Implementeringsgruppens afrapportering

Transkript

1 Bilag: KOSU mødet den 6. februar 2015 Bilag A Implementeringsgruppens afrapportering - Manual til dataunderstøttelse af kvalitetsmål på kronikerområdet Baggrunden for implementeringsgruppen Arbejdet i implementeringsgruppen er en del af udmøntningen af KKR-målsætningen om kvalitet i de kommunale tilbud til borgere med kronisk sygdom. Implementeringsgruppens arbejde bygger videre på de kvalitetsmål, som den tidligere arbejdsgruppe for tilbud af høj kvalitet til borgere med kronisk sygdom hhv. diabets type 2, hjerte-kar-sygdom og KOL har udarbejdet. Den tidligere arbejdsgruppes forslag til 9 kvalitetsmål blev godkendt af KKR den 6. februar Godkendelsen var en forudsætning for at kommunerne kunne arbejde videre med at sikre et fælles datagrundlag om effekter af de kommunale rehabiliteringsindsatser. Efterfølgende besluttede Den Kommunale Sundhedsstrategiske gruppe 1 (DKS), på sit møde den 2. juni 2014, at nedsætte en implementeringsgruppe, med det formål at se på dataunder- støttelsen af de kommunale kvalitetsmål for kronikerindsatsen. Forventningen ngen til Implementeringsgruppen er at den, i forlængelse af den tidligere arbejdsgruppes materiale, skal udarbejde en manual til, hvordan der kan arbejdes med ITunderstøttelse af kvalitetsmålene for kronikerindsatsen i den enkelte kommune og en fælles monitorering på tværs af kommunerne. 1 DKS er et forum bestående af direktører og chefer fra samtlige 19 kommuner i regionen og bidrager med strategisk input til de kom- munale repræsentanter ter i Sundhedsstyregruppen.

2 Implementeringsgruppen har afholdt i alt 3 arbejdsgruppemøder i løbet af efteråret Gruppen er sammensat af kommunale repræsentanter med forskellige dataregistreringspraksis og dataregistreringssystemer. Samarbejdet i gruppen har været præget af en god forståelse for den viden, som dataregistrering kan tilvejebringe og en meget konstruktiv tilgang til gruppens opgave. Hvorfor er fælles kommunal monitorering en god ide? Kommunerne har ansvaret for tilrettelæggelse og gennemførelse af rehabiliteringsindsatser overfor borgere med kronisk sygdom. Formålene med rehabiliteringsforløbene er at understøtte, at borgerne mestrer et liv med kronisk sygdom og at skabe mulighed for så høj en grad af funktionsevne og livskvalitet t som muligt. Kommunerne tilrettelægger rehabiliteringsforløbene forskelligt indenfor rammerne af forløbsprogrammerne. Efterfølgende er det interessant at belyse eventuelle forskelle i effekterne af indsatserne. Viden omkring dette er central ledelsesinformation og er et vigtigt bidrag til kvali- tetsudviklingen af rehabiliteringsindsatserne i kommunerne. Dilemmaer/udfordringer forbundet med fælles kommunal monitorering Undervejs i sit arbejde har implementeringsgruppen identificeret en række udfordrin- ger/dilemmaer, som har betydning for muligheden for fælles kommunal effektmåling. Når der ses på effekter af rehabiliteringsindsatser, er det en generel udfordring at kunne isole- re effekterne heraf i forhold til andre faktorer i borgernes liv. Kommunerne i region Midtjylland har meget forskellig dataregistreringspraksis, og der er stor forskel på, hvor mange ressourcer den enkelte kommune bruger på dataregistrering. Der er dermed ikke umiddelbart et eksisterende fælles datagrundlag til stede, som kan danne grund- lag for sammenligning af data på tværs af kommunerne. Der er ligeledes store forskelle på, hvor systematisk kommunerne anvender den viden, som dataregistreringen giver mulighed for. Kommunerne anvender også forskellige dataregistreringssystemer, hvilket giver udfordringer i forhold til udtræk og sammenligning af data på tværs af kommunerne. Anvendelse af validerede dataregistreringsværktøjer kræver licenser fra rettighedshaverne bag. Der er derfor en udgift forbundet med erhvervelse af eksisterende dataregistreringsværk- tøjer.

