Afklaringsforløb og støtte-/mentorordning Sen-hjerneskadeområdet

Transkript

1 BILAG 1 Afklaringsforløb og støtte-/mentorordning Sen-hjerneskadeområdet Målgruppen Målgruppen består af personer i alderen 18 til 65 år, som pga. senhjerneskade har ret og pligt til et tilbud efter Lov om en aktiv Beskæftigelsesindsats kapitel 10 til 12 eller behov for støtte efter Serviceloven 85. Målgruppen vil primært bestå af 3 grupper af borgere borgere med følger efter traumatiske hændelser borgere med følger af progredierende sygdomme borgere med følger af andre sygdomme Målgruppen af borgere med sen-hjerneskade forventes årligt at udgøre ca. 20 personer med større eller mindre skader. Minimumskravene til opgaven beskrives nedenfor i to indsatsområder. Det er et krav at tilbudsgiver afgiver tilbud på begge indsatsområder. Dog forventes det, at tilbudsgiver i indsatsen er i stand til at levere ydelserne i indsatsområderne enkeltvis eller i sammenhæng under hensyntagen til den enkelte borgers behov. Indsatsområderne er: Indsatsområde 1 Indsatsområde 2 Afklaring Støtte/mentor Formål Formålet med indsatsen for målgruppen er, at der etableres en rettidig og fokuseret afklaring af borgerens problemer og ressourcer således, at rette rehabilitering og afklaring iværksættes og gennemføres hurtigst muligt. Endvidere ønsker Allerød Kommune at sikre, at der sker en helhedsorienteret afklaring, som også tager hensyn til borgerens eventuelle konkurrerende lidelser, samt at der i den enkelte sag er mulighed for at inddrage kommunens frontpersonale eksempelvis terapeuter og hjemmehjælpere samt ekstern logopæd. Ligeledes ønsker Allerød Kommune at sikre: at tilbudsgiver løbende og uden forsinkelse reducerer og prioriterer indsatsen for den enkelte borger efter det, der understøtter målsætningen bedst muligt indenfor summen af de enkelte aftaler at tilbudsgiver medvirker til en fortsat udvikling af sen-hjerneskadeområdet i Allerød Kommune, eksempelvis den fortsatte udvikling af Hjerneskadesamråd at tilbudsgiver i samarbejde med Allerød Kommune reducerer den administrative sagsbehandling så unødig administration undgås 1

2 Indsatsområde 1: Afklaring Borgere omfattet af Indsatsområde 1 vil have behov for et afklarende forløb med fokus på afklaring af deres funktionsniveau, arbejdsevne og træningsbehov. Målgruppen har inden for de sidste år været fordelt på følgende antal forløb opdelt efter indsatsens kompleksitet: 4-5 lette forløb hvor der alene er tale om beskrivelse af arbejdsevne uden arbejdsafklaring og arbejdsprøvning 7-9 forløb med arbejdsprøvning og lettere træningsbehov 5-7 forløb med arbejdsprøvning og betydelige træningsbehov ca. 1 svært forløb hvert år, som inkluderer omfattende træning enten hjemme, på center eller begge dele, arbejdsevneafklaring samt betydelig grad af samarbejde med hjerneskadekoordinator samt andre kommunalt involverede Allerød Kommune kræver at tilbudsgivers indsats understøtter og arbejder videre med den sundhedsfaglige plan (genoptræningsplan), der eventuelt er udarbejdet og foregår i tæt samarbejde med kommunens hjerneskadekoordinatorer. Tilbudsgivers indsats skal sikre: afklaring af borgerens arbejdsevne, herunder behov og mulighed for indlæring af kompenserende strategier/nye færdigheder at borgeren opnår så høj en grad af sygdomsindsigt som muligt, og at borgers hverdags- og arbejdsliv er foreneligt. Indsatsen skal endvidere have et klart sigte på at iværksættes hurtigst muligt under hensyntagen til borgeren og krav i lovgivningen. Indhold og form Allerød Kommune ønsker at overlade til tilbudsgiver at være ansvarlig for den faglige vurdering af det individuelle behov, herunder om behovet bedst tilgodeses ved individuelt, ved holdforløb eller ved en kombination. Tilbudsgiver skal være ansvarlig for vurderingen af, om der er behov for at inddrage og samarbejde med andre faglige instanser, end den tilbudsgiver selv besidder, fx anden sundhedsfaglig instans. Endvidere kræver Allerød Kommune, at tilbudsgiver er ansvarlig for vurdering af arbejdsevne herunder kontakt til arbejds- eller praktikplads. Tilbudsgiver er ikke ansvarlig for at finde praktikplads, dette iværksættes i stedet af Allerød Kommune ved enten egen jobkonsulent eller ekstern leverandør. Det kræves, at aktiviteterne understøtter og arbejder på at udvikle den enkelte borgers ressourcer, og at der anlægges et helhedsorienteret syn, som inddrager såvel de fysiske, psykiske og sociale aspekter. 2

