sammensættes af flere tilbud: Individuel træning. Holdtræning. Instruktion til selvtræning. Hjemmetræning. Overordnet tilrettelægges træningen, så der arbejdes Revideret: /32

11 forebyggende og sundhedsfremmende. Hvilke aktiviteter indgår ikke i Ydelsens omfang? Der er ikke tale om et tilbud som henhører under behandling hos en privat praktiserende fysioterapeut. i Træningscenter Øst og Vest:, der foregår i træningscenter: en foregår fortrinsvis i dagtimerne. en foregår maximalt 3 gange om ugen, men behovet vurderes altid individuelt. en vurderes løbende, og revurderes senest efter 3 måneder., der forgår i hjemmet: en foregår i dagtimerne. en foregår maximalt 2 gange om ugen, men behovet vurderes altid individuelt. en vurderes løbende, og revurderes senest efter 10 besøg. i træningscenter og i eget hjem kan kombineres, dog kan borgeren kun modtage 4 ergo - og fysioterapeutiske ydelser om ugen. Kombineres træningstilbuddet vurderes forløbet senest efter 2 måneder. Tildeling af antallet af ydelser vil afhænge af diagnose, kompleksitet og borgerens evne til selvtræning. Vejledende tidsforbrug for individuel ergo- og fysioterapeutisk træning er ca. 45 minutter. Vejledende tidsforbrug for holdtræning er maximalt 2 gange om ugen i 3 måneder. Er der valgmulighed mht. til leverandør? Hvem leverer Hvad koster det? Nej. Træningsområdet i Norddjurs Kommune varetager opgaven. Som hovedregel er genoptræningstilbuddet gratis. Indgår en aktivitet i træningen betales for evt. materialeforbrug. Hvordan kommer man til og fra træningscentrene? Som hovedregel skal borgeren selv sørge for transport til og fra træningscentret. Revideret: /32

12 Hvad er kommunens kvalitetsmål? At en borger eller dennes pårørende ved behov for genoptræning kan henvende sig til Træningscenter Øst eller Vest. At genoptræningscentret kan modtage henvisning fra hjemmeplejen, praktiserende læger, visitator, forebyggende medarbejdere, terapeut og andre relevante institutioner. At genoptræningsstedet senest 3 hverdage efter modtagelsen af henvisningen kontakter borgeren med henblik på tilrettelæggelse af det videre genoptræningsforløb. At genoptræningen iværksættes hurtigst muligt og senest 4 uger efter modtagelse af henvisning. Kan træningen ikke umiddelbart iværksættes, skrives borgeren på en venteliste, som løbende prioriteres efter opgavens kompleksitet og tyngde. At der ved opstart af træning informeres om kommunens kvalitetsstandarder. At borgerne får den aftalte træning. Der kan forekomme aflysninger ved ferie, sygdom og kursus. At aflyser borgeren selv tilbydes ikke anden træning. Hvordan følges op på ydelsen Ved hjælp af brugerundersøgelser evt. stikprøvevis. Revideret: /32

13 Vedligeholdelsestræning efter Serviceloven 86 stk. 2 Hvad er ydelsens lovgrundlag? Hvilke behov dækker Hvad er formålet med Serviceloven 86 stk. 2 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. Hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykosociale færdigheder. Formålet med træning er med en målrettet indsats at forhindre funktionstab og fastholde den nuværende funktionsevne. Vedligeholdelsestræning omfatter vedligeholdelse af såvel fysiske som psykosociale færdigheder. At borger, som har eller er i risiko for at få begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. Ydelsen tilrettelægges på baggrund af en henvisning, borgerens ressourcer, individuelle mål og aktive medvirken. Træningen tilrettelægges, så der arbejdes forebyggende og sundhedsfremmende. Hvem kan modtage Målgruppen er alle personer, som vurderes at have behov for vedligeholdelsestræning på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Vedligeholdelsestræning omfatter også træning af personer med kroniske lidelser, i det omfang disse personer har brug for en individuel træningsindsats med henblik på at kunne vedligeholde fysiske, psykiske og sociale færdigheder. Revideret: /32

