Quality of Life Questionnaire
|
|
|
- Christine Lorentzen
- 10 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A Smerte De 5 spørgsmål i denne del refererer til den seneste uge. Hvor ofte har du haft smerter i ryggen inden for den seneste uge? Hvis du havde smerter i ryggen, hvor længe havde du da smerter i løbet af dagtimerne?! 1 dag om ugen eller mindre! 2-3 dage om ugen! 4-6 dage om ugen! hver dag! 1-2 timer! 3-5 timer! 6-10 timer! hele dagen Hvor stærke var dine smerter i ryggen, når de var værst?! milde! moderate! stærke! ulidelige Hvordan var dine smerter i ryggen på andre tidspunkter? Har smerter i ryggen forstyrret din søvn inden for den seneste uge?! milde! moderate! stærke! ulidelige! mindre end én gang om ugen! én gang om ugen! to gange om ugen! hver anden nat! hver nat
2 B Daglige aktiviteter De næste 4 spørgsmål vedrører din nuværende situation. Har du problemer med at klæde dig på?! ingen problemer! kan have brug for lidt hjælp uden hjælp Har du problemer med at gå i bad?! ingen problemer! kan have brug for lidt hjælp uden hjælp Har du problemer med at komme ud på toilettet og skylle ud?! ingen problemer! kan have brug for lidt hjælp uden hjælp Hvor godt sover du?! sover uforstyrret! vågner en gang imellem! vågner ofte ligger jeg vågen i timevis har jeg søvnløse nætter C Husarbejde De næste 5 spørgsmål vedrører din nuværende situation. Hvis en anden udfører disse ting hjemme hos dig, bedes du svare, som om det var dig, der skulle udføre dem. Har du problemer med at gøre rent?! ingen problemer! store problemer Har du problemer med at lave mad?! ingen problemer! store problemer
3 Har du problemer med at vaske op?! ingen problemer! store problemer Kan du klare dine daglige indkøb?! uden problemer Kan du løfte en tung ting på omkring 10 kilo (f.eks. 10 kartoner mælk eller et 1 år gammelt barn) og bære det mindst 10 meter?! uden problemer D Mobilitet De næste 8 spørgsmål vedrører din nuværende situation. Kan du komme op af en stol?! uden problemer Kan du bukke dig ned?! nemt! rimelig nemt! moderat! meget lidt Kan du gå ned i knæ?! nemt! rimelig nemt! moderat! meget lidt Kan du gå én etage op ad trapper?! hurtigt uden stop
4 ! langsomt uden stop! langsomt med mindst ét hvil Kan du gå omkring 100 meter?! hurtigt uden stop! langsomt uden stop! langsomt med mindst ét hvil Hvor ofte har du været udenfor, inden for den seneste uge?! hver dag! 5-6 dage om ugen! 3-4 dage om ugen! 1-2 dage om ugen! mindre end én gang om ugen Kan du benytte offentlige transportmidler?! uden problemer Er du plaget af ændringer i din figur på grund af knogleskørhed (for eksempel lavere højde, forøget taljemål, ryggens form)?! lidt! noget! en hel del! rigtig meget E Fritid, sociale aktiviteter Dyrker du nogen form for sport i øjeblikket?! ja Kan du passe din have?! ja! ikke relevant Har du nogle hobbyer i øjeblikket?! ja
5 Kan du gå i biografen, teatret mv.?! ja! ingen biograf eller teater inden for rimelig afstand Hvor ofte har du besøgt venner eller familie inden for de seneste 3 måneder? Hvor ofte har du deltaget i sociale aktiviteter (klubber, forsamlinger, kirkelige aktiviteter, velgørenhed mv.) inden for de seneste 3 måneder?! 1 gang om ugen eller mere! 1 eller 2 gange om måneden! mindre end 1 gang om måneden! 1 gang om ugen eller mere! 1 eller 2 gange om måneden! mindre end 1 gang om måneden Har dine smerter i ryggen eller dine fysiske problemer påvirket dit forhold til din partner (inklusive seksuel aktivitet)?! lidt! noget! meget! ikke relevant F Generel helbredsvurdering For din alder generelt, vil du sige, at dit helbred er: Hvordan vil du vurdere din livskvalitet generelt inden for den seneste uge? Hvordan vil du vurdere din generelle livskvalitet sammenlignet med for 10 år siden?! fremragende! godt! tilfredsstillende! nogenlunde! dårligt! fremragende! godt! tilfredsstillende! nogenlunde! dårligt! meget bedre nu! lidt bedre nu! uændret! lidt dårligere nu! meget dårligere nu
