Gastroenterologiske sygdomme hos ældre

Transkript

1 Gastroenterologiske sygdomme hos ældre Selvstudiemodul udarabejdet af Maria Holte med vejledning af Peter Bytzer (Professor, overlæge, gastroenterologisk afsnit, Køge sygehus) Til dette modul hører En kort introduktion til emnet med henvisninger til relevant litteratur. Den medfølgende litteraturliste er vejledende og ikke udtømmende En skriftlig opgave. Der er 3 valgmuligheder. Den færdige opgave sendes til ellenholm@dadlnet.dk, der er hovedkursusleder på kurset Geriatriske sygdomme II. I løbet af max 2 uger får du besked, om opgaven kan godkendes eller om der er brug for yderligere arbejde med opgaven. For at opnå godkendelse af dette kursusmodul skal du bestå den skriftlige opgave. Maria Holte er ansvarlig for dette modul og vil give dig feedback på opgaven. Den skriftlige opgave: 1. Lav en instruks der beskriver den initiale udredning, differentialdiagnostiske overvejelser samt behandling af kronisk diarre hos den ældre patient. Skal desuden indeholde beskrivelse af, hvornår og ved hvilke tilstande man bør viderehenvise til gastroenterologisk specialeafdeling 2. Lav et ca. 10 min oplæg med udgangspunkt i fæces inkontinens herunder årsager, udredning og behandling. 3. Beskriv håndteringen af ulcus hos den ældre patient. Fokus bør specielt være på den forebyggende behandling og faktorer der øger risikoen for mavesår, den initiale behandling af patienten med blødning samt beskrive af behandlingsvarighed og opfølgning skal også indgå. Din opgave vil blive bedømt på nedenstående kriterier. Opgaven skal demonstrere: 1. at du har tilegnet dig grundlæggende viden om emnet 2. At du kan anvende den tilegnede teoretiske viden på en konkret patient/opgave 3. At du kan fremstille emnet klart og systematisk

2 Gastroenterologi. De gastroeterologiske symptomer/tilstande hos den ældre medicinske patient spænder vidt. I dette selvstudiemodul er fokus primært langt på 2 af de gastroenterologiske områder, som ikke sjældent ses hos den ældre patient samt et lidt mindre område, der dog fortjener opmærksomhed, idet det har stor betydning for patienten både fysisk, psykisk og socialt. På nogle punkter ændrer gastroentestinalkanalens fysiologi sig med alderen, dette gælder bl.a. absorptionen af visse mineraler, mens andre næringsstoffers absorption ikke nedsættes med alderen. For galdeveje, pancreas og ventriklen sker der inden ændringer i den sekretoriske kapacitet med stigende alder. Derimod påvirkes den entriske nervesystem. Diare Diare er defineret som mere end 3 afføringer dagligt og/eller afføringsvolumen på over 200 g/døgn. Diare forekommer både hos ældre og yngre, men de tilgrundliggende mulige sygdomme er forskellige og varierer i hyppighed, et faktum der skal tages med i overvejelserne, når der planlægges udredningsprogram for den ældre patient. Diaréen kan hos den ældre patient have en uforholdsmæssig større betydning end hos den yngre pga. større skrøbelighed overfor det medførende væsketab, elektrolytderangeret og påvirkning af ernæringen. Ældre er i større risiko for at blive indlagt med diare, de er indlagt i længere tid og mortaliteten er større end hos yngre bl.a. på grund af comorbiditet. Man må desuden være opmærksom på at nogle former for gastroentestinale sygdomme hos ældre præsenterer sig med andre symptomer en hos yngre 1. Akut diare skal lede opmærksomheden hen på infektion med patogene tarmbakterier, vira og parasitter. Specielt Clostridium Difficile. Den ældre behandles oftere antibiotika, har nedsat immunforsvar og behandles oftere med medicin der prædisponerer til infektion. Det er også vigtigt at gennemgå patientens medicin, i det en del medicin kan være associeret med diare. Kronisk diare kan bl.a. opdeles i en er sekretorisk og osmotisk diare. En lang række tilstande kan udløsende for den sekretoriske diare. Mikroskopisk Kolit børe være med i overvejelserne, idet median alderen for debut er 68 år. Karakteristisk for mikroskopisk kolit er, at patienten oplever tiltagende vandige løse afføringer uden blod-, pus- eller slimtilblanding. Flere endokrine sygdomme kan ligeledes medføre diare. Ved såvel akut som kronisk diare skal patientens medicinliste gennemgås og medicininduceret diare ovevejes. Osmotisk diare kan bl.a. udløses af malabsorptionstilstande herunder laktose intolerance. Magnesium og andre dårlig absorberbare ioner kan ligeledes medføre osmotisk diare, et faktum der udnyttes ved anvendelse af disse som laksativa, men som omvendt kan være medicinbivirkning, hvis magnesium anvendes som antacida. Ligeledes kan ældre også rammes af på inflammatorisk udløst diare. Symptomerne kan være pus og blod i afføringen og skyldes inflammation i selv tarmvæggen og ulcerationer i mucosa. Mulige årsager er bl.a. divertikulit, inflammatorisk tarmsygdom, infektioner og iskæmisk kolit. Desuden skal man altid ud fra anamnesen og patientens symptomer overveje mulig cancersygdom ved kronisk diare. Listen over andre tilstande, der kan medføre diare er lang skal ikke nævnes her. Der henvises til oversigtsartiklen, der gennemgår årsager, udredning og behandling af diare hos den ældre patient. Øvre gastroentestinal blødning Omfatter blødning fra esophagus, ventrikel og duodenum. Ca. 50 % af ulcus er Helicobacter pylori associeret. Ca. 20 % af alle danskere er inficeret, men ikke alle udvikler ulcussygdom 5. Mens duodunalsår er hyppigst hos yngre, stiger forekomsten af ventrikelsår med alderen, ligesom forekomsten af H. Pylori stiger. Derfor bør patienten undersøges for H. pylori, forskellige testmuligheder foreligger.