14 Hvilke aktiviteter indgår i Ved opstart udarbejdes en målrettet individuel handleplan sammen med borgeren. I ydelsen indgår de trænings - og aktivitetstilbud, som efter en faglig vurdering skønnes nødvendig for gennemførelse af forløbet. Vedligeholdende træning sigter mod at styrke borgerens sundhedsmæssige funktionsevne på kropsniveau, aktivitetsniveau og deltagelsesniveau. F.eks. træning der fremmer: På kropsniveau: Kropsbevidsthed, kondition, balance, muskelstyrke, ledbevægelighed og koordination. Træning af mentale funktioner såsom erkendelse, opmærksomhed, koncentration og hukommelse. Aktivitetsniveau: Træning af daglige funktioner (ADL-træning) Skriftlig og mundtlig kommunikation. Instruktion og træning i brug af hjælpemidler Deltagelsesniveau: Støtte til opbygning af netværk og motivere til at deltage i fritidsaktivitet. Træning i daglige sociale færdigheder og strukturering af hverdagen. Ydelsen indeholder: Undersøgelse, test, samtale, rådgivning og vejledning af borgeren. I forbindelse med et træningsforløb kan der vurderes og ansøges om hjælpemidler og laves en forflytningsbeskrivelse, som er relevant for træningsforløbets gennemførelse. Vejledning af pårørende. Undervisning og vejledning af medarbejdere med henblik på, at disse kan følge op på træningsforløbet. Dokumentation. Ydelsen kan sammensættes af flere tilbud: Individuel træning Holdtræning. Instruktion til selvtræning. Hjemmetræning. Hvilke aktiviteter indgår ikke i Ydelsens omfang? og behandling. Vedligeholdelsestræning i Træningscenter Øst og Vest: Revideret den /32

15 Vedligeholdelsestræning, der foregår i træningscenter: Vedligeholdelsestræning foregår fortrinsvis i dagtimerne. Vedligeholdelsestræning foregår maximalt 2 halve dage om ugen, hvor der kan modtages flere ydelser samme dag. Behovet for vedligeholdelsestræningen sker altid efter en konkret og individuel vurdering. Vedligeholdelsestræning vurderes løbende, og revurderes senest efter 3 måneder i de individuelle forløb og 12 måneder i de forskellige holdtilbud eksempelvis de psyko/sociale tilbud. Vedligeholdelsestræning, der forgår i hjemmet: Vedligeholdelsestræning foregår i dagtimerne. Vedligeholdelsestræning foregår maximalt 1 gang om ugen, men behovet vurderes altid individuelt. Vedligeholdelsestræning vurderes løbende, og revurderes senest efter 10 besøg. Vedligeholdelsestræning i træningscenter og i eget hjem kan kombineres. Vejledende tidsforbrug for individuel ergo- og fysioterapeutisk træning er ca. 45 minutter. Vejledende tidsforbrug for holdtræning er enten 1 gang om ugen over 5 måneder eller 2 gange om ugen i 3 måneder. Pauseperioden efterfølgende skal være på minimum 3 måneder. Tildeling af individuelle vedligeholdende forløb kan maximalt ske 2 gange årligt. Det samme gælder for diagnosehold. Borgere, der tidligere har været på f.eks. et ryghold eller et osteoporosehold, tilbydes i stedet for et nyt holdtilbud, en enkelt gangs genopfriskning af øvelser. Er der valgmulighed mht. til leverandør? Hvem leverer Hvad koster det? Hvordan kommer man til og fra træningscentrene? Nej Træningsområdet i Norddjurs Kommune varetager opgaven. En afgørelse om kommunalt træningstilbud efter servicelovens regler giver borgeren ret til et vederlagsfrit tilbud om træning. Borgeren skal betale for evt. materialeforbrug, der indgår i træningen. Som hovedregel skal borgeren selv sørge for transport til og fra træningscentret. Revideret den /32

16 Hvad er kommunens kvalitetsmål? At en borger eller dennes pårørende ved behov for vedligeholdelsestræning kan henvende sig til Træningscenter Øst eller Vest. At træningscentret kan modtage henvisning fra hjemmeplejen, praktiserende læger, visitator, forebyggende medarbejdere, terapeut og andre relevante institutioner. At træningsstedet senest 3 hverdage efter modtagelsen af henvisningen kontakter borgeren med henblik på tilrettelæggelse af det videre træningsforløb. At vedligeholdelsestræning iværksættes hurtigst muligt og senest 6-8 uger efter modtagelse af henvisning. Kan træningen ikke umiddelbart iværksættes, skrives borgeren på en venteliste, som løbende prioriteres efter opgavens kompleksitet og tyngde. At der ved opstart af træning informeres om kommunens kvalitetsstandarder. At borgerne får den aftalte træning. Der kan forekomme aflysninger ved ferie, sygdom og kursus. At aflyser borgeren selv tilbydes ikke anden træning. Revideret den /32

