Rygsmerte. spændinger

Transkript

1

2

3 Rygsmerte spændinger

4 (RIMELIGT) SIKKER DIAGNOSE ikke-discus relaterede smerter?? discus relaterede smerter

5 (RIMELIGT) SIKKER DIAGNOSE ikke-discus relaterede smerter?? Fraktur - osteoporotisk - traumatisk Inflammatorisk - Bechterew - Psoriasis / Reiter Spinal-stenose Arcolyse / -olistese SI-led Mb. Scheuermann Primær facetsmerte Muskler Cancer Skoliose Div. sjældent

6 Diagnostik ryg- : ben-sm. / probl. størrelse / arb.mæssige forhold manuelle test rtg/ct/mr psyk. test osv

7 DISPOSITION patologi oversigt historie (belastn. / genetik) inflammation / cytokiner smerte-opfattelse i hjernen - skrue op / skrue ned

8 før 1970

9

10 70 erne mpa Discus-sprækker skyldes fysiske belastninger => PAS PÅ!!

11 80 erne disk-sprækker skyldes stillesidden Disk-ernæring => MOTION!!

12 90 erne Bidrag til discus-degeneration (nedre lænde-ryg) ukendt (57 %) fys. belastn. gener (2 %) (34 %) alder (7 %)

13

14 Aldring / degeneration I) annulus 1) fragmentering 3) tab af fibre 2) splitting

15 proteiner I annulus: collagener collagen I collagen II OK.. collagen IX sygt

16 flere sprækker => Coll. II gener aminosyrer Collagen IX mutation glutamin tryptofan

17 Collagen IX = tryptofan-collagen defekt kollagen defekt vitamin-d receptor (Jones 98, Videman )

18 Skade-model Ikke-skade-model

19 140 Tabte arbejdsdage /mill. år

20 Årsag: mere stillesidden? er arbejdet blevet mere fysisk hårdt? højere / tykkere? håndtering?. nej. nej. nej. JA

21

22 90 erne Gener ikke fysiske belastninger Enormt mange sygemeldinger Effekten af traditionelle behandlinger beskeden (først Bigos et al. Guidelines 1991) 1995 Indahl: betydelig effekt på tilbage i arbejde ved en bestemt tillidsskabende information

23 Smerter p.gr.a. anspændt samspil ryggens led og muskler Ryggen kører langt hen ad vejen sit eget løb => Smerteadfærd / Fear avoidance Ryggen er stærk! Tillid => fokusering

24 Forventnings-stimulus [det orbito-frontale cortex] Signalforandringer i hjernen 90 $ vin $ 10 vin.. samme vin med forskellig etikette og pris-seddel!?

25 fokusering lyden I bilen

26 Rygsmerte spændinger

27 Smerte mekanismer

28

29 Det er flot, at man kan fremstille et foto af ryggens indre - røntgen- ell. MR. Et foto af en mobiltelefon er også flot. Men man kan ikke se om den ringer eller ikke. Ligner du dit passbillede, så er du for syg til at rejse Får vi rynker på udsiden får vi også rynker på indsiden. Der er dog visse forandringer, der kan have betydning for at forklare smerten, men meget af det man ser betyder mindre end de fleste tror

30 Ryg-besvær Alder Alder

31 Rygbesvær Alder

32

33 Rygbesvær Alder

34 DISPOSITION patologi oversigt historie (belastn. / genetik) inflammation / cytokiner smerte-opfattelse i hjernen - skrue op / skrue ned

35 Kjell Olmarker, livslang forsker i discusbiologi/-patologi Göteborg

36 osv.

37 Rotte-klinik trækker på benet ser ned på benet bensmerte grooming wet-dog shape alm. smerte-tegn / passer med ex. opium-sep. i andre smerte-forsøg

38 Sciatica is more related to pain at motion than to changes in thresholds. Walking analysis TS = Toe Spread PL = Plantar Length Floor with X-ray film TS PL

39 Presence of biologically active growth factors stimulate formation of a disc hernia and osteophytes (?)

40 Tissue origin of LBP Kuslich SD ea, Orthop Clin North Am 1991

41 Prolaps?

42 smerte mdr.