3 Endeligt er der et væsentligt ressourcetræk forbundet med at indsamle oplysninger fra borgerne, der belyser effekterne af de kommunale indsatser, og at registreringen sker korrekt. Sammenlagt betyder dette, at kommunerne har meget forskellige udgangspunkter i forhold til at kunne bidrage til en fælles kommunal sammenligning af effekter af rehabiliteringsindsatser. Det er derfor nødvendigt at de strukturelle udfordringer/dilemmaer drøftes på et mere over- ordnet (politisk) og ledelsesmæssigt niveau. Håndteringen af dem er en forudsætning for realiseringen af målet om en mere præcis viden om effekterne og dermed også af kvaliteten af de kommunale rehabiliteringsindsatser. Afgrænsning af opgaven Implementeringsgruppen følger den tidligere arbejdsgruppes anbefaling om, at den fælles monitorering kun skal ske i forhold til de effektbaserede kvalitetsmål. Det drejer sig om kvali- tetsmålene nr. 5-9 i den tidligere arbejdsgruppes materiale. Implementeringsgruppen viderefører således Triple Aim-tilgangen til belysning af effekterne af kommunernes patientuddannelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. Det har været centralt for Implementeringsgruppen ikke at ville forholde sig til, hvilke datare- gistreringssystemer den enkelte kommune bruger til at fremskaffe data. Fokus har været på, hvordan vi sikrer, at de data der indgår i den fælles monitorering er indsamlet på et ensartet grundlag, så de kan bruges til fælles sammenligning af data på tværs af kommunerne. For at sikre kvaliteten i dataregistreringen og minimere ressourcetrækket forbundet med udvikling af værktøjer til dataregistreringen, har implementeringsgruppen så vidt muligt søgt at anbefale allerede eksisterende og validerede dataregistreringsværktøjer. Kun i ét enkelt tilfælde, anbefaler arbejdsgruppen et dataregistreringsværktøj udviklet af gruppen selv. Årsagen til dette er at implementeringsgruppen var af den opfattelse, at det validerede skema omhand- lende effekter på borgernes sundhedsvaner i dette tilfælde er for omfangsrigt og at indholdet ikke er hensigtsmæssigt. Implementeringsgruppen er af den opfattelse, at dataregistreringen, ud over at være et cen- tralt bidrag til ledelsesinformationen, også kan have et sundhedspædagogisk potentiale i forbindelse med de sundhedsfremmede samtaler med borgerne. Implementeringsgruppen ønsker at gøre opmærksom på, at fagpersonerne, som har den daglige kontakt med borgerne, spiller en central rolle i forbindelse med at sikre dataregistrering og at den sker korrekt. Selve databearbejdningen dningen og afrapporteringen til central databehandling kan med fordel varetages af fagpersoner med særligt kendskab til databehandling - herunder datatræk i esundhed/køs. Implementeringsgruppen anerkender fordelene ved prosabeskrivelser men understreger, at sammenligning af effekter kræver hårde data.

4 Implementeringsgruppen finder det nødvendigt, at den fælles monitorering i første omgang omfatter samtlige borgere, der gennemfører rehabiliteringsforløb for de tre kronikergrupper. Efterfølgende kan kommunerne undersøge muligheden for anvendelse af stikprøver. Implementeringsgruppen forstår begrebet manual som et notat der indeholder anbefalinger til dataregistrering og dataregistreringsværktøjer i forbindelse med de enkelte kvalitetsmål med henblik på at måle effekter af rehabiliteringsforløbene Implementeringsgruppen er opmærksom på, at den foreliggende manual er et værktøj, der fortsat skal udvikles med henblik på at sikre kommunerne det bedst mulige sammenlignings- grundlag. Baselines Implementeringsgruppen ngsgruppen foreslår, at det første års målinger udgør baselines i forhold til den fremadrettede fælles afrapportering. Central databearbejdning Implementeringsgruppen er enige om, at det vil være nødvendigt med en central behandling af de indsamlede data. a. Dette vil sikre en fælleskommunale opbygning af erfaring med indsamling, bearbejdning og præsentation af fælleskommunale data til brug for kvalitetsudvikling i kommunerne og til dialog med andre aktører i det nære sundhedsvæsen eksempelvis regioner og almen praksis. Implementeringsgruppen vil derfor foreslå at opgaverne, forbundet med koordinering af data- indsamling, databehandling og formidlingen af data, placeres i KOSU-sekretariatet. Målgruppen for afrapporteringen Implementeringsgruppen antager, at det centralt bearbejdede datamateriale, dannet på baggrund af de enkelte kommuners dataindberetning, er målrettet såvel det fælles kommunale ledelsesniveau (KOSU og DKS) som det administrative ledelsesniveau i den enkelte kommune. Implementeringsgruppen Implementeringsgruppen er bredt sammensat af repræsentanter fra kommunerne i Region Midtjylland. Der er ligeledes repræsentanter fra CFK i gruppen. De repræsenterede kommuner i implementeringsgruppen anvender forskellige dataregistreog ringsværktøjer i forbindelse med patientuddannelses- rehabiliteringsforløb. Implementeringsgruppen består af følgende repræsentanter:

5 Ulla Svendsen Ringkøbing-Skjern Kommune (Formand) Anja Fynbo Christiansen Aarhus Kommune Helle Videbæk Struer Kommune Mai-Britt Thyrring Horsens Kommune Karis Dalsjø Hedensted Kommune Else Holm Skive Kommune Claus Engstrup Randers Kommune Marianne Toppenberg Viborg Kommune Lone Flarup CFK, Region Midtjylland Hanne Søndergaard CFK, Region Midtjylland Ulla Hjort, Temagruppen for IT og digitale arbejdsgange Tina Klejs Skøtt Herning Kommune (Referent) Bilag B Sammenhængende indsats på voksenpsykiatriområdet 1. Sammenhæng som det fælles mål Mange borgere med psykiske lidelser har komplekse problemer og brug for flere typer af tilbud og indbåde internt i kommunerne og mellem re- satser. For disse borgere er det afgørende, at indsatserne - gion, almen praksis og kommune understøtter hinanden. Eller sagt med andre ord; hvis borgerne skal have det bedst mulige udbytte af de enkelte tilbud, skal der være sammenhæng i den samlede indsats. De midtjyske kommuner og regionen har derfor i regi af rammeaftale 2015 udpeget socialpsykiatrien som et særligt fokus- og udviklingsområde. Desuden har kommunerne i 2013 udarbejdet fire sundheds- politiske KKR målsætninger. Den fjerde målsætning indebærer, at alle kommuner skal arbejde med bedre sammenhænge inden for voksenpsykiatri. For at omsætte den fjerde KKR-målsætning i praksis har Den kommunale styregruppe på sundhedsomog Specialundervisningsområdet (DAS- rådet (KOSU) og Den Administrative Styregruppe på Social- SOS) besluttet, at kommunerne i fællesskab skal udarbejde et rammepapir, der tegner et samlet billede af, hvordan kommunerne sikrer en sammenhængende indsats på psykiatriområdet. Rammepapiret tager afsæt i en fælles forståelse af, at bedre sammenhænge inden for voksenpsykiatrien skal bidrage til, at den enkelte borger får en behandling af høj kvalitet og effektive forløb. Konkret skal mere sammenhængende forløb understøtte, at flere borgere bliver i stand til at mestre eget liv og fastholde deres tilknytning til uddannelse og beskæftigelse.

