HOVEDPINE MIGRÆNE. Sonja Antic, MD. PhD. overlæge Neurologisk Klinik Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg

Transkript

1 HOVEDPINE MIGRÆNE Sonja Antic, MD. PhD. overlæge Neurologisk Klinik Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg

2 HOVEDPINE SPÆNDINGSHOVEDPINE MIGRÆNEHOVEDPINE med og uden aura HORTONS HOVEDPINE MEDICININDUCERET HOVEDPINE (MOH) overforbrug af smerter medicin

3 DIAGNOSTIK SYGEHISTORIE: SMERTENS LOKALISATION SMERTENS BESKRIVELSE HVOR LANG TID HVOR OFTE DØGNVARIATION HVAD LINDRER ARVELIGE FAKTORER LEDSAGESYMPTOMER (tænk Hortons!)

4 Spørg patient: Sonja Antic, MD., PhD

5 DIAGNOSTIK SYGEHISTORIEN (Anamnese) NEUROLOGISK UNDERSØGELSE DIAGNOSTISK HOVEDPINE DAGBOG! EVT. SUPPLERENDE UNDERSØGELSER BLODPRØVER CT-SCANNING MR-SCANNING RYGVÆSKEUNDERSØGELSER (LP)

6 FARESIGNALER (red flags) TILTAGENDE HOVEDPINE GENNEM UGER TIL MÅNEDER PLUDSELIG INDSÆTTENDE HOVEDPINE HOVEDPINE MED NEDSAT KRAFT, FØLEFORSTYRRELSER, ÆNDRET ADFÆRD, ELLER SLØVHED, BEVIDSHEDSPÅVIRKNING, KONFUSION NYOPSTÅET HOVEDPINE HOS PERSONER OVER 35 ÅR. PAPILLØDEM FØRSTE GANGS KRAMPER

7 ANDRE HOVEDPINE FORMER (sekundær hovedpine) INFEKTIONER ALKOHOL LÆGEMIDLER HJERNERYSTELSE HJERNEBLØDNING (SAH) HJERNESVULST BLODPROP I HJERNEN HJERNEBETÆNDELSE (encefalit eller meningitis) HJERNEHINDEBETÆNDELSE

8 Karakteristiske tegn: Sonja Antic, MD., PhD

9 SPÆNDINGSHOVEDPINE

10 SPÆNDINGSHOVEDPINE KRONISK Årsagen til kronisk hovedpine af spændingstypen (central sensitization): Øget følsomhed i de nerveceller i rygmarven, som sender smerteimpulser videre til hjernen. Øget følsomhed i hjernens smertecentre.

11 BEHANDLING AF SPÆNDINGSHOVEDPINE IKKE FARMAKOLOGISK: UNDGÅR TRIGGER FAKTORER FYSIOTERAPI PSYKOLOGISK RELAKSATION TRÆNING COGNITIV-BEHAVIORAL TERAPI (stress- og smertehåndtering) MASSAGE GOD HOVEDPUDE HVEDEKERNEPUDE VARMECREME PÅ OMRÅDET AKUPUNKTUR (Kontrollerede undersøgelser af effekten har givet divergerende resultater) YOGA VIT. B12, MAGNESIA

12 NON-FARMAKOLOGISK BEHANDLING

13 FARMAKOLOGISK BEHANDLING: NSAID(undgå indtagelse mere end 9/14 dage per måned) Ibuprofen mg Paracetamol mg Diclofenac mg Naproxen mg Morfika er kontraindicerede (pga stor risiko for udvikling af medicinoverforbugs hovedpine samt afhængighed) Sonja Antic, MD., PhD

14 PROFYLAKTISK BEHANDLING Bør overvejes ved kronisk spændingshovedpine, som ikke bedres af non-farmakologiske tiltag. amitriptylin (10-75 mg) (husk EKG!) mirtazapin (30 mg) venlafaxin (150 mg) har dokumenteret effekt Husk langsom optitrering! Forsøgsvis seponeres efter 6-12 måneder Sonja Antic, MD., PhD

15 BEHANDLING AF SPÆNDINGSHOVEDPINE

16 SPÆNDINGSHOVEDPINE OG MIGRÆNE SPÆNDINGSHOVEDPINE 74 % MIGRÆNE 10 % OVERLAP MELLEM DISSE SYGDOMSGRUPPER, SÅLEDES AT MANGE PATIENTER HAR BEGGE LIDELSER.

