Knæartrose Del 2: faglige visitationsretningslinjer

Transkript

1 Knæartrose Del 2: faglige visitationsretningslinjer 2011

2 Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer Sundhedsstyrelsen 2011 URL: Emneord: knæalloplastik, TKA, osteoartrose, OA Sprog: Dansk Format: pdf Version: 1.0 Versionsdato:30. juni 2011 Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, juni 2011 Kategori: Faglig rådgivning Elektronisk ISBN: Denne rapport citeres således: Sundhedsstyrelsen, Sygehusbehandling og Beredskab Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer København: Sundhedsstyrelsen, Sygehusbehandling og Beredskab, 2011 For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Sundhedsstyrelsen Sygehusbehandling og Beredskab Islands Brygge København S Tlf syb@sst.dk Hjemmeside: Rapporten kan downloades fra under udgivelser

3 Indhold Sammenfatning 5 1 Indledning Baggrund Metode 9 2 Knæartrose Definition af knæartrose Diagnostik af knæartrose Forekomst af knæartrose 13 3 Behandling af knæartrose Ikke-kirurgisk behandling Kirurgisk behandling 19 4 Diagnostik og behandling i primær sektor Diagnostik i almen praksis Behandling Videre behandling i primærsektoren Information til patienten ved vurdering af indikation for operation 23 5 Henvisning fra almen praksis til sekundær sektor/sygehus ved knæartrose 24 6 Faglige visitationsretningslinjer til knæalloplastik og anden kirurgi for knæartrose Eventuelle behandlingsmetoder før en eventuel knæalloplastik Indikationer for knæalloplastik og anden kirurgi for knæartrose 26 Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 3

4 6.3 Kontraindikationer for knæalloplastik Relative kontraindikationer for knæalloplastik 27 Bilag 1 Ordliste 28 Bilag 2 Forekomst af knæartrose 29 Bilag 3 Arbejdsgruppe for de faglige visitationsretningslinjer for knæartrose 31 Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 4

5 Sammenfatning Nedenstående algoritme/flow chart illustrerer sammen med teksten på de følgende sider, hvordan patienter med knæartrose visiteres både i forhold til almen praksis, primær sektor og sekundær sektor/sygehus. Numrene i boksene nedenfor henviser til teksten med samme nummer på de følgende sider. Algoritme/flow chart Visitationskriterier for patienter med knæartrose Oplysning til borgeren Kriterier for henvendelse til almen praksis (AP): Symptomer Borgeren Ikke kirurgisk behandling (IKB) i primær sektor 1 Kriterier for henvisning fra AP til IKB n= Almen praksis (AP): Information/uddannelse, vægttab, smertebehandling, træning Patienten afsluttes for aktuelle forløb 2 Kriterier for henvisning fra AP til udredning på sygehus i specialet ortopædisk kirurgi n= Kriterier for henvisning fra AP til udredning i specialet intern medicin: reumatologi 5 Kriterier for henvisning fra specialet ortopædisk kirurgi til IKB Vurdering af operationsindikation på sygehus i specialet ortopædisk kirurgi 4 Kriterier for henvising fra reumatologi til ortopædisk kirurgi Udredning i specialet intern medicin: reumatologi 7 Kriterier for opskrivning til operation n= Kriterier for henvisning fra ortopædisk kirurgi til reumatologi Operation (OP) Patienten afsluttes for aktuelle forløb Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 5

6 Almen praksis er primær behandler og visiterer patienter i henhold til nedenfor nævnte kriterier. Størstedelen af patienterne afsluttes for aktuelle forløb efter information og eventuel anden rådgivning samt efter eventuelt tilbud om ikke-kirurgisk behandling. Indikation for ikke-kirurgisk behandling er beskrevet i kapitel 4, mens de forskellige typer af ikke-kirurgisk behandling beskrives i kapitel 3. Ved gennemførelse af ikke-kirurgisk behandling er der kommunikation mellem behandler i primær sektor og almen praksis. Kirurgisk behandling er beskrevet i kapitel 3 og henvisning fra almen praksis til sygehus i kapitel 5. De faglige visitationsretningslinjer til knæalloplastik (indsættelse af kunstigt knæled) følger i kapitel Kriterier for henvisning fra almen praksis til ikke-kirurgisk behandling (IKB) i primær sektor Patienter med afklaret diagnose, hvor der ikke er umiddelbar indikation for operation eller behov for vurdering for ikke-kirurgisk behandling på sygehus, henvises til ikke-kirurgisk behandling i primærsektoren, når: Der er utilfredsstillende smertekontrol, livskvalitet eller påvirket funktionsniveau Almen praksis har forud for henvisningen: Givet grundig patientinformation og -uddannelse Overvejet eller institueret smertebehandling (farmakologisk og/eller ikkefarmakologisk behandling) Overvejet, igangsat eller gennemført diæt med henblik på vægttab Overvejet, igangsat eller gennemført træning Der findes afhængig af kommune/region forskellige tilbud om ikke-kirurgisk behandling. Almen praksis følger op på behandlingen og viderehenviser ved behov. 2. Kriterier for henvisning fra almen praksis til udredning på sygehus i specialet ortopædisk kirurgi Patienten henvises til vurdering med henblik på operation ved følgende kriterier (ikke alle af nedenstående kriterier skal være opfyldt): 1. Behandling i almen praksis og supplerende behandling i primærsektoren har ikke givet tilfredsstillende kontrol af smerte- og funktionsniveau 2. Mekanisk blokering af knæets bevægelse 3. Svær eller tiltagende fejlstilling af knæet (smerter vil ofte være henvisningskriteriet) 4. Svær instabilitet og samtidig bruskdegeneration uden nødvendigvis udslettelse af ledlinjen Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 6

