A-kursus for almen medicin

Transkript

1 A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme

2 A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme 60 år speciallæge i oto-, rhino-laryngologi siden 1981, i egen enkeltmandspraksis i Odense siden Klinisk uddannet i Sønderborg, Augustenborg og Odense. Lektor siden 1984 på Syddansk Universitet, censor i faget til embedseksamen, gæsteforelæser ved Århus universitet. Underviser i D.A.D.L., A-kursister, 12-mandsforeninger og på tyske ugekurser i rhinokirurgi. Forfattet temahæfte i Pfizer+, arrangerer indenlandske og internationale symposier, er UEMS-repræsentant, bestyrelser: DOP, FAHO. I fritiden aktiv i LIONS, Odense forenede Skydeselskab. Firmarelationer: Shering-Plough, Pfizer, Nycomed

3 Øre-næse-halssygdomme De små mørke hullers speciale Pandelampe og vinklede instrumenter er uundværlige ved undersøgelse og behandling af øre-, næse- og halssygdomme. Syns-, lys- og handleakse skal være sammenfaldende.

4 A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Program : Cerumen og den eksterne otitis Tympanogrammet Mellemøresygdomme herunder flåd d fra øret Rhino-sinuitis Cavum oris,, Pharynx og Larynx Ydre hals

5 Øre-næse-halssygdomme Cerumen og ekstern otit. (ørevoks og øregangseksem)

6 Cerumen og ekstern otit Cerumen er forskellig til forskellig tid hos personen, personer imellem og racer imellem Farven, konsistens og duft varierer Alt er normalt Må ikke stinke og flyde Eksem er en kronisk hudlidelse Konstant eller perioder Provokerende faktorer, allergener? Kløe, smerte Punkt, hævelse, h Tørt, vådtv

7 Cerumen og ekstern otit Forebyggelse: Undgå fugt og kemiske stoffer Ikke selv rense ører eller klø mekanisk Hold øregangen åben, (spiseolier) Ørevoksopløsnendesnende midler, pas på! p Høreapparat! Svømning? mning?

8 Cerumen og ekstern otit Skylning af cerumen med 37 grader vand. Evt. cerumenopløsning sning. Skylning af eksem-ører: 10% sprit eller Klorhexidinacetat 0,02 %, Ved perforation/dræn n det samme. Husk sprit svier. (ligesom Ciflox) Hjemmeskylning: fysiologisk saltvand

9 Ekstern otit Forebyggelse: Oprens tørt t og med synets hjælp, kontrollér r efter Hold øregangen smidig, (spiseolier) Desinficerende kortisonholdige øredråber

10 Ekstern otit Den akutte exacerbation: HTP/Sofradex Sofradex/Ciflox (sprit) mèche ved akut opblussen Mèchebehandlig,, antibiotika, fungicider V-penicillin, (obs. rosen, erysipilas) Henvis evt. til otolog til videre behandling

11 Cerumen og ekstern otit Henvis til otolog hvis: Radikalcavitet/øreanamnese Langvarigt, behandlingssvigt Meget hævet h øregang Hyppige recidiver Komplicerende lidelser, diabetes, malign sygdom og immuninkompetence

12 Trommehindesygdomme Den akutte bulløse myringit Pludselige voldsomme smerter oftest i forbindelse med forkølelse Feber og vandigt flåd Trommehinden er ildrød d med blærer Tympanometri er næsten n normal Kun let høretabh retab Detumescentiae, analgetica,, paracentese

13 A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Tympanogrammet

14 Det normale mellemøre Mellemøret luftfyldt de første f 3 døgnd Periodisk væske v det 1. leveår r normalt Væske findes altid op til ca. 4 uger efter akut otit

15 Tympanogrammet E. Vol. Børn < 1 og voksne < 2 cm3

16 Tympanogrammet Lægeforeningen har udgivet denne lille bog. Hvis I finder den, er den læseværdig. Speciallægerne Jens Georg Hansen, AP og Jens Ulrik Felding har skervet om det i Månedskr Prakt Lægegern: okt. 2000, 78; s og og i Ugeskr Læger 27. marts 2000 s Det sidste sammen med prof. Jørgen Lous

17 Det normale tympanogram Det normale tympanogram med top omkring 0-markeringen. Ipsilateralt optaget markeret med rødt for lyden og dermed optagelsen sker i hø. øre og blåt markerende lyden er i ve. øre. Øregangsvolumen er normalt < 1,0 hos børn og < 2,5 cm3 hos voksne målt fra probespids til ressonans punkt. Compliance = elasticitet, toppunkt viser trykket I dpa Stapediusreflekserne, de er svære, glem dem derfor!