17 Døgnrehabilitering efter Sundhedsloven 140 og Serviceloven 86 stk. 1. Hvad er ydelsens lovgrundlag? Sundhedsloven. Sundhedsloven fastsætter følgende: 140. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Stk. 2. Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud m.v. i henhold til anden lovgivning. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning i henhold til stk. 1 ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Stk. 4. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om patienternes mulighed for at vælge mellem genoptræningstilbud. Serviceloven 86 stk. 1 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse. Hvilke behov dækker Målrettet og tidsbegrænset genoptræning til: borgere med en genoptræningsplan efter udskrivelse fra sygehus borgere, der oplever en funktionsnedsættelse efter sygdom, der ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse. Revideret den /32

18 Hvad er formålet med Rehabilitering er en bevidst, målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelig begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består at en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Hvem kan modtage Borgere i Norddjurs kommune, som er berettiget til et genoptræningstilbud efter Serviceloven 86 stk. 1 eller Sundhedsloven 140. Borgere, som er lægeligt færdigbehandlet i hospitalsregi, men som har behov for yderligere genoptræning. Borgere, som har oplevet et tab af funktionsevne i forhold til tidligere livsform pga. sygdom eller anden hændelse. Hvilke aktiviteter indgår i Ved opstart udarbejdes en målrettet individuel handleplan sammen med borgeren. I ydelsen indgår: ergo - og fysioterapeutisk træning sygeplejeopgaver som efter en faglig vurdering skønnes nødvendig for gennemførelse af genoptræningsforløbet. sigter mod at styrke borgerens sundhedsmæssige funktionsevne på kropsniveau, aktivitetsniveau og deltagelsesniveau. en kan indeholde: På kropsniveau: Kropsbevidsthed, kondition, balance, muskelstyrke, ledbevægelighed, udholdenhed og koordination. Træning af mentale funktioner såsom opmærksomhed, koncentration, hukommelse, erkendelse og kommunikation. Aktivitetsniveau: Træning af daglige funktioner (ADL-træning). Skriftlig og mundtlig kommunikation. Instruktion og træning i brug af hjælpemidler. Revideret: /32

19 Deltagelsesniveau: Støtte til opbygning af netværk og motivere til at deltage i fritidsaktivitet. Træning i daglige sociale færdigheder og strukturering af hverdagen. Ydelsen indeholder: Undersøgelse, test, målsamtale, rådgivning og vejledning af borgeren. Vurdering af behov for hjælpemidler og forflytningsbeskrivelser. Vejledning af pårørende. Undervisning og vejledning af medarbejdere med henblik på, at disse kan følge op på genoptræningsforløbet. Dokumentation. Ydelsen kan sammensættes af flere tilbud: Målsætningssamtale. Individuel træning. Instruktion til selvtræning. Udskrivningssamtale. Hjemmebesøg. Overordnet tilrettelægges træningen, så der arbejdes forebyggende og sundhedsfremmende. Hvilke aktiviteter indgår ikke i Ydelsens omfang? sydelser, der kræver et samtidigt eller tæt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. sydelser, der af hensyn til borgerens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Der er ikke tale om et tilbud, som henhører under behandling hos en privat praktiserende fysioterapeut. Døgnrehabilitering på Hedebo-Centret i Grenå og på Bakkely i Gjesing. Forløbet bliver afgrænset til en periode, der fastsættes ved opstart. Typiske vil der som start blive tildelt 3 ugers ophold. Der afholdes målsamtale i løbet af de første 4 hverdage efter opholdets start. Senest efter 14 dage indlæggelse evalueres rehabiliteringsmuligheden tværfagligt. Revideret: /32