43

44

45

46 bulen forsvinder på minutter

47 bensm > rygsm.!

48 m-rna for hos TNF-α 65 % IL-8 70 % IL-1 40 % 0 % 60 %

49

50 The disc hernia may thus be formed some time after disc leakage Silent disc

51 prolaps.. 25% fokal bredbaset symmetrisk / asymetrisk bulge 28% 20% 3% 1% 48% 48% extrusion 0,2% normal sekvestrering

52 Man kan ikke for ethvert praktisk formål - lave en prolaps i en normal disc Det er meget sjældent at rygsmerte delen ikke følger med - stærkeste mand

53 bulen forsvinder på minutter bensm uger

54 bulen forsvinder på minutter bensm. anti TNF-α (eternacept) uger

55 (ingen reaktion)

56

57 Thalamus evoked respons i thalamus

58

59 Light microscopic changes Axon Fat Myelin Non- myelinated fibers Nucleus pulposus Focal Discrepancy to functional changes Inflammatory cells

60 Adalimunab (Humira) 40 mg. sc / 1 uge vrs. placebo [dbl. blindt] v/ klin. lumbal prolaps no show oper/3 år % 56 %

61 Discogen rygsmerte?

62

63

64 Focus on the nerves! There are sensory receptors on the posterior outer layers of the annulus fibrosus. These receptors may be by inflammatory mediators, (Cavanaugh J ea, - 95). S@mula@on of the posterior outer annulus fibrosus produces pain in the lower back, (Kuslich SD ea, - 91)

65 bulen forsvinder på minutter OBS! bensm. almene smerter (= rygsmerter?) uger

66 Enten eller i begge tilfælde: almene smerter (= rygsmerter?) uger

67 Enten eller i begge tilfælde: anti TNF-α (eternacept) almene smerter = rygsmerter?) uger

68 lille ar, men ingen smerte-reaktion

69 Dynamic contrast-enhanced MRI - betydn. v discogen sm / prolaps?? Mikael Boesen, Frb. Hosp.

70 DISPOSITION patologi oversigt historie (belastn. / genetik) inflammation / cytokiner smerte-opfattelse i hjernen - skrue op / skrue ned

71 Rygsmerte

72

73

74

75 smerte-signal smerte-opfattelse discus andet (??) muskelspændinger spændinger

76 smerte-signal discus andet (??)

77 7 2 smerte-signal 1 smerte-opfattelse 6 discus andet (??) 4 5 usikkerhed / utryghed / fokusering tryghed muskelspændinger 3

78 4000 post-arbejdere rygskole ubehandl. + 2 år ingen sikker effekt, men tendens til... - flere episoder spec. ved tunge løft......v/ rygskole (!) (Daltroy m.fl., NEJM 1997)

79

80 Betydn. af fokusering instruktion i løfteteknik tror at noget gør ondt sygemelding / pågående sag m.m.

81 An educational approach based on a non-injury model compared with invidual symptom-based physical training in chronic Low Back Pain Sørensen PH, Bendix T, Manniche C, Lemvig D, Indahl A. BMC Musculoskeletal Disorders 2010

82 207 clbp-ptt n = Cognitive MRI-scan Individual session receiving a CD Group session by a PT Optionally, other treatments Phys. Training MRI-scan Individual session One of three possible programs Optionally, other treatments

83 Training centralizing - centr. unstable - centr. + stable McKenzie exercises Stabilizing exercises Dynamic training

84 Numbers of sessions Cognitive Ptt.: Mean: 3 IQR: Antal beh:

85 30 ADL (disability score 0-30) Cognitive Training 18 p<0.01 worse better Baseline months

86 Conclusion For this type of LBP-patients (!!) This cognitive intervention to-days most effective training program, shorter treatment time Cognitive methods should be further explored, and Some reconsideration on traditional therapies The changes in symptom intensity during the follow-up year are small

87

88 fear avoiders 15 13

89 fear avoiders Cognitive Training ADL (0-30) 20 worse better Baseline months

90 Facetleds-smerte / facet-syndrom?

91 Facet-artrose

92 - patologi

93 - patologi

94 - patologi

95 - patologi

96