18 Tympanogrammet Barn 2 år Barn Hø. s. tympanogram er fladt og ve. s. er også fladt 1. Hvad siger tympanogrammet? 2. Hvad kan forskellen skyldes?

19 Tympanogrammet Barn 2 år Hø. s. tymp. er flat og ve. s. er også flat 1. Hvad siger tympanogrammet? 2. Hvad kan forskellen skyldes? Svar: På hø. øre har pt. væske i mellemøret I ve. øre er der enten en trommehindeperf. eller et dræn

20 Tympanogrammet Voksen Er dette et normalt tympanogram?

21 Tympanogrammet Voksen Er dette et normalt tympanogram? Svar: Ja, det er normalt selv om det har en stor elasticitet

22 Tympanogrammet Sygehistorie: 25-årig mand lige komet hjem fra ferie, hvor han har dykket. Er generet af ve. s. lette smerter, hørenedsættelse og har haft men intet flåd fra ve øre. Tidl. ØNH-rask 1. Hvad viser tympanogrammet? 2. Hvad forventer I at se ved otoskopien? 3. Hvilke råd skal pt. have?

23 Tympanogrammet Sygehistorie: 25-årig mand lige komet hjem fra ferie, hvor han har dykket. Er generet af ve.s.hørenedsættelse og har haft lette smerter men intet flåd fra ve øre. Tidl. ØNH-rask 1. Hvad viser tympanogrammet? 2. Hvad kan I se ved otoskopien? 3. Hvilke råd skal pt. have? 1: Ve s perf. 2: trommehindehul, 3: ikke vand i øret og husk ulykkesforsikringen!

24 Tympanogrammet Barn 1: Hvad viser dette tympanogram? 2: Er det et normalt tympanogram? 3: Hvorfor er der forskel på hø og ve øre?

25 Tympanogrammet Barn 1: Hvad viser dette tympanogram? 2: Er det et normalt tympanogram? 3: Hvorfor er der forskel på hø og ve øre? 1: Der er neutralt tryk men der har for nylig været en ve s mellemørebetændelse. 2: Ja, det er et normalt tympanogram. 3: Hørelsen vil være normal men der kan være trykfornemmelse i øret

26 Spørgsm rgsmål l og kommentarer P A U S E

27 A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Mellemøresygdomme Flåd d fra øret

28 Mellemørets sygdomme Alle mellemøretilstande menes i dag at være v forårsaget rsaget af tuba-dysfunktion og derfor betragtes de som komplikationer: Akut undertryk Viral infektion Bakteriel infektion Allergi (< 4%)

29 Mellemørets sygdomme Den akutte serøse otit Pludselige voldsomme smerter oftest i liggende stilling (om natten) Ingen feber eller almen påvirkningp virkning Trommehinden er ildrød d men uden blære Tympanometri er normal Intet høretabh retab Detumescentiae, analgetica,, paracentese

30 Trommehindesygdomme Den akutte purulente otit Pludselige voldsomme smerter oftest i forbindelse med forkølelse Feber med eller uden flåd Trommehinden er blegrød Tympanometri viser overtryk Konduktivt høretab Detumescentiae, analgetica, V-penicillin 50 mg/kg/døgn gn Paracentese, dræn, adenotomi

31 Den akutte purulente otit Varer tilstanden >1-2 2 døgn d eller begyndende almen påvirkning p sås V-penicillin 50 mg/kg/døgn. gn. Ved spontan perforation ingen behandling kun observation. Hørenedsættelse varer op til en måned. m Kontrol efter 1 måned. m

32 Otitis media secretorica Væske i mellemøret Prævalens: ca. 80 % af alle førskolebf rskolebørnrn Følge efter hyppig eller langvarig forkølelse Udvikles over lang tid drænis nisættelser om året, (næsthyppigste OP, hyppigste i GA i verden)