17 FORSKEL MELLEM HOVEDPINEFORMER

18 MIGRÆNE Migræne er en primær, episodisk hovedpine karakteriseret ved en kombination af neurologiske, gastrointestinale og autonome symptomer. Migræne uden aura /med aura 75/25 En patient kan have begge typer Migræne kan ændre sig i løbet af livet Sonja Antic, MD., PhD

19 HVEM FÅR MIGRÆNE? Gennemsnit M/F:1/3 mænd kvinder

20 FOREKOMST OG DEBUT: Debut før 50 års alder i 90% af tilfældene, som regel før års alderen Højest prævalens hos kvinder ved 40 års alder Kan debutere allerede i småbørnsalder Aftagende prævalens efter 60 år Sonja Antic, MD., PhD

21 MIGRÆNE MIGRÆNE MED AURA MIGRÆNE UDEN AURA BASILARISMIGRÆNE FAMILIÆR HEMIPLEGISK MIGRÆNE SYNSMIGRÆNE ØJENMIGRÆNE

22 MIGRÆNE

23 HVAD KAN PROVOKERE MIGRÆNE? STRESS FØLELSESMÆSSIGE BELASTNINGER SØVN, LIDT/MEGET MENSTRUATION TOBAKSRØG VEJRFORHOLD SULT STÆRKT LYS OG LUGT STØJ OG VARME OST CHOKOLADE CITRUSFRUGTER REJER OG SKALDYR RØDVIN HVIDVIN ØL KAFFE OG THE RØDT OKSEKØD

24 MIGRÆNE UDEN AURA

25 MIGRÆNE MED AURA

26 ÅRSAGEN TIL MIGRÆNE AURAEN Ledsages af forstyrrelser af hjernens blodgennemstrømning (vasokontriktion) Sandsynligvis udløses migræne auraen af en forbigående ændring i hjernecellernes elektriske aktivitet i form af en såkaldt * cotical spreading depression* (CSD).

27 KORTIKAL SPREADING CSD er en bølge af neuronal exitation i cerebral hemisfære, der spreder sig fra occipital med en hastighed på 2-6 mm / min. Denne cellulære depolarisering er årsag til den primære kortikale fænomen eller aura fase DEPRESSION: Sonja Antic, MD., PhD

28 MIGRÆNE MED AURA Visual (99%) Sensorisk (31%) Afatisk (18%) Motor (6%) * *nu klassificeret som hemiplegisk migræne Russell and Olesen, Brain 1996 Sonja Antic, MD., PhD

29 EKSEMPEL PÅ SYNS-AURA FORTIFIKATIONS STREGER EX. PÅ AT HVIS MAN SIDDER OG LÆSER OG PLUDSELIG FÅR MIGRÆ- NEAURA. AURA: 4 30 MIN. DOG KAN DET VARE 60 MIN.

30 SENSORISK AURA oftest paræstesier: starter i hænder og spreder sig op ad, kan involvere ansigt, tung, læber; hyppigt sovende fornemmelse efterfølgende følge efter syns aura

31 MIGRÆNE MED AURA % af patienterne, migræne med aura, oplever at de får migræne med aura, men uden efterfølgende hovedpine. I 77 % af tilfælde starter i alder over 50 år Syns aura er den hyppigste form Som regel er der migræne i anamnese Dette kan være meget generende, idet man pludselig kan få synsforstyrrelser eller andre symptomer.

32 EFTER ET MIGRÆNEANFALD (POSTDROME) Mange føler sig trætte, udmattede, irritable, koncentrationsbesvær Andre føler sig euforisk (lettede og som født på ny, når migræneanfaldet er svundet for denne gang.

33 BEHANDLING AF MIGRÆNE 1.Ikke medicinsk behandling 2.Medicinsk A. anfaldsbehandling B. forebyggende

34 MIGRÆNE BEHANDLING ERKENDELSE FOR SIG SELV (Overvej altid nonfarmakologiske behandlingstiltag som bl.a. indbefatter information om årsagerne til migræne, grundig undersøgelse så patienten føler sig tryg og ikke frygter at fejle noget livstruende, identifikation og mulig reduktion af udløsende faktorer) FYSIOTERAPI PSYKOLOGISK (smerte og stresshåndteringskursus) Udeluk medicinoverforbrugshovedpine (se instruks for medicinoverforbrugshovedpine) Optimer anfaldsbehandling Overvej behov for forebyggende behandling

