VI SAMLER KRÆFTERNE. Overordnet indsatsbeskrivelse

Transkript

1 VI SAMLER KRÆFTERNE Overordnet indsatsbeskrivelse 1

2 Overordnet indsatsbeskrivelse 1. Titel Overordnet indsatsbeskrivelse for det tværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft mellem Ballerup, Gladsaxe, Herlev, Rødovre, Furesø og Egedal Kommune 2. Målgruppen Borgere, der: Er bosat i Herlev, Furesø, Rødovre, Ballerup, Gladsaxe eller Egedal Kommune. Har eller har haft en kræftsygdom. Er i risiko for eller har fået betydelig begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne som følge af en kræftsygdom eller behandlingen heraf. Har senfølger konstateret og diagnosticeret op til 5 år efter endt behandling. Borgere der ikke er omfattet af den overstående målgruppe kan efter en individuel vurdering fra hjemkommunen henvises til tilbuddene i samarbejdet. 4. Kriterier for visitation Identifikation af borgerens behov for rehabilitering og/eller palliation sker i forbindelse med en individuel behovsvurdering i hjemkommunen. Visitationen sker i hjemkommunen på baggrund af en konkret individuel vurdering samt indenfor gældende lovgivning og kommunens visitationspraksis i forhold til SEL 86, 1 og 2 samt SUL 119 og 140. Borgere tilbydes rehabilitering og/eller palliation, hvis det vurderes, at de er i risiko for eller har fået nedsat deres fysiske, psykiske, sociale og/eller kognitive funktionsevne som følge af en kræftsygdom eller behandlingen heraf. Ydelsens omfang bestemmes ud fra gældende tværkommunale visitationspakker, som er beskrevet i de faglige standarder. Forventninger til borgerne: Borgerne skal være motiveret for at deltage i aktiviteten. Borgerne skal være indstillet på at aktiviteten kan foregå i en anden kommune. Borgerne skal acceptere at transportere sig til den kommune, hvor den konkrete aktivitet udbydes. 2

3 5. Formål Det overordnede formål med indsatsen er: At borgeren genvinder sit tidligere fysiske, psykiske, sociale og/eller kognitive funktionsniveau eller opnår det højest mulige i den nuværende situation. At forebygge senfølger til sygdom og behandling. At borgeren bliver i stand til at mestre sin hverdag. At fremme og bevare livskvalitet. At borgeren opnår et funktionsniveau, der gør det muligt at vende tilbage til arbejdsmarkedet eller uddannelse, hvis det er relevant. 6. Indsatsens indhold Et rehabiliterende og/eller palliativt forløb skal baseres på borgerens hele livssituation og bestå af en individuelt tilrettelagt, koordineret og sammenhængende indsats. Indsatsen er tidsafgrænset og planlægges i samarbejde med borgeren ud fra en konkret individuel vurdering af behov. Indsatsen omfatter følgende aktiviteter i hjemkommunen: Tildeling af en fast kontaktperson, som skal sikre en overordnet koordinering af forløbet. Indledende samtale med kontaktperson, hvor borgerens behov for rehabilitering og/eller palliation identificeres. Udarbejdelse af en individuelt tilrettelagt handleplan med konkrete mål og plan for indsatsen, som er forventningsafstemt med borgeren. Opfølgningssamtaler. Afsluttende samtale og evaluering med fokus på fremtidige handlinger. Udfærdigelse af et afslutningsnotat, som sendes til borgerens egen læge og evt. den behandlende afdeling. Særligt udsatte eller sårbare borgere tilbydes en udvidet form for forløbskoordination. I det tværkommunale samarbejde udbydes følgende indsatser: Fysisk træning til borgere med kræft (hold) Fysisk træning til mænd med kræft (hold) Fysisk træning til kvinder opereret for brystkræft (hold) Fysisk træning til unge med kræft (hold) Netværksgruppe for unge med kræft Bækkenbundstræning til mænd med prostatakræft (hold) Hjemkommunalt forløb for borgere med hoved- og halskræft (individuelt forløb). Træning til borgere med hoved- og halskræft (hold). 3

4 Undervisning og netværksgruppe for borgere med hoved- og halskræft. Patientundervisning, Livskraft (hold). Et rehabiliterende og/eller palliativt forløb kan bestå af et eller flere af ovenstående indsatser. Pårørende kan deltage sammen med borgeren, når det vurderes at være relevant. 7. Aktiviteter/ydelser der ikke indgår i det tværkommunale tilbud? Specialiseret genoptræning, som varetages af hospitalerne. Der ydes kun manuel behandling (fx udspænding af bindevæv og strålebehandlet væv), når dette indgår, som en integreret del af et aktivt genoptræningsforløb. Koordinerende tværgående hjemkommunale indsatser (fx arbejdsmarkedsrelaterede indsatser). Kørsel er ikke omfattet i denne indsats. Der henvises til hjemkommunens kvalitets-standarder på området. Rygestop 8. Leverandør af ydelsen Ballerup, Gladsaxe, Egedal, Herlev, Furesø og Rødovre Kommuner tilbyder de tværkommunale indsatser i fællesskab til borgerne i de seks kommuner. Nogle af tilbuddene findes kun i en af kommunerne, mens andre tilbud findes i flere eller alle kommunerne. Samarbejdet betyder, at borgere fra Rødovre kan benytte tilbuddene i f.eks. Herlev Kommune, mens borgere fra Furesø kan benytte tilbuddene i Egedal osv. Er borgeren visteret efter Sundhedslovens 140, er der mulighed for at vælge en anden kommunes tilbud, uden for det tværkommunale samarbejde. De seks kommuner er forpligtet til at anvende de tværkommunale indsatser og kan ikke oprette parallelle eller tilsvarende indsatser i hjemkommunen. Borgere, der ikke lever op til kriterierne for de enkelte tilbud, kan tilbydes en midlertidig indsats i hjemkommunen, som på sigt skal føre til, at borgeren kan indgå i det tværkommunale samarbejde. 9. Kompetencekrav til udfører Autoriseret sundhedsfagligt personale med kompetencer indenfor kræftområdet: Fysioterapeut Sygeplejerske Ergoterapeut. Diætist 10. Monitorering og dokumentation Det sundhedsfaglige personale udfører dokumentation og monitorering efter aftalte procedurer. 4

5 11. Pris for ydelsen Ydelsen er gratis. 12. Sagsbehandlingsfrister Borgeren kontaktes indenfor 5 hverdage efter henvisning er modtaget i hjemkommunen med henblik på en afklaring af rehabiliteringsbehovet. Det tilstræbes at den indledende samtale finder sted indenfor 10 hverdage efter modtagelsen af henvisningen i hjemkommunen. Der udarbejdes en skriftlig handleplan/afgørelse som gives eller sendes til borgeren. Ved henvisning til tværkommunalt samarbejde skal den udførende kommune kontakte borgeren indenfor 5 hverdage efter modtagelse af henvisningen fra hjemkommunen. Det er hensigten, at borgeren skal tilbydes en hurtig opstart, som ligger indenfor 10 hverdage efter modtagelse af den tværkommunale henvisning. 13. Udarbejdet af Arbejdsgruppen for det tværtværkommunale samarbejde om rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft 14. Godkendt af/dato Styregruppen/13. august Revisionsdato 18. maj