7 5. Svær extensionsdefekt 6. Svær bruskdegeneration med fuldstændig udslettelse af ledlinien. Der er her tale om et radiologisk kriterium, som evt. fordrer specialprojektioner. En vurdering fra speciallæge i ortopædisk kirurgi vil kunne afdække, om der skal foretages yderligere undersøgelser, eller der er andre behandlingsmuligheder for at standse en leddestruktion. Indikation for operation vil ofte være mange smerter eller funktionsnedsættelse. 7. Hvis der af andre årsager ønskes vurdering ved ortopædkirurg Patienter, der falder indenfor punkterne 3-6, kan henvises direkte til ortopædkirurgisk vurdering, uden forudgående tiltag i almen praksis/primærsektor. I specialet ortopædisk kirurgi på sygehus vurderes: Indikationen for kirurgi herunder muligt indgreb Indikation for yderligere udredning på sygehus Indikation for yderligere ikke-kirurgisk behandling eventuelt ved tilbagehenvisning til almen praksis Henvisning fra almen praksis skal indeholde: Faktuelle oplysninger (telefonnummer, evt. kontaktperson, evt. tolk) Kort anamnese og objektive fund Patientens funktionsniveau Relevante undersøgelsesresultater og gennemført behandling Problemformulering, herunder egen læges samlede vurdering og evt. prioriteringsønsker Aktuel medicin Patientens sociale status og evt. verserende forsikringssag 3. Kriterier for henvisning fra almen praksis til udredning i specialet intern medicin: reumatologi Patienter, hvor man primært mistænker reumatologisk sygdom, skal henvises til specialet inten medicin: reumatologi. Patienter med diagnosticeret knæartrose, hvor der er forsøgt ikke-kirurgisk behandling, samt hvor patienten ikke ønsker vurdering med henblik på operation, kan henvises til intern medicin: reumatologi med henblik på ny vurdering af ikke-kirurgiske muligheder. Patienten tilbagehenvises eventuelt til almen praksis, når patienten afsluttes fra specialet intern medicin: reumatologi. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 7

8 4. Kriterier for henvisning fra specialet intern medicin: reumatologi til specialet ortopædisk kirurgi Opnår patienten ikke tilstrækkelig smertelindring, forbedring af den fysiske funktion og livskvalitet, eller ønskes der vurdering ved ortopædkirurg, henvises til specialet ortopædisk kirurgi efter de samme kriterier som nævnt, hvor almen praksis henviser til ortopædisk kirurgi. 5. Kriterier for henvisning fra specialet ortopædisk kirurgi på sygehus til ikke-kirurgisk behandling i primær sektor Hvis specialet ortopædisk kirurgi på sygehus vurderer, at der er behov for genoptræning, har de pligt til at udarbejde en genoptræningsplan. Med udgangspunkt i genoptræningsplanen tilbydes borgeren kommunal genoptræning. Tilsvarende kan sygehuslægen henvise til tilbud hos privatpraktiserende fysioterapeut. Der kan desuden i epikrisen peges på andre relevante ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder, som bør være afprøvet inden eventuel fornyet kirurgisk vurdering. 6. Kriterier for henvisning fra specialet ortopædisk kirurgi på sygehus til specialet intern medicin: reumatologi Ved eventuelle differentialdiagnostiske overvejelser, eller hvor de ikke-kirurgiske muligheder vurderes ikke at være udtømte, og der ikke er indikation for operation (sidstnævnte hvis det vurderes, at mulighederne i almen praksis er udtømt), kan patienten henvises fra ortopædisk kirurgi til intern medicin: reumatologi. 7. Kriterier for opskrivning til operation Indikationen for knæalloplastik og de øvrige typer kirurgi for knæartrose samt opskrivning til operation kan alene foregå i specialet ortopædisk kirurgi på sygehus. Kirurgisk behandling (omfattende forskellige operationstyper) er indiceret i situationer, hvor: Ikke-kirurgisk behandling har vist sig utilstrækkelig og/eller Artrosens sværhedsgrad bedømt på symptomer, radiologi og objektiv undersøgelse er så svær, at ikke-kirurgisk behandling må anses som udsigtsløs herunder: Svær fejlstilling af knæet og/eller Svær extensionsdefekt og/eller Svær instabilitet og samtidig bruskdegeneration uden nødvendigvis udslettelse af ledlinjen og/eller Svær bruskdegeneration med fuldstændig udslættelse af ledlinien med mange smerter og/eller funktionsnedsættelse. En vurdering fra speciallæge i ortopædisk kirurgi vil desuden kunne afdække, om der skal foretages yderligere undersøgelser, eller der er andre behandlingsmuligheder for at standse en leddestruktion. Indikation for operation vil ofte være mange smerter eller funktionsnedsættelse. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 8

9 1 Indledning De faglige visitationsretningslinjer vedrørende knæartrose indeholder følgende: Algoritme/flowchart for patientforløb for knæartrose Afgrænsning og forekomst af knæartrose Kort teoretisk oversigt over behandlingsmuligheder Undersøgelse og behandling i i primær sektor Henvisning fra almen praksis til sekundær sektor/sygehus for knæartrose Faglige visitationsretningslinjer til knæalloplastik og anden kirurgi for knæartrose 1.1 Baggrund Af økonomiaftalen mellem regeringen og Danske Regioner for 2011 fremgår det blandt andet, at: Offentlig finansieret behandling i sundhedsvæsnet baserer sig på et fagligt funderet visitationsgrundlag. Der er enighed om, at visitationen til behandling skal ske på baggrund af klare faglige retningslinjer og forundersøgelser, for at imødegå utilsigtet skred i indikationer for behandling mv. Det fremgår af aftalen, at faglige visitationskrav skal gennemgås på områder, hvor der har været en markant aktivitetsvækst. Målet er klare retningslinjer og principper for faglig visitation med henblik på en mere målrettet prioritering af offentlige sundhedsydelser. Det fremgår af den politiske aftale af 21. marts 2011 mellem regeringen og Danske Regioner, at Sundhedsstyrelsen skal igangsætte arbejdet med faglige visitationsretningslinjer for knæoperationer. Arbejdsgruppen har udelukkende beskæftiget sig med det faglige indhold i visitationsretningslinjerne, således at visitationsretningslinjerne også kan medvirke til, at der ikke sker et indikationsskred. Faglige visitationsretningslinjer for knæoperationer skal ifølge aftalen foreligge inden udgangen af juni De faglige visitationsretningslinjer (del 2) vil efterfølgende indgå i arbejdet med de kliniske retningslinjer (del 1). Sundhedsstyrelsen opstarter dette arbejde i august De faglige visitationsretningslinjer er udarbejdet på grundlag af arbejdsgruppens viden. Dette kan medføre, at der i forbindelse med den efterfølgende litteraturvurdering og evidensgraduering kan ske mindre justeringer i de faglige visitationsretningslinjer. 1.2 Metode Aktivitetsdata Det har været et ønske at indsamle data, der har kunnet give viden om det antal patienter, som dels behandles i primær og sekundær sektor. I almen praksis er der ikke registrering og tilslutning fra alle. De aktuelle registrerede aktivitetstal for knæartrose, som er anført i afsnit 2.3, er således Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 9