3 Udløsende årsag til ulcus hos H. pylori-negative patienter er oftest NSAID. Patogenesen er hæmning af cyklooxygenase samt hæmning af dannelsen af prostaglandiner, der har en beskyttende effekt. Dette medfører submukøse erosioner. 80 % alle patienter, der indlægges med blødende ulcus har anvendt NSAID/ASA. Blandt perforerede ulcus hos den ældre patient er ca. halvdelen NSAID udløste. Blandt patienter, der ikke tidl. har anvendt NSAID er der en signifikant reduktion i antal af ulcus ved at iværksætte eradikationsbehandling. Det er vigtigt at være opmærksom på, at ældre patienter kan præsentere et andet symptombillede end det man typisk forbinder med symptomer på ulcussygdom. Den akutte behandling af blødning er primært kirurgisk, men vi skal stadig kunne få mistanken og iværksætte initale behandling og foretage viderevisitering. Afføringsforstyrrelser Afføringsforstyrrelser omfatter diare, obstipation og fækal inkontinens. Sidstnævnte er et overset problem, som patienten ikke nævner og klinikeren forsømmer at spørge ind til. Det har stor betydning for den enkelte patient, da det fører til social isolation og forlegenhed 2. Det medfører desuden øget risiko for urinvejsinfektioner og decubitus. I udredningen må man prøve at finde årsag og overveje behandling. Obstipation er nok den mest almindelig årsag til fækal inkontinens og kan betragtes som overløbs -inkontinens. Anden hyppig årsag er diare. Derudover kan problemet skyndes reservoir dysfunktion og sphinterproblemer. Det er vigtigt at være opmærksom på at inkontinens kan være sekundært til anden sygdom, herunder kognitive problemer og neurologisk sygdom. Ca. 10 % af den ældre baggrundbefolkning oplever fæces inkontinens, mens tal fra USA finder at over 50 % af patienterne på gerontopsykiatriske afdelinger og 80 % af hospitalsindlagte patienter med demensproblematik oplever fækal inkontinens. Den initiale udredning udgøres af grundig klinisk undersøgelse herunder rektal eksploration. Senere kan endoskopi komme på tale. Der findes desuden en lang række billeddiagnostiske undersøgelser. Behandling spænder vidt og går fra helt enkelt at have fokus på kost og afføringsvaner, biofeedback og kirurgi, nervestimulation og i yderste konsekvens stomi. En del af de mere avancerede behandlingsformer er ikke afprøvet på ældre. Litteratur: 1. Lawrence R, Schiller: Diarrhea and Malabsorption in the Elderly. Gastroentero Clin N Am 38 (2009) Syed H. Tariq: Fecal Incontinence in Older Adults. Clin Geriatr Med 23 (2007) Alberto Pilotto et al: Optimal Management of Peptic Ulcer Disease in the Elderly. Drug Aging 2010; 27 (7) National Guideline udarbejdet af DSGH: Stig Borbjerg Laursen, Henrik Stig Jørgensen & Ove B. Schaffalitzky de Muckadell (tovholder): Diagnostik og behandling af blødende gastroduodenale ulcera. Kan ses på &Itemid=60 5. National Guideline udarbejdet af DSGH: Peter Bytzer (tovholder); Jens Dahlerup; Jens Ravn Eriksen; Dorte Jarbøl; Steffen Rosenstock; Signe Wildt: Diagnostik og behandling af Helicobacter pylori infektion