20 Opholdet kan max. strække sig over 3 måneder. På Hedebo-Centret tilbydes der træning 2 gange om dagen i hverdagen den ene gang ved terapeut den anden gang ved plejepersonale, der har kompetencer i rehabilitering. På Bakkely tilbydes træning 1 gang om dagen ved terapeut. Plejepersonalet kan udover dette i nogen udstrækning, alt efter tyngden af øvrige borger på afdelingen, følge op på et udleveret øvelsesprogram. Ved afslutning af opholdet afholdes en tværfaglig udskrivningssamtale. Vurderes det relevant vil der blive foretaget et hjemmebesøg inden udskrivelse. Mål- og udskrivningssamtale afholdes altid tværfagligt og sammen med borgerne og evt. pårørende. Er der valgmulighed mht. til leverandør? Hvem leverer Hvad koster det? Ja. Borgere der har et lægefagligt behov for genoptræning efter udskrivning fra et sygehus, jf. genoptræningsplan herom, har ret til at vælge mellem de genoptrænings-tilbud, som bopælskommunen har etableret ved egne institutioner eller som bopælskommunen yder via en eller flere leverandører på grundlag af særlig aftale herom. Borgere der har et lægefagligt behov for genoptræning efter udskrivning fra et sygehus, har desuden ret til at vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner. Borgere har derimod ikke ret til at vælge genoptræningstilbud, som andre kommuner tilbyder egne borgere via en eller flere leverandører på grundlag af særlig aftale herom. Træningsområdet i Norddjurs kommune varetager selv opgaven. Taksten for et døgnrehabiliteringsophold reguleres løbende i henhold til Norddjurs kommunes takser på plejeområdet og dækker kost, tøjvask og rengøringsmidler. Indgår en aktivitet i træningen betales for evt. materialeforbrug. Hvordan kommer man til og fra træningscentrene? Som hovedregel skal borgeren selv sørge for transport til og fra træningscentret. Revideret: /32

21 Kørsel til genoptræning ydes efter sundhedsloven 172. Se serviceinformation om transport til borgere. Hvad er kommunens kvalitetsmål? At hospitalet udleverer information om det frie valg sammen med genoptræningsplanen til borgeren senest ved udskrivelsen. Kopi af genoptræningsplanen sendes til træningscentret samt til borgerens egen læge. At hospitalet udleverer det af Norddjurs kommune udfærdigede brev, der informerer borgerne om muligheden for at vælge mellem fagligt relevante genoptræningstilbud. At det valgte genoptræningssted senest 3 hverdage efter modtagelsen af en genoptræningsplan kontakter borgeren med henblik på tilrettelæggelse af det videre genoptræningsforløb for at sikre kontinuitet og sammenhæng. At vi overholder den i Sundhedsaftale mellem Norddjurs kommune og Region Midtjylland angivne varslingsfrist. At genoptræningen iværksættes hurtigst muligt og senest 14 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen eller ved det tidspunkt for opstart af træning, der er angivet i genoptræningsplanen. Ved modtagelsen af genoptræningsplanen vurderes det individuelt, om borgeren har et akut behov for genoptræning og disse prioriteres først. At genoptræningscentret kan modtage henvisning fra hjemmeplejen, praktiserende læger, visitator, forebyggende medarbejdere, terapeut og andre relevante institutioner. At der ved opstart af træning informeres om kommunens kvalitetsstandarter. At borgerne får den aftalte træning. Der kan forekomme aflysninger ved ferie, sygdom og kursus. At aflyser borgeren selv tilbydes ikke anden træning. Revideret: /32

22 Bassintræning efter Sundhedsloven 140 og Serviceloven 86 stk. 1 og 2 Hvad er ydelsens lovgrundlag? Sundhedsloven. Sundhedsloven fastsætter følgende: 140. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Stk. 2. Kommunalbestyrelsens indsats efter stk. 1 tilrettelægges i sammenhæng med de kommunale træningstilbud m.v. i henhold til anden lovgivning. Stk. 3. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning i henhold til stk. 1 ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Stk. 4. Indenrigs- og sundhedsministeren fastsætter nærmere regler om patienternes mulighed for at vælge mellem genoptræningstilbud. Serviceloven 86 stk. 1 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse. 86 stk. 2 Kommunalbestyrelsen skal tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. Revideret: /32