10 baseret på en punktprævalens - Kontakt og Sygdomsmønster i Almen Praksis en undersøgelse hos 404 praktiserende læger med registrering af diagnosen 'knæarthrose' og uspecifik knæledslidelse et døgn i Region Midtjylland. Der er i kommuner og hos privat praktiserende fysioterapeuter ikke samlede registerdata for knæartrose, der kan benyttes til at give et billede af den ikkekirurgiske aktivitet i primær sektor. For patienter behandlet på sygehuse er aktiviteten fremkommet fra registreringer i landspatientregistret ved søgning på flg. diagnoser DM dels som henvisning- og dels som aktionsdiagnose. Tilsvarende er aktiviteten for den kirurgiske behandling af knæartrose fremkommet fra registreringer i Dansk Knæalloplastik Register Litteraturhåndtering Faglige visitationsretningslinjer bør bygge på et evidensbaseret grundlag. Det har ikke været muligt indenfor tidsrammen for udarbejdelse af de faglige visitationsretningslinjer for knæalloplastik samt ikke-kirurgisk behandling ved knæartrose at foretage en systematisk litteratursøgning og -vurdering. Litteraturvurdering - herunder tilføjelse af evidensgraduering - gennemføres først i forbindelse med udarbejdelsen af de samlede kliniske retningslinjer. I den forbindelse vil den anvendte metode for litteratursøgning og -vurdering blive beskrevet. De faglige visitationsretningslinjer er udarbejdet på grundlag af arbejdsgruppens viden. I forbindelse med den efterfølgende litteraturvurdering og evidensgraduering kan der således ske mindre justeringer i de faglige visitationsretningslinjer. Arbejdsgruppen har taget udgangspunkt i gruppens kendskab til litteraturen samt gruppens faglige viden om god klinisk praksis. Der er således på det foreliggende arbejdsgrundlag konsensus i arbejdsgruppen om de faglige visitationsretningslinjer. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 10

11 2 Knæartrose 2.1 Definition af knæartrose Knæartrose kaldes i daglig tale slidgigt i knæene. Slidgigt er dog et til dels misvisende ord, da der findes mange årsager til artrose inklusive arv, overvægt, tidligere knæskade eller tungt arbejde. Sygdommen benævnes også osteoartrose (OA) i knæleddene, gonartrose eller knæosteoartrose. I den internationale diagnosefortegnelse (International Classification of Diseases) har sygdommen koderne M17.0-M17.9. Sygdommen rammer hele leddet og er karakteriseret ved gradvist fremadskridende destruktion af ledbrusken i knæleddet ledsaget af reaktion fra den periartikulære knogle. Meniskskader er en del af sygdomsbilledet ved artrose. I befolkningen kan man se meniskskader på MR hos mere end halvdelen med radiologiske artroseforandringer, uanset om de har symptomer eller ej. Sygdommen udvikles i løbet af mange år og fører til smerter, fejlstilling og/eller funktionstab. Det er kendetegnende, at der er begrænset overensstemmelse mellem de radiologiske forandringer, subjektive gener og fund ved den kliniske undersøgelse. Man skelner mellem primær (ideopatisk) artrose, der ofte er dobbeltsidig, og sekundær artrose der skyldes tidligere skade på knæet og deraf følgende inkongruens af ledflader (frakturfølge/meniskresektion), inflammatorisk ledsygdom (f.eks. reumatoid arthritis) eller instabilitet (ledbånds- og meniskskade). 2.2 Diagnostik af knæartrose Symptomer Den hyppigste klage ved OA i knæleddet er belastningsrelaterede smerter. Recidiverende inflammatorisk opblussen er hyppigt forekommende. Som et tegn på forværring kommer senere belastningstriaden med 1) igangsætningssmerter, 2) en vis lindring efter let aktivitet og 3) igen smerter efter yderligere aktivitet. Ved fremskreden OA i knæleddet ses hvilesmerter og/eller natlige smerter. Disse synes at være et prognostisk dårligt tegn med hurtigere progression af sygdommen. Anamnesen bør inkludere forhold, der disponerer til artrose, dvs. om der er familiær disposition og/eller tidligere skade på knæet. Der spørges til: Smertelokalisation, smertemønster herunder smertetriade, smerter ved gang og hvilesmerter/natlige smerter, symptomudløsende faktorer, varighed af eventuel morgenstivhed, om der optræder hævelse, bevægeindskrænkning og eventuel instabilitetsfølelse. De funktionsmæssige konsekvenser af tilstanden registreres, herunder maksimale gangdistance og eventuel betydning for livskvaliteten. Der forhøres om: Patientens hidtidige håndtering af sygdommen, hvilken behandling der er givet og forventninger til yderligere behandling. Det anbefales, at sværhedsgraden af smerter, symptomer og livskvalitet vurderes på en standardiseret måde via validerede patientudfyldte skemaer. Forudsætningen for Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 11

12 dette er dog en videreudvikling af datafangstsystemet i almen praksis til at kunne integrere patientudfyldte registreringer Andet Såfremt der er verserende forsikringssager eller ansøgning om sociale ydelser bør dette belyses. Ved mistanke om arbejdsbetinget årsag til knægenerne indberettes der til Arbejdsskadestyrelsen. Det bør overvejes, om patienten har andre væsentlige forhold, f.eks. misbrug eller komorbiditet, der kan påvirke patientens muligheder for håndtering af sygdommen. Der er f.eks. fundet en ca. fordoblet prævalens af depression hos osteoartrose patienter Klinisk undersøgelse Den objektive undersøgelse af patienten, herunder gennemgang af knæleddet, har til formål at sandsynliggøre og graduere diagnosen knæartrose. De karakteristiske objektive fund ved knæartrose omfatter: Øget ledomfang Fejlstilling Bevægeindskrænkning Krepitation Quadricepsatrofi Den objektive undersøgelse: Patientens almentilstand inklusiv vægt og højde noteres, samt hvordan patienten går og får sat sig i en stol og siden rejst sig. Ved inspektion af knæleddet bemærkes: Stillingsdeformiteter, rødme, hævelse og om lårmuskulaturen virker atrofisk (hævelse og atrofi kan udmåles og sammenlignes med det andet ben). Ved palpation bemærkes om der er: Øget varme, ømhed i ledlinjer eller diffust, tegn på væskeansamling (anslag af patella) eller hævelse og ømhed bag på knæleddet (Baker cyste). Der undersøges for krepitation. En eventuel flektions- og extensionsdefekt angives (normal bevægelighed er ). Collaterale ligamenter og korsbånd testes med henblik på løshed. Der foretages undersøgelse af ryg og hofteled med henblik på refererende smerter. Differentialdiagnoser: Følgende bør særligt medføre mistanke om anden årsag til symptomerne: Ung patient, morgenstivhed > 30 min, symptomer fra mange led, tiltagende knæsmerter uden relation til belastning af knæet og tegn på ligament eller meniskskade. Almindelige differentialdiagnoser er bl.a. traumatisk ligament og meniskskade, overbelastningstilstand som patello-femoralt smertesyndrom og bursit. Desuden arthritis, f.eks. reumatoid arthritis, spondyl arthritis, reaktiv arthritis, psoriasis arthritis, arthritis urica og septisk arthritis. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 12