4 UROLOGISKE LIDELSER HOS ÆLDRE Selvstudiemodul udarbejdet af Hanne Pedersen Til dette modul hører En kort introduktion til emnet med henvisninger til relevant litteratur. Som minimum skal man for at kunne gennemføre opgave læse de 3 første artikler i litteraturlisten. En skriftlig opgave. Der er 3 valgmuligheder. Den færdige opgave sendes til ellenholm@dadlnet.dk, der er hovedkursusleder på kurset Geriatriske sygdomme II. I løbet af max 2 uger får du besked om opgaven kan godkendes eller om der er brug for yderligere arbejde med opgaven. For at opnå godkendelse af dette kursusmodul skal du bestå den skriftlige opgave. Hanne Pedersen er ansvarlig for dette modul og vil give dig feedback på opgaven. Den skriftlige opgave 1. Fortæl om en geriatrisk patient (virkelig eller hypotetisk) med LUTS. Beskriv overvejelser om symptomerne, læg et udredningsprogram og begrund dit valg af undersøgelser. Diskuter og beskriv strategi for intervention og mulig behandling. 2. Lav en instruks for udredning af inkontinens hos geriatriske patienter. Overvej i forbindelse hermed grænsefladerne til urologer og gynækologer. 3. Forbered et undervisningsoplæg om urinvejsinfektioner og asymptomatisk bakteriuri hos gamle. Oplægget skal vare minutter og skal bestå af et PowerPoint show og et kort abstract (max 400 ord), som beskriver de væsentligste punkter, som dit mundtlige oplæg vil indeholde. Din opgave vil blive bedømt på nedenstående kriterier. Opgaven skal demonstrere 1. At du har tilegnet dig grundlæggende viden om emnet. 2. At du kan anvende den tilegnede teoretiske viden på en konkret patient/opgave 3. At du kan fremstille emnet klart og systematisk

5 Introduktion til urologiske lidelser hos ældre Vandladningsgener er hyppigt forekommende i en geriatrisk population. Urge og pollakisuri opleves af over 50 % af +60 årige. Neurologiske sygdomme, der hyppigt forekommer i en geriatrisk population (apopleksi, Parkinson) resulterer ofte i vandladningsforstyrrelser. Inkontinens er sammen med delir, decubiti, fald og funktionssvækkelse - beskrevet som et af de geriatriske syndromer, der deler risikofaktorer og er udtryk for skrøbelighedsindicier, der bruges i geriatrisk vurdering og visitation. I vurderingen af vandladningsmønster og vandladningsgener blandt geriatriske patienter, er det vigtigt at erkende vandladningens anatomi og fysiologi samt de forandringer, som de fraførende urinveje undergår med stigende alder. Vandladningens fysiologi Nedenstående illustrerer vandladningens fysiologi. Blæren har to funktioner; nemlig reservoir og tømningsorgan 2 funktioner der under normale forhold udelukker hinanden. Normal fysiologisk kontrol over både fyldning og tømning kræver 1) normale input suprapontint (lige fra erkendelse af behov for vandladning til afsluttet miktion), 2) normale forbindelser mellem pons og det sakrale miktionscenter og 3) intakte perifere nerver. For at vandladning skal lykkes kræver det samtidig kontraktion af detrusor og afslapning af schincter og bækkenbund - dette koordineres i miktionscentret i pons. Perifert innerveres detrusor fra S2-S4 af cholinerge fibre. Det somatiske nervesystem i bækkenet sørger for innervering af externe schincter og bækkenbund. Den interne schincter, som ikke er under viljens kontrol innerveres fra det sympatiske nervesystem med adrenerge fibre.

