Kronisk rhinosinuitis med og uden polypper. 2. Formål Korrekt diagnosticering og behandling af kronisk rhinosinuitis med og uden polypper

Transkript

1 Dokumentegenskaber: udkast 2013 ver.1 Gældende for Otorhinolaryngologi, hoved- og halskirurgi & audiologi Udarbejdet af Dansk Rhinologisk Selskab Opdateringsdato Faglig ansvarlig Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved og Halskirurgi Nøgleord Kronisk rhinosinuitis med og uden polypper 1. Titel Kronisk rhinosinuitis med og uden polypper 2. Formål Korrekt diagnosticering og behandling af kronisk rhinosinuitis med og uden polypper 3. Definitioner Kronisk rhinosinuitis (CRS) omfatter et spektum af sygdomme der er kendetegnet ved samtidig inflammation i cavum nasi og sinus nasales. CRS findes med polypper (CRSwNP) og uden polypper (CRSsNP). I 2005 udkom European Position Paper on rhinosinusitis and nasal polyps (EPOS) første gang. EPOS er blevet opdateret i 2007 og 2012 og er den mest omfattende kliniske guideline for diagnostik og behandling af CRS til dato og udgør derfor basis for denne guideline (1). I EPOS defineres CRS ud fra symptomer samt objektive fund (se senere). 4. Baggrund a. Ætiologi Denne er ikke afklaret, hverken for CRSwNP eller CRSsNP. Der findes multiple hypoteser. Således diskuteres betydningen af staphylococcus aureus superantigener (2;3), biofilm(4), normalflora(5-7), genetiske dispositioner (8), osteitis, allergi (9;10), svampe (11;12) med flere. Desuden kan det vise sig at opdelingen i CRSwNP og CRSsNP er forsimplet, således at de muligvis dækker over flere tilstande med forskellige patogeneser. For eksempel er en asiatisk og europæisk polyp fundamentalt forskellige (13). På nuværende tidspunkt har ingen hypoteser vundet bred international opbakning og det synes således mest rimeligt at betragte CRSw/sNP som multifaktorielle sygdomme. b. Forekomst Det fremføres at CRS er en af de mest udbredte kroniske tilstande i den vestlige verden; befolkningsstudier (som ikke inkluderede nasal endoskopi) har vist en prævalens af selvrapporteret CRS omkring 10-15% (14-16); desværre har kun få epidemiologiske studier inkluderet nasal endoskopi og

2 den endoskopiverificerede prævalens er formentlig noget lavere. Et dansk studie har netop vist en CRSwNP prævalense på 4% (17), og et tidligere dansk studie opgjorde incidensen af CRSwNP til 0,86 og 0,39 for henv. mænd og kvinder med største forekomst i gruppen år. Et større svensk studie (n=1387) fandt en endoskopiverificeret CRSwNP prævalens på 2,7% (18), hvorimod et Koreansk studie fandt en samlet CRS prævalens på blot 1% (19). Sidstnævnte baserede sig på en stor cohorte men gennemsnitsalderen var meget lav hvilket kan forklare den lave prævalens. c. Visitation 5. Fremgangsmåde a. Anamnese (symptomer) Diagnosen kræver tilstedeværelse af 2 eller flere af følgende symptomer i > 3 måneder: I) misfarvet slim i næse/hals, II) tilstoppet næse, III) svækket/nedsat eller forsvundet lugtesans, og IV) trykken omkring pande, næse eller øjnene. Et af symptomerne skal være misfarvet slim i næsen eller tilstoppet næse. b. Differentialdiagnoser Malign næse- og bihulecancer dobbelt konfekt! Nasale papillomer Kroniske infektioner med polypøs omdannelse af slimhinden (eks tandrodsabscesser) hører det ikke under CRS, Stenose og snot? Choanal polyp Kan også høre under, men måske skal de stå her alligevel? Meningo/encephalocele c. Objektiv undersøgelse Nasal endoskopi med påvisning af I) nasale polypper (CRSwNP), II) ødem i meatus medius og/eller purulent sekretion fra en eller flere bihuler (CRSsNP). Alternativt tillader EPOS diagnosticering på baggrund af slørring af bihuler på CT som eneste objektive fund. Denne mulighed er primært introduceret af hensyn til andre specialer som ikke mestre nasal endoskopi og vi anbefaler ikke at basere diagnosen på CT alene, idet slørring af bihuler kan være et tilfældigt fund (20-22). CT af bihuler bør skal! til gengæld foreligge hos patienter hvor kirurgi (FESS) planlægges/overvejes. d. Supplerende undersøgelser Ved første kontakt bør patienter med polypper biopteres for at udelukke anden ætiologi. Dette gælder også ved bilateral sygdom idet eksempelvis inverte papilommer er dobbelsidige i 1-9% af tilfældene (23;24). Selvom der i forbindelse med CRSwNP oftest findes klassiske radiologiske fund er ingen af dem patognomoniske og det kan være svært at differentiere mellem CRSwNP, CRSsNP og sinonasale neoplasier udfra billeddiagnostik alene. CT