23 Hvilke behov dækker Målrettet og tidsbegrænset genoptræning og vedligeholdelsestræning i bassin til: borgere med en genoptræningsplan efter udskrivelse fra sygehus borgere, der oplever en funktionsnedsættelse efter sygdom, der ikke behandles i tilknytning til sygehusindlæggelse. borgere som vurderes at have behov for vedligeholdelsestræning på grund af nedsat fysisk funktionsevne. Hvad er formålet med Formålet med et træningsforløb i varmtvandsbassinet er, at borgeren skal kunne profitere af det varme vands specielle egenskaber. Varmtvandsbassinet benyttes primært som et middel, når det ikke er muligt at komme igennem med anden træning eller hvor det er det middel, der muliggør en hurtigere restitution/rehabilitering. Udover dette henvises til formålet beskrevet i kvalitetsstandarder for genoptræning og vedligeholdelsestræning. Hvem kan modtage Hvilke aktiviteter indgår i Borgere i Norddjurs kommune, som er berettiget til et genoptræningstilbud efter Serviceloven 86 stk. 1 og 2 eller Sundhedsloven 140. Ved opstart udarbejdes en målrettet individuel handleplan sammen med borgeren, samt en bassincheckliste. Checklisten udarbejdes for at sikre vandkvalitet og hygiejne. I ydelsen indgår det træningstilbud, som efter en faglig vurdering skønnes nødvendig for gennemførelse af et genoptrænings- eller vedligeholdelsesforløb. I ydelsen indgår desuden hjælp til af- og påklædning samt hjælp til blive vasket. Der vil altid være personale tilstede i bassinområdet for at overholde sikkerhed omkring bassinet. Træning sigter mod at styrke borgerens sundhedsmæssige funktionsevne på kropsniveau, aktivitetsniveau og deltagelsesniveau. Træningen kan indeholde: På kropsniveau: Kropsbevidsthed, kondition, balance, muskelstyrke, 23

24 ledbevægelighed, udholdenhed og koordination. Aktivitetsniveau: Mundtlig kommunikation. Instruktion og træning i brug af hjælpemidler Deltagelsesniveau: Støtte til opbygning af netværk og motivere til at deltage i fritidsaktivitet. Ydelsen indeholder: Undersøgelse, test, målsamtale, rådgivning og vejledning af borgeren. Dokumentation. Ydelsen kan sammensættes af flere tilbud: Individuel træning. Instruktion til selvtræning. Holdtræning. Hvilke aktiviteter indgår ikke i Ydelsens omfang? sydelser, der kræver et samtidigt eller tæt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. sydelser, der af hensyn til borgerens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Der er ikke tale om et tilbud som henhører under behandling hos en privat praktiserende fysioterapeut. Træning i varmtvandsbassin: Træningen foregår på Hedebo-Centret, Træningscenter Øst: Træningen foregår i dagtimerne. Er der tale om genoptræning, kan den foregå maximalt 2 gange om ugen, og er det vedligeholdelsestræning, kan der tilbydes maximalt 1 gang om ugen, men behovet vurderes altid individuelt. Er der tale om genoptræning vurderes behovet for antal besøg individuelt og efter et fagligt skøn, og revurderes senest efter 3 måneder. Tilbud om vedligeholdelsestræning i bassinet er et 5 6 måneders forløb om året. Ved særlige behov som f.eks. kroniske lidelser med mange smerter kan der revurderes i forhold til en forlængelse af tilbuddet. Træning i bassin og træning i træningssalen kan kombineres, dog kan borgeren kun modtage 4 ergo - og fysioterapeutiske ydelser om ugen. 24

25 Kombineres træningstilbuddet vurderes forløbet senest efter 3 måneder. Tildeling af antallet af ydelser vil afhænge af diagnose, kompleksitet og borgerens evne til selvtræning. Vejledende tidsforbrug for hold er minutter. For den individuelle træning er tidsrammen ca. 45 minutter. De nævnte tider er den direkte tid i vandet, dertil kommer tid brugt til af- og påklædning. Er der valgmulighed mht. til leverandør? Hvem leverer Hvad koster det? Hvordan kommer man til og fra træningscentrene? Nej. Træningsområdet i Norddjurs kommune varetager selv opgaven. Taksten for et træningsforløb i bassin reguleres løbende i henhold til Norddjurs kommunes takser på plejeområdet. Som hovedregel skal borgeren selv sørge for transport til og fra træningscentret. Kørsel til genoptræning ydes efter sundhedsloven 172. Se serviceinformation om transport til borgere. Hvad er kommunens kvalitetsmål? At der altid forligger en lægehenvisning, da der kan være kontraindikationer for bassintræning. At der ved opstart af træning informeres om kommunens kvalitetsstandarder og bassincheckliste. At de lovmæssigt forskrevne hygiejne- og sikkerhedsregler på bassinområdet overholdes. At borgerne får den aftalte træning. Der kan forekomme aflysninger ved ferie, sygdom og kursus. At aflyser borgeren selv tilbydes ikke anden træning. 25

