Spørgeskema om din nyresygdom

Transkript

1 NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium

2 OM DIN APPETIT SIDE 1 Spørgsmål om din appetit I hvilken grad har du været plaget af manglende appetit de sidste 4 uger? Har din appetit ændret sig inden for de sidste 4 uger? Den er blevet større Den er blevet lidt større Den er uændret Den er blevet lidt mindre Den er blevet mindre Hvor mange hovedmåltider spiser du om dagen? Over 5 Hvor spiser du nu sammenlignet med for 3 måneder siden? Jeg spiser mindre Jeg spiser lidt mindre Cirka det samme Jeg spiser lidt mere Jeg spiser mere Smager maden anderledes nu, end før du blev nyresyg? Nej Ja, lidt Ja, en Ja, Husker Spørgsmål om kostvejledning Har du fået kostvejledning af en diætist i forbinse med din nyresygdom? Ja Nej Husker Hvis ja, i hvor stor grad følger du kostvejledningen? Ved hvert måltid Ved næsten hvert måltid Ved nogen måltider Næsten aldrig Aldrig Er det vanskeligt for dig, at overholde kostrestriktionerne (fx spise for frugt, ost, mælk ol.)? **

3 OM DIT HELBRED SIDE 2 I løbet af de sidste 4 uger, i hvilken grad har du været plaget af: En pludselig indsættende træthed En udmattende træthed, som kræver at du må hvile dig At du bliver hurtigt træt, når du er aktiv Manglende overskud til huslige gøremål Svimmelhed Kvalme Opkastning Tørste Madlede Hudkløe Lægkramper Hævede ben Åndenød ved fysisk aktivitet (fx gå på trapper, gå en rask tur e.l.) **

4 OM DIT HELBRED SIDE 3 I løbet af de sidste 4 uger, i hvilken grad har du været plaget af: At du har svært ved at koncentrere dig At du har besvær med at huske En følelse af, at du let bliver ærgerlig eller irriteret Bekymring for fremtiden Tristhed At du sover dårligt om natten At du skal af med vandet om natten Spørgsmål om din medicinske behandling Oplever du, at din medicin giver mange bivirkninger? Nej Ja, lidt Ja, en Ja, Hvor ofte tror du, at du har glemt at tage noget af din medicin? Dagligt Ugentligt Månedligt Sjældent/aldrig Har du andre problemer, som påvirker din hverdag mere, end din nyresygdom gør? (Fx andre sygdomme/liser, alvorlig sygdom i nær familie, skilsmisse e.l.) Nej Ja. Skriv hvad: **

5 OM DIT HELBRED SIDE 4 På hver linje bedes du sætte kryds i den kasse, der bedst beskriver din helbredstilstand I DAG. Bevægelighed Jeg har ingen gå omkring Jeg har lidt problemer med at gå omkring Jeg har moderate gå omkring Jeg har store gå omkring Jeg kan gå omkring Personlig pleje Jeg har ingen vaske mig eller klæde mig på Jeg har lidt problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har moderate vaske mig eller klæde mig på Jeg har store vaske mig eller klæde mig på Jeg kan vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (fx. arbejde, studie, husarbejde, familieeller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har lidt problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har moderate udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg har store udføre mine sædvanlige aktiviteter Jeg kan udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter/ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag Jeg har lidt smerter eller ubehag Jeg har moderate smerter eller ubehag Jeg har stærke smerter eller ubehag Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst/depression Jeg er ægstelig eller deprimeret Jeg er lidt ængstelig eller deprimeret Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret Jeg er ængstelig eller deprimeret Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Sammenlignet med for ét år siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? (Sæt kun ét kryds) Meget bedre nu end for et år siden Noget bedre nu end for ét år siden Nogenlunde det samme Noget dårligere nu end for ét år siden Meget dårligere nu end for ét år siden Medfører din nyresygdom alvorlige begrænsninger for dig? (fx sociale begrænsninger) Nej Ja. Skriv hvordan: **