6 G Psykisk funktion De næste 9 spørgsmål vedrører din situation inden for den seneste uge. Føler du dig ofte træt?! ja, om morgenen! ja, om eftermiddagen! ja, men kun om aftenen! ja, efter anstrengende aktivitet! nej, næsten aldrig Føler du dig deprimeret?! næsten hver dag! 3 til 5 dage om ugen! 1 eller 2 dage om ugen! en gang imellem! næsten aldrig Føler du dig ensom?! næsten hver dag! 3 til 5 dage om ugen! 1 eller 2 dage om ugen! en gang imellem! næsten aldrig Føler du dig fuld af energi?! næsten hver dag! 3 til 5 dage om ugen! 1 eller 2 dage om ugen! en gang imellem! næsten aldrig Er du forhåbningsfuld omkring din fremtid?! nej, aldrig Bliver du irriteret over småting?! nej, aldrig Har du nemt ved at kommunikere med andre mennesker?! nej, aldrig
7 Er du i godt humør det meste af dagen?! nej, aldrig Er du bange for at blive fuldstændig afhængig af andre?! nej, aldrig
IUniversitätsklinikum I
IUniversitätsklinikum I Hamburg-Eppendorf I Spørgeskema vedrørende patientens sundhedstilstand (SF-36) I dette spørgeskema drejer det sig om din vurdering af din egen sundhedstilstand. Skemaet gør det
SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND
SF-36 SPØRGESKEMA OM HELBREDSTILSTAND VEJLEDNING: Dette spørgeskema handler om din opfattelse dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at
Nationale Rygregister
Navn: Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR LÆNDERYGPATIENTER E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis? Antal
Spørgeskema side 1 Dato: SF-36 Spørgeskema om helbredstilstand
side 1 SF-36 om helbredstilstand Vejledning: Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde
Dit Helbred og Velbefindende
Løbe-nummer: Opstart Afslutning Dit Helbred og Velbefindende Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er
Opfølgningsspørgeskema
BRS-460 Opfølgningsspørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-FUC GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål.
Dette spørgeskema handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over, hvordan du har det, og hvor godt du er i stand til at udføre dine daglige gøremål. Besvar hvert spørgsmål
Spørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 1.a Angiv din alder år 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt De følgende spørgsmål
Nationale Rygregister
Nationale Rygregister BASISSKEMA FOR PATIENTER MED HALSRYGLIDELSER Navn: E-mail: Fødselsdato: STAMOPLYSNINGER 1. Højde: cm. 2. Vægt: kg. Dato for operation: 3. Ryger 4. Drikker du alkohol på ugentlig basis?
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation. Dags dato -- -- -- åå mm-dd
DILALA studiet Spørgeskema 3: Besvares 12 måneder efte den akutte operation Dags dato -- -- -- åå mm-dd Dit studieløbenummer --------------------- foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand
Resultatskema kommunen: Hvordan har du det? 2011 I procent, antal i parentes
=0 Er du dreng eller pige? Dreng 51% (1.232) Pige 49% (1.198) Manglende svar 0% (8) Sådan er jeg for det meste: Meget glad 74% (1.808) Glad 22% (544) Ikke glad 3% (75) Hvad synes du om klassen? Meget glad
KOOS Spørgeskema til knæpatienter
Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Danish version, nov 1997. 1 KOOS Spørgeskema til knæpatienter Dato CPR nr. Navn Vejledning: Dette spørgeskema indeholder spørgsmål om, hvordan Du oplever
Spørgeskema. Opfølgning på behandling for søvnapnø. Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert.