26 Information om frit valg, befordring, klage m.v. Informationsbrev vedr. almindelig ambulant genoptræning Du har fået udleveret din personlige genoptræningsplan. Hvis du har givet tilsagn hertil, er genoptræningsplanen også sendt til den kommune, hvor du bor og til din egen læge. Tilbud om genoptræning Senest 3 hverdage efter din kommune har modtaget din individuelle genoptræningsplan, vil du blive kontaktet af din bopælskommune. Din kommune vil orientere dig om, hvilken genoptræning den kan tilbyde dig ud fra din genoptræningsplan og kommunens serviceniveau. en er gratis. Frit valg Der er frit valg på genoptræningsområdet. Det betyder, at du selv kan vælge i hvilken kommune og institution din genoptræning skal finde sted. Hvis du vælger en anden kommune end din bopælskommune, skal du være opmærksom på, at der vil være begrænsninger i befordringsgodtgørelsen. Andre kommuner kan dog af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage borgere, der ikke bor i egen kommune. Hvis du ønsker at benytte en anden kommunes tilbud, skal du hurtigst muligt efter udskrivning fra sygehus tage kontakt til din egen bopælskommune. Du skal her oplyse i hvilken kommune og institution du ønsker genoptræning. Din kommune vil herefter tage kontakt til den ønskede kommune med henblik på det videre forløb. Efter aftale med dig videresender bopælskommunen din genoptræningsplan til den valgte kommune. Befordring eller befordringsgodtgørelse Når du skal til genoptræning er der faste regler for, hvornår du har ret til at blive kørt, hvornår du kan få udbetalt kørselsgodtgørelse, og hvornår du selv må betale for kørsel Reglerne er fastsat i lovgivningen. Her står, at kan du selv, så skal du selv sørge for kørsel. Du har mulighed for kørsel eller befordringsgodtgørelse ud fra følgende retningslinjer: Du kan få befordringsgodtgørelse, hvis: du er pensionist (gælder ikke efterløn) din helbredstilstand udelukker befordring med offentligt transportmiddel afstanden til genoptræningsstedet overstiger 50 km. Det er en betingelse, at udgiften til billigste offentlige transport er mindst 60 kr. og for pensionister mindst 25 kr. Du kan blive kørt, hvis du på grund af helbredet ikke kan tage offentlig transport. Befordring aftales med din bopælskommune. Hvis du vælger et genoptræningssted i en anden kommune, er din bopælskommune alene forpligtet til at yde befordringsgodtgørelse svarende til det, du vil være berettiget til, hvis du havde valgt det genoptræningssted, som bopælskommunen ville henvise dig til. 26

27 Klageadgang Du har mulighed for at klage over de sundhedsfaglige vurderinger og afgørelser, der træffes i forbindelse med vurdering af dit genoptræningsbehov. Det kan f.eks. være i tilfældet af, at lægen vurderer, at du ikke har behov for genoptræning efter udskrivning fra sygehus, og du dermed ikke modtager en genoptræningsplan. I de tilfælde skal du klage til Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Sundhedsvæsenets Patientklagenævn Frederiksborggade 15, 2. sal 1360 København K Telefon: Klager over serviceniveauet; herunder ventetider, organiseringen og omfanget af genoptræningen, sendes til den kommune, der yder genoptræningen. Klager over afgørelser om træning/rehabilitering. Skal indbringes direkte for Det Sociale Nævn. Klage over befordringen, befordringsgodtgørelsen eller afslag på befordring skal sendes til din bopælskommune. Alle plejeområdets afgørelser er vedlagt en klagevejledning. Kommunal kontakt Hvis du ønsker at kontakte din hjemkommune, kan du finde navn og telefonnummer på kontaktpersonen/kontaktafdelingen i din genoptræningsplan. Med venlig hilsen Norddjurs Kommune 27