6 Også på nationalt plan er der særlig opmærksomhed på psykiatriområdet. Regeringens Psykiatriudvalg har således i 2014 udarbejdet en handlingsplan for psykiatriområdet, der blandt andet peger på behovet for en styrket sammenhæng i indsatsen både internt i kommunerne og i regionerne samt mellem sek- torerne. KL udsendte endvidere i oktober 2013 en række pejlemærker for en bedre indsats til mennesker med psykiske lidelser. Et af disse pejlemærker er en styrket sammenhæng i socialpsykiatrien. 2. Kommunernes nye rolle I løbet af de seneste år er der sket et paradigmeskifte fra omsorg til rehabilitering i indsatsen overfor borgere med psykiske lidelser. Det betyder, at formålet med indsatsen er at understøtte borgeren i at vende tilbage til en selvstændig tilværelse. Tilknytning til arbejdsmarkedet, uddannelse, netværk og sociale relatio- ner er derfor helt centrale fokuspunkter i indsatsen. Desuden er der gennem de seneste år sket en række strukturelle ændringer i opgavefordelingen mellem region og kommuner i forhold til borgere med psykisk sygdom. Udviklingen er kendetegnet ved hurtigere indsats, mere ambulant behandling, kortere indlæggelsesforløb og øget specialisering. Det betyder, at behandling og rehabilitering af borgere med psykisk sygdom i stigende grad sker i et samarbejde mellem prak- tiserende læger og kommuner eventuelt i kombination med korte forløb på et hospital. Det stiller nye krav til den kommunale indsats og til samspillet mellem de regionale og kommunale tilbud. Denne udvikling kommer ikke mindst til udtryk i en række aktuelle initiativer, som den kommunale indsats på psykiatriområdet, skal ses i lyset af: Reformerne på arbejdsmarkedsområdet i forhold til blandt andet kontakthjælp, sygedagpenbetyder øget fokus på tidlig indsats i forhold til at fastholde den enkeltes til- knytning til arbejdsmarkedet. Det indebærer r også, at medarbejdere på beskæftigelsesområdet får flere koordinerende funktioner i forhold til borgere med psykisk sygdom. Beskæftigelsesområdet kommer således til at spille en mere markant rolle i det tværfaglige og sektorielle samarbejde med ge og førtidspension borgere med psykisk sygdom. Regeringens psykiatrihandleplan indeholder en udrednings- og behandlingsret til borgere med psykisk sygdom, der trådte i kraft 1. september Det betyder, at flere borgere vil blive udredt og behandlet tidligere i deres sygdomsforløb. Udrednings- og behandlingsretten understøtter ambitionen om, at den enkelte skal fastholde sin tilknytning til arbejdsmarkedet, men indebærer også et øget fokus på korte indlæggelsesforløb og behov for eventuelle opfølgende indsatser i ambulant og/eller kommunalt regi. Fremover skal akutmodtagelserne på regionens akuthospitaler også kunne modtage psykiatriske patienter. Det betyder nye samarbejdsflader mellem hospitaler, praktiserende læger og kommuner i forhold til borgere med psykisk sygdom. 3. Bærende principper for indsatsen Det fælles afsæt for kommunernes indsatser i forhold til borgere med psykisk sygdom er følgende principper: 3.1. Vi samarbejder med borgeren

