DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet. Dags dato åå mm-dd

Transkript

1 DILALA studiet Spørgeskema 1: Besvares før udskrivelse fra hospitalet Dags dato åå mm-dd Dit studieløbenummer foreligger ikke Dine initialer : Din alder: år Er du mand kvinde EuroQol Angiv ved at sætte kryds i een af kasserne i hver gruppe hvilket udsagn der bedst beskriver din helbredstilstand i dag Bevægelighed 1. Jeg har ingen problemer med at gå omkring 2. Jeg har nogle problemer med at gå omkring 3. Jeg er bundet til sengen Personlig pleje 4. Jeg har ingen problemer med min personlige pleje 5. Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på 6. Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på Sædvanlige aktiviteter (f.eks. arbejde, studie, husarbejde, familie eller fritidsaktivitet) 7. Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 8. Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter 9. Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter Smerter/ubehag 10. Jeg har ingen smerter eller ubehag 11. Jeg har moderate smerter eller ubehag 12. Jeg har ekstreme smerter eller ubehag Angst/depression 13. Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret 14. Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret 15. Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret 1

2 16. Behøver du hjælp til at spise, klæde dig på, vaske dig eller gå på toilettet? a. Overhovedet ikke b. Jeg behøver lidt hjælp c. Jeg behøver en del hjælp d. Jeg behøver megen hjælp SF Hvordan synes du at dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 18. Sammenlignet med for 1 uge siden, hvordan er dit helbred alt i alt nu? bedre nu end for 1 uge siden Noget bedre end for 1 uge siden Nogenlunde det samme Noget dårligere end for 1 uge siden dårligere nu end for 1 uge siden 19. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du p.gr.a. dit helbred begrænset i disse aktiviteter i så fald hvor meget? a. Krævende aktiviteter som f.eks. at løbe, løfte tunge ting, deltage i anstrengende sport: b. Lettere aktiviteter, Så som at flytte et bord, støvsuge eller cykle: c. At løfte eller bære dagligvarer: 2

3 d. At gå flere etager op ad trapper e. At gå 1 etage op ad trapper f. At bøje sig ned eller gå ned i knæ g. Gå mere end 1 km h. Gå nogle hundrede meter i. Gå hundrede meter j. Gå i bad eller tage tøj på 20. Har du indenfor det sidste døgn (d.v.s. under indlæggelsen) haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter p.gr.a. dit fysiske helbred? a. Jeg har skåret ned på den tid jeg bruger på arbejdet eller andre aktiviteter b. Jeg har har nået mindre end jeg gerne ville c. Jeg har været begrænset i hvilken slags arbejde eller andre aktiviteter jeg har kunnet udføre 3

4 d. Jeg har haft besvær med at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (f.eks. krævede det en ekstra indsats) 21. Har du indenfor det seneste døgn (d.v.s. under indlæggelsen) haft nogen af følgende problemer med dit arbejde eller andre daglige aktiviteter p.gr.a. følelsesmæssige problemer? a. Jeg har skåret ned på den tid jeg bruger på arbejde eller andre aktiviteter b. Jeg har nået mindre end jeg gerne ville c. Jeg har udført mit arbejde eller andre aktiviteter mindre omhyggeligt end jeg plejer d. Jeg har haft vanskeligt ved at udføre mit arbejde eller andre aktiviteter (f.eks. da det krævede en ekstra anstrengelse) 22. Indenfor det seneste døgn (d.v.s. under indlæggelsen) hvor meget har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer vanskeliggjort din kontakt med familie, venner, naboer eller andre slet ikke Noget En hel del Virkelig meget 23. Hvor stærke fysiske smerter har du haft i det seneste døgn Ingen smerter lette smerter Lette smerter Middelstærke smerter Stærke smerter stærke smerter 24. Indenfor det seneste døgn (d.v.s. under indlæggelsen) hvor meget har fysisk smerte vanskeliggjort dit daglige arbejde (både arbejde udenfor hjemmet og husarbejde) Noget en hel del Virkelig meget 4

5 Disse spørgsmål handler om hvordan du har haft det de seneste 7 dage. Angiv for hvert spørgsmål den svarmulighed der bedst beskriver hvordan du har følt dig 25. Hvor stor del af tiden i det sidste døgn a. har du følt dig veloplagt og fuld af liv? af tiden b. har du været meget nervøs? af tiden c. Har du været så langt nede at intet kunne opmuntre dig? af tiden d. Har du følt dig rolig og afslappet? af tiden e. Har du været fuld af energi? af tiden f. Har du følt dig trist til mode? af tiden 5