33 Otitis media secretorica symptomer Hørenedsættelse Balanceforstyrrelse Søvnforstyrrelse Trivselsforstyrrelse (Både pt. og familie)

34 Otitis media secretorica symptomer Hæmmet sproglig udvikling Sproget går g r tilbage Indhentes senere uden seq. ved - behandling Isolerer sig fra fællesaktiviteter f (det kloge barn) Ophævet miljøhørelse (< 40 db)

35 Otitis media secretorica Diagnose Anamnesen Otoskopi: Rosa retraheret trommehinde Siegels tragt: Nedsat bevægelighed Tympanometri: Flade kurver, vigtig! Audiogrammet: Konduktivt (bas) tab OAE: mangler/nedsat

36 Otitis media secretorica Behandling Intensiv afventen under observation måneder. m Tympanometrimåling ling/måned! Fysiologisk saltvand i næsen, n Rhinett Detumescentia Otovent eller Valsalva Panodil til natten (20-30 mg/kg) Paracentese/ LASER/ tubulation Adenotomi Lokal kortikosteroid?

37 Otitis media secretorica Behandling i mellemtiden? Kosttilskud Mælkefri diæt Kiropraktor Zoneterapeut Heilpraktiker

38 Otitis media secretorica Komplikationer Hensyntagen til det åbnede mellemøre Tilstopning af drænet Flod fra mellemøret, ekstern otit Drænudst nudstødelse delse med recidiv af væskenv Dræn n i mellemøret

39 Otitis media secretorica Senkomplikationer Myringosclerose = Kalk i trommehinden Atrofisk område i trommehinden Trommehindeperforationen Hørenedsættelse påp 3 db Cholesteatomudvikling

40 Flåd/bl d/blødning dning fra øret Cerumen Ekstern otit Granulerende myringit Bulløs myringit Mellemørebet rebetændelse: - spontan perforeret - kronisk mellemørebet rebetændelse - drænbehandling Otorrhoe efter traume

41 Trommehindeperforation Spontan (efter purulent otit) Efter drænbehandling Traumatisk (Barotraume( Barotraume, Valsalva, Næsepudsning, slag, ørerensning,, svejseglød Specielle sygdomme (TB)

42 Flåd d fra øret, behandling Se an en dag eller to Smalspektret-bredspektret penicillin Ciprofloxacin/Fluconazol Saltvandsskylning 37 grader varmt Ved kendt perf.. eller ved dræn Ciprofloxacin øjedr././-øredr.. (cave( Ciflox gr. sprit 9 %) Henvis til ørelæge, (specielt ved blødning)

43 A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Rhino-sinuitis Cavum oris,, pharynx og larynx Ydre hals

44 Næsen Anatomi og funktioner

45 Næsen frontalt

46 Næsen sagitalt

47 Er det det vigtigste ved næsen? Det kosmetiske?

48 Nej!!!!!! og atter Nej!!!!!! Er det det vigtigste ved næsen? Det kosmetiske?

49 Næsens funktioner

50 Øre-næse-halssygdomme GOMERA Epistaksis og Rhino-sinuitis

51 EPISTAKSIS Komprimer i 10 minutter Afkøl med is over glabella og i mundhulen Send videre ved fortsat blødning

52 EPISTAKSIS Kaustik og forreste pakning Bagerste tamponade

53 Septumhæmatom matom

54 Rhino-sinuitis Definition: Irritations- eller infektionstilstand kronisk eller periodisk i næse n og bihuler. Typer: (catarrhalia)) akut sinuitis, allergisk (15%) og non-allergisk (30%), kronisk sinuitis, vasomotorisk rhinitis (utæt t slimhinde)

55 Rhininitis Symptomer: Nys Løb Kløe Tilstopning

56 Rhininitis behandling Saltvand: lav selv eller håndkh ndkøb Detumescentiae Acetyl-salisylsyre Varme Sygemelding Antibiotika virker ikke, (virusbetinget)