SAU- Spørgeskema Opfølgning på behandling for apnø Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak. OM BRUGEN AF DIT APPARAT
Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom
NMU-2 Spørgeskema om din hverdag med muskelsygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Neurologisk Ambulatorium
Skema: Follow-up Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet behandlet med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i opfølgningen på behandlingen har vi brug for nogle oplysninger
Klassetrinsgruppering=0-3 klasse
Resultatskema: Hvordan har du det? 1 Klassetrinsgruppering=0-3 klasse Er du dreng eller pige? Dreng 56% (126) 51% (5.378) Pige 44% (99) 49% (5.197) Manglende svar 0% (1) 0% (7) Sådan er jeg for det meste:
Randers Sundhedscenter Tjek dit helbred
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. Er du på grund af dit helbred begrænset
Danish translation of the Foot and Ankle Outcome Score
DAN MED J 2017;64(12):A5427 Danish translation of the Foot and Ankle Outcome Score Peter Larsen 1, Anne Marie Boe 2, Annika B. Iyer 1, 4 & Rasmus Elsøe 3 1) Department of Occupational Therapy and Physiotherapy,
APU-2. En spørgesskemaundersøgelse om. helbredsrelateret livskvalitet
APU-2 En spørgesskemaundersøgelse om helbredsrelateret livskvalitet HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred. Oplysningerne vil give et overblik over,
Beck Depression Inventory (BDI)
Psykiatrisk Forskningsenhed Hillerød Beck Depression Inventory (BDI) På følgende liste skal De i hver gruppe fra 1 til 21 finde det udsagn, der passer bedst til Deres tilstand for øjeblikket og sætte kryds
Spørgeskema om din nyresygdom
NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium OM DIN APPETIT
Skema: Præ Version: 1.0.1 Ansvarlig læge: Kaare Meier, AUH
Label Dato Kære patient Du er blevet henvist til vurdering for behandling med rygmarvsstimulation (SCS) eller perifer nervestimulation (PNS) for dine smerter. Som led i undersøgelsen og den senere opfølgning
Stroke and Aphasia Quality of Life Scale Dansk version (SAQOL- 39DK)
Stroke and Aphasia Quality of Life Scale Dansk version (SAQOL- 39DK) Navn: (og/eller) cpr: Dato: Vi vil gerne vide hvordan du har det med aktiviteter eller følelser, som nogle gange kan påvirkes af en
Information til unge om depression
Information til unge om depression Sygdommen, behandling og forebyggelse Psykiatri og Social psykinfomidt.dk Indhold 03 Hvad er depression? 03 Hvad er tegnene på depression? 05 Hvorfor får nogle unge depression?
BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]
![BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]](/thumbs/38/17859466.jpg "BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE]")
Sundhedsprofil BULT [BØRN OG UNGE LIDT FOR TUNGE] Personlig sundhedsprofil Barnets navn Alder Adresse Mors mobil-nr. Mors navn Mors adresse Fars mobil-nr. Fars navn Fars adresse Antal søskende alder Skemaet
Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
COP-2847 Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Afslutningsskema regionmidtjylland Slut HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit
Dansk oversættelse af Visual Function Questionnaire-25 (inklusiv appendix VFQ-39)
Dansk oversættelse af Visual Function Questionnaire-25 (inklusiv appendix VFQ-39) Instruktion Jeg vil nu læse nogle udsagn vedrørende problemer som er relateret til dit syn og dine følelser omkring dit
Protese Evaluerings Spørgeskema
Protese Evaluerings Spørgeskema Instruktioner: Dette spørgeskema indeholder spørgsmål omkring din protese og hvordan du oplever at leve med en protese i din dagligdag. Når du læser hvert enkelt spørgsmål,
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Resultatskema: Hvordan har du det? 1 Skole: Kragelundskolen, Klasse: 8B I procent, antal i parentes
Resultatskema: Hvordan har du det? 1 (skolen (alle skoler Køn Dreng 55% (11 52% (42 51% (1.172 Pige 45% (9 48% (39 49% (1.138 Er du glad for din skole? Meget tit 55% (11 40% (32 20% (451 Tit 40% (8 48%
SLUT - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. : c.område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1 1. Hvilke tilbud har du modtaget? (sæt gerne flere krydser!) Undersøgelse /
Afsluttende spørgeskema
BRU-2 Afsluttende spørgeskema for undersøgelsen Livskvalitet og Brystkræft Arbejdsmedicinsk Klinik Regionshospitalet Herning Gl. Landevej 61 7400 Herning BR-Slut GENERELT HELBRED OG VELBEFINDENDE SIDE
Spørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!
Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en
Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom
U - FU Livskvalitet efter undersøgelse eller behandling af hjertesygdom Opfølgningsskema regionmidtjylland FU HELBRED OG TRIVSEL SIDE 1 VEJLEDNING: Disse spørgsmål handler om din opfattelse af dit helbred.
SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM
NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG
3 MÅNEDERS OPFØLGNING - spørgeskema til kvinder vedr. vandladningsproblemer
a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: d. Dato for udfyldelse: Kontaktperson: Telefonnummer: 1. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja,
Spørgeskema vedrørende prostatakræft. P a t i e n t s p ø r g e s k e m a D A N C A P. Patientspørgeskema DANCAP. Side 1. Version 2, juli 2010
Spørgeskema vedrørende prostatakræft Side 1 Du bedes besvare nedenstående spørgsmål så nøjagtigt som muligt. De oplysninger du giver, behandles strengt fortroligt. Dato for udfyldelse CPR-nummer Hvor høj
GRASS. Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte
Løbenummer: GRASS Skema 2 (6 uger) Spørgeskema om livskvalitet ved forhøjet stofskifte Dette spørgeskema drejer sig om, hvordan det har påvirket dig at have forhøjet stofskifte. Besvar hvert spørgsmål
KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People. Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK)
KIDSCREEN-52 Health Questionnaire for Children and Young People Child and Adolescent Version 8 to 18 Years Danish (DK) Dato.... Hej, Har du det godt? Hvordan har du det? Det kunne vi godt tænke os, at
Retningslinier for anvendelse
Retningslinier for anvendelse Hvad er EASYcare? EASYcare er en metode til gennemførelse af en hurtig vurdering af et ældre menneskes fysiske, psykiske og sociale velbefindende. Formålet med metoden er
RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016. OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen. MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9.
RAPPORT Rapport for Ungeprofilundersøgelsen SKOLEÅR 2015/2016 OMRÅDE Ungeprofilundersøgelsen MÅLGRUPPE Udskoling (7. - 9. klasse) UNDERSØGELSE Ungeprofilundersøgelse GRUNDLAG Glostrup - Klassetrin (7,8,9)
Sådan styrker du samarbejdet med lægen. - og får bedre behandling og livskvalitet
Sådan styrker du samarbejdet med lægen - og får bedre behandling og livskvalitet Det handler om indsigt og kontrol I dette hæfte finder du vejledning og konkrete værktøjer til, hvordan du styrker samarbejdet
Folkesundhed Aarhus Dit Liv - Din Sundhed
Side 1 1. CPR-nummer - 2. Angiv din alder år 3. Dato for udfyldelse af skemaet - - 2 0 De følgende spørgsmål handler om rygning 4. Ryger du? (dette gælder også e-cigaretter og vandpibe), hver dag, mindst
Sov godt! hjælp til en god nattesøvn uden medicin
Sov godt! hjælp til en god nattesøvn uden medicin 1 Denne folder er til dig, som gerne vil have inspiration til, hvad du selv kan gøre for at hjælpe gode sovevaner på vej. Sovemedicin løser sjældent problemer