6 Aldersforandringer Med alderen sker fysiologisk et tab af celler i blærevæggen resulterende i nedsat detrusorkraft, hvilket øger risikoen for dårlig blæretømning med tendens til residualurin. Blærevæggen infiltreres af bindevæv, hvilket resulterer i mindre eftergivelighed og mindre blærekapacitet og der opstår tendens til imperiøsitet og urge. Rent praktisk betyder det at man med alderen får en funktionel mindre blærekapacitet og at man derfor hyppigere skal lade vandet og dårligere tåler at vente. Østrogen influerer på epitheltykkelse, muskeltonus og vaskularitet i det urogenitale væv og hos kvinder resulterer tab af østrogenproduktion efter menopausen i atrofi af slimhinde i blære og urethra. ph ændres med ændret bakterieflora til følge og lukketryk i urethra mindskes fordi lumen bliver større og atrofi af støttevæv øger risiko for nedsynkning. Urologiske lidelser og tilstande hos den gamle patient De hyppigste urologiske tilstande og lidelser i en geriatrisk population er 1. LUTS (lower urinary tract symptoms) hos både mænd (med eller uden BPH (benign prostata hypertrofi)) og hos kvinder 2. Inkontinens 3. Urinvejsinfektioner LUTS forekommer blandt både ældre mænd og kvinder. Symptomerne kan opdeles afhængig af, om de primært relaterer sig til selve miktionen eller til blærefunktionen som reservoirfunktion. I vurderingen af LUTS indgår en grundig anamnese inkluderende medicinanamnese samt en objektiv undersøgelse tilpasset den individuelle patient. I håndtering af LUTS fokuseres der på vandladningsmønster, evt. tilstedeværelse af infektion, vurdering af blærehyperaktivitet (detrusor hyperactivity (DH) evt. blæredysfunktion (DHIC) Detrusor hyperactivity with impaired contractility), urinretention, evt. afløbshindring (hyppigst hos mænd grunder prostata hypertrofi, men kan også ses hos kvinder ved descensus). Inkontinens er hyppigt forekommende hos ældre fra op til 20 % hos hjemmeboende ældre til over 50 % hos plejehjemsbeboere. Tilstanden er forbundet med store omkostninger både psykosocialt for den enkelte og økonomisk for samfundet. Man kan opdele urininkontinens i sand eller falsk/funktionel inkontinens afhængig af om inkontinens tilstanden er betinget af forhold, der knytter sig til vandladningen eller forhold, der ikke primært knytter sig til vandladningen (eksempelvis gangbesvær, der hindrer i at nå toilettet i tide, gigt i fingre, der besværliggør afklædning inden toiletbesøg osv.). Herudover kan inkontinens inddeles i 1)stress inkontinens 2) urgeinkontinens 3) overløbsinkontinens og 4) blandingstyper. Som det er beskrevet ovenfor er urge - som en del af LUTS - hyppigt forekommende med stigende alder, og når den hyppige, abrupt indsættende og bydende vandladningstrang resulterer i læk, bliver der tale om urgeinkontinens, hvilket er hyppigst forekommende inkontinenstype hos ældre, og resulterer i store læk-voluminae. I modsætning hertil ses ved stress inkontinens, der skyldes nedsat nedsat lukketryk i urethra (som regel grundet svækket blærebund) små læk-voluminae. Overløbsinkontinens er ikke hyppig. Det skyldes detrusor underaktivitet, som kan opstå som følge af længerevarende obstruktion, der svækker detrusor i en grad, så den nærmest bliver erstattet af bindevæv, og derfor ikke fungerer når obstruktionen hæves eksempelvis hos mænd, der bliver prostata-opererede. Genesen kan også være neurologisk på sakralt niveau eller generaliseret neuropati (DM, alkohol; B12 mangel). Urinvejsinfektioner er den hyppigst forekommende infektion hos gamle og spænder hos geriatriske patienter over et bredt spektrum fra ukompliceret cystit til livstruende urosepsistilstande. Residualurin og KAD disponerer til urinvejsinfektioner og tilbagevendende urinvejsinfektioner kan være en indikation for urodynamisk vurdering. Et særligt område er bakteriuri uden infektion; asymptomatisk bakteriuri, som kun skal behandles ved nært forestående urologiske indgreb nogle steder behandler man også forud for indsættelse af ledalloplastik eller pacemaker.