28 Specialiseret og almindelig træning, snitflader m.v. Kun vejledende ikke aftalt endeligt på plads. Ambulant genoptræning opdeling af specialiseret og almindelig ambulant genoptræning Region Midtjylland og kommunerne i regionen har besluttet, at der udarbejdes en samlet liste for hele regionen, som skal danne udgangspunkt for, hvad der er specialiseret og almindelig ambulant genoptræning. Der skal dog altid tages udgangspunkt i de enkelte patienter, når det vurderes, om den ambulante genoptræning er specialiseret eller almindelig ambulant. Afkrydsningen er vejledende og udtryk for følgegruppens konsensus. Lokalt kan der forekomme divergerende måder for opgavernes varetagelse, fx. : vil man på afdelinger med landsdelsfunktion kunne have flere komplicerede patientforløb og som således vil være specialiseret genoptræning vil der kunne forekomme lokale aftaler om opgavevaretagelse som fraviger skemaet vil der kunne forekomme projektforløb ligeledes med en opgavevaretagelse, som afviger fra skemaet. Det skal tilstræbes, at der foregår en koordinering af indsatsen på genoptræningsområdet mellem de tre sektorer sygehus, kommune og praksissektor som har patienter til genoptræning. skal ydes på et sygehus, hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. skal endvidere ydes på et sygehus, hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi (Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus, 2, stk. 4). Den regionale følgegruppe for genoptræningsområdet får til opgave at ajourføre listen. 28

29 NEUROLOGI Diagnose Bemærkninger Beskrivelse af indsats Region splan Ingen GOP Spec. Alm. Apopleksi Enkelte genoptræningsforløb kan kræve specialiseret genoptræning. Diagnosticering, vurdering, kontrol samt revurdering. Traumatisk hjerneskade Der er få patienter i kommunalt regi. Initielt kan enkelte patientforløb for Diagnosticering, vurdering, kontrol samt revurdering. denne patientgruppe være specialiseret ALS Patienter får hjælp af udgående teams. Hospitalerne har konsulentfunktion i Diagnostisering, vurdering, kontrol samt revurdering genoptræningsforløbet. Vedligeholdelse som vederlagsfri fysioterapi. DS Vedligeholdelse som vederlagsfri fysioterapi. Diagnostisering, vurdering, kontrol samt revurdering Parkinson Vedligeholdelse som vederlagsfri fysioterapi. Diagnostisering, vurdering, kontrol samt revurdering Polyradikullit Polyneuropati Diagnostisering, vurdering, kontrol samt revurdering Para/tetraplegi Diagnostisering, vurdering, kontrol samt revurdering REUMATOLOGI Diagnose Bemærkninger Beskrivelse af indsats Alle gigtlidelser Rygpatienter Bindevævs lidelser Tværfaglig intervention og undervisning af nydiagnostiserede patienter Akut rygambulatorium: højtspecialiseret opgave, som kræver tværfagligt team. Afprøvning af skinner, hvor der skal ske specialfremstilling og ledaflastning, herunder vejledning i hjælpemidler Individuel behandling Gigtskole Diagnosticering, vurdering, kontrol samt revurdering. Diagnosticering, vurdering, kontrol samt revurdering. Region Ingen GOP splan Spec. Alm. INTERN MEDICIN Diagnose Bemærkninger Beskrivelse af indsats Region splan Ingen GOP Spec. Alm. Osteoporose Nogle kronikerforløb vil være en tværfaglig specialiseret opgave. Diagnosticering, vurdering, kontrol samt revurdering. Diabetes Patientskole KOL Hjerte Fordelingen af opgaver følger SundhedsStyrelsens anbefalinger Diagnostisering, vurdering, kontrol samt revurdering, let KOL, svær KOL Diagnostisering, vurdering, kontrol samt revurdering, fase I og II, fase III Diagnose Bemærkninger Beskrivelse af indsats Region splan 29