13 2.2.4 Billeddiagnostik I de tidligste stadier af knæartrose kan røntgenforandringerne være beskedne, men med stigende grad af ledpåvirkning kan der på røntgenbilledet påvises: Ledspalteforsnævring Osteofytose Sklerosering af den subkondrale knogle Cystedannelse og Ledskred Røntgenforandringerne stemmer kun i et vist omfang overens med de kliniske symptomer. Billeddiagnostik skal omfatte belastet røntgenundersøgelse af knæet i to projektioner (posterior-anterior og lateral). Desuden vil en patellofemoral tangentialoptagelse i mange tilfælde være indiceret og skal foretages, såfremt der klinisk må mistænktes artrose i patellofemoralleddet. Den patellofemorale tangentialoptagelse giver større diagnostisk sikkerhed end lateralprojektionen. Specielle projektioner vil i en del tilfælde være nødvendige, når patienten er henvist til sygehus. Disse projektioner kan omfatte stående optagelse med let fleksion af knæet (Rosenberg-projektion), varus-/valgus-stressoptagelser og/eller patellofemorale tangentialoptagelser med varierende fleksionsgrad. MR-scanning kan i nogle tilfælde være værdifuld, men skal anses som supplerende undersøgelse i tilfælde, hvor konventionel røntgenundersøgelse ikke har givet tilfredsstillende forklaring på symptomerne. MR-scanning må således ikke betragtes som primærundersøgelse ved mistanke om artrose i knæleddet. 2.3 Forekomst af knæartrose Ud fra en undersøgelse af punktprævalens (se bilag 2) over henvendelser til almen praksis i region Midtjylland er der af arbejdsgruppen nedenfor foretaget et forsigtigt skøn over patienter, der henvender sig med symptomer på knæartrose i almen praksis pr. år fordelt på følgende aldersgrupper: år: år: år: år: I alt patienter, der henvender sig med symptomer på knæartrose/år i almen praksis. Ud fra data i Landspatientregistret og data fra Dansk Knæalloplastik Register er det opgjort, hvor mange patienter der ses på sygehus med knæartrose, samt hvor mange der får foretaget knæalloplastik (se bilag 2). Ca. ½-delen af de patienter henvises til sygehus svarende til ca patienter/år. Heraf opereres ca. 25% svarende til ca patienter/år. Ved vurdering af oplysninger om præoperativ knæscore i Dansk Knæalloplastik Register fra 2005 og 2009 kan det konstateres, at der ikke er ændringer i de patienter, der opereres med hensyn til præoperativ sværhedsgrad, hvilket tyder på Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 13

14 at der ikke har været et generelt indikationsskred, som f.eks. at operation foretages på lettere gener end tidligere. Når man sammenligner incidenser af total knæalloplastik pr indbyggere, så ligger Danmark i den lave ende sammenlignet med Norge og Sverige, hvor der også er konstateret en tilsvarende stigning. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 14

15 3 Behandling af knæartrose Behandling af knæartrose afhænger af en samlet vurdering af patienten samt grad og udbredning af de degenerative forandringer i knæleddet. Behandlingen af knæartrose kan være ikke-kirurgisk og/eller kirurgisk. Nedenfor redegøres kort for de forskellige behandlingsmuligheder, hvor arbejdsgruppen ud fra sin faglige viden vurderer, at en behandling eventuelt bør tilbydes til patienter med knæartrose. Enhver behandling forudsætter dog en individuel vurdering af patientens samlede tilstand. Den ikke-kirurgiske ikke-farmakologiske behandling bør bestå af information om knæartrosens udvikling, betydning af træning og eventuelt vægttab. Den smertestillende behandling kan bestå af smertebehandling med anvendelse af lægemidler og/eller smertebehandling uden lægemidler. Den farmakologiske behandling med henblik på smertelindring vil følge gældende vejledninger på området (Institut for Rationel Farmakoterapi). I figuren nedenfor er den smertelindrende og funktionsforbedrende effekt af visse typer af ikke-kirurgisk behandling illustreret. Figur 3.1. Smertelindrende og funktionsforbedrende effekt, målt som effect size ved de hyppigste og mest effektive ikke-kirurgiske behandlingsalternativer ved knæartrose. En effekt size < 0,2 anses for lille, 0,5 for moderat og > 0,8 for stor. (Data fra: Zhang et al. OARSI Guidelines update. OAC 2010; Fransen et al. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Report 2008) Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 15

16 3.1 Ikke-kirurgisk behandling Ikke-kirurgisk behandling af knæartrose før eventuel knæalloplastik bør generelt foregå i almen praksis og i primærsektor. Den ikke-kirurgiske behandling omfatter 1) ikke-farmakologisk behandling herunder patientinformation, træning, vægttab mv. samt 2) smertestillende behandling (farmakologisk og ikke-farmakologisk) Ikke-farmakologisk behandling Patienten skal tilbydes information om knæartrose, og det bør vurderes, om patienten bør tilbydes den øvrige ikke-farmakologisk behandling Patientinformation og uddannelse Information til patienter med knæartrose bør overordnet omfatte: Mulige årsager til artrose At prognosen for de allerfleste er god At patienten selv har mulighed for at påvirke artroseforløbet Ovenstående er vist at have en lille positiv effekt på smerter og funktion. Betydning af andre aspekter som f.eks. øget tiltro til egen formåen (self-efficacy) kan ikke udelukkes. Adækvat information kan også stimulere til øget fysisk aktivitet og vægttab. Artrose opfattes af mange patienter som en sygdom, der ikke kan behandles. Dette påvirker både motivationen til at træne og tiltroen til effekten af træning. Grundlæggende information om kendte årsager til artrose, og hvilke muligheder patienten selv har for at kunne påvirke forløbet, er af afgørende betydning for at undgå angst og uro, som igen kan føre til inaktivitet og dårligt helbred. Artrose medfører mange negative følelser så som uro, depression, en følelse af isolering og hjælpeløshed samt et oplevet tab af funktion, kontrol og identitet. Psykologiske faktorer påvirker i høj grad såvel oplevelsen af symptomerne som modtageligheden overfor behandlingen. Information til patienter med knæartrose skal som minimum omfatte: Hvad er artrose? o Hvordan stilles diagnosen? Risikofaktorer Symptomer Behandlingsmuligheder Hvad kan patienten eventuelt selv gøre? o Træning og fysisk aktivitet i dagligdagen o Vægttab o Copingstrategier Hvad er prognosen? Samtale med patienten bør suppleres med skriftlig patientinformation, f.eks. Slidgigt i knæled fra Lægehåndbogen Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 16