3 Tilbudsgiver skal sikre, at forløbets indhold er relevant i forhold til borgerens funktionsevne, og at den løbende opfølgning foretages under hensyntagen til de til enhver tid gældende krav i lovgivningen. Herudover kræves følgende: at løbende faglig drøftelse af den enkelte indsat foregår imellem tilbudsgiver og hjerneskadekoordinator opfølgende rehabiliteringsmøder mellem tilbudsgiver, borgeren, sagsbehandler og hjerneskadekoordinator minimum hver 13. uge. Opfølgningsmøderne afholdes så vidt muligt, så alle relevante og involverede faggrupper samt borgeren og evt. pårørende deltager. I nogle sager kan der være behov for at inddrage ekstern logopæd samt kommunens eget frontpersonale, fx trænende terapeuter og hjemmehjælpere. I disse tilfælde skal tilbudsgiver yde supervision. I meget komplekse forløb, kan der være behov for, at rehabiliteringsmøder afholdes meget oftere, fx én gang om måneden. Ansvar for indkaldelse til møder aftales i den konkrete sag der kan under nogle forløb være behov for koordinerende møder fagpersonerne imellem, som tilbudsgiver skal deltage i. Allerød Kommunes hjerneskadekoordinator er i samarbejde med tilbudsgiver ansvarlig for vurdering af behov og tilrettelæggelse af disse møder Varighed Der er fra Allerød Kommunes side et krav om, at processen for den enkelte borger søges fremmet i overensstemmelse med borgerens potentiale, og at der løbende tages initiativer, der kan bringe borgeren videre. Varigheden af det enkelte forløb aftales med hjerneskadekoordinator og vurderes løbende. Hjerneskadekoordinator har beslutningskompetencen i forhold til ændringer eller forlængelse af det aftalte forløb. Der er en klar forventning om, at formålet med henvisningen vil kunne opfyldes inden for den afsatte tid, idet Allerød Kommunes Jobcenter tager det størst mulige hensyn til kompleksiteten i det enkelte forløb. Resultatmål og metode Det kræves, at samtlige borgere, der henvises til tilbuddet, afklares i forhold til funktionsniveau, arbejdsevne og træningsbehov, og at formålet med henvisningen i øvrigt opnås. Det er et krav, at samtlige borgere, der henvises til tilbuddet, vil opleve en koordineret indsats, samt at de bliver afklaret i forhold til fremtidig tilknytning til arbejdsmarkedet. Endvidere forventes tilbudsgiver at medvirke til at sikre, at 80 % af borgerne i målgruppen opnår en tilknytning til arbejdsmarkedet. Tilknytningen kan variere og omfatter: tilbagevenden til arbejdsmarkedet med eller uden mentor/personlig assistance tilbagevenden til arbejdsmarkedet på ordinære vilkår eller i flexjob tilbagevenden til arbejdsmarkedet i skånejob klargøring til uddannelse/revalidering 3

4 Tilbudsgiver er ansvarlig for at sikre at forløb, der kræver at en borger deltager i holdforløb og hvor kørsel til/fra tilbudsgiver er nødvendig, tilrettelægges således, at samkørsel mellem flere borgere indtænkes. Allerød Kommune betaler borgernes transportudgifter. Tilbudsgiver er ansvarlig for at sikre en relevant faglighed i forløbet, hvorfor det som minimum kræves, at tilbudsgiver råder over personale med bred neurofaglig viden, herunder neuropsykologer. Det kræves, at tilbudsgiver kan arbejde med de mere komplekse og udadreagerende borgere samt med borgere med misbrugs- og eller psykiatriske problemstillinger. Tilbudsgiver er samtidig ansvarlig for at sikre kvaliteten i forløbet, dog kræves som minimum, at den bedst mulige indsats iværksættes på rette tid og sted i forhold til borgerens funktionsevne. Dette sker i samarbejde med Allerød Kommunes hjerneskadekoordinator. Endvidere kræves, at tilbudsgiver kan iværksætte en koordineret indsats under hensyntagen til evt. andre behov borger kan have i forbindelse med rehabilitering. Da meget komplekse forløb ofte er karakteriseret ved, at der både iværksættes støtte og afklaring på samme tid, og at disse funktioner integreres, skal tilbudsgiver kunne kombinere støtte- og afklaringsforløb efter Servicelovens 85 og Lov om Aktiv Beskæftigelsesindsats. Generelt kræves det, at borgeren oplever en sammenhængende og koordineret indsats mellem tilbudsgiver og Allerød Kommune, idet tilbudsgiver løbende samarbejder med hjerneskadekoordinator. Tilbudsgiver har inden for lovgivningens rammer metodefrihed med henblik på at opnå de bedst mulige resultater i henhold til formålet. Henvisning Der skal være mulighed for løbende optag i forløbet med en frist på ikke over 14 dage. Henvisning til tilbudsgiver skal ske via hjerneskadekoordinator i Allerød Kommune. Med udgangspunkt i henvisningen skal tilbudsgiver indkalde borgeren til en samtale med henblik på en forsamtale/screening. Tilbudsgiver skal herefter aftale indledende samtale med borgeren inden for en uge efter at have modtaget oplysninger om borgeren. Efter samtalen skal tilbudsgiver indenfor 5 til 10 dage sende forslag til hjerneskadekoordinator om aftale med beskrivelse af rehabiliteringsforløb med borgers behov og beskrivelse af indsatsområder Det skal understreges, at Allerød Kommune i hele forløbet har beslutningskompetencen i forhold til borgerens medvirken i hele eller dele af tilbudsgivers forløb. Tilbagemelding til kommunen Tilbudsgiver skal minimum hver 13. uge give en kort status på borgerens forløb med udgangspunkt i borgerens funktionsniveau, motivation og ressourcer jvf. status udarbejdes på bilag 6, skema A. 4