3 bør derfor reserveres til patienter hvor operation planlægges; dette mhp at vurdere anatomi og sygdomsudbredelse samt til anvendelse peroperativt, evt. som led i CAS-FESS (hvor dette er tilgængeligt). e. Behandling Som udgangspunkt anbefales at følge flowcharts fra EPOS lommeformat (pocketguide) kan downloades fra CRSwNP Steroid: der foreligger god evidens for behandling med steroid (lokalt og systemisk) (1;25); lokalbehandling synes mest effektiv hos tidligere opererede ptt. Saltvand: Kun ringe evidens for næseskylninger med saltvand som monoterapi. Derimod antages næseskylninger at virke symptomlindrende som adjuverende behandling (1;26;27). Specielt i de engelsksprogede lande er det udbredt at behandle med saltvand tilsat aktive lægemidler, mest almindeligt steroid (eks pulmicort). Der mangler studier der underbygger denne praksis; det anbefales kun hos opererede ptt og rationalet er at saltvandet bringer steroid bedre til bihulerne, specielt når ostierne har en diameter over 4-5 mm (gælder ikke sinus frontalis) (28). Antibiotika: 3-ugers doxycyklin behandling samt 2-3 måneders makrolidbehandling har vist en lille positiv effekt men der mangler veldesignede studier (og for makrolider - studier på ikke-japanere) hvorfor antibiotika ikke kan anbefales som førstevalgs behandling (29-32). FESS: vurderes at være en sikker behandling der effektivt øger livskvaliteten (vurderet udfra eks SNOT-22) hos ptt som ikke responderer på medicinsk behandling (1;33). Nogle operatører taler for at lejre patienten med oprejst hovedgærde (reverse Trendelenburg) mhp at sænke blodtrykket og derigennem opnå bedre peroperativ hæmostase (34). Der foreligger i skrivende stund intet systematiske review eller internationale retningslinier der underbygger denne praksis. På samme måde anbefaler nogle operatører hypotensiv anæstesi udfra samme rationale. Dette er undersøgt i et Cochrane review og evidensen for hypotensiv anæstesi er forsat svag grundet manglende studier (35). Interessant, men hører det med her?? Asthma: bør mistænkes hos alle ptt med CRSwNP og udredning påbegyndes ved mistanke om asthma (intermitterende hvæsende vejrtækning, trykken for brystet, åndenød og hoste). CRSsNP Steroid: Lokal steroid anbefales (1;36) hvorimod der mangler evidens for systemisk steroid behandling. Saltvand: Anbefales (1;26) Antibiotika: Makrolidbehandling i 2-3 måneder kan forsøges, specielt hos ptt med normal serum IgE, men evidensen for dette er fortsat svag (37-39). Det er specielt bemærkelsesværdigt at et randomiseret studie ikke fandt forskel i outcomes ved makrolidbehandling kontra FESS (40)

4 FESS: Et cochrane review fandt ikke evidens for FESS fremfor medicinsk behandling af CRSsNP (41) men gode randomiserede studier mangler alligevel anbefales FESS af EPOS (1) idet risikoen for type II fejl som følge af det lille antal studier vurderes at være høj. Både EPOS og omtalte Cochrane review finder at FESS er en sikker behandling (1;41). f. Komplikationer Blødning, infektion, gennembrud til periorbita, skade på m. rectus medialis, skade på n. opticus, intraorbital præseptal blødning ved læsion af a ethmoidalis ant./post., CSF leak, skade på a. carotis interna, re-operation grundet recidiv. g. Opfølgning Det må generelt anses for vigtigt at følge op 1) mhp at få patient feed-back på behandlingen samt 2) for at identificere behandlingssvigt. Dog er det usikkert om grundig follow-up efter FESS med forbedrer behandlingsresultatet på længere sigt - vi har i hvert fald ikke kendskab til nogen internationale retningslinier eller reviews der omhandler dette. Det må således være op til de lokalt opererende afdelinger og praktiserende ØNH læger at aftale hvordan dette tilrettelægges.