7 Den grundlæggende tankegang er, at formålet med indsatserne er at understøtte borgerens rehabilitering. Socialpsykiatrien skal yde udviklingsorienteret socialfaglig rehabilitering, herunder også omsorg. Borgerens rolle er aktiv og medarbejderen samarbejder med borgeren med udgangspunkt i et udviklingsorienteret sigte. Baggrunden for paradigmeskiftet skal findes i en række undersøgelser af forløb for borgere med skizofreni, der viser, at psykisk sygdom ikke nødvendigvis er en kronisk tilstand. Det er med andre ord muligt at komme sig helt eller delvist. Forskning peger på, at op mod 2/3 af alle, der rammes af en psykisk sygdom, kommer sig helt eller delvist. Den ændrede opfattelse af psykiske sygdomme betyder, at psykiatriens opgave først og fremmest er at understøtte, te, at borgeren kommer sig og kan leve et så selvstændigt liv som muligt. Nøgleordene i det, som Regeringens Psykiatriudvalg kalder en moderne, åben og inkluderende indsats, er således rehabilitering og mestring. På denne måde sættes borgerens individuelle behov og muligheder i centrum. Rehabiliteringen understøttes ved at tilrettelægge et samlet forløb for borgeren, der indeholder alle de nødvendige forudsætninger for et aktivt og selvstændigt liv, herunder beskæftigelse og uddannelse. Heri ligger også en vigtig erkendelse af, at en psykiatrisk indsats for langt de flestes vedkommende ikke er et tilbud for livet, men en tidsbegrænset og målrettet indsats Vi målretter indsatserne til borgerens behov og ressourcer Hvis alle borgere skal sikres lige muligheder for at få de relevante tilbud, skal indsatsen tilrettelægges for- skelligt, og der er behov for forskellige grader af koordinering og samordning af indsatserne. Det er derfor nødvendigt at kunne identificere de borgere, der har behov for en ekstra indsats og støtte for at kunne gennemføre et rehabiliteringsforløb. Formålet er at sikre, at forløbet tilrettelægges individuelt med udgangspunkt i borgerens behov og ressourcer. Samtidig er det med til at sikre, at vi anvender de faglige og økonomiske ressourcer bedst muligt. Desuden skal vi sikre, at vi i vores tilbud i forhold til uddannelse og beskæftigelse har fokus på inklusion af alle borgere Vi bygger på den bedste viden Målet med indsatserne på psykiatriområdet er at skabe reelle forbedringer for den enkelte borger. Det kræver solid viden om, hvad der virker, hvorfor det virker, og hvordan det virker. Indsatsen overfor borgere med psykisk sygdom skal således være baseret på den bedste tilgængelige viden. Det er afgørende, at der arbejdes ud fra kendte faglige metoder, og at metoderne anvendes systematisk. De indsatser, som virker bedst skal opprioriteres, og videndeling samt forskning på området skal fremmes. Det kan med fordel ske i et samspil mellem region og kommuner. Videndeling kan fx fremmes ved at prioritere fælles ansøgninger om puljemidler, hvor kommunerne enten helt eller delvist søger puljerne sammen. Eksempelvis søgte og modtog de midtjyske kommuner i 2011 uddannelsesmidler til hjerneskadeområdet, således at 320 kommunale sagsbehandlere ved udgangen af 2014 har modtaget fælles uddannelse indenfor to hovedområder.

8 4. Fælles tiltag for kommunerne for at sikre en sammenhængende indsats 4.1. Samarbejde Rehabiliteringsparadigmet stiller i stigende grad krav til samarbejde internt i kommunerne, mellem komsammenhænge, hvor kommunerne ofte har en stor aktie dvs. i familie, institu- tioner, skoler, arbejdspladser mv. Det er således vigtigt, at den kommunale indsats er tværgående og muner og region samt i de sammenhængende. Ligeledes har særligt de praktiserende læger en vigtig rolle i forhold til tidlig opspolæge er borgernes primære behandler og indgang til ring af psykisk sygdom, eftersom den praktiserende sundhedsvæsenet. Nogle borgere med psykisk sygdom har flere samtidige problemstillinger, og har derfor kontakter til fx både socialpsykiatrien, rusmiddelområdet, sundhedsområdet, familieområdet og arbejdsmarkedsområdet. Her er der er fortsat behov for at styrke koordineringen på tværs af fagområder, så de krav og for- ventninger, som borgeren og de enkelte fagområder har spiller sammen. Specielt skal vi blive bedre til at samstemme vores tilgang til borgerne mellem social- og familieområdet på den ene side og arbejdsmarkedsområdet på den anden. Borgere med psykisk sygdom er langt hårdere ramt af fysisk sygdom end gennemsnittet af befolkningen. Der er derfor behov for et bedre samarbejde mellem kommunens sundhedsafdeling og socialpsykiatrien, så også psykisk syge borgere kan modtage genoptræning, forebyggelse og deltage i forløbsprogrammer. Der er allerede tradition for og gode erfaringer at bygge på, når det gælder samarbejdet om overgange mellem socialpsykiatrien og regionspsykiatrien. Samarbejdet er beskrevet i Sundhedsaftalen, hvorfor det ikke behandles i dette rammepapir. Der er dog behov for at sikre, at et tilsvarende samarbejde etableres mellem regionspsykiatrien og det kommunale arbejdsmarkedsområde, da det i stigende grad er disse instanser, der har fælles borgere. Som på det somatiske område flytter flere og flere opgaver fra regionalt til kommunalt regi. Det betyder, at kommunerne på sigt skal kunne løfte en række nye opgaver. Derfor vil kommunerne i den midtjyske region arbejde for At der sker en koordineret indsats med afsæt i en fælles plan for borgerens forløb på tværs af det kommunale arbejdsmarkeds-, social- og sundhedsområde. de. Dette kan understøttes gennem faste samarbejdsstrukturer på tværs af fagområder og systematisk erfaringsudveksling på tværs af kommunerne. At der gøres forsøg med modeller, der fremmer samarbejde mellem region og kommune om borgere, der indlægges på psykiatrisk hospital. Fokus skal være på at sikre et tilstrækkeligt samarbejde tidligt i borgerens forløb med særlig vægt på arbejdsmarkedsindsatsen. Det kan fx være forsøg med fremskudt myndighed eller lign modeller, hvor også arbejdsmarkedsindsatsen ind- drages tidligt i forløbet.