30 Geriatri Udredning, vurdering af funktionsevne, mestringsevne og parakliniske undersøgelser foregår som en tværfaglig teamfunktion. Træning som del af udredning og diagnosticering. Ingen GOP Spec. Alm. Onkologi Gynækologi ORTOPÆDKIRURGI Diagnose Bemærkninger Beskrivelse af indsats Region splan Ingen GOP Spec. Alm. Canser inkl. Herunder cancer mammae Tværfaglig vurdering Kirurgi Vurdering af nervelæsioner, stramhed i væv Lymfødembehandling Lymfødemkontrol Paliative forløb Stråleskader Lymfødembehandling, vævsbehandling og kontrol Vurdering Lymfødembehandling, vævsbehandling og mundstimulering Diagnose Bemærkninger Beskrivelse af indsats Decensus opererede patienter Inkontinens patienter Underlivs smerter Graviditetsbetingede bækkensmerter Komplicerede fødsels læsioner Patientgruppen stiller mange spørgsmål, som kræver specialviden. Individuelt tilpassede informationer, relateret til operation / lægelig behandling. Individuelle forløb Region Ingen GOP splan Spec. Alm. Patientgruppen stiller mange spørgsmål, som kræver specialviden. Hold Tværfaglig udredning til endeometriose, sent erkendte følselslæsioner og vaginisme Patienter med komplekse smertetilstande omhandlende psykosomatiske og seksuelle problemstillinger samt patienter med endeometriose, sent erkendte følselslæsioner og vaginisme Komplicerede tilfælde der kræver en tværfaglig indsats. Det komplicerede billede af symptomer afhjælpes med en tværfaglig indsats omkring bækkenbundsfunktionen, genoptagelse af seksualliv og vitalisering af arvæv. Smertebehandling m.m. Smertebehandling m.m. Led i behandling. Diagnose Bemærkninger Beskrivelse af indsats Region splan Ingen GOP Spec. Alm. Hoftealloplastik Yngre hoftedysplasipatienter vil typisk have behov for specialiseret Præoperativ instruktion og postoperativ kontrol genoptræning Suturering af Postoperativ kontrol meniskskader Hoftefraktur Postoperativ kontrol U.E. multi ligament skade U.E. ligament skader starter som specialiseret Postoperativ kontrol og kan overgå til almindelig Postoperativ kontrol 30

31 U.E. fraktur U.E. amputationer ACL Skulder og albue alloplastik Skulder og albue frakturer samt kapsel- og ligamentskader og rekonstruktioner Hånd: Ukomplicerede Hånd: Komplicerede Rygopererede patienter. Diskusprolaps Ryg: Deseopererede Idrætsklinik - Skadepatienter Postoperativ kontrol Protesetilpasningsperioden Specialiseret genoptræning på Gangskolen i Hammel : Komplikationerne ved Diagnostisering, vurdering, kontrol samt det individuelle patientforløb afgør hvor revurdering opgaven placeres. : Disse forløb kan starte Vurdering, instruktion og postoperativ specialiseret og derefter overgå til kontrol almindelig. : Komplikationerne ved Vurdering, instruktion og postoperativ det individuelle patientforløb afgør hvor kontrol opgaven placeres. Ukomplicerede forløb, hvor hovedparten ikke har gennemgået operation. Komplicerede forløb, hvor hovedparten har gennemgået operation. Eksempler. Reumakirurgiske patienter; hånd og underarm. Sene-, nerve- og ligemantskader. Protesekirurgiske patienter; hånd og underarm. Operation efter medfødt defekt i håndeller underarm. Stivgøring af led i hånd eller underarm. Vurdering af behov for genoptræning (ofte egen træning) Vurdering, kontrol og revurdering Ryghold Første (12) uger er en del af genoptræningen specialiseret. Derefter almindelig genoptræning : Komplikationerne ved det individuelle patientforløb afgør hvor Diagnostisering, vurdering, kontrol samt revurdering opgaven placeres O.E. amputation Knæalloplastik Acebabulum- Præoperativ instruktion og postoperativ osteotomi kontrol. Multitraumer Kan starte genoptræning som Postoperativ kontrol specialiseret og overgå til almindelig NB: Børneområdet skal drøftes i RM (skemaet er fra Region Syddanmark) ikke aftalt endeligt på plads. vejledende. Børn Diagnose Bemærkninger Beskrivelse af indsats Neurologiske problemstillinge Andre børn Ortopædkirurgiske problem år Udredning, vurdering og kontrol kontinuerligt af tværfagligt team Opfølgende træning initieres under Opfølgende træning. sundhedsloven, for derefter at blive Opfølgende træning til botox varetaget under andre lovgivninger. behandling, baclofenpumper og selektiv Opfølgende træning initieres under sundhedsloven, for derefter at blive varetaget under andre lovgivninger. Foddeformiteter, fx pes equino varus, vetical talus, calcaneo valgus, dorsal rihzotomi. Screening, udredning, vurdering Opfølgende træning Region Ingen GOP splan Spec. Alm. 31

32 stillinger. Gigt metatarus varus. Torticollis congenita, tumor m. sternocleido-mastoideus Calvé Legg Perthes Arthrogryposis multiplex congenital Obstetriske plexus brachialis læsioner Scoliosis ideopatiak Myelomeningosels Behandling Kontrol Vurdering, udredning, diagnosticering 32