17 Træning ved knæartrose Såfremt det vurderes, at patienten bør tilbydes træning, viser studier, at regelmæssig (> 12 gange) superviseret og individualiseret konditionstræning eller styrketræning af hele underekstremiteten har en moderat effekt på smerte og funktion af knæleddet. Der er få og ufarlige negative bivirkninger af træning ved knæartrose. Generel fysiologisk viden tyder på, at træningssessionerne bør vare minutter (inklusiv opvarmning og udspændningsøvelser), og der bør trænes 2-3 gange om ugen i mindst 6 uger. Effekten af træning er den samme uanset den røntgenologiske artrosegrad. Træning før knæalloplastik har en moderat effekt på knæsmerter. Biomekaniske studier viser, at det ved træning af patienter med artrose bør sikres, at patienten belaster sit led optimalt med god alignment mellem hofte, knæ og ankelled (set forfra: Ret linje fra hofte til ankelled med knæet lige over foden, bækkenet skal være horisontalt) under hele træningen. Biomekaniske studier indikerer endvidere, at indlægssåler kan benyttes til korrektion af alignment og fodfejlstilling og kan være et godt supplement til træning. En træningssession bør indeholde træning af kondition (for eksempel cykling), muskelstyrke (fokus på underekstremiteten) eller den fysiske funktion (for eksempel at rejse sig og sætte sig). Af hensyn til andre samtidige sygdomme og for at undgå uhensigtsmæssige ledbelastninger, bør relevant personale med den rette erfaring og de rette kompetencer sikre, at den initiale træning foregår rigtigt. Da træningen kan give smerter i begyndelsen, er det ligeledes vigtigt, at patienten informeres om, at der kan forventes initiale knæsmerter, hvis der ikke er trænet før. Kliniske studier viser, at smerten kan monitoreres med en visuel analog skala og anses for ikkefarlig, hvis den er indenfor en acceptabel grænse efter træning (op til 5 på en 0-10 skala) og ikke øges fra dag til dag. Med stigende antal træningssessioner ses en øget smertereduktion og forbedring i fysisk funktionsniveau. Ved overvægt bør træningen tilpasses, så belastningen af knæleddet ikke bliver for stor. Cykling aflaster kropsvægten delvist, og vandtræning aflaster størsteparten af kropsvægten. Studier viser, at vandtræning af overvægtige patienter med knæartrose kan gennemføres og desuden har en lille smertelindrende effekt. Efter denne initiale træningsperiode, som beskrevet ovenfor, bør patienten selv fortsætte med et program, som er tilpasset funktionsniveau. Tolv sessioner giver dobbelt så stor smertelindring sammenlignet med færre sessioner Vægttab Overvægt opdeles i normalvægt, overvægt (BMI > 25), svær overvægt (BMI 30) og ekstrem svær overvægt (BMI 40). Risikoen ved at være overvægtig reduceres med alderen. En øgning med 2-3 BMI-værdier inden for hvert BMI-interval kan derfor accepteres hos ældre mennesker (>65 år) som led i en bred vurdering af patientens samlede almene tilstand. Hvad angår patienter med overvægt, som konkret vurderes at ville have glæde af et vægttab i forbindelse med knæartrose, er det i studier vist, at et vægttab ved BMI Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 17

18 over 30 bør være over 5% og helst 10% for at have smertelindrende og funktionsforbedrende effekt uanset grad af knæartrose. Vægttab kan opnås med diæt på forskellige energiniveauer, således verylowenergy diet (VLED, kcal/døgn) eller LED (800 kcal/døgn) og bør tilbydes som gruppebehandling. Forudsat en god efterlevelsesevne, vil disse lavenergi diæter føre til et vægttab på mellem 1 og 2 kg pr. uge de første mange uger, og der er få og ufarlige bivirkninger. Det anbefales, at et vægttab på 10% opnås inden for en 12 ugers behandling. Vægttab kan kombineres med træning Smertestillende behandling Den smertestillende behandling kan være farmakologisk og/eller ikkefarmakologisk og vil være et supplement til ovennævnte behandlingsformer Smertebehandling med lægemidler I henhold til nedennævnte aktuelle vejledninger fra Institut for Rationel Farmakoterapi: NO2B Svage analgetika MO1 og MO9 NSAID, glukosamin og hyaloronsyre Glucosamin til osteoartrose: Bordet fanger? NO2A Opioder er der anført, hvilke præparater, der bør forsøges anvendt med henblik på at opnå smertelindring. Samtidig er der anført dosis, samt hvilke forholdsregler man i øvrigt skal tage ud fra den aktuelle patient f.eks. i forhold til bivirkninger. Der er ikke indikation for glukosamin og hyaloronsyre ved knæartrose. De præparater, som aktuelt ved knæartrose bør overvejes, er følgende: Paracetamol, NSAID og svagt virkende opoider (tramadol), se i øvrigt afsnit For brug af intraartikulær glucocorticoid injektion henvises til Glukokortikoider til injektion i led og bløddele på Smertebehandling uden lægemidler Transkutan elektrisk nervestimulering og akupunktur Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) har en smertelindrende effekt sammenlignet med placebo. Elektroakupunktur har en kortvarig smertelindrende effekt sammenlignet med placebo. Ved knæartrose har manuel akupunktur ingen smertelindrende effekt sammenlignet med placebo. Øvrige behandlinger med forskelligt apparatur/passiv behandling (helkropsvibration, lavenergilaser, ultralyd, magnetterapi, varme, kulde, balneoterapi, massage, knæortose, blød knæortose, skoindlæg, manuel terapi) Anden apparatbehandling eller passiv behandling kan ikke anbefales. Terapeutisk ultralyd har ingen effekt ved knæartrose. Lavenergilaser, magnetarmbånd, varme, kulde, medialt eller lateralt forhøjede skoindlæg har en ubetydelig smertelindrende effekt. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 18