6 g. Har du følt dig udslidt? af tiden h. Har du været glad og tilfreds? af tiden i. Har du følt dig træt? af tiden 26. Indenfor det sidste døgn (d.v.s. under indlæggelsen) hvor stor en del af tiden har dit fysiske helbred eller følelsesmæssige problemer gjort det vanskeligt at se andre mennesker (f.eks. besøge venner, slægtninge o.s.v. )? af tiden. 27. Hvor rigtig eller forkert er de følgende udsagn for dit vedkommende: a. Jeg bliver nok lidt lettere syg end andre Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert b. Jeg er lige så rask som enhver anden jeg kender Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert 6

7 c. Jeg forventer at mit helbred bliver dårligere Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert d. Mit helbred er fremragende Helt rigtigt Overvejende rigtigt Ved ikke Overvejende forkert Helt forkert 28. hvordan oplever du dine mavesmerter i dag? Marker på skalaen nedenfor hvilket tal der passer bedst på din smerte Ingen smerter Værst tænkelige smerter Hvordan opfatter du din sundhedstilstand i dag Marker på skalaen nedenfor hvilket tal der bedst passer med din sundhedstilstand Værst tænkelige bedst mulige Hvordan opfatter du din fysiske energi i dag? Marker på skalaen nedenfor hvilket tal der bedst passer på din energi Værst tænkelige bedst mulige

8 EORTC-C30 Vi er interesseret i at vide noget om Dem og Deres helbred. Vær venlig at besvare alle spørgsmålene selv, ved at sætte en ring omkring det svar som passer bedst på dem. Der er ingen rigtige eller forkerte svar I løbet af det sidste døgn 31. Havde De åndenød 32. Har De haft smerter? 33. Har De haft brug for at hvile Dem? 34. Har De haft besvær med at sove? 35. Har De følt Dem svag? 36. Har De haft nedsat appetit 37. Har De haft kvalme? 38. Har De kastet op? 8

9 EORTC C-38 Patienter fortæller undertiden, at De har følgende symptomer eller problemer. anfør venligst i hvilket omfang De har haft disse symptomer eller problemer indenfor det seneste døgn - Besvar ved at sætte kryds i det som passer bedst til Dem. I det forløbne døgn: 39. Har De ladet vandet hyppigt? 40. Har De haft smerter under vandladning? 41. Har De haft en oppustet fornemmelse i maven? 42. Har De haft smerter i maven? 43. Har De været generet af tarmluft? 44. Har De tabt Dem i vægt? 45. Smagte mad og drikke anderledes end normalt? 9

10 46. Har De følt Dem mindre fysisk tiltrækkende p.gr.a. Deres sygdom eller behandling? 47. Har De følt Dem mindre kvindelig/mandig p.gr.a. Deres sygdom eller behandling? 48. Har De været utilfreds med Deres krop? 49. Er De bekymret for hvordan Deres helbred bliver i fremtiden 50. Har De stomi (kolostomipose) Besvar venligst spørgsmål Besvar venligst spørgsmål Følgende spørgsmål besvares hvis de IKKE har stomi. Tænk på hvordan De har følt det det seneste døgn og marker for hvert spørgsmål det felt som passer bedst til Deres tilstand: 51. Har De haft hyppig afføring i det seneste døgn 52. Følte De at de skulle have afføring uden at der kom noget? 53. Har De haft ufrivillig afføring? 10

11 54. Har De haft blod i afføringen? 55. Har De haft svært ved at have afføring? 56. Har Deres afføringer været smertefulde? Følgende spørgsmål besvares HVIS DE HAR STOMI Tænk på hvordan De har følt det det seneste døgn og marker for hvert spørgsmål det felt der svarer bedst til Deres tilstand. 57. Var De bange for at andre kunne høre Deres stomi? 58. Var De bange for at andre kunne lugte Deres afføring? 59. Var De bekymret for at der skulle sive noget ud af kolostomiposen? 60. Har De haft problemer med at pleje Deres stomi? 61. Var huden omkring stomien irriteret? 11

12 62. Kommentarer eller oplevelser som ikke er berørt i ovenstående spørgsmål 12