35 ANFALDSBEHANDLING FOR MIGRÆNE

36 TRIPTANER TIL MIGRÆNE

37 Bivirkninger til Triptanerne Uregelmæssig hjertebanken Svimmelhed Døsighed Trykkende fornemmelse i brystet Varme og snurrende fornemmelse i kroppen Kvalme og opkastninger Stivhed i nakken

38 BIVIRKNINGER Imigran Maxalt Zomig Relpax Naragran Almogran

39 NY BEHANDLING MIGRÆNE: CGRP: Calcitonin Gene Related Peptide NEUROPEPTID I CNS OG PNS TRIGEMINUS SYSTEMET ER AKTIVERET OG CGRP ER FRIGIVET BÅDE UNDER MIGRÆNE OG HORTONS HOVEDPINE CGRP-RECEPTOR ANTAGONIST BLOKERER CGRP S FUNKTIONER MANGE STEDER I CNS OG HÆMMER SMERTEOVERFØRELSE N VED MIGRÆNEANFALD. VIRKER IKKE SOM ET STOF DER SAMMENTRÆKKER KARRENE.

40 NY BEHANDLING MIGRÆNE

41 FOREBYGGENDE FOR MIGRÆNE ANGIOTENSIN II-RECEPTOR ANTAGONISTER Candesartancilexetil 16-32mg Sonja Antic, MD., PhD

42 FOREBYGGENDE FOR MIGRÆNE

43 BOTOX licence for the Symptomatic treatment of chronic migraine BOTOX is indicated for: 1 Symptom relief in adults fulfilling criteria for chronic migraine (headaches on 15 days per month of which at least 8 days are with migraine) in patients who have responded inadequately or are intolerant of prophylactic migraine medications 1. BOTOX. Summary of product characteristics. Sonja Antic, MD., PhD

44 Frontalis: 4 x 5 U Procerus: 1 x 5 U Corrugator: 2 x 5 U Temporalis: 8 x 5 U* Occipitalis: 6 x 5 U* Cervical paraspinals: 4 x 5 U *Additional Units of BOTOX can be administered per physicians discretion. Up to an additional two doses (2 x 5 Units). Up to an additional 4 doses (4 x 5 Units). Adapted from Blumenfeld et al Blumenfeld A et al. Headache 2010;50: Trapezius: 6 x 5 U* Sonja Antic, MD., PhD

45 VIRKNINGSMEKANISME BOTOX: HÆMMER FRIGIVELSEN AF NOCICEPTIVE MEDIATORER I CNS: GLUTAMAT, SUBSTANS P, CGRP (CALCITONIN GENE RELATERET PEPTID) DERMED BLOKERES NEUROTRANSMITTERE OG DEN NEUROGENE INFLAMMATION OG MEDFØRER REDUCERET PERIFERE SMERTER TIL CNS

46 Type of adverse event Nervous system disorders Gastrointestinal disorders Sonja Antic, MD., PhD. Common ( 1/100 to <1/10) Headache Migraine Facial paresis Uncommon ( 1/1,000 to <1/100) Eye disorders Eyelid ptosis Eyelid oedema Skin and subcutaneous tissue disorders Musculoskeletal and connective tissue disorders General disorders and administration site conditions Pruritus Rash Neck pain Musculoskeletal pain Musculoskeletal stiffness Muscle spasms Muscle tightness Muscular weakness Myalgia Injection site pain Pain of skin Pain in jaw Dysphagia

47 DIAGNOSTISK HOVEDPINE DAGBOG DIAGNOSTISK HOVEDPINE DAGBOG, SOM KAN UDFYLDES INDEN MAN HENVEN- DER SIG TIL SIN LÆGE.

48 HOVEDPINE-KALENDER MIGRÆNE 1-LET 2-MIDDEL 3-SVÆR SPÆNDINGS- HOVEDPINE X-LET XX-MIDDEL XXX-SVÆR

49 Pause

50 TRIGEMINAL AUTONOM CEFALGIER (TACs) Sonja Antic, MD., PhD

51 KLYNGEHOVEDPINE (HORTON S HOVEDPINE)

52 KLYNGEHOVEDPINE Sonja Antic, MD., PhD

53 ANFALDSBEHANDLING Oxygen inhalation. Inhalation af ren (100%) ilt via en ikkegenåndbar ansigtsmaske med et flow på l/min i minutter. Inhalationen skal foretages i oprejst position. Cirka 60% af patienterne har betydelig smertelindring inden for 30 min efter inhalation. Der findes forskellige typer masker og patienten opfordres til at prøve flere typer masker før ilt-behandlingen evt. opgives. Transportabelt ilt udstyr (iltbombe + maske) leveres af private firmaer efter ordination fra lokal neurologisk afdeling. Udstyret bliver normalt leveret samme dag. Injektion af sumatriptan 6 mg s.c. medfører smertefrihed hos cirka 75 % af patienterne inden for 15 minutter og er første valgs anfaldsbehandling, hvis ilt ikke er effektivt eller tilgængeligt. Sonja Antic, MD., PhD