19 Biomekaniske studier viser, at lateralt forhøjede skoindlæg mindsker knæbelastningen ved medial knæartrose, men mindskning i knæbelastningen er ikke vist at hænge sammen med en tilsvarende smertereduktion. Effekten af helkropsvibration, knæortose, og manuel terapi er ukendt pga. få eller ingen studier. 3.2 Kirurgisk behandling Den kirurgiske behandling omfatter artroskopi, osteotomi og alloplastik Artroskopi Systematiske oversigter over anvendelsen af artroskopi i behandlingen af artrose har ikke fundet, at behandlingen giver nogen øget bedring sammenlignet med placebo eller træning. Artroskopi kan i få tilfælde anvendes til at vurdere udbredelsen og graden af degenerative forandringer, der til tider kan mistolkes ved billeddiagnostiske undersøgelser. Terapeutisk artroskopi af artroseknæ er kontroversiel. Det kan ikke afvises, at artroskopi med debridement og lavage kan have en smertelindrende effekt, men studier antyder, at effekten ikke er større end placebo. Det må på baggrund af ovenstående generelt fastholdes, at det ikke er rimeligt at forsøge behandling af svær artrose med artroskopi. I nogle tilfælde af artrose kan der være mekaniske symptomer i form af aflåsning og pludselig smerte, der kan tilskrives ossøse mus eller dislocerede meniskdele. Symptomerne kan i disse tilfælde med rimelighed forventes at bedres ved artroskopi. Behandlingen er dog her rettet mod den mekaniske aflåsningsårsag snarere end mod artrosen Bruskcelletransplantation Transplantation af bruskceller har i forskellig form været forsøgt anvendt ved lokaliseret bruskskade, som i nogle tilfælde har været bipolær (omfatter begge sider af leddet). Behandlingen har ikke vist sig effektiv i behandlingen af artrose og bør ikke udføres på denne indikation Osteotomi Det grundlæggende princip ved osteotomi er at ændre de mekaniske forhold omkring knæet, så belastningen flyttes fra et degenereret, ømfindtligt område til et mere normalt område. Slidgigt i den indvendige del af knæleddet ved varus (hjulbensfejlstilling) kan således behandles med en osteotomi, som ændrer knæets stilling fra varus mod valgus (kalveknæsstilling). Placeringen af osteotomien (i den øverste del af skinnebenet eller i den nederste del af lårbenet) bør bestemmes af nøjagtige udmålinger af mekaniske vinkler omkring knæet. Som regel vil en valgiserende osteotomi være placeret i proximale tibia, mens en variserende osteotomi vil være placeret i den distale femur. For begge osteotomiers vedkommende kan man ændre på den mekaniske akse i coronalplanet ved enten at fjerne en kile fra knoglen eller indføre en kile i knoglen. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 19

20 Det er generelt accepteret at udføre osteotomi for medial artrose, såfremt varusfejlstillingen er mindre end 15 grader, og der ikke er betydende artrose i patellofemoralled eller i det laterale kammer. Der er gode resultater hos yngre (under 60 år), men operationen skal kun betragtes som en temporær behandling, der kan udskyde behovet for knæalloplastik i nogle år. Det er kontroversiet, om der hos disse patienter bør udføres osteotomi eller unikompartmentel knæalloplastik. Varierende osteotomi som behandling af isoleret lateral artrose anvendes betydeligt sjældnere end den variserende osteotomi for medial artrose Knæalloplastik Knæalloplastik (kunstigt knæ) kan defineres som indsættelse af fremmedmateriale til varig erstatning af bruskbeklædte ledflader. I de fleste tilfælde vil der blive indsat en totalalloplastik, der erstatter alle overfladerne i knæet, men der kan også være tale om en alloplastik, der kun erstatter overfladerne i et af knæets tre anatomisk adskilte dele. I disse tilfælde taler man om unikompartmentel knæalloplastik (UKA). Den unikompartmentelle knæalloplastik er mest almindelig i det mediale kammer men anvendes også patellofemoralt og i det laterale kammer. Unikompartmentel knæalloplastik overvejes ved isoleret unikompartmentel artrose. Den mediale UKA har stor udbredelse og anvendes i Danmark hos omkring 10% af de patienter, der tilbydes knæalloplastik. Patellofemoral og lateral UKA anvendes langt sjældnere og udgør omtrent 1% af alle knæalloplastikker. Total knæalloplastik (TKA) erstatter ledfladerne i alle de tre anatomisk adskilte områder i knæet. Nogle kirurger foretrækker ikke at erstatte brusken på bagsiden af knæskallen, mens andre rutinemæssigt erstatter brusken med en plastikkomponent. TKA bør anvendes i tilfælde af betydende degenerative forandringer i mere end et af leddets tre dele, og nogle kirurger vælger at indsætte TKA også i tilfælde af unikompartmentel udbredelse af slidgigten. Såfremt der er svær beskadigelse af ledbånd omkring knæet, eller såfremt der er svære destruktioner af knogle, kan specialudgaver af TKA komme på tale. Disse modeller er mere begrænsede (constrained) i bevægemønstret. Resultaterne efter totalalloplastik er generelt gode. Omkring 80% af patienterne betragter operationens resultat som vellykket. Der forventes med den nuværende teknik en 10-års proteseoverlevelse på omtrent 92%, hvilket vil sige, at sandsynligheden for, at en patient stadig har sin oprindeligt indsatte knæprotese efter 10 år, er 92%. Ud over de nævnte alloplastiktyper findes såkaldt partiel resurfacing, hvor en protesedel kun erstatter en del af ledfladen på den ene side af leddet. Indikationsområdet er ikke endeligt afklaret Artrodese I ganske få tilfælde af svære degenerative forandringer i knæet kan alloplastik være kontraindiceret, og i disse få tilfælde kan artrodese komme på tale som primær operation. Dette omfatter tilfælde af septisk arthritis eller osteomyelitis, som ikke kan saneres, enkelte tilfælde af svære traumefølger samt ved visse neurologiske tilstande. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 20

