GRÆNSEN MELLEM NORMALITET OG PSYKISK SYGDOM HOS BØRN

Transkript

1 Jesper Pedersen, ledende overlæge, ph.d. GRÆNSEN MELLEM NORMALITET OG PSYKISK SYGDOM HOS BØRN PsykInfo, 6. juni 2012, Vordingborg. 1

2 Grænsen mellem normalitet og psykisk sygdom hos børn Indledning Diagnose vs. normalitet Børns udvikling vs. sygdomsudvikling Nærvær vs. behandling Gerne dialog og spørgsmål under vejs 2

3 Bispebjerg Hospital

4 Bispebjerg Hospital Lille eksklusivt speciale. Få patienter. Tabubelagte sygdomme. Årelang behandling, ofte indlæggelse. Kun planlagte patienter. Aldrig akut kontakt. Psykodynamisk referensramme. Legeterapi, familieterapi, miljøterapi. 4

5 Region Sjælland Lille eksklusivt speciale. Få patienter Tabubelagte sygdomme. Årelang behandling. Kun planlagte patienter aldrig akut kontakt. Psykodynamisk referensramme. Sjældent brug af psykofarmaka. 5

6 Region Sjælland Hastigt Lille eksklusivt voksende speciale. speciale. Ventelistegaranti. Få patienter Stadig Tabubelagte flere henvisninger. sygdomme. Korte Årelang undersøgelsesforløb. behandling. Høj Kun effektivitet. planlagte patienter aldrig Kliniske retningslinjer. akut kontakt. Standardiserede pakker. Psykodynamisk referensramme. Biomedicinsk referensramme. Stigende Sjældent brug brug af af psykofarmaka. psykofarmaka. 6

7 7 Den Standhaftige Børne- og Ungdomspsykiatri En lang og farefuld rejse i elementernes vold

8 Hvem har bolden? En 12 år gammel dreng, har gennem nogle år udvist tiltagene faglige og sociale vanskelligheder i skolen. Han har svært ved at koncentrere sig, forstyrre undervisningen og er hyppigt involveret i konflikter. Aktuelt har han slået ud efter en lærer, og har i affekt truet med at springe ud af et vindue. 8

9 Hvem har bolden? Han bor hos en enlig mor, som går i ambulant behandling i distriktspsykiatrien. For tre år siden modtog familien hjemme-hos vejledning fra familieafdelingen i forbindelse med forældrenes skilsmisse. Drengen vil gerne flytte over til faderen - men moderen, som har forældremyndigheden, modsætter sig dette. 9

10 Hvem har bolden? Egen læge henviser til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling under diagnosen selvmordstrusler og DAMP. Drengen indkaldes akut med henblik på vurdering af selvmordsrisikoen. 10

11 Hvem har bolden? Er denne dreng: Børne- og ungdomspsykiatrisk patient? Elev med behov for specialpædagogisk bistand? Udsat barn med behov for støtte efter serviceloven? Samspilsramt barn en sag for statsforvaltningen? Pårørende til psykisk syg mor? 11

12 B & U psykiatri PPR og kommune Skole, Daginstitution mv. Familie 12

13 13 Det psykiatriske sygdomsbegreb

14 Henviste børn og unge Statusnotat fra Sundhedsstyrelsens opfølgningsgruppe 14

15 9,2 % af alle unge født i 1992 i Danmark er registreret i Det Psykiatriske Centralregister 15

16 Antal personer i behandling med centralstimulerende midler per 1000 indbyggere 16

17 Hvorfor ser vi flere syge børn? Epidemi Bedre opsporing 17

18 Hvorfor ser vi flere syge børn? Epidemi: Kost. Ændret familieliv. Ændrede krav og forventninger i skoler mv. Bedre opsporing: Øget kapacitet. Øget fokus. Bedre behandling. Ændret sygdomsbegreb. Sektorglidning. 18

19 Diagnosen Sukkersyge Kendt biologisk defekt 19

20 Diagnosen Knoglebrud Kendt årsag 20

21 Diagnosen psykisk sygdom 21

22 Diagnosen psykisk sygdom Adfærdsmæssige syndromer. Mønstergenkendelse af symptomer og adfærdsmæssige træk, som ofte optræder samtidigt. Desuden er der særlige træk i sygehistorien. 22

