Spørgeskema om din nyresygdom

Transkript

1 NYU-2 Spørgeskema om din nyresygdom Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! Nyremedicinsk Ambulatorium

2 OM DIN APPETIT OG DIT HELBRED SIDE 1 Spørgsmål om din appetit I hvilken grad har du været plaget af manglende appetit de sidste 4 uger? Har din appetit ændret sig inden for de sidste 4 uger? Den er blevet større Den er blevet lidt større Den er uændret Den er blevet lidt mindre Den er blevet mindre Hvor mange hovedmåltider spiser du om dagen? Over 5 Hvor spiser du nu sammenlignet med for 3 måneder siden? Jeg spiser mindre Jeg spiser lidt mindre Cirka det samme Jeg spiser lidt mere Jeg spiser mere Smager maden anderledes nu, end før du blev nyresyg? Nej Ja, lidt Ja, en Ja, Husker I løbet af de sidste 4 uger, i hvilken grad har du været plaget af: En pludselig indsættende træthed En udmattende træthed, som kræver at du må hvile dig At du bliver hurtigt træt, når du er aktiv Manglende overskud til huslige gøremål Svimmelhed ** NY NY2

3 OM DIT HELBRED SIDE 2 I løbet af de sidste 4 uger, i hvilken grad har du været plaget af: Kvalme Opkastning Tørste Hudkløe Lægkramper Hævede ben Åndenød ved fysisk aktivitet (fx gå på trapper, gå en rask tur e.l.) At du har svært ved at koncentrere dig At du har besvær med at huske En følelse af, at du let bliver ærgerlig eller irriteret Bekymring for fremtiden Tristhed At du sover dårligt om natten At du skal af med vandet om natten ** NY NY2

4 OM DIT HELBRED SIDE 3 På hver linje bedes du sætte kryds i den kasse, der bedst beskriver din helbredstilstand I DAG. Bevægelighed problemer med at Jeg har store Jeg kan Personlig pleje problemer med at vaske mig eller klæde mig på Jeg har store Jeg kan Sædvanlige (fx. arbejde, studie, husarbejde, familieeller fritids) problemer med at Jeg har store Jeg kan Smerter/ Jeg har stærke Jeg har ekstreme Angst/depression Jeg er ægstelig eller Jeg er lidt Jeg er moderat Jeg er Jeg er ekstremt Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (Sæt kun ét kryds) Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt Tak for besvarelsen. Læg skemaet i kuverten og send den til os. - Vi siger tak! ** NY NY2

5

6 Hvem får dette spørgeskema? Dette spørgeskema sendes til patienter, der er tilknyttet Nyremedicinsk Ambulatorium. Hvad skal oplysningerne bruges til? Vi vil bruge oplysningerne til at følge din behandling og til at vurdere, hvordan du har det. Skemaet bliver scannet elektronisk. Hvis du har kommentarer til skemaet eller anden vigtig information du gerne vil mede, bedes du ringe til os. Hvis du oplever en forværring skal du kontakte lægen/ambulatoriet på normal vis. Med venlig hilsen Personalet i Nyremedicinsk Ambulatorium *NYU2-NY *