5 Ved afslutning af et tilbud skal tilbudsgiver udarbejde en skriftlig slutevaluering af borgerens funktionsevne i forhold til arbejdsmarkedet i ethvert erhverv. Slutevalueringen skal omfatte beskrivelse af hjerneskadens omfang og betydning for borgerens funktionsnedsættelse i relation til arbejdsevnen og det daglige liv. Der skal gives konkrete/praktiske eksempler på de kognitive/fysiske konsekvenser til brug for ressourceprofil og afklaring af kommende forsørgelse. Tilbudsgiver skal, ved beskrivelsen af den enkelte borger, anvende principperne i arbejdsevnemetoden, som er en sagsbehandlingsmetode til beskrivelse, udvikling og vurdering af borgerens arbejdsevne (se nærmere om arbejdsevnemetoden på Slutevaluering udarbejdes på bilag 6, skema A. Alle tilbagemeldinger fremsendes i elektronisk form via sikker mail, eller via IT redskab stillet til rådighed af Allerød Kommune. Tilbudsgiver kan blive pålagt at anvende kommunens IT redskab, såfremt dette stilles gratis til rådighed. Tilbudsgiver vil i dette tilfælde være underlagt krav om dataansvar og datasikkerhed. Evaluerings- og opfølgningsmøder De første tre måneder afholder tilbudsgiver og hjerneskadekoordinator evaluerings- og opfølgningsmøde en gang månedligt for at sikre, at det faglige, samarbejdsmæssigt, dokumentationsmæssigt og resultatmæssigt kører efter målsætningen. Efter de første tre måneder tager tilbudsgiver og hjerneskadekoordinator stilling til det videre behov for evaluerings- og opfølgningsmøder, som dog minimum skal afholdes en gang pr. kvartal 5

6 Indsatsområde 2: Støtte/mentor Borgere omfattet af Indsatsområde 2 vil have behov for støtte i forhold til vedligeholdelse og eller forbedring af funktionsevnen både fysisk, psykisk og socialt. Målgruppen forventes årligt at udgøre ca ansigt til ansigt timer (i det efterfølgende betegnet som ATA-timer). Støtteniveauet fastsættes ud fra den aktuelle funktionsevne og ud fra de støtteopgaver, som hjerneskadekoordinator vurderer, at der er behov for. Der vil finde en løbende justering sted i samarbejde mellem hjerneskadekoordinator, borgeren og tilbudsgiver. Støtteniveauet er Allerød Kommunes myndighedsansvar. Allerød Kommune kræver, at tilbudsgivers indsats understøtter og arbejder videre med borgerens handleplan udarbejdet efter Servicelovens 140, og foregår i tæt samarbejde med Allerød Kommunes hjerneskadekoordinator. Ligeledes kræves tilbudsgivers indsats at sikre: at borgeren ved hjælp af kompenserende strategier understøttes i at kunne opretholde så stor selvstændighed i hverdagen som muligt at borgeren opnår/bevarer en så høj grad af sygdomsindsigt som muligt Indsatsen skal endvidere have et klart sigte på at iværksættes hurtigst muligt under hensyntagen til borgeren og eventuelle pårørende. Indhold og form Allerød Kommune ønsker at overlade til tilbudsgiver at være ansvarlig for tilrettelæggelsen af den enkelte støtteopgave i samarbejde med borgeren, herunder fx tilrettelæggelse af aftaler. Tilbudsgiver skal være ansvarlig for den løbende faglige vurdering af det individuelle behov med henblik på vedligeholdelse/forbedring af funktionsevnen - både fysisk, psykisk og socialt. Det er et krav, at tilbudsgivers aktiviteter understøtter den samlede kommunale indsats og at aktiviteterne er helhedsorienterede og planlægges i samarbejde med hjerneskadekoordinator under hensyntagen til eventuelt øvrige faggruppers indsats/mulighed for intervention. Herudover kræves følgende: løbende faglig drøftelse af den enkelte indsats foregår imellem tilbudsgiver og hjerneskadekoordinator minimum én gang årligt deltager udbudsgiver/støtteperson ved det borgerrettede revurderingsmøde tilbudsgiver udarbejder ved behov faglig status til brug for anden sagsbehandling - behovet afgøres alene af hjerneskadekoordinator. tilbudsgiver foretager individuel vurdering af borgers behov for støtte i forbindelse med fx ferieperioder 6