54 ANFALDSBEHANDLING Sumatriptan næsespray 20 mg er også effektiv men effekten sætter langsommere ind. Orale formuleringer af triptaner er oftest for længe om at virke. Sonja Antic, MD., PhD

55 FOREBYGGENDE BEHANDLING Verapamil er førstevalg til forebyggelse af klyngehovedpine. Der kan f.eks. startes med depottabletter 100 mg x 2 i 3 dage herefter 200 mg x 2. Terapeutisk dosis er typisk mg i døgnet. Ved manglende effekt kan døgndosis øges med 100 mg med minimum en uges interval. Det kan være nødvendigt at øge døgndosis op til mg. Der skal kontrolleres EKG før behandlingsstart og igen ved øgning over 400 mg i døgnet og derefter hver gang døgndosis øges med 200 mg. Sonja Antic, MD., PhD

56 FOREBYGGENDE BEHANDLING Prednisolon kan benyttes for at opnå hurtig effekt, inden effekt af anden profylaktisk behandling sætter ind. Der er ofte glimrende effekt, men brugen begrænses af de alvorlige bivirkninger ved længere tids behandling. Typisk dosering er tablet 75 mg x 1 i 5 dage, herefter dosisreduktion med 12,5 mg dagligt til seponering. Blokade af greater occipital nerve (GON) kan afbryde ophobede anfald og kan have forebyggende effekt i 4 uger eller mere. Der kan benyttes Diprospan injektionsvæske 2 ml + 0,5 ml lidocain 20 mg/ml. Diprospan 2 ml indeholder steroid svt. 10 mg betametason med protraheret virkning og 4 mg betametason med hurtig virkning. Blokaden lægges midtvejs mellem inion (protuberantia occipitalis externa) og processus mastoideus, hvor nerven ofte kan palperes. Der bør mindst gå 3 måneder mellem, at der gives injektioner for at undgå bindevævsnekrose og alopeci. Sonja Antic, MD., PhD

57 NEUROMODULATION TERAPI SPG (sphenopalatinal ganglion) stimulation: Patienten får indopereret en chip og elektrode, bag kinden, og når anfaldet kommer, sætter patienten en fjernbetjening op til kinden, der starter en elektronisk impuls, som virker på anfaldet og stopper det. De første operationer blev udført i begyndelsen af Vagus stimulation Sonja Antic, MD., PhD

58 HOVEDPINE PÅ GRUND AF OVERFORBRUG AF MEDICIN Kronisk hovedpine i form af migræne og /eller spændingshovedpine. I nogle tilfælde vil dette have stået på så længe, at man er kommet ind i et overforbrug af medicin. Man tager kun medicin, når man har smerter, men den onde cirkel er dannet, idet når medicinen ikke virker længere, er man nødt til at have mere. Man vedligeholder således sin hovedpine. Når man stopper, vil de fleste erfare, at hovedpinen forsvinder af sig selv.

59 HOVEDPINEN VED OVERFRUG AF MEDICIN 3% AF BEFOLKNINGEN OPLEVER DENNE FORM FOR HOVEDPINE. PULSERENDE/TRYKKENDE SMERTE, OVER HELE HOVEDET, LEDSAGES AF KVALME, RASTLØSHED, IRRITA- BILITET, HUKOMMELSESBESVÆR, BEGYNDER OFTE OM MORGENEN.