9 4.2. Mestring Paradigmeskiftet fra omsorg til rehabilitering medfører en ændret forståelse af borgerens rolle. I den rehabiliterende tankegang tilskrives borgeren en aktiv rolle med ansvar for eget liv. Rehabilitering handler således om at skabe de rammer i de kommunale tilbud, der bedst kan understøtte borgeren i selvstændig mestring af eget liv. Rehabilitering foregår altid i et samspil mellem flere aktører. Hvis borgere med psykiske problemstillinger skal have mulighed for at komme sig helt eller delvist, er det fuldstændig afgørende, at forståelsen af den aktive borger er til stede blandt alle aktører, som indgår i en rehabiliterende sammenhæng: fx socialpsy- kiatrien, jobcentrene, uddannelsesinstitutioner, pårørende og andre netværk omkring borgeren. Det er med andre ord afgørende, at alle aktører deler et fælles sprog, hvor borgeren forstås som en aktiv medspiller. Udgangspunktet for al rehabilitering er, at indsatsen altid skal tage udgangspunkt i borgerens ressourcer og ønsker for herigennem at understøtte vedkommendes initiativ og selvstændighed mest muligt. Inklusion af borgeren i alle beslutninger er med andre ord et væsentligt element i rehabiliteringen. For den kommunale indsats betyder det, at fokus flyttes fra kompensation af mestringstab til træning af mestring. Alle borgere har imidlertid ikke de samme ressourcer. Der er således behov for at tænke i en bred tilbudsvifte gående fra indsatser med en høj grad af støtte til koordination til indsatser, hvor borgerens be- hov for støtte til koordination er meget begrænset eller helt fraværende. De rehabiliterende indsatser kan foregå på mange forskellige måder. Omdrejningspunktet er, at der altid tages udgangspunkt i at skabe rammer, som understøtter borgerens mestring mest muligt. Dette kan fx ske gennem undervisningsrettede tilbud med fokus på dagligdagsaktiviteter eller - problemstillinger. For nogle borgere kan det være første skridt på vejen til et beskæftigelsesrettet tilbud. Rehabiliterende indsatser er et relevant udviklingsområde uanset om der er tale om tilbud i kommunalt eller regionalt regi. Det vil derfor også være relevant at sikre et tæt samspil mellem region og kommuner om indsatserne på dette område. Derfor vil kommunerne i den midtjyske region arbejde for At der udbydes fælles kompetenceudvikling på tværs af social-, arbejdsmarkeds- og sundhedsområdet med henblik på at skabe en fælles forståelse af arbejdet med borgere med psykisk sygdom. At der udvikles modeller for tilbud, hvor borgeren har styringen. Nogle kommuner har fx erfaringer med ordninger, hvor borgeren får et klippekort til bostøtte eller andre tilbud, således at borgeren selv bestemmer, hvornår støtten skal gives. At velfærdsteknologiske løsninger tænkes ind i de socialpsykiatriske tilbud som redskaber, der sæt- ter borgerens selvstændighed i centrum. Virtuel bostøtte kan fx understøtte en mere fleksibel ind- sats, hvor borgeren selv er med til at bestemme, hvornår støtten gives.

10 At anvendelsen af tidsbegrænsede, fokuserede forløb udbredes. Fx i form af forskellige typer af undervisningsforløb for borgere med psykisk sygdom. Der er fx udviklet fast koncepter for forløb i for- hold til at kunne håndtere angst i hverdagen Tidlig indsats afstemt i forhold til den enkelte Psykisk sygdom opdages ofte alt for sent, når problemerne har medført frafald på skole og ungdomsuddannelse, sygemeldinger på arbejdspladsen, begrænsede sociale relationer, forringet livskvalitet osv. En forebyggende eller tidlig og helhedsorienteret indsats er derfor en helt central opgave for kommunerne. Det hænger sammen med, at forebyggelse, sundhedsfremme og tidlig indsats skal ske der, hvor borgerosv. Dermed er sundhedsfremme og forebyg- ne færdes - i familien, institutioner, skoler, arbejdspladser gelse i høj grad forankret i kommunerne, hvor et professionelt fokus på trivsel, inklusion og tidlig indsats skal være udgangspunktet for indsatserne. Tidlig indsats er udfordret af forskelligt sprog og metoder alt afhængig af, om indsatsen foregår i regi af kommune eller psykiatrien. Samtidig kan der både internt i kommunerne og mellem kommuner og region være forskellige økonomiske incitamenter samt manglende tiltro til hinandens faglige færdigheder og professionalisme. Derfor vil kommunerne i den midtjyske region arbejde for At der afprøves metoder til at foretage relevante screeninger af borgere, der har kontakt til Kom- munernes arbejdsmarkedsafdelinger. Udover arbejdsmarkedsparathed vil det være relevant at udvikle metoder i forhold til screening både forhold til borgerens fysiske og mentale sundhed. Det kan fx ske ved at have fokus på de klassiske KRAM-faktorer (kost, rygning, alkohol og motion) og de såkaldte KRAM2-faktorer (kompetencer, relationer, accept og mestring). At der i et samarbejde med uddannelsesinstitutionerne sikres undervisning, råd og vejledning af unge i forhold til misbrug og psykisk sygdom Den inkluderende indsats i arbejdsliv og civilsamfund En succesfuld rehabilitering handler i høj grad om at aktivere hele det netværk af ressourcer, som findes omkring den enkelte borger. Løsninger skal skabes i samspil mellem borgeren, pårørende, kommune, frivillige, private virksomheder, uddannelsesinstitutioner mv. En vigtig ressource er borgerens helt nære netværk. Undersøgelser viser, at inddragelse af de pårørende i behandlingen øger borgerens mulighed for at komme sig efter psykisk sygdom. Et stærkt netværk, der involveres aktivt i indsatsen, har dermed stor betydning for borgerens evne til at komme sig. Frivillige både personer og foreninger kan også bidrage i rehabiliteringsindsatsen. Muligheden for at deltage i forskellige fritidsaktiviteter kan fx være med til at give borgeren nye perspektiver på livet. Støtte fra mennesker, som selv har haft en psykisk sygdom, kan også inddrages med positiv effekt.