21 4 Diagnostik og behandling i primær sektor 4.1 Diagnostik i almen praksis Den primære undersøgelse og behandling af patienter med knæsmerter bør foregå i almen praksis. Denne omfatter en grundig anamnese, klinisk undersøgelse, eventuelt billeddiagnostik samt rådgivning om sygdommen og behandlingsmuligheder. En samlet bedømmelse af anamnese, symptomer og klinisk undersøgelse kan med stor sandsynlighed stille diagnosen artrose Anamnese og objektiv undersøgelse Anamnesen bør klarlægge, om der er forhold, der disponerer til artrose og bør indeholde en beskrivelse af smerter og funktion, som beskrevet under afsnit 2.2. Den objektive undersøgelse bør foretages som beskrevet i afsnit 2.2. Der bør også foretages en undersøgelse af ryg og hofteled med henblik på refererende smerter. De mest almindelige differentialdiagnoser, som bør overvejes, er ligeledes beskrevet i afsnit Billeddiagnostik Diagnosen kan ofte stilles klinisk, og røntgenbilleder er dårlige til at graduere den kliniske sværhedsgrad af sygdommen. Billeddiagnostik er indiceret ved differentialdiagnostiske overvejelser. Afhængig af lokale aftaler kan der også være behov for billeddiagnostik ved viderehenvisning af patienten til sygehus Diagnosekodning ICPC2 diagnosekoden for knæartrose er L90. De diagnostiske kriterier omfatter karakteristisk udseende ved billeddannelse eller ledlidelse af mindst tre måneders varighed uden systemiske symptomer og med tre eller flere af følgende symptomer: Intermitterende hævelse, krepitation, stivhed/bevægeindskrænkning. Følgende blodprøver: Sænkningsreaktion, reumaprøver og s-urat er normale. Patientens alder er over 40 år. Opfyldes de diagnostiske kriterier ikke, kan man overveje kode L15: Symptom/ klage fra knæ. 4.2 Behandling Behandlingen af knæartrose i almen praksis afhænger af en samlet vurdering af patienten samt grad og udbredning af de degenerative forandringer i knæleddet. For de patienter, som ikke umiddelbart skal henvises til sygehus, bør der ske en vurdering af, om følgende behandlingsmuligheder skal afprøves før henvisning til sygehus. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 21

22 4.2.1 Patientinformation Alle patienter med knæartrose skal have information om sygdommen. Informationen bør indeholde de elementer, som er beskrevet i afsnit Desuden bør patienten rådgives om såvel de farmakologiske muligheder for smertebehandling som de ikke-farmakologiske alternativer i henhold til afsnit 3.1. Patienten forklares, at der kan være forbigående forværring, hvor der kan være behov for inflammationsdæmpende medicin, f.eks. NSAID, eventuelt som lokalbehandling eller i sværere tilfælde steroidblokade Træning og fysisk aktivitet Patienten bør informeres om den positive effekt af træning på smerte og funktion i overensstemmelse med afsnit samt den generelle betydning af en fysisk aktiv livsførsel - også for livskvalitet og dødelighed. Patienten skal rådgives om gradvis øgning af træningsmængden. I forhold til progression i træningen bør en eventuel smerteøgning efter træning være normaliseret til vanligt niveau indenfor det efterfølgende døgn, og smerteniveauet efter træning bør totalt ikke overstige 5 på en visuel analog skala fra 0 (ingen smerte) til 10 (max smerte) jævnfør afsnit Vægttab Der bør rådgives om kropsvægtens betydning i forbindelse med knæartrose, og patienter med BMI over 30 bør tilbydes støtte til vægttab i primær sektor. Der henvises i øvrigt til afsnit Farmakologisk smertebehandling Den primære behandling omfatter paracetamol op til 4 gram daglig. NSAID kan forsøges ved manglende effekt af paracetamol. Der tilrådes mindst mulige dosis i kortest mulige tid pga. risiko for bivirkninger, især gastrointestinale og kardiovaskulære. Førstevalgspræparater er f.eks. naproxen 500 mg eller ibuprofen 1200 mg dgl. Eventuelt suppleres med protonpumpehæmmer. NSAID frarådes hos patienter med kendt kardiovaskulær sygdom, men såfremt det er nødvendigt, er naproxen førstevalget. Svagt virkende opioider, f.eks. tramadol sammen med paracetamol, kan overvejes, når paracetamol eller NSAID giver utilstrækkelig effekt, eller NSAID er kontraindiceret. Indikationen bør nøje overvejes på grund af risikoen for bivirkninger, specielt hos ældre, og muligheden for at udvikle afhængighed. Ved inflammatorisk opblussen med ledansamling kan behandling med NSAID og/eller glucocorticoidinjektion forsøges. Se i øvrigt afsnit Videre behandling i primærsektoren Ved utilfredsstillende smertekontrol eller påvirket funktionsniveau bør patienten tilbydes henvisning til supplerende behandling. De supplerende behandlingstilbud i primærsektoren i Danmark, som omfatter et koordineret forløb med både Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 22

23 sygdomsrådgivning, træning og eventuel hjælp til vægttab, er på nuværende tidspunkt få. Nogle kommuner har efter sundhedslovens 119 patientrettede forebyggelsestilbud med relevans for knæartrose patienter - herunder tilbud om træning, patientuddannelseskurser for patienter med kronisk sygdom og hjælp til vægttab. Der kan fra almen praksis efter sundhedslovens 67 henvises til behandling hos privatpraktiserende fysioterapeut. Henvisningen bør beskrive, at træning og rådgivning bør foregå efter gældende retningslinjer for behandling af denne patientgruppe og bør anbefale mindst 12 superviserede træningssessioner. Der er 60% egenbetaling for patienten. Kommunalbestyrelsen kan endvidere visitere patienter til vedligeholdelsestræning efter servicelovens 86, stk. 2., der på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov for f.eks. hjælp til at vedligeholde de fysiske færdigheder. Der er ikke egenbetaling til et tilbud om træning efter serviceloven. Kommunalbestyrelsen træffer afgørelse på baggrund af en konkret individuel vurdering af den enkelte borger og beslutter, hvordan tilbuddet skal gives. Det er således ikke givet, at et sådant tilbud vil være specifikt for patienter med knæartrose. Såfremt behandling via ovennævnte tiltag ikke giver tilfredsstillende sygdomskontrol, genvurderes situationen, og patienten henvises eventuelt til sygehus. 4.4 Information til patienten ved vurdering af indikation for operation Det er væsentligt for patientens tilfredshed, at patienten har realistiske forventninger til det postoperative resultat. Patienten informeres i almen praksis om, at kirurgen informerer patienten om de mere specifikke forventninger til resultatet efter operationen. Det er derfor vigtigt, at kirurgen inden en eventuel operation har dialog med patienten om, hvad der kan forventes efter knæalloplastik, således at dette indgår i patientens overvejelse omkring operation. Hovedparten af patienterne oplever smertelindring allerede nogle uger efter kirurgi, og de fleste angiver efter 6 måneder, at deres forventninger om smertereduktion er opfyldt. Funktionsforbedring i dagligdagen opnås efter lidt længere tid, men efter 12 måneder kan man forvente knæbøjning til ca. 100 grader svarende til at rejse sig fra en stol uden armlæn, gå på trapper og cykle. Langt de fleste angiver også, at deres forventning vedrørende funktionsforbedring i dagligdagen, inklusive gangformåen, er blevet opfyldt efter 12 måneder. Fritidsaktiviteter, som for eksempel golf og dans, som kræver en større knæfunktion og et højere alment fysisk aktivitetsniveau, er vigtig for omtrent halvdelen af patienterne. Det er dog ikke alle, som opnår dette funktionsniveau efter kirurgi. Det er især yngre mænd, som har høje forventninger til en postoperativt funktionsniveau, og disse patienter skal derfor ekstra omhyggeligt informeres om et forventet funktionsniveau efter kirurgi. Langt de fleste er fortsat tilfredse med smertelindringen 5 år efter kirurgi, mens andelen, som fortsat er tilfredse med deres funktionsniveau i dagligdagen og ved fritidsaktiviteter, er reduceret. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 23