57 Rhino-sinuitis Symptomer: Nys Løb Kløe Tilstopning Smerter, ansigt og tændert Feber

58 Rhino-sinuitis Den akutte sinuit

59 Rhino-sinuitis Den akutte sinuitit Når r pat. siger det! Ømhed af tænder, t ved foroverbøjning C-reaktivt protein (Crp( Crp.) Ultralyd-scanning Rtg. hhv. CT-scanning Punktur (ørel( relæge)

60 Rhino-sinuitis Undersøgelser: Anamnesen med arbejde og medicamina Rhinoskopi (otoskopet) Nasalsmear (eosinophili) Priktest (inhalations-allergener) allergener)

61 Akut Rhino-sinuitis V-penicillin/? Behandling: Detumescentiae/saltvand Varmebehandlinger Sygemelding i 14 dage? Kæbehulepunktur/dræn/F.E.S n/f.e.s (OP)

62 Den akutte rhino-sinuitis Recidiverende tilfælde lde Saltvandssnusning (>4 TILFÆLDE/ LDE/ÅR) Lokal kortisonbehandling Rtg./CT-scanning Drænbehandling/F.E.S.

63 Rhino-sinuitis Den kroniske sinuitit Rhino-sinuitsymptomer i > 2 månederm Udredning for irritanter Rtg./CT-scanning Saltvandssnusninger (ikke detumescentiae) Lokale kortikosteroider F.E.S.

64 Kronisk Rhino-sinuitis Behandling: Saltvands-snusning snusning,, (1 tsk salt til ½ l vand) Detumescentiae, (børnestyrke?) Lokale kortikosteroider Ipratropium (Atrovent) Kirurgi, (punktur, FES, Luc-Caldwell Caldwell)

65 Behandling af børn: Lokal kortison ved rhinit og astma kan medføre forbigående systemisk påvirkning herunder lavere vækst Der er ikke vist vækstproblemer ved langtidsbehandling.. (Lav( complians?) Der er i korttidsstudier med høj complians vist væksthæmning: : 1 1,51 1,5 cm. Værst ved tørstofbehandling. Kontoller vækst og minimer behandlingen!

66 Lokal kortison ved rhinit og astma medfører ikke systemisk påvirkning herunder lavere vækst Arne Høst. Længdevækst hos børn I astmabehandling. Ugeskr Læger 2006; 168: 883 Pedersen S E, Bisgaard,, H, Schiøtz PO. Ingen risiko for osteoporose og væksthæmning ved inhalationssteroidbehandling af astmabørn rn. Ugeskr Læger 2005; 167: 2005 Gradman J og Wolters OD. Længdevækst hos børn, der har astma og er I behandling med inhalerede glukokortikoider. Ugeskr Læger 2006; 168: 885

67 Evidens i literaturen for brugen af detumescentiae i behandlingen af (kronisk)) rhino.-sinuitis? Nej!

68 Evidens i literaturen for brugen af antibiotika i behandlingen af (kronisk)) rhino-sinuitis? Nej!

69 Evidens i literaturen for at bruge steroider i behandlingen af kronisk rhino-sinuitis? Nej

70 Steroider i behandlingen af kronisk rhino-sinuitis: Langtidsbivirkninger Intranasale steroide ikke beskrevet Per os velbeskrevet Intramuskulært ikke beskrevet

71 Rhino-sinuitis Nasal polypose Årsager ukendte, (svampe, indsnævring) Ses ved alle former for rhino-sinuit Konstant næsetn setæthed thed og flåd Systemisk kortison Samtidig start af lokalsteroid, spray/dråber Polypektomi F.E.S.

72 CT-scanning coronal af bihulerne 1. Skævt næseseptum 2. Slimhindepuder i sin. maxillares 3. Hypertrofi af concha media sin. 4. Luft i sin. ethmoidales

73 Ethmoiditis hos barn påp 1 år

74 Spørgsm rgsmål l og kommentarer P A U S E

75 A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Program : Cavum oris Pharynx Larynx Ydre hals

76 Cavum oris Brug stålspatel til at inspicere I mund og svælg I stedet for træspatlen: AP svar på oblaten!

77 Cavum oris

78 Cavum oris Læberne: Ranula,, herpes, cancer Tandstatus: Protese, implantater Slimhinden: Signaler om brug/misbrug Den hårde h gane, Torus,, spalte Tungen: Husk dens kanter (cancer), facikulationer. Mundbund: Spytkirtlernes gange, palpèr for sten og us.. tyggemuskler, (hovedpine)