23 Hvorfor ser vi flere syge børn? Patient Mor Far Skole SFO Symptombeskrivelsen forhandles med mange interessenter. 23

24 F90 Hyperkinetisk forstyrrelse (ICD-10 International Class of Diseases and Related Health Problems, WHO) Opmærksomhedsforstyrrelse Hyperaktivitet Impulsivitet 24

25 F90 Hyperkinetisk forstyrrelse (ICD-10 International Class of Diseases and Related Health Problems, WHO) Opmærksomhedsforstyrrelse Hyperaktivitet Impulsivitet Debutalder før 7. års alderen Forstyrrelserne optræder i forskellige situationer af mindst 6 mdr.s varighed Forstyrrelserne forårsager betydelige vanskeligheder Opfylder ikke kriterierne for affektive lidelser, angsttilstande og gennemgribende udviklingsforstyrrelser 25

26 F90 Hyperkinetisk forstyrrelse Opmærksomhedsforstyrrelse ( 6): 1. Kan ikke fæstne opmærksomheden ved detaljer. 2. Kan ikke fastholde opmærksomheden ved opgaver eller leg. 3. Synes ikke at høre efter hvad der bliver sagt. 4. Kan ikke følge instrukser eller fuldføre opgaver. 5. Kan ikke tilrettelægge arbejde eller aktiviteter. 6. Undgår eller afskyr opgaver som kræver vedholdende opmærksomhed. 7. Mister ting, som er nødvendige for at udføre aktiviteter. 8. Lader sig let distrahere af ydre stimuli. 9. Er glemsom i forbindelse med dagligdagsaktiviteter. 26

27 F90 Hyperkinetisk forstyrrelse Hyperaktivitet ( 3): 1. Uro i hænder eller fødder, sidder uroligt. 2. Forlader sin plads i klassen eller ved bordet. 3. Løber, klatrer, farer omkring på utilpasset måde. 4. Støjende adfærd ved leg, har vanskelligt ved at være stille. 5. Excessiv motorisk aktivitet, som ikke lader sig styre. 27

28 F90 Hyperkinetisk forstyrrelse Impulsivitet ( 1): 1. Svarer før spørgsmål er afsluttet. 2. Kan ikke vente på tur. 3. Afbryder eller maser sig på. 4. Taler meget, uden situationsfornemmelse. 28

29 F90.1 Hyperkinetisk adfærdsforstyrrelse Kriterierne for både F90 og F91 er opfyldte. 29

30 Den psykiatriske diagnose. Operationel Manualstyret. Ikke eksklusiv Komorbiditet. Reliabel Let genkendelig. Valid Betydningsfuld. 30

31 Den psykiatriske diagnose. Operationel Manualstyret. Ikke eksklusiv Komorbiditet. Reliabel Let genkendelig. Valid Betydningsfuld. Hvor svært kan det være? 31

32 Menneskelivet er komplekst. Ens symptomer kan optræde ved flere syndromer og tilmed hos raske! Samme symptom kan behandles med forskellige metoder! Tolerancetærsklen for afvigelser er forskellig fra patient til patient og fra familie til familie! Voksnes opfattelse af symptomet har betydning for hvordan vi møder barnet! Ofte spiller mange forhold og mange relationer ind i hvordan symptomerne udtrykkes. 32

33 Hvad er en diagnose? Du bliver ikke syg af diagnosen. Det er problemet der er problemet, - ikke diagnosen. Der findes ikke autistiske børn kun børn med autisme. En diagnose er lægens foreløbige hypotese på baggrund af de tilgængelige informationer. Diagnosen beskriver kun en del af problemet. 33

34 Børnepsykiatrisk undersøgelse. Gennemgang af tidligere undersøgelser PPR, talepædagog, pædagogisk observation, social akter mv. Sygehistorie gerne flere kilder Klinisk observation Klinisk interview, skoleobservation, hjemmebesøg Klinisk undersøgelse Legeobservation, f.eks. ADOS. Psykologisk undersøgelse Evneprøver Personlighedsprøver Somatisk undersøgelse Netværksmøde Oplysninger fra barnets netværk Observation under indlæggelse. 34