7 Litteraturliste 1. Griebling TL. Urinary Incontinence in the Elderly. Clin Geriatr Med 25 (2009) Nicolle LE. Urinary Tract Infections in the Elderly. Clin Geriatr Med 25 (2009) Gammack JK. Lower Urinary Tract Symptoms. Clin Geriatr Med 26 (2010) Taylor JA, Kuchel GA. Detrusor underactivity: Clinical features and pathogenesis of an underdiagnosed geriatric condition. J Am Geriatr Soc Dec;54(12): Wagenlehner FM, Naber KG, Weidner W. Asymptomatic bacteriuria in elderly patients: significance and implications for treatment. Drugs Aging. 2005;22(10): Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes: clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc May;55(5): DAN-PSS skema findes på følgende link 8. Klaringsrapporter om udredning af urininkontinens hos geriatriske patienter 20hos%20geriatriske%20patienter.pdf GOD FORNØJELSE MED OPGAVEN

8 Væske- og elektrolytforstyrrelser hos ældre. Selvstudie modul. Udarbejdet af Ellen Holm. Til dette modul hører En kort introduktion til emnet. I introduktionen er der henvisninger til relevant litteratur. Nogle artikler om væske- og elektrolytforstyrrelser. Som minimum skal du for at kunne gennemføre opgaven læse de artikler, som i introduktionen er markeret med et bogsymbol. En skriftlig opgave. Der er 3 valgmuligheder. Den færdige opgave sendes til ellenholm@dadlnet.dk og i løbet af max 2 uger får du besked om opgaven kan godkendes eller om der er brug for yderligere arbejde med opgaven. For at opnå godkendelse af dette kursusmodul skal du bestå den skriftlige opgave. Ellen Holm er ansvarlig for dette modul og vil give dig feedback på opgaven. Den skriftlige opgave. Du kan vælge mellem: 1. Fortæl om en patient (virkelig eller hypotetisk) med væske-og/eller elektrolytforstyrrelser. Beskriv udredningsprogram, og begrund de valgte undersøgelser. Beskriv og begrund behandlingsvalg. 2. Lav en instruks for udredning og behandling af hyponatriæmi 3. Forbered et undervisningsoplæg om dehydrering. Oplægget skal vare minutter og skal bestå af et powerpoint show og et kort abstract (max 400 ord), som beskriver de væsentligste punkter, som dit mundtlige oplæg vil indeholde.

9 Din opgave vil blive bedømt på nedenstående kriterier. Opgaven skal demonstrere : 4. at du har har tilegnet dig grundlæggende viden om emnet 5. At du kan anvende den tilegnede teoretiske viden på en konkret patient/opgave 6. At du kan fremstille emnet klart og systematisk Introduktion til Væske og elektrolytforstyrrelser hos ældre. De 2 klinisk hyppigste og mest betydningsfulde tilstande hos ældre medicinske patienter er hyponatriæmi og dehydrering. De kan være til stede samtidig eller hver for sig. Dehydrering. Dette er en hyppig diagnose, men i virkeligheden også en diagnose, som er meget vanskelig at stille hos gamle og som formentlig bliver misbrugt som en slags brokkasse, når det ikke rigtig er klart, hvad der er galt med et gammelt menneske. Paradoksalt nok er det netop dehydrerede gamle, der oftest nævnes som eksempel på de gamle, der ikke behøves komme på hospital, men blot kan indlægges på en akutstue på et plejehjem. Det er paradoksalt, fordi diagnosen er så usikker og derfor vanskeligt kan stilles i hjemmet, og fordi dehydrering i de fleste tilfælde må opfattes som et sygdomstegn, der skal udredes. Ligesom anæmi er et symptom, der kræver udredning og blodtransfusion, er dehydrering et symptom der kræver udredning og væske transfusion eller peroral rehydrering. Patofysiologi: Nyrens evne til at koncentrere urinen reduceres med alderen. Årsagen er dels en aldersrelateret reduktion i GFR og dels en forringet evne til reabsorption af NaCl i det ascenderende ben i Henles slynge. Dette giver anledning til Læs oversigtsartikel om dehydrering Thomas et al 1 : Understanding clinical dehydration and its treatment Dehydrering hos gamle Objektiv us. Lavt blodtryk, ortostatisk BTfald, delirium,( nedsat hudturgor, tørre slimhinder). Blodprøver Oftest hyponatriæmi men hypernatriæmi er heller ikke ualmindeligt, creatinin, carbamid og urat i plasma er forhøjede, u-na er lav (hvis der ikke gives diuretika), creatinin/carbamid ratio < 12