79 Cavum oris Ranula

80 Pharynx

81 Pharynx Ganen inklusive drøbel, (ødem=snorken( dem=snorken), kort gane, (åbent( snøvl), -spalte Tonsillejer, størrelsen, rrelsen, proppe, belægninger, cancer, chanker Svælgets bagvæg, g, granulationer og atrofi

82 Pharynx Fif: Hold et spejl under næsen n påp pt. mens han taler. Det afslører åbent snøvl Brugen af en metalspatel giver bedre oversigt ved en vanskelig undersøgelse Ved livlige svælgreflekser: galpe

83 Pharynx Akut tonsillitis: Rødme og diffust ødem af svælget, ingen uvulaødem eller deviation, lidt større ve tonsil, gullige belægninger intet krater.

84 Tonsillitis, andre Vincents angina, (ulcero( ulcero-membranacea) Den kroniske tonsillit Mononucleose,, (universel( lymfesygdom) Absces,, (peritons( peritons.. pharyngeal, hypopharyngeal,, epiglottis) Cancer

85 Juvenile papilomer i larynx Vortevirus Hæshed/stridor Kirurgi Laser Stor recidivtilbøjelighed Svinder spontant

86 Noduli plicae vocales Voldsom eller forkert stemmebrug Akut overbelastning Talepædagog Kirurgi

87 Oedema Reincke Diplofon hæshed Kun hos rygere Mest kvinder Kirurgi Kun recidiv ved fortsat rygning

88 Cancer plica vocalis dx Rygning, alkohol Oftest mændm Biopsi Stråler Ved recidiv kirurgi Ved at ændre sig til laserkirurgi

89 Hoved-halscancer Behandlingsfølger lger Stivhed af vævetv vet Voldsom mundtørhed Svampeinfektioner Hæshed Globulus Oesophagusstemme Stemmeapparat Kronisk angst

90 Globulus Definition: Fornemmelse af klump, tør t r plet, hår h r eller segt slim, der er der ved synkning og ikke forsvinder Pt. lider altid af cancrofobi Vi samarbejder altid om denne patient

91 Globulus Årsager i: Næse og rhinopharynx: Nasal hypereaktivitet og allergi Slimhindesvulst Hypertrofi af concha inferior Polypper i næsenn Rhinopharyngitis chronica

92 Globulus Årsager i: Cavum oris og pharynx: Dårlig mundhygiejne Tandproteser Candida (efter antibiotika, asthmaspray) Lang uvula (snorkere) Tonsilhypertrofi Spytcyster/tumorer

93 Globulus Årsager i: Hypopharynx og larynx: Tungetonsilhypertrofi Hypopharyngitis chronica Cyster i vallecula og epiglottis samt sinus piriformis.

94 Globulus Årsager: Larynx og ydre hals: Reinckeødemer (rygere) Kronisk laryngitis Tumorer Struma og struma sequelae Efter svælg lg-/halsindgreb

95 Øre-næse-halssygdomme Ydre Hals Lymfeknudestationerne Medfødte dte tilstande Thyreoidea

96 Samspil Almen Praksis/Otologi Knude påp halsen m. sternocleidomastoideus

97 Øre-næse-halssygdomme Ydre Hals Den mediane halscyste

98 Øre-næse-halssygdomme Ydre Hals Den laterale halscyste

99 TAK FOR JERES AKTIVE MEDVIRKEN!!!

100 A-kursus for almen medicin Øre-næse-halssygdomme Ekstraprogram : Svimmelhed Audiologi Tinnitus

101 Balancens opretholdelse

102 Den svimle Patient Aldring BPPN: de løse l stens sygdom Vertigo epidemica Mb. Meniére Sudden deafness Andre

103 Den svimle Patient Samarbejdende specialer Almen medicin Ophthalmologi Otologi Neurologi Audiologi Røntgnologi Psykiatri Rheumatologi Cardiologi Pneumologi Infektionsmedicin Geriatri

104 Den svimle Patient ALDRING: Medfører dårlig d koordination mellem syn, proprioceptive impulser og labyrint. Pt. føler f sig usikker når n r flere indtryk skal koordineres. Kommer langsomt over tid