5 Reference List (1) Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Rhinol Suppl 2012 Mar;(23): (2) Bachert C, Zhang N. Chronic rhinosinusitis and asthma: novel understanding of the role of IgE 'above atopy'. J Intern Med 2012 Aug;272(2): (3) Zhang N, Holtappels G, Gevaert P, Patou J, Dhaliwal B, Gould H, et al. Mucosal tissue polyclonal IgE is functional in response to allergen and SEB. Allergy 2011 Jan;66(1): (4) Cohen M, Kofonow J, Nayak JV, Palmer JN, Chiu AG, Leid JG, et al. Biofilms in chronic rhinosinusitis: a review. Am J Rhinol Allergy 2009 May;23(3): (5) Suzaki H, Watanabe S, Pawankar R. Rhinosinusitis and asthma-microbiome and new perspectives. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013 Feb;13(1):45-9. (6) Feazel LM, Robertson CE, Ramakrishnan VR, Frank DN. Microbiome complexity and Staphylococcus aureus in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2012 Feb;122(2): (7) Abreu NA, Nagalingam NA, Song Y, Roediger FC, Pletcher SD, Goldberg AN, et al. Sinus microbiome diversity depletion and Corynebacterium tuberculostearicum enrichment mediates rhinosinusitis. Sci Transl Med 2012 Sep 12;4(151):151ra124. (8) Mfuna-Endam L, Zhang Y, Desrosiers MY. Genetics of rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2011 Jun;11(3): (9) Dogru H, Tuz M, Uygur K, Akkaya A, Yasan H. Asymptomatic IgE mediated food hypersensitivity in patients with nasal polyps. Asian Pac J Allergy Immunol 2003 Jun;21(2): (10) Houser SM, Keen KJ. The role of allergy and smoking in chronic rhinosinusitis and polyposis. Laryngoscope 2008 Sep;118(9): (11) Guo C, Ghadersohi S, Kephart GM, Laine RA, Sherris DA, Kita H, et al. Improving the detection of fungi in eosinophilic mucin: seeing what we could not see before. Otolaryngol Head Neck Surg 2012 Nov;147(5): (12) Fokkens WJ, van DC, Georgalas C, Ebbens F. Role of fungi in pathogenesis of chronic rhinosinusitis: the hypothesis rejected. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012 Feb;20(1): (13) Zhang N, Van ZT, Perez-Novo C, Van BN, Holtappels G, DeRuyck N, et al. Different types of T-effector cells orchestrate mucosal inflammation in chronic sinus disease. J Allergy Clin Immunol 2008 Nov;122(5): (14) Hastan D, Fokkens WJ, Bachert C, Newson RB, Bislimovska J, Bockelbrink A, et al. Chronic rhinosinusitis in Europe--an underestimated disease. A GA(2)LEN study. Allergy 2011 Sep;66(9):