10 reduceret hypertonicitet i medulla, en deraf betinget reduktion i effekten af antidiuretisk hormon og en heraf følgende reduceret reabsorption af vand. Under normale forhold og steady state afgøres saltudskillelsen i urinen af indtaget i kosten. Nyrens evne til at tilpasse saltudskillelsen til indtaget reduceres med alderen. Hvis man eksempelvis er akut syg og har ringe saltindtag i en periode tager det lang tid for den gamle nyre at tilpasse sig denne situation og reducere saltudskillelsen. Tørstfølelsen reduceres med alderen og sammen med den forringede evne til at udskille en koncentreret urin øger dette risikoen for dehydrering. Symptomer: De almindeligt kendte kliniske tegn som nedsat hudturgor, tørre slimhinder og dårlig venefylde er ikke til megen nytte, fordi disse i en vis udstrækning er helt normale aldersbetingede forandringer eller bivirkninger af medicin som hyppigt anvendes hos gamle (Gamle mennesker har en mere tør og uelastisk hud på grund af aldresrelateret tab af kollagene og elastiske fibre, f.eks. anticholinergica og diuretika kan give tørre slimhinder). Lavt blodtryk er et godt indicium for dehydrering, især hvis der er ortostatisk fald. Men det er også et sent symptom det kræver en ret kraftig dehydrering før dette symptom er til stede. Paraklinik: der kan være hypo- eller hypernatriæmi, hypo- eller hyperkaliæmi og forhøjet creatinin, carbamid og urat i plasma. I mange lærebøger anføres som et yderligere tegn på dehydrering, at ratio mellem creatinin og carbamid bliver lavt sagt med andre ord stiger p-carbamid relativt mere end p- creatinin. Dette skyldes en passiv tilbagereabsorption af carbamid fra tubulusvæsken i proximale tubuli. Carbamid er knyttet til reabsorptionen af Na og vand. Ved dehydrering reabsorberes en større mængde natrium og vand og som følge heraf også carbamid. Man skal naturligvis være opmærksom på om produktionen af carbamid er påvirket f.eks. på grund af gastrointestinal blødning (høj carbamid produktion) eller lav protein indtagelse (lav carbamid produktion). Når blot man tager dette i betragtning er lavt creatinin/carbamid ratio et meget brugbart indicium for dehydrering. I engelsksprogede artikler og lærebøger anvendes andre enheder for carbamid og creatinin. Omregnet til de almindeligt anvendte danske enheder med creatinin i umol/l og carbamid i mmol/l taler et creatinin/carbamid ration < 12 for dehydrering (til daglig kan man for nemheds skyld operere med ratio < 10). Hvorfor opstår der ved dehydrering nogen gange hyponatriæmi (det almindeligste) og andre gange hypernatriæmi? Hvor mange salttabletter skal man ordinere for at det svarer til indholdet i en liter isoton saltvand?

11 Eksempel: når et gammelt menneske har creatinin på 100 og carbamid på 14, er der - hvis man kan udelukke gastrointestinal blødning - med stor sandsynlighed tale om dehydrering eller overbehandling med diuretika. En høj urat underbygger denne mistanke. Det er altid værd at overveje om rehydrering kan foregå peroralt med væske og salttabletter. Anvendelse af drop er - skønt oftest ukompliceret - en risikofaktor for udvikling af delirium og fald (og phlebit). Hvor meget skal et gammelt menneske drikke? Evnen til at koncentrere urinen er lidt dårligere hos gamle end hos unge. Tørstfølelse indtræder senere (ved en højere plasmaosmolalitet) hos gamle end hos unge. Gamle får ofte diuretika, nogen gange på ret løs indikation (f.eks. hævede ben eller dyspnoe) og nogen gange i uforholdsmæssigt høje doser. Patienter med inkontinens og/eller gangproblemer kan vælge at nedsætte væskeindtaget for at reducere antallet af toiletbesøg. Af alle disse grunde er gamle mennesker mere udsatte for dehydrering end unge, og det er et problem der har været stor opmærksomhed på. De fleste hjemmehjælpere og familiemedlemmer ved at gamle skal sørge for at drikke meget. Problemet er bare, at den gamle nyres evne til at fortynde urinen også er nedsat. Et stort væskeindtag kan derfor være medvirkende til at der opstår hyponatriæmi, se senere. Man kan altså ikke bare ukritisk sige til gamle, at de skal drikke meget. Man er nødt til at se på deres sygdoms- og medicinprofil i øvrigt og finde ud af, hvad der er rimeligt og tilstrækkeligt for den enkelte. Heldigvis ser det ud til, at de fleste gamle ligesom unge kan klare sig med at drikke, når de føler tørst, og at den megen fiksering på gamles væskeindtag er overdreven (men det er ikke velundersøgt). Man kan forsøge at regne lidt på det. REGNEEKSEMPEL Et ungt menneske kan koncentrere urinen op til ca mmol/l. Det kræver en diurese på 800/1200 = 0,66 l/døgn Et gammelt menneske kan koncentrere urinen til max ca. 900 mmol/l. Det kræver en diurese på 800/900=0,9l/døgn Regneeksempel: Forudsætning for regneeksemplet i tekstboksen er, at vi groft skønner at vandindhold i kosten + oxidationsvand går lige op med vandtab fra hud, respirationsveje og gastrointestinalkanalen, således at urinmængde skal balancere med væskeindtag. En almindelig dansk gennemsnitskost giver et osmolært load på ca. 800 mmol/døgn. Når man yderligere betænker, at en del gamle er småtspisende med et osmolært load på formentlig væsentligt mindre end 800 mosmol/døgn