11 Mange mennesker med psykisk sygdom mister fodfæstet og forlader arbejdsmarkedet, deres uddannelse eller går skævt i systemet, fordi de i en periode ikke kan håndtere de praktiske udfordringer i en almindelig hverdag. En stor del af de mennesker, der tildeles førtidspension, lider af psykisk sygdom. Det kan føre til øget social isolation og i værste fald forværre den psykiske tilstand. Det er derfor helt afgørende at mennesker med psykisk sygdom sikres tilknytning til arbejdsmarkedet. Den inkluderende indsats skal derfor i højere grad involvere virksomhederne. De skal inddrages og gøres interesseret i at ansætte borgere på særlige vilkår eventuelt samtidig med en parallel psykiatrisk be- handling. Det vil både øges kendskabet til psykiske vanskeligheder og have en forebyggende og afstigmatiserende effekt. Uddannelsesinstitutionerne skal ligeledes inddrages og ydes støtte for at øge chan- cerne for at fastholde borgeren i uddannelsesforløbet og nedbringe frafaldsprocenten. Derfor vil kommunerne i den midtjyske region arbejde for At ressourcer omkring borgeren inddrages i indsatsen. Der findes en række vidensbaserede metoder, som kan understøtte dette arbejde Fx IPS (håndholdt, individuel jobindsats), åben dialog, social færdighedstræning og psykoedukativ undervisning. (Metoderne er beskrevet i vidensno- tat fra Socialstyrelsen om mennesker med psykiske vanskeligheder.) At der samarbejdes med lokale virksomheder og uddannelsesinstitutioner om fastholdelse af borgere med psykisk sygdom. Kommunerne ønsker dialog med virksomhederne erne om, hvad de har brug for fx rådgivning, hotline til fagspecialister eller andet.

12 Bilag: Om udarbejdelsen af rammepapir for voksenpsykiatriområdet Den Kommunale Sundhedsstrategiske gruppe (DKS) og Den Administrative Styregruppe for Social- og Specialundervisningsområdet (DASSOS) godkendte henholdsvis 27. maj og 2. juni 2014 kommissorium vedr. udarbejdelse af fælles rammepapir på voksenpsykiatriområdet, jf. KKR-målsætning 4 vedr. psykiatri. På denne baggrund er der nedsat en bredt funderet styregruppe, der dækker sundheds-, social- og beskæf- tigelsesområdet samt almen praksis. DKS og DASSOS SOS har udpeget direktør Jens Peter Hegelund Jensen fra Silkeborg Kommune som formand for styregruppen. I styregruppen har følgende deltaget: Direktør, Jens Peter Hegelund Jensen, Silkeborg Kommune (formand) Job- og velfærdsdirektør, Leif Gjørtz Christensen, Viborg Kommune Sundhedschef, Lene Jensen, Randers Kommune Beskæftigelses- og sundhedschef, Jørgen Erlandsen, Skanderborg Kommune Direktør, Personale, Social og Arbejdsmarked, Helle Bro, Holstebro Kommune Sundhedschef, Trine Brøcker, Skive Kommune Kontorchef, Socialpsykiatri og Udsatte Voksne, Mette Svarre, Aarhus Kommune Arbejdsmarkedschef, Jette Lorenzen, Viborg Kommune Socialdirektør, Ann-Britt Wetche, Region Midtjylland Kontorchef Jens Bejer Damgaard, Nære Sundhedstilbud, Region Midtjylland Mette Korr, praktiserende rende læge Sekretariat Karsten Binderup, Sekretariatet for rammeaftaler Line Rørholm Poulsen, Sekretariatet for rammeaftaler Sine Møller Sørensen, KOSU-sekretariatet Der er afholdt 3 møder i styregruppen i perioden august december 2014.

13 Bilag C Notat Fælles servicecenter for telesundhed projekt (proof-of-concept fasen) Indledning og baggrund Telesundhed er en vigtig komponent i løsningen af fremtidens udfordringer i det nære sundhedsvæsen. Der eksisterer allerede et stort antal projekter inden for telesundhed i kommuner og regioner. Med projektet om fælles servicecenter for telesundhed (FSC) vil alle telesundhedsløsninger få et fælles støt- tesystem, som blandt andet vil lette vejen for implementering af telesundhedsløsninger, styrke samarbejdet mellem primær og sekundær sektor, samt på tværs af kommuner og endeligt reducere driftsudgifterne. Med opbakning fra Task Forcen for det nære sundhedsvæsen har Aarhus og Horsens kommuner i samar- bejde med Region Midtjylland og en række private aktører (OPI-samarbejde) udviklet et koncept for et fælles servicecenter for telesundhed for de midtjyske kommuner og Region Midtjylland. Konceptet er nu klar til at blive testet i et pilotprojekt proof-of-concept fasen. Nedenstående er en kondensering af dele af den projektbeskrivelse, der er udarbejdet for pilotprojektet. Den fulde projektbeskrivelse er vedlagt som bilag. Interessenter i projektet Proof-of-concept fasens projektejere vil være de offentlige aktører, der er involveret i projektet både økonomisk og ressourcemæssigt. Projektejerne benævnes fællesoffentlige partnere og består i udgangspunktet af Region Midtjylland/Hospitalsenheden Horsens (HEH), Aarhus Kommune og Horsens Kommune. Der er mulighed for at åbne op for yderligere deltagelse fra kommunal side. De fællesoffentlige partnere vil bidrage med viden og kompetencer fra forskellige afdelinger og institutioner i forhold til f.eks. jura, it-infrastruktur, infrastruktur, telemedicin samt vidensdeling. Udover de fællesoffentlige partnere, indgår der også tre virksomheder Systematic, TDC og Falck - og en brancheorganisation DI som benævnes OPI-partnere. OPI-partnerne vil bidrage med forskellig viden og kompetencer på det telemedicinske område. Der skal indgås særskilte aftaler mellem de private virksomhe- der og de fællesoffentlige partnere om de ydelser virksomhederne skal levere i projektperioden. MedTech Innovation Center (MTIC) indgår også som en partner i projektet i forhold til projektledelse og in- novationssamarbejde mellem offentlige og private aktører. I MTIC er et nyt samarbejde om sundhedsinnovation mellem region, kommuner, VIA og Aarhus Universitet under etablering. FSC kan være en demonstration