60 HVORNÅR MISTÆNKE? Pt med spændings hovedpine, som udvikler det kroniske form Pt med migræne, som udvikler spændnings hovedpine, daglig migræne anfald eller øgning i hyppighed af dem Pt med Horton s hovedpine med migræne i anamnesen eller i familien Når forebyggende behandling har ikke effekt. Sonja Antic, MD., PhD

61 HOVEDPINEN VED OVERFRUG AF MEDICIN 3% AF BEFOLKNINGEN OPLEVER DENNE FORM FOR HOVEDPINE. PULSERENDE/TRYKKENDE SMERTE, OVER HELE HOVEDET, LEDSAGES AF KVALME, RASTLØSHED, IRRITA-BILITET, HUKOMMELSESBESVÆR, BEGYNDER OFTE OM MORGENEN. Sonja Antic, MD., PhD

62 MEDICINOVERFORBRUGS HOVEDPINE (MOH) Medicinoverforbrugshovedpine A. Hovedpine 15 dage/måned hos en patient med en præeksisterende hovedpinesygdom B. Regelmæssigt overforbrug gennem > 3 måneder af 1. ergotaminer, opioider, triptaner eller kombinationspræparater 10 dage/måned 2. simple analgetika 15 dage/måned 3. vilkårlig kombination af ovenstående præparater 10 dage/måned C. Hovedpinen kan ikke bedre tilskrives en anden diagnose

63 BEHANDLING AF OVERFORBRUGS HOVEDPINE Undervisning og information. Patienterne skal informeres om, at man efter brat seponering kan udvikle abstinenssymptomer og reboundhovedpine med migrænelignende hovedpine, med evt. kvalme, opkastninger, søvnforstyrrelser, uro, angst, hypotension og takykardi. Disse symptomer varer typisk 2 10 dage, afhængigt af den type medicin der er overforbrugt Seponering af alle analgetika/migrænemedikamina i to måneder. Dette omfatter også analgetika der tages for andre smerter Støttemedicin. For at udholde voldsomme hovedpineanfald, kan det være nødvendigt med sløvende medicin i form af tablet levomepromazin (Nozinan) 12,5-25 mg x p.n. maximalt 75 mg i døgnet eller tablet phenergan 25 mg p.n. max x 3 i en uge og herefter hurtig aftrapning. Ved kvalme og opkastninger kan gives metoclopramid eller domperidon

64 BEHANDLING AF OVERFORBRUGS HOVEDPINE Behandling af abstinenssymptomer. Ved overforbrug af morfika er det oftest nødvendig med indlæggelse og medicinsanering under metadondække f.eks. metadon 20 mg aftrappet over 4 dage Registrering af hovedpine. Efter 2 måneder evalueres hovedpinen. Det er derfor vigtigt, at patienten registrerer hovedpinen og medicinforbruget enten i en diagnostisk hovedpinedagbog eller i en hovedpinekalender. Det kan være en fordel at benytte en diagnostisk hovedpinedagbog, da hovedpinens fænotype kan ændre sig i forløbet.

65 BEHANDLING AF OVERFORBRUGS HOVEDPINE ET FOR STORT MEDICIN FORBRUG UDVIKLES GERNE OVER NOGLE ÅR. MAN FÅR SVÆRERE VED AT PASSE SIT ARBEJDE OG SIN FAMILIE DEN ONDE CIRKEL SKAL BRYDES 1-2 MÅNEDER UDEN ANFALDS MEDICIN EVT. INDLÆGGELSE EVT. SYGEMELDES I CA. 3 UGER

66 BEHANDLING AF OVERFORBRUGS HOVEDPINE Efter to måneder uden anfaldsmedicin evalueres hovedpinemønsteret Stillingtagen til behov for medicinsk profylakse. Ud fra hovedpinetype og hovedpinefrekvens vurderes om der er behov for forebyggende medicin efter sædvanlige retningslinjer afhængig af hovedpinetype. Grundig information om korrekt brug af akut og profylaktisk medicinsk behandling. Nøje monitorering af analgetikaforbrug fremover ved hjælp af hovedpinekalender for at undgå nyt overforbrug. Opfølgning hos egen læge eller speciallæge. Opfølgning med 3-4 måneders interval det første år er med til at hindre recidiv af medicinoverforbrug. Sonja Antic, MD., PhD

67 Sonja Antic, MD., PhD.

68 Sonja Antic, MD., PhD.

69 PROGNOSEN % HAR IKKE LÆNGERE BEHOV FOR MEDICIN ALMENT BEDRE TILPAS UNDGÅR RISIKO FOR LANGTIDS BIVIRKNINGER SOM FØLGE AF MEDICINFORBRUGET

70 KONTROL AF HOVEDPINE VIGTIGT AT FØRE HOVEDPINE KALENDER BÅDE SOM OVERSIGT FOR HOVEDPINEN, MEN OGSÅ MED HENSYN TIL BEHANDLINGS EFFEKT. DESUDEN VIGTIGT AT HUSKE DEN VED KONTROLLEN I AMBULATORIET.

71 Sonja Antic, MD., PhD.