12 forstår man bedre, at mange gamle faktisk klarer sig med et forbavsende lille væskeindtag. Hyponatriæmi. Hyponatriæmi er erfaringsmæssigt et vanskeligt tema. Inden i læser videre vil jeg derfor foreslå, at I læser de 2 vedlagte oversigtsartikler (eller en af dem) 2, 3. Patofysiologi. Overordnet kan hyponatriæmi forekomme ved overhydrering, normohydrering eller dehydrering. I denne forbindelse skal normohydrering forstås som klinisk normohydrering dvs. at der ikke er synlige generaliserede ødemer, lungestase eller ascites. Dehydrering kan forekomme både med hypernatriæmi og hyponatriæmi. Ved svær dehydrering (10 % volumentab) kan produktion af vasopressin (ADH) stimuleres via volumen receptorer i de store centrale kar og dette giver anledning til øget reabsorption af vand i samlerørene på trods af lav p-osmolalitet. Man kan sige, at kroppen prioriterer volumen over hensynet til osmolalitet. Hyponatriæmi og klinisk normohydrering skyldes i langt de fleste tilfælde SIADH. En patient med SIADH er klinisk normohydreret, men i virkeligheden er der tale om en let overhydreringstilstand, hvor der er overskud af vand i forhold til NaCl. Det forhøjede ADH fører nemlig til let overfyldning, der via baroreceptorer hæmmer saltretinerende hormonsystemer. Man taler derfor også her om fortyndings-hyponatriæmi. Mange sygdomme kan forårsage SIADH. Disse kan overordnet grupperes som maligne, lungemedicinske eller intracerebrale sygdomme. En særlig baggrund for hyponatriæmi, som af og til ses hos ældre, er den hyponatriæmi, som skyldes et ringe proteinindtag ( tea and toast diet ). Et ringe proteinindtag giver en nedsat carbamidproduktion og dermed et nedsat osmotisk load til at trække vandudskillelsen i nyrerne. Hvis en meget proteinfattig kost ledsages af et normalt eller stort væskeindtag (mange pårørende og hjemmepleje opfordrer gamle til at drikke rigeligt ), kan det derfor føre til hyponatriæmi. Sidst men ikke mindst kan hyponatriæmi skyldes medicin. Hyponatriæmi ved medicin kan for nogle medikamenter rubriceres som medicinudløst SIADH, i andre tilfælde er mekanismen uklar. De hyppigst involverede medikamenter hos ældre patienter er thiazider, SSRI- præparater samt anitiepileptika herunder især carbamazepin. Læs Adrogue et al og/eller Holm et al Artiklen af Berl et al giver en god forklaring på hvorfor protein i kosten er vigtig i relation til forekomst af hyponatriæmi

13 Symptomer. Symptomerne kan strække sig fra ganske lette som almen utilpashed, træthed og hovedpine til mere alvorlige som delirium, coma og kramper. Symptomerne er principielt reversible, men der kan gå måneder efter behandling af et hyponatriæmiudløst delirium til en patient har genvundet sin normale kognitive funktion. Også en let hyponatriæmi med p-na omkring 130 mmol/l kan hos ældre give symptomer i form af f.eks. gangusikkerhed og kognitiv dysfunktion. Diagnose. Det er i de fleste situationer muligt klinisk at vurdere, om der er overhydrering. Dog skal man huske at ødemer ved overhydrering er generaliserede, ikke lokale som f.eks. ankelødemer betinget af perifer venøs insufficiens. Det kan være meget vanskeligt klinisk at vurdere, om der er dehydrering eller normohydrering. Der er heller ingen sikre parakliniske fund, som kan afgøre dette spørgsmål. Der er dog en række kliniske og parakliniske indicier, som taler for enten dehydrering eller normohydrering, se tabel 1 nedenfor. SIADH er en eksklusionsdiagnose. I tabel 2 er skematisk vist forslag til en diagnostisk tilgang. Diagnostiske kriterier for SIADH Hypoosmolalitet i plasma U-osmolalitet > 100 mosmol/l U-Na >20 mmol/l Normal nyre-, leverfunktion Ingen hjerteinsufficiens Ingen myxødem eller binyrebarkinsufficiens Ingen generaliserede ødemer Behandling afhænger af årsagen. Når et gammelt menneske indlægges med hyponatriæmi, er der næsten altid tale om kronisk hyponatriæmi, og det er vigtigt at huske, at korrektion da skal foregå langsomt.