6 SPØRGSMÅL OM DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE SIDE 5 VEJLEDNING. Læs hvert udsagn og marker det svar, som bedst beskriver, hvordan du følelsesmæssigt har haft det inden for den sidste uge. Du skal tænke alt for længe over dine svar, idet din umidbare reaktion sandsynligvis vil være mest i overensstemmelse med dine øjebllige følelser. Besvar venligst alle spørgsmålene. Jeg føler mig anspændt eller stresset: Det meste af tiden Meget ofte Engang imellem Aldrig Jeg finder fortsat glæde ved det jeg plejer at glæde mig over: Helt som jeg plejer Ikke helt så som før Kun en smule Næsten Jeg kan ængstes for at noget ubehageligt er ved at ske: Helt bestemt og stærkt Ja, men det er så slemt En smule, men det bekymrer mig Jeg kan le og se det morsomme i mange ting: Lige så som jeg plejer Noget mindre end før Meget mindre end før Overhovedet Jeg gør mig mange bekymringer: Næsten hele tiden Meget ofte Engang imellem, men så tit Kun sjældent Jeg føler mig i godt humør: Aldrig Ikke særlig tit Lejlighedsvis Det meste af tiden *15*

7 DIN FØLELSESMÆSSIGE TILSTAND DEN SIDSTE UGE (FORTSAT) SIDE 6 Jeg kan sidde roligt og føle mig afslappet: Hele tiden Ret så ofte Ikke så ofte Aldrig Jeg føler det som om jeg fungerer langsommere: Næsten hele tiden Meget ofte Somme tider Jeg kan få uro i kroppen, f.eks. som sommerfugle i maven: Aldrig Engang imellem Ganske tit Meget ofte Jeg har mistet interessen for mit udseende: Helt bestemt Jeg er helt så omhyggelig, som jeg burde være Måske interesserer det mig knap så som før Jeg er lige så omhyggelig som før Jeg føler mig rastløs, som om jeg skal bevæge mig hele tiden: I udtalt grad En hel Ikke så Jeg ser med glæde frem til hvad jeg skal lave: Lige så som før Knap så som før Afgjort mindre end før Næsten Jeg får pludselige angstanfald: Jeg kan glæde mig over en god bog eller et godt TV- eller radioprogram: Meget ofte Ret ofte Ikke særlig tit Aldrig Ofte Somme tider Ikke særlig tit Meget sjældent *16*

8 OM DIN HVERDAG SIDE 7 Spørgsmål om støtte fra dine omgivelser Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra din partner? Altid Som regel Af og til Sjældent Jeg har ingen partner Oplever du, at du kan få den støtte, du har brug for fra andre (fx børn, venner, naboer e.l.)? Altid Som regel Af og til Sjældent Ikke relevant Oplever du at få den støtte, du har brug for fra sygehuset? Altid Som regel Af og til Sjældent Ikke relevant Oplever du at få den støtte, du har brug for fra din egen læge? Altid Som regel Af og til Sjældent Ikke relevant Oplever du at få den støtte, du har brug for fra din kommune (fx i forbinse med ansøgning om fleksjob, førtidspension, hjælpemidler e.l.)? Altid Som regel Af og til Sjældent Ikke relevant Spørgsmål om din arbejdssituation Er du i arbejde? Ja Nej, på nuværende tidspunkt (fx langtidssygemeldt e.l.) Nej, jeg er helt holdt op med at arbejde Har du mange bekymringer i forhold til din arbejdssituation? Nej Ja, lidt Ja, Jeg er længere på arbejdsmarkedet Hvor mange kilogram vejer du nu? Skriv svaret her: Hvad er dit blodtryk i dag? Skriv svaret her: Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! **

9

10 Hvem får dette spørgeskema? Dette spørgeskema sendes til patienter, der er tilknyttet Nyremedicinsk Ambulatorium. Hvad skal oplysningerne bruges til? Vi vil bruge oplysningerne til at følge din behandling og til at vurdere, hvordan du har det. Skemaet bliver scannet elektronisk. Hvis du har kommentarer til skemaet eller anden vigtig information du gerne vil mede, bedes du ringe til os. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis. Med venlig hilsen Personalet i Nyremedicinsk Ambulatorium *NYU2-NYTMP *