105 Svimmelhed Definition: Oplevelse af en bevægelsesillusion. Typer: Gyratorisk, karruselfornemmelse, (oftest otogen) Nautisk, skibsdæksfornemmelse, ksfornemmelse, (blandet perifer og central) Ukarakteristisk, usikkerhedsfornemmelse er centralt udløst

106 Den oto-neurologiske undersøgelse De 12 hjernenerver Grov neurologisk undersøgelse Tale- og toneaudiometri Kalorisk vestibulogram (kalorigrammet) Elektro Nystagmografi (ENG) Impulstest Vestbulær Autorotations Test (VAT) m.v. Hjernestammeaudiometri

107 Kalorisk us. a.m.. Dick Hallpike

108 Den svimle Patient Benign Paroxysmatisk Positions Nystagmus: ÅRSAGER. 1. Positionsskift 2. Traumer 3. Infektioner 4. Iatrogent ved stapeskirurgi 5. Langvarigt sengeleje 6.?

109 Den svimle Patient Benign Paroxysmatisk Positions Nystagmus: Skyldes: 1) adhæsion i en buegang, Schuknecht 2) løse l otolitter. Typisk går g r de op i posteriore buegang. Dix Hallpikes test: hovedet drejes 45 grader og pt. lægges l rask til modsatte side. Medfører trætbar tbar rotatorisk nystagmus til liggesiden.

110 Den svimle Patient BPPN Behandling af ve. posteriore buegang: Hos ældre m.v., Barrets manøvre Dix Hallpikes test: hovedet drejes 45 mod hø. h og pt. lægges l rask til modsatte side. Medfører trætbar tbar rotatorisk nystagmus til liggesiden. Hovedet drejes 90 mod venstre. Pt. lægges l rask helt over (180 ) ) påp hø side.

111 Den svimle Patient VERTIGO EPIDEMICA: Ses ofte i epidemier ved influenza. Viral infektion? Spontan Nystagmus mod raske side. Kommer pludselig. Langvarige balanceforstyrrelser. Recidivfrekvens høj. h Kalorisk prøve viser kanalparese

112 Den svimle Patient Mb. MENIÈRE: Triaden: HørenedsH renedsættelse, Svimmelhed, Tinnitus. Symptomerne fluktuerer. Afficerede balance- og høreorgan h går g r til grunde. Ikke andre neurologiske udfald Kalorisk prøve viser kanalparese

113 Den svimle Patient Sudden deafness: Pludselig opstået hørenedsh renedsættelse ofte med svimmelhed, øresusen og tryk for øret. 1. Udeluk cerumenprop 2. Udeluk mellemøresygdom 3. Send pt. akut til ørelæge 4. Vastarel/Betaserc (Menière)

114 Audiometri og Tinnitus

115 Webers prøve Angives med neutral eller til hvilken side den lateraliseres

116 Rinnes prøve 1 Stemmegaflen holdes ud for øregangen og

117 Rinnes prøve 2 Stemegaflen føres om på proc. mastoideus Pt. angiver hvor tonen tydeligst

118 Audiogrammer

119 Øre-næse-halssygdomme Tinnitus Objektiv: Kan høres h af andre Kongenitte vaskulære malformationer Traumatiske aneurismer Arteriosclerotiske forsnævringer Subjektiv: Pt. s oplevelse af lyd uden reel lydkilde i omgivelserne

120 Tinnitus Undersøgelsesprogram Anamnese og obj. us.. inkl. st. af halskar BT, Hb, Diff,, TSH, andre? Tympanometri Audiometri (egen læge) l Udvidet audiometri/hjernestammeaud hjernestammeaud. Otoneurologisk us. Vestibulogram Mr-scanning scanning

121 Tinnitus Behandling Øreoprensning Sekretorisk otitbehandling BT-regulation regulation (egen læge) l Øreoperation,, HøreapparatH Lyd i omgivelser, walkman Vastarel/Betaserc Betaserc/Papavarin/Gingobiloba Tinnitus Retraining Treatment (TRT) Akupunktur nok effekt

122 TAK FOR JERES AKTIVE MEDVIRKEN!!!