6 (15) Collins JG. Prevalence of selected chronic conditions: United States, Vital Health Stat Jan;(194):1-89. (16) Blackwell DL, Collins JG, Coles R. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, Vital Health Stat May;(205): (17) Lange B, Holst R, Thilsing T, Baelum J, Kjeldsen A. Quality of life and associated factors in persons with Chronic Rhinosinusitis in the general population. Clin Otolaryngol 2013 Oct 16. (18) Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, Melen I, Bende M. Prevalence of nasal polyps in adults: the Skovde population-based study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003 Jul;112(7): (19) Min YG, Jung HW, Kim HS, Park SK, Yoo KY. Prevalence and risk factors of chronic sinusitis in Korea: results of a nationwide survey. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996;253(7): (20) Tarp B, Fiirgaard B, Christensen T, Jensen JJ, Black FT. The prevalence and significance of incidental paranasal sinus abnormalities on MRI. Rhinology 2000 Mar;38(1):33-8. (21) Gwaltney JM, Jr., Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med 1994 Jan 6;330(1): (22) Maroldi R, Ravanelli M, Borghesi A, Farina D. Paranasal sinus imaging. Eur J Radiol 2008 Jun;66(3): (23) Lund VJ, Stammberger H, Nicolai P, Castelnuovo P, Beal T, Beham A, et al. European position paper on endoscopic management of tumours of the nose, paranasal sinuses and skull base. Rhinol Suppl 2010;(22): (24) Buchwald C, Franzmann MB, Tos M. Sinonasal papillomas: a report of 82 cases in Copenhagen County, including a longitudinal epidemiological and clinical study. Laryngoscope 1995 Jan;105(1):72-9. (25) Joe SA, Thambi R, Huang J. A systematic review of the use of intranasal steroids in the treatment of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2008 Sep;139(3): (26) Harvey R, Hannan SA, Badia L, Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis. The Cochrane database of systematic reviews 2007 Jan;(3):CD (27) Wei CC, Adappa ND, Cohen NA. Use of topical nasal therapies in the management of Chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2013 Oct;123(10): (28) Singhal D, Weitzel EK, Lin E, Feldt B, Kriete B, McMains KC, et al. Effect of head position and surgical dissection on sinus irrigant penetration in cadavers. Laryngoscope 2010 Dec;120(12): (29) Van ZT, Gevaert P, Holtappels G, Beule A, Wormald PJ, Mayr S, et al. Oral steroids and doxycycline: two different approaches to treat nasal polyps. J Allergy Clin Immunol 2010 May;125(5):

7 (30) Suzuki H, Shimomura A, Ikeda K, Oshima T, Takasaka T. Effects of long-term low-dose macrolide administration on neutrophil recruitment and IL-8 in the nasal discharge of chronic sinusitis patients. Tohoku J Exp Med 1997 Jun;182(2): (31) Ichimura K, Shimazaki Y, Ishibashi T, Higo R. Effect of new macrolide roxithromycin upon nasal polyps associated with chronic sinusitis. Auris Nasus Larynx 1996;23: (32) Yamada T, Fujieda S, Mori S, Yamamoto H, Saito H. Macrolide treatment decreased the size of nasal polyps and IL-8 levels in nasal lavage. Am J Rhinol 2000 May;14(3): (33) Hopkins C, Browne JP, Slack R, Lund V, Topham J, Reeves B, et al. The national comparative audit of surgery for nasal polyposis and chronic rhinosinusitis. Clin Otolaryngol 2006 Oct;31(5): (34) Hathorn IF, Habib AR, Manji J, Javer AR. Comparing the reverse Trendelenburg and horizontal position for endoscopic sinus surgery: a randomized controlled trial. Otolaryngol Head Neck Surg 2013 Feb;148(2): (35) Boonmak S, Boonmak P, Laopaiboon M. Deliberate hypotension with propofol under anaesthesia for functional endoscopic sinus surgery (FESS). Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD (36) Snidvongs K, Kalish L, Sacks R, Craig JC, Harvey RJ. Topical steroid for chronic rhinosinusitis without polyps. The Cochrane database of systematic reviews 2011 Jan;(8):CD (37) Piromchai P, Thanaviratananich S, Laopaiboon M. Systemic antibiotics for chronic rhinosinusitis without nasal polyps in adults. The Cochrane database of systematic reviews 2011 Jan;(5):CD (38) Videler WJ, Badia L, Harvey RJ, Gane S, Georgalas C, van der Meulen FW, et al. Lack of efficacy of long-term, low-dose azithromycin in chronic rhinosinusitis: a randomized controlled trial. Allergy 2011 Nov;66(11): (39) Wallwork B, Coman W, Feron F, Mackay-Sim A, Cervin A. Clarithromycin and prednisolone inhibit cytokine production in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2002 Oct;112(10): (40) Ragab SM, Lund VJ, Scadding G. Evaluation of the medical and surgical treatment of chronic rhinosinusitis: a prospective, randomised, controlled trial. Laryngoscope 2004 May;114(5): (41) Khalil HS, Nunez DA. Functional endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis. The Cochrane database of systematic reviews 2006 Jan;(3):CD