14 af, hvordan dette samarbejde fungerer i praksis og vise, hvordan opståede behov for nye løsninger og paradigmeskifter ifter i offentlige institutioner kan skabe vækst blandt virksomheder. Organisering Sundhedsstyregruppen fungerer som den tværsektorielle programledelse for projektet. Her vil man forholde sig til principielle og strategiske spørgsmål i forhold til projektet. For at sikre bred kommunal forankring af projektet vil KOSU (KD-Net) og DKS løbende blive orienteret om arbejdet i projektet. Under programledelsen etableres en styregruppe med repræsentation fra de deltagende organisationer. Styregruppen skal i samarbejde med projektlederen sikre fremdrift og koordinering af projektet på et overordnet niveau. Herunder at de primære mål med projektet opfyldes. På det oprationelle plan vil projektet blive centret om en projektchef, der skal sikre fremdriften i de tre underliggende arbejdsgrupper, der arbejder med bæredygtighed, business case og organisering. I hver af de underliggende arbejdsgrupper er der tilknyttet en projektleder. Arbejdet vil blive perspektiveret og kvalificeret via en referencegruppe, der udgøres af temagruppen for IT under sundhedsaftalen og en brugergruppe bestående af fagfolk fra relevante organisationer, der har erfaring med te- lemedicinske løsninger. Organiseringen af projektet fremgår af nedenstående figur.

15 Økonomi Projektet er berammet til to år. De samlede økonomiske omkostninger i perioden forventes at beløbe sig til 8.5 mio. kr. Det er aftalt med den regionale ledelse, at kommunerne under et skal tilvejebringe 1.5 mio. kr. ud af de 8.5 mio. kr. De 1.5 mio. kr. betales i udgangspunktet af de kommuner, der indgår i styregruppen for projektet og som aktivt deltager i projektarbejdet. Foruden de 1.5 mio. kr. forventes de deltagende kommu- ner at bidrage med personaleressourcer i de enkelte arbejdsgrupper, der nedsættes s i forbindelse med pro- jektet. En nærmere beskrivelse af budgettet findes i bilag 7 i projektbeskrivelsen. Fra pilotprojekt til driftsorganisering Såfremt pilotprojektet med det fælles servicecenter viser positive resultater økonomisk, organisatorisk og fagligt er det hensigten, at oprette servicecenteret som en fast driftsorganisation. Oprettelsen af servicecenteret som driftsorganisation vil kræve afklaring af en række organisatoriske og juridiske forhold. Som en del af projektarbejdet vil projektledelsen påbegynde en skitsering af en fremtidig driftsorganisation. Bilag D Synopsis for udarbejdelse af en midtjysk strategi for telesundhed. 1. Indledning Formål og vision Baggrund Perspektiver 2. Kortlægning af eksisterende strategiske satsninger på telesundhed (kontekst) National handlingsplan for udbredelse af telemedicin (juni 2012) f.eks. national udbredelse af sår- vurdering Klinisk Integreret Hjemmemonitorering (KIH) i regi af MedCom og i alle fem regioner. MTIC Fælles servicecenter for telesundhed Kommunale indsatser f.eks. Center for Frihedsteknologi i Aarhus Kommune Andet

16 3. Forudsætninger for telesundhed Sammenhængende incitament struktur på tværs af sektorer ift. økonomi, faglig kvalitet, borgeroplevet livskvalitet Løsninger, der bygger på mainstreamprodukter og BYOD Løsninger, der er intuitivt lette at anvende, og som hænger elegant sammen i en tilstrækkelig sik- kerhedsstruktur. Teknologiplatforme, der kan kommunikere indbyrdes og dermed kan skalere til at omfatte alle behov for selvmonitorering, formidling, sundhedsprofessionel vurdering og kommunikation om iværksættelse se af behandling. Fokus på uddannelse borgere, pårørende og sundhedsprofessionelle 4. Ny fælles tværsektoriel strategi for telesundhed i den midtjyske region En ny telesundheds strategi skal koble til sundhedsaftale og debatoplægget om det nære sundhedsvæsen Hvordan bliver telesundhed understøttende for udviklingssporerne i det nære sundhedsvæsen? Fokusering af indsatsen Hvordan fokuserer man indsatsen indenfor telesundhed på de ting, der giver den største effekt for borgerne og sikre en god økonomisk business case? Organisatorisk og finansiel nytænkning af telesundhed Hvordan skal kommuner, region og øvrige partnere nytænke organiseringen omkring telesundhed for at optimere indsatsen? (Her er det vigtigt, at følge op på den organisatoriske læring fra MTIC samarbejdet og fælles servicecenter for te- lesundhed). Det nationale perspektiv Hvordan bliver vi i Region Midtjylland toneangivende på telesundhed? Bilag E Notat Tilvejebringelse af midler til fælleskommunale og sektorielle projekter indenfor sundhed. Indledning Udviklingen på sundhedsområdet fordrer et stadigt tættere samarbejde mellem kommunerne og i forhold til regionen og alm. praksis samt andre forvaltningsområder. I den nye sundhedsaftale er der skit- seret en række udviklingsprojekter og på samme vis vil arbejdet omkring udviklingen af praksisområdet kun- ne generer en række tværsektorielleprojekter. I det mellemkommunale sundhedssamarbejde vil fremtiden også byde på flere fælles projekter.