14 Tabel 1. Kliniske og parakliniske indicier, som kan anvendes i differentialdiagnostik ved hyponatriæmi med baggrund i dehydrering eller normohydrering (oftest som følge af SIADH) Dehydrering Hyponatriæmi og klinisk normohydrering Kognitiv påvirkning + + (fravær af generaliserede ødemer) Legemsvægt Reduceret i forhold til habituelle uændret Lavt blodtryk eller + - ortostatisk blodtryksfald Tørre slimhinder + - U-Na < 20 mmol/kg >20 mmol/kg (patienter med meget ringe saltindtag kan have udskillelse < 20 trods SIADH) U-osmolalitet* <100 mosmol/kg > 100 mosmol/kg Creatinin/karbamid ratio < 12 >12 (når creatinin måles i umol/l og karbamid i mmol/l)

15 Tabel 2. Forslag til fremgangsmåde til patient med hyponatriæmi. Primær mistanke Handling, trin 1 Handling trin 2 Medicin udløst Dehydrering Overhydrering pausér/seponer medikament Giv isoton NaCl iv, hold pause med evt. diuretika Optimer behandling af grundsygdom. Symptomatisk behandling med diuretika og væskebegrænsning Ved fortsat hyponatriæmi, genovervej diagnosen Ved manglende stigning i p-na, genovervej diagnosen Ved manglende effekt, overvej tilsyn fra organspecialist Normohydrering Udeluk myxødem, binyrebarkinsufficiens, mål U-Na og U- osmolalitet og samtidig p-na. Hvis patienten er i diuretika behandling skal disse pauseres 1 døgn forud for urinundersøgelsen. Hvis myxødem og binyrebarkinsufficiens er udelukket og der er høj U-Na og U-osmolalitet er diagnosen SIADH. Iværksæt væskerestriktion og overvej mulige årsager til SIADH. Hvis der er lav U-Na og høj U-osmolalitet genovervej diagnosen patienten er formentlig dehydreret.

16 Om thiazid Thiazid er den hyppigste enkeltstående årsag til klinisk betydningsfuld hyponatriæmi. Man kan have fået thiazid i mange år og tålt det godt og så på et eller andet tidspunkt ikke tåle det mere. Det synes som om udvikling af hyponatriæmi i forbindelse med thiazider er en slags idiosynkratisk reaktion. Altså at individer, der udvikler denne reaktion reagerer på en speciel måde overfor stoffet. Dette er meget fint beskrevet i 2 arbejder af henholdsvis Clark et al 4 og Friedman et al 5. Når en person én gang har haft hyponatriæmi i forbindelse med thiazid bør man derfor afstå fra thiazidbehandling fremover (anfør CAVE thiazid). Ældre patienter som indlægges med hyponatriæmi har meget ofte haft hyponatriæmi tidligere. Der synes at være noget iboende den enkelte patient, som giver risiko for hyponatriæmi (kompromitteret evne til fritvandsclarance? let grad af SIADH?). Hos en patient som én gang har haft hyponatriæmi, bør man derfor være varsom, når man ordinerer lægemidler, som er kendte for at kunne give hyponatriæmi. De medikamenter der hyppigst volder problemer i det geriatriske patientklientel er udover thiaziderne SSRI-præparater, antiepileptika (især carbamazepin) og minirin. 1. Thomas DR, Cote TR, Lawhorne L, Levenson SA, Rubenstein LZ, Smith DA, et al. Understanding clinical dehydration and its treatment. J Am Med Dir Assoc. 2008; 9(5): Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000; 342(21): Holm EA, Faber JO, Jespersen B. Hyponatriæmi. Ugeskr Laeger. 2004; 166(45): Clark BA, Shannon RP, Rosa RM, Epstein FH. Increased susceptibility to thiazide-induced hyponatremia in the elderly. J Am Soc Nephrol. 1994; 5(4): Friedman E, Shadel M, Halkin H, Farfel Z. Thiazideinduced hyponatremia. Reproducibility by single dose rechallenge and an analysis of pathogenesis. Ann Intern Med. 1989; 110(1):