7 Varighed Der er fra Allerød Kommunes side en klar forventning om, at processen for den enkelte borger søges fremmet i overensstemmelse med borgerens potentiale, og at der løbende tages relevante initiativer i overensstemmelse med borgerens udvikling. Varigheden af det enkelte forløb aftales med hjerneskadekoordinator og vurderes løbende. Hjerneskadekoordinator har beslutningskompetencen i forhold til ændringer eller forlængelse af det aftalte forløb Resultatmål og metode Tilbudsgiver er ansvarlig for at sikre en relevant faglighed i forløbet, dog kræves at tilbudsgiver som minimum råder over personale med bred neurofaglig viden. Eventuelle neuropsykologer forventes ikke at indgå aktivt i ATA-tiden, men alene at indgå som faglig sparring/supervisorer. Det kræves, at tilbudsgiver kan arbejde med de mere komplekse og udadreagerende borgere samt med borgere med misbrugs- og eller psykiatriske problemstillinger. Tilbudsgiver er samtidig ansvarlig for at sikre kvaliteten i forløbet, dog kræves som minimum, at den bedst mulige indsats iværksættes på rette tid og sted i forhold til borgerens funktionsevne. Dette sker i samarbejde med Allerød Kommunes hjerneskadekoordinator. Endvidere kræves, at tilbudsgiver kan iværksætte en koordineret indsats under hensyntagen til evt. andre behov borgeren kan have i forbindelse med rehabilitering. Det er derfor et krav, at tilbudsgiver kan arbejde med at kombinere støtteopgaverne med afklaringsindsatsen, jf. Lov om en Aktiv Beskæftigelsesindsats. Endelig kræves det, at borgeren oplever en sammenhængende og koordineret indsats mellem tilbudsgiver og Allerød Kommune, idet tilbudsgiver løbende samarbejder med hjerneskadekoordinator. Henvisning Der kræves mulighed for iværksættelse af støtte indenfor 5-10 hverdage efter henvendelse. Henvisning til tilbudsgiver sker via hjerneskadekoordinator i Allerød Kommune. Med udgangspunkt i henvendelsen afholder tilbudsgiver og hjerneskadekoordinator hjemmebesøg hos borgeren med henblik på: introduktion mellem borgeren og støtteperson aftale af tilrettelæggelse af støtte og støtteopgaver Det skal bemærkes, at Allerød Kommune i hele forløbet har beslutningskompetencen i forhold til borgerens medvirken i hele eller dele af tilbudsgivers forløb. 7

8 Tilbagemelding til kommunen Tilbudsgiver udarbejder på anmodning fra hjerneskadekoordinator en faglig status/ progressionsrapport til brug for anden sagsbehandling, dog minimum en gang årligt. Status skal omfatte beskrivelse af hjerneskadens omfang og betydning for borgerens funktionsevne og indflydelse på det daglige liv. Der skal gives konkrete/praktiske eksempler på de kognitive/fysiske konsekvenser, idet status tager udgangspunkt i Fælles Sprog, bilag 6, skema B. Alle tilbagemeldinger fremsendes i elektronisk form via sikker mail, eller via IT redskab stillet til rådighed af Allerød Kommune. Tilbudsgiver kan blive pålagt at anvende kommunens IT redskab, såfremt dette stilles gratis til rådighed. Tilbudsgiver vil i dette tilfælde være underlagt krav om dataansvar og datasikkerhed. Evaluerings- og opfølgningsmøder De første tre måneder afholder tilbudsgiver og hjerneskadekoordinator evaluerings- og opfølgningsmøde en gang månedligt for at sikre, at det faglige, samarbejdsmæssigt, dokumentationsmæssigt og resultatmæssigt kører efter målsætningen. Efter de første tre måneder tager tilbudsgiver og hjerneskadekoordinatorer stilling til det videre behov for evaluerings- og opfølgningsmøder, som dog minimum skal afholdes en gang pr. kvartal. 8