17 Konkrete eksempler på ovenstående findes bl.a. i den nye sundhedsaftale, hvor der f.eks. skal arbejdes med nye behandlingsmetoder i den kommunale sygepleje f.eks. ernæringsterapi og IV-behandling. Projektet om fælles servicecenter for telesundhed er ligeledes et eksempel på denne udvikling. Der vil derfor være behov for, at KD-Nedeltagelse og co-finansiering i de tværsektorielle og -kommunale drøfter forskellige modeller for, hvordan der kan sikres kommunale projekter. Herunder redegøres der for tre mulige modeller for kommunal co-finansiering af tværkommunale og -sektorielle projekter. Model 1: Ad hoc modellen Modellen bygger på, at de enkelte projekter via KOSU præsenteres for KD-Net. Herefter er det op til den enkelte kommune at afgøre om man ønsker at deltage i det givne projekt eller ej. Denne tilgang betyder, at ikke alle kommuner behøves eller kan være repræsenteret i et konkret projekt. Dette betyder naturligvis også, at det er de kommuner, der indgår i og finansier projekterne, der får indflydelse på udformningen af pro- jekterne. KD-Net vil løbende kunne blive orienteret om udviklingen i de enkelte projekter via KOSU sekretariatet. Figur 1: Ad hoc modellen Som angivet i indledningen kan projekterne være initieret med udgangspunkt i det tværkommunale sundhedssamarbejde i regi af KOSU/DKS, sundhedsaftalen eller i forbindelse med arbejdet i praksisplanen. KO- SU vil virke som forberedende organ for KD-Net. Model 2: Projektpulje i KD-Net Figur 2 herunder beskriver forslag til en finansieringsmodel for fælleskommunale projektaktiviteter på sund- hedsområdet. Figur 2: Projektpulje i KD-Net

18 Modellen bygger på, at hver af de 19 kommuner indbetaler 3. kr. pr. borger pr. år i en fælleskommunal pro- jektpulje under KD-Net. Projektpuljen vil på baggrund af de tilførte midler indeholde ca. 3.8 mio. kr. på årser erfaringen fra det hidtidige arbejde med bl.a. sundhedsaftalen, at et beløb af denne størrelse er basis. Det relevant for at kunne sikre kommunal indflydelse på de projekter, der igangsættes i det tværsektorielle sam- arbejde og samtidig videreudvikle det kommunale samarbejde. Udmøntningen af projektmidlerne vil initieres ved, at KOSU udarbejde en projektportofolie for hvert år. Portofolien vil indeholde de projekter, som efter KOSUs vurdering vil kræve fælleskommunal finansiering af et vist omfang. Projekterne der indgår i portofolien skal afspejle de strategiske linjer for det tværkommunale og - sektoriel sundhedssamarbejde. Hvert enkelt projekt vil være beskrevet kort i forhold til omfang fagligt såvel som økonomisk. Det er hensigten, at projektportofolien forelægges KD-Net først i det nye år. KD-net drøfter portofolien ud fra et strategisk perspektiv og træffer afgørelse om udmøntning af midler til de i portofolien nævnte projekter. Der skal udvikles kriterier for hvilke projekter, man ønsker at indgå i. Et eksempel på et kriterium kunne være et nyttekriterium, som fokuserede benefits for kommunerne ved et projekt. Herefter er det op til KOSU at forvalte projektmidlerne i henhold til den aftale, der er indgået i KD-Net. Dagsorden for det nære sundhedsvæsen er kendetegnet ved at være dynamisk. Der vil derfor være behov for, at der kan foretages en mindre revision af portofolien halvårligt. Det er centralt, at der er en høj grad af gennemsigtighed i hvordan projektmidlerne anvendes og de resultater, der opnås i projekterne. KOSU sekretariatet skal i sam-

19 arbejde med KD-Net sekretariatet sikre en løbende økonomiopfølgning på de projekter, hvortil der er tildelt midler. Supplerende overvejelser vedr. finansieringskilder Foruden ovenstående skitser for en konkret finansieringsmodel for tværkommunale- og sektorielle projekter, kan der være følgende supplerende overvejelser: Der findes en række fonde i bl.a. EU regi (f.eks. Horizon 2020), der kunne være relevante at ansøog innovationsaktiviteter, der skal arbejdes med i regi af det nære sundhedsvæsen. Skal kommunerne i fællesskab arbejde mere aktivt med at hente midler i forskellige fonde? ge om midler i forhold til en række af de udviklings- En mulighed for finansiering af udviklingsprojekter i det nære sundhedsvæsen vil kunne ske via introduktion af mere privatkapital i form af OPI-samarbejder. Et eksempel på dette er udviklingen af det fælles servicecenter på telesundhed. Bilag F

20