24 5 Henvisning fra almen praksis til sekundær sektor/sygehus ved knæartrose De fleste patienter med knæartrose har et længere forløb i primærsektoren, hvor de periodevist oplever akutte forværringer i deres symptomer, og hvor den ikkekirurgiske behandling må intensiveres. Den langsigtede prognose er, at 56-63% oplever forværring i løbet af 8-13 år med samtidig negativt påvirkning af almentilstanden. Ikke-kirurgisk behandling af knæartrose før knæalloplastik bør generelt foregå i almen praksis og i primærsektor. Patienten henvises til vurdering med henblik på operation ved følgende kriterier (ikke alle af nedenstående kriterier skal være opfyldt): 1. Behandling i almen praksis og supplerende behandling i primærsektoren har ikke givet tilfredsstillende kontrol af smerte- og funktionsniveau 2. Mekanisk blokering af knæets bevægelse 3. Svær eller tiltagende fejlstilling af knæet (smerter vil ofte være henvisningskriteriet) 4. Svær instabilitet og samtidig bruskdegeneration uden nødvendigvis udslettelse af ledlinjen 5. Svær extensionsdefekt 6. Svær bruskdegeneration med fuldstændig udslettelse af ledlinien. Der er her tale om et radiologisk kriterium, som eventuelt fordrer specialprojektioner. En vurdering fra speciallæge i ortopædisk kirurgi vil kunne afdække, om der skal foretages yderligere undersøgelser, eller der er andre behandlingsmuligheder for at standse en leddestruktion. Indikation for operation vil ofte være mange smerter eller funktionsnedsættelse. 7. Hvis der af andre årsager ønskes vurdering ved ortopædkirurg Såfremt der ønskes en vurdering med henblik på indikation for operation, henvises patienten til specialet ortopædisk kirurgi på sygehus. Patienter, der falder indenfor punkterne 3-6, kan henvises direkte til ortopædkirurgisk vurdering, uden forudgående tiltag i almen praksis/primærsektor. Vurderer man i almen praksis efter ikke-kirurgisk behandling, at patienten ikke ønsker henvisning til vurdering med henblik på operation, eller er der reumatologiske differentialdiagnostiske overvejelser, kan patienten henvises til specialet intern medicin: reumatologi med henblik på udredning og vurdering af, hvorvidt de ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder er udtømte. Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 24

25 Henvisning fra almen praksis skal indeholde: Faktuelle oplysninger (telefonnummer, evt. kontaktperson, evt. tolk) Kort anamnese og objektive fund Patientens funktionsniveau Relevante undersøgelsesresultater og gennemført behandling Problemformulering, herunder den samlede vurdering i almen praksis og evt. prioriteringsønsker Aktuel medicin Patientens sociale status og evt. verserende forsikringssag Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 25

26 6 Faglige visitationsretningslinjer til knæalloplastik og anden kirurgi for knæartrose 6.1 Eventuelle behandlingsmetoder før en eventuel knæalloplastik Patienter, der henvises til vurdering af speciallæge i ortopædisk kirurgi, bør så vidt muligt have gennemgået relevant ikke-kirurgisk behandling som beskrevet i kapitel 3. Generelt bør den ikke-kirurgiske behandling tilbydes i almen praksis og primær sektor til de patienter med knæartrose, hvor det findes indiceret. De patienter, hvor den ikke-kirurgiske behandling af forskellige årsager ikke kan gennemføres i almen praksis og primær sektor, samt de patienter, hvor differentialdiagnoser overvejes, bør henvises til vurdering af speciallæge i reumatologi. Almen praksis bør, når det vurderes, at patienter bør ses med henblik på vurdering af indikation for operation herunder knæalloplastik - henvise direkte til specialet ortopædisk kirurgi. 6.2 Indikationer for knæalloplastik og anden kirurgi for knæartrose Knæalloplastik er indiceret i situationer, hvor ikke-kirurgisk behandling har vist sig utilstrækkelig. Desuden er knæalloplastik indiceret, hvor det på baggrund af den kliniske tilstands sværhedsgrad vurderes, at ikke-kirurgisk behandling må anses som udsigtsløs. Vurderingen af, hvornår ikke-kirurgisk behandling er udsigtsløs, afhænger i vid udstrækning af den erfaring, som klinikeren besidder. Der findes så vidt vides ingen gode undersøgelser, der evidensbaseret udstikker retningslinier for dette, og anbefalinger er ofte konsensusbaserede. Det må dog anses som rimeligt at anbefale vurdering ved speciallæge i ortopædisk kirurgi uden forudgående træning med terapeutisk hensigt hos følgende patienter med knæartrose og hvilesmerter og funktionssmerter: Svær fejlstilling Svær extensionsdefekt Svær instabilitet og samtidig bruskdegeneration uden nødvendigvis udslettelse af ledlinjen Svær bruskdegeneration med fuldstændig udslettelse af ledlinien For de fire nævnte situationer, som ofte ses i kombination, skal smerter eller nedsættelsen af funktionsevnen desuden være af en grad, der i betydelig grad påvirker patientens livskvalitet. Det er den samlede vurdering snarere end præcise gradsangivelser, der indicerer knæalloplastik. Indikationen for typen af osteotomi eller knæalloplastik bør stilles af en speciallæge i ortopædisk kirurgi. Unikompartmentel alloplastik bør overvejes i Knæartrose. Del 2: Faglige visitationsretningslinjer 26