35 Børnepsykiatrisk undersøgelse. Klinisk konference Diagnose Ressourcer og vanskelligheder. Tilbagemelding til forældre og drøftelse af handleplan. Tilbagemelding til samarbejdspartnere (møde) Skriftlig orientering til kommune mv. Udtalelse Underretning Erklæring 35

36 Spørgsmål-Debat 36

37 Barnets udvikling vs. symptomernes udvikling 37

38 Barnets udvikling vs. symptomernes udvikling Sommerfuglen har valgt en udviklingsstrategi, hvor præprogrammeret adfærd modnes relativt uafhængigt af individuelle erfaringer med miljøet. 38

39 Barnets udvikling vs. symptomernes udvikling Mennesket lærer gennem hele livet, men de helt afgørende erfaringer tilegnes i barndommen. Den lange barndom giver mennesket helt unikke muligheder for specifik tilpasning til variationer i miljøet. 39

40 Krav og forventninger 40

41 Udviklingsforstyrrelser. Psykisk sygdom hos børn og unge omfatter ofte grader af udviklingsforstyrrelser: Motorisk Sprogligt Socialt Kognitivt. Udviklingsforstyrrelser kan omfatte: Hastighed ofte retardering. Kvaliteten Unormal adfærd. 41

42 Udviklingsforstyrrelser Hastighed: Sen motorisk kontrol Vanskelligheder med udtale Sen blærekontrol Leger med yngre børn Selvhævdende Natteangst Ringe almen viden Glad for gentagelser Kvalitet: Stereotypier, Tics Ekkosprog, Stammen Smører med afføring Gentager samme rutine uden interesse for andre børn Oppositionel adfærdsforst. Hallucineret Paranoid, Vrangforestillinger Tvangstanker 42

43 Vurdering af barnets udvikling Svarer adfærdens i kvalitet og intensitet til det forventelige for barnets: Alder? Udviklingstrin? Konkrete (sociale) miljø? Generelle miljø (kultur)? Barnets udviklingsbane? Kan adfærden forklares ud fra særlige miljømæssige påvirkninger? F.eks. sygdom, handikap eller omsorgssituation. 43

44 Viden om udvikling er vigtig De synlige tegn på psykisk sygdom er forskellige på forskellige udviklingstrin. F.eks: Uro, kontakt og mentalisering. Også syge børn udvikler sig. Dette giver både håb og ansvar til omgivelserne. Barnets vanskelligheder kan ændre det sociale miljø, og dermed forværre udviklingsforstyrrelsen. Obs: Viden, forståelse og støtte forebygger den negative spiral. 44

45 Spørgsmål Debat. 45

46 BEHANDLING OG NÆRVÆR. 46

47 14 år gammel dreng. Henvist akut fra egen læge. Selvmordstanker (hængning). Depressiv. Ulyst til at gå i skole. Mistet sin kæreste. Pigens forældre reagerer. Føler at ingen kan lide ham. 47

48 14 år gammel dreng. Akut visiterende samtale: Føler sig skyldig i forældrenes skænderier. De er uenige om hvad de vil tillade. 5 år tidl. kontakt til PPR pga. familiekrise. Far gik på skinnerne i beruset tilstand. 48

49 14 år gammel dreng. Pt. får samtaler hos distriktsygeplejerske. Far erkender sit alkoholproblem. Får antabus via speciallæge. Mor søger psykolog som co-alkoholiker. Forældrene kommer i parterapi. Psykologisk undersøgelse via PPR. Betydelige sproglige vanskeligheder. 49

50 Hvad er årsagen til drengens ændrede adfærd? Sygdom? Eller Vanskelligheder i drengens sociale samspil? Det afhænger af øjnene der ser 50

51 Tegn på dårlig trivsel Fysiske tegn: - har ofte mavepine eller hovedpine - er meget træt - er overvægtig eller vil ikke vil spise Følelsesmæssige tegn: - er trist og græder meget - slår, bider og overreagerer, uden der er en tydelig grund til det - holder sig for sig selv og tager ikke initiativ til leg og samvær med andre - er angst og nervøs - er stille og indadvendt - har svært ved at koncentrere sig, fx om leg eller skolearbejde Andre tegn: - undgår kontakt med voksne eller andre børn - har ikke nære venner eller legekammerater - har tit konflikter med andre - viser mangel på tillid til andre mennesker - "klæber" til voksne - bliver mobbet eller mobber selv - er dårlig til at udtrykke sig sprogligt i forhold til sin alder - har svært ved at lære nye ting, fx i skolen eller i leg og ved fysisk udfoldelse - passer ikke sin skole - har pludseligt ændret sin adfærd - overtager forældrenes forpligtelser - er selvdestruktiv, fx ved at skære i sig selv - beder selv om hjælp 51

52 Hvad kan du og jeg gøre? Lyt til din egen bekymring. Lyt til barnet eller den unge. Fortæl gerne til barnet hvad du har lagt mærke til. Tøv med fortolkninger og handleplaner. Tal med andre relevante voksne. Overvej om noget muligvis forstyrrer barnets trivsel. Inddrag gerne specialister hvis det er nødvendigt. Men, bevar tilliden til at det du gør også hjælper! 52

53 Hvad kan PPR gøre? Pædagoger og lærere har ofte værdifulde viden om barnets adfærd og kompetence uden for hjemmet. Mange vanskelligheder kan løses med helt almindelige pædagogiske midler. PPR kan være med til at finde løsninger i det pædagogiske miljø. PPR kan undersøge børn med pædagogiske og psykologiske vanskelligheder. PPR kan iværksætte særlige pædagogiske støtteforanstaltninger. PPR kan evaluere støtten og pege på eventuelle psykiatriske problemstillinger. 53

54 Hvad kan kommunen gøre? Foretage en socialfaglig undersøgelse 50 Yde støtte til udsatte børn og unge Rådgivning Støtte i hjemmet Aflastning Økonomisk tilskud Aflastning og anbringelse. Koordinere indsatsen for hele familien. 54

55 Den gode henvisning Kommuner og PPR: Børn og unge med vanskeligheder, som allerede er kendte af de kommunale myndigheder eller PPR, eller hvor vanskellighederne er manifeste i skole og/eller daginstitution. Henvises med fuld dokumentation for tidligere undersøgelser, skoleobservationer, socialfaglige og eller pædagogisk-psykologisk vurderinger og handleplaner. Disse patienter (f.eks. børn og unge med mistanke om ADHD, autisme, indlæringsmæssige vanskeligheder, anbragte børn og unge, socialt udsatte børn og unge) henvises med fordel direkte fra den relevante myndighed. Læge: Børn og unge med nyopståede psykiatriske lidelser som depression, spiseforstyrrelse, angst og OCD, og hvor vanskellighederne ikke kræver tværsektorielt samarbejde, henvises med fordel af den praktiserende læge. 55

56 Hvad kan den praktiserende læge gøre? Afklare somatiske symptomer Vurdere omfang og varighed af trivselsproblemer Foretage henvisning til hospitalsafdelinger Pædiatri Børne- og ungdomspsykiatri især ved akut psykiatrisk lidelse. Følge op på hvordan barnet udvikler sig. 56

57 Hvad kan psykiatrien gøre? Udredning og diagnosticering. Psykoedukation. Psykoterapi Medicinsk behandling Miljøterapi 57

58 Hvordan får vi sammenhæng? Skole Familie B&U psykiatri Barn Socialforvaltning PPR 58

59 Børn er altid i samspil. Børn oplever ofte intenst. De har brug for nære voksne når de skal lære egne reaktioner at kende. Overhøres barnets signaler kan de forstærkes eller evt. forsvinde. Trivselsproblemer hos børn er udtryk for sådanne signaler. Barnet lærer af omgivelsernes reaktioner på dets følelser og adfærd. Barnet har først og fremmest brug for nærvær og forståelse specialister kan ikke